张雅丽--RICE问诊模式.PPT

病历及日常病记录的书写要求

一、病历的书写要求 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历的类型 （一）按种类：分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。 （二）按时间：分为运行病历和出院病历。 病历的组成 （一）门（急）诊病历的组成 1、病历首页（手册封面） 2、病历记录 3、化验单（检验报告） 4、医学影像检查资料等。 （二）住院病历的组成 1、住院病案首页 2、入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）。 3、病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。 4、知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等， 5、医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。 6、体温单

7、辅助检查报告单：包括检验报告单、医学影像检查报告单、病理报告单等各种检查报告。 病历书写基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。 门（急）诊初诊病历记录格式 就诊时间、科别、 主诉： 现病史： 既往史： 阳性体征： 必要的阴性体征和辅助检查结果： 诊断： 治疗意见： 医师签名 入院记录书写要求及格式 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 一、入院记录的要求及内容 （一）患者一般情况： （二）主诉： 主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （注意：1，主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。 2，主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊特殊情况下，疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如

问诊技巧及评分标准 标准化病人问诊及问诊规范

问诊技巧及评分标准标准化病人问诊及问诊规范 一、问诊的概念及重要性 问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集。问诊的重要性何在？通过问诊可了解疾病的发生、发展、诊病经过、既往健康及患病情况等，对现病的诊断有很重要的意义，尤其是对某些疾病的早期，患者尚无病理形态改变时先出现症状，有利于早期诊断疾病。 二、问诊的方法与技巧 1、接触病人时从礼节性交谈开始，医生先作自我介绍，语言亲切和蔼、友善，缩短医患之间的距离，使问诊能顺利进行。 2、问诊一般从主诉开始，逐渐深入有目的、有层次、有顺序的进行询问，如先问：“你哪里不舒服？”、“你这症状有多长时间（有多久）？” 3、避免暗示性提问和逼问，暗示性提问是一种能为患者提供带倾向性的特定答案的提问方式，很易使患者为满足医生而随声附和，如“你的胸痛放射到左手吗？”，恰当的提问应是“你除胸痛外还有什么地方痛吗？” 4、避免重复提问，提问时要注意系统性、目的性和必要性，以及要全神贯注的倾听病人的回答。 5、问诊时医生语言要通俗，避免使用特定意义的医学术语，如心悸、隐血、心绞痛、里急后重，尿频尿急等。 6、及时核定患者陈述中的不确切或有疑问的情况，如病情与时间，某些症状与检查结果等，提高病史的真实性。 三、问诊内容（住院病历所要求的内容） （一）一般项目包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等11项。 （二）主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊的重要原因以及患病到就诊的时间。如“活动后心悸气短2年，下肢水肿2周。”记录主诉要简明，不可采用诊断用语（病名），如：“患心脏病2年”或“患糖尿病1年”。当有下列两种特殊情况时，可用以下方式记录：①如病情没有连续性时，可记录“20年前发现心脏杂音，2周来气短、浮肿”；②如当前无症状，诊断和入院目的又十分明确时，可记录为“白血病复发2 周，要求入院化疗”或“发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗”。 （三）现病史：是病史的主体部分，包括疾病的发生、发展、演变和诊治的全过程，必须认真、详细的询问。

问诊、病例书写教案

河南大学教案2013～2014学年第2学期课程名称问诊与病例书写院（部）教研室(实验室) 内科教研室授课班级2011级七年制班主讲教师职称主任医师使用教材《临床诊断学》第2版河南大学教务处制二○一四年二月 教案（首页）课程问诊与病例书写总计： 1 学时名称课程专业必修课学分讲课：1 学时类别实验： 0 学时任课上机： 0 学时职称主任医师教师授课专业班级： 2011级七年制班共 1 个班对象基本教材和主《临床诊断学》第2版人民卫生出版社欧阳钦编要参《内科学》第2版人民卫生出版社王吉耀编考资料教学 1. 了解问诊的概念。目的 2. 掌握问诊的方法和问诊的内容。和要求 3. 掌握病例书写方法。教学难点问诊的方法和问诊的内容及重

点注：课程类别：公共基础课、专业基础课、专业必修课、专业选修课、集中实践环节、实验课、公共选修课 问诊与病例书写课程教案 1 课次授课方式课时 2 理论课□ 讨论课□ 实验课□ 习题课□ 其他□ （请打√）安排授课题目（教学章、节或主题）：问诊、病例书写教学目的、要求（分掌握、熟悉、了解三个层次）： 1. 了解问诊的概念。 2. 掌握问诊的方法和问诊的内容。 3. 掌握病例书写方法。教学重点及难点：问诊的方法和问诊的内容。教学基本内容方法及手段一、问诊的定义多媒体讲解医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过分析综合而做出临床判断的一种诊断方法。是每个临床医生必须掌握的基本功。多媒体讲解二、问诊的医德要求举例讲解严肃认真，一丝不苟。尊重隐私、保守秘密。对任何患者应一视同仁。对同道不任意评价，不在患者面前诋毁别的医生。利用与患者交流的机对患者及其家属进行有关疾病的教育 和健康指导。三、问诊内容多媒体讲解 1、一般项目（general data）举例讲解姓名职业年龄婚姻性别入院日期民族采史日期籍贯供史者住址 2、主诉（chief complaints）患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就

问诊技巧和评分标准

问诊技巧和评分标准 问诊方法与获取信息的数量及质量息息相关，因而直接影响问诊效果，下列方法二十条是诊断学教科书的理论知识与作者多年教学经验的总结，对初学者十分有用．每项技能的理论基础和详细说明如下，内附评分标准以利评估． 第一项：组织安排 组织安排指整个问诊的结构与组织，包括：引言、问诊主体(主诉、现病史、过去史、系顾、个人史、家族史)和结束语．询问者应按项目的序列系统地问病史，对交谈的目的、进程、预期结果应心中有数． 标准： 5．问诊的开始、中间和结束清楚明了，开始先自我介绍，讲明自己问诊的作用，能系统地询问一系列问诊内容(包括主诉、现病史、过去史等)，最后获得全部必要的资料．有明确的结束语，若涉及已问过的前一部分内容则应先有解释． 3．大部分问诊是有秩序的，但有些还应组织得更好些；或者主体部分组织较好，但开始和结束不很明确． 1．问诊缺乏连贯性和组织性． 第二项：时间顺序 是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。询问者应问清症状开始的确切时间。跟踪自首发至目前的演变过程，根据时间顺序追溯症状的演进可避免遗漏重要的资料。例如：有时环境的变化或药物的使用可能就是病情减轻或加重的因素．仔细按时间线索询问病情可使询问者更有效地获得这些资料．建议询问者可用以下方式提问，例如：“……怎么样?然后又……”，这样在核实所得资料的同时，可以了解事件发展的先后顺序。如有几个症状同时出现，有必要确定其先后顺序。 标准： 5．虽然收集资料时，不必严格地按症状出现先后提问，但能获得足够资料以便能按时间顺序口述或写出主诉、现病史及有关症状． 3.仅获得部分必要的资料及其时间线索，无法编写出有关症状的先后顺序． 1．未获得编写症状先后顺序所必要的资料． 第三项：过渡语言 是指问诊时用于两个项目之间转换的语言，是向病人说明即将讨论的新项目及其理由。 例如：“我们一直在谈论你今天来看病的目的，现在我想问问你过去的病情，以便了解它和你目前的疾病有何关系．从最早的儿童时期回忆起，追溯到现在(停顿)。”“你小时候健康情况如何?”，用了这种过渡性语言，病人就不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要寻问这些情况．过渡性语言对促进交流也很重要．不用或使用不当，都会妨碍医患之间和谐关系的发展，甚至使病人产生敌意或不合作．良好的过渡性语言例子有：（1）过渡到家族史：“现在我想和你谈淡你的家族史；你也知道，有些疾病在有血缘关系的亲属中有遗传倾向，为了获得一个尽可能完整的家谱，预测和治疗未来的疾病，我们需要了解这些情况．让我们先从你的父母开始吧，他们都健在吗?”(2)过渡到系统回顾，“我已经问了你许多问题，你非常合作，现在我想问问全身各个系统的情况，以免遗漏，这对我了解你的整个健康状况非常重要”。 标准： 5．由一个方面转向另一个方面时，会用过渡性语言，提问恰当、解释清楚，以确保病人提供有关的和必要的信息．如“现在我要问几个有关你家庭的问题，因为我们发现有些疾病可以出现在有血缘关系的亲属中，从而有助于我们了解什么是你们家族中危害健康的因素。” 3．有时能用有效的过渡性语言，有时却不能，有时使用的过渡性语言缺乏实质性内容，如“现在我要问你几个有关你家庭的问题。”如果每一部分虽有过渡性语言，但有些用的不完全，可给4分， 1．不会使用过渡性语言，因而病人不明白提出这些问题的目的和用意． 第四项：问诊进度 为了使问诊进展顺利，询问者应注意聆听，不要轻易打断病人讲话，让他有足够的时间回答问题．有时允许有必要的停顿(如在回顾思索时)，有意的沉默也许令人不安，但也可鼓励病人提供其它的有关信息，或者可使病人道出敏感的问题，如果没有这种沉默，病人会省略不谈．如果病人的言行表示需要冷静深思某些问题，则短暂的停顿或许有益。沉默尤如一把利剑，其利弊全仗如何使用．你的直觉有助于判断这种交谈中的停顿，如果感到难堪，很可能是他正思维短路，如果你觉得可因此获得更多的信息，那么这种停顿正好是一种有效的问诊技巧．反馈中的教学要点是唤起询问者的记忆．总结归纳已获得的病史将有助于询问者理清思路。为了节约时间，可以提出些现成的问题，如你能告诉我通常你是怎样渡过一天的吗?”好的询问者不会急促地提出一连串问题，使病人几乎没有时间去考虑答案． 如果病人不停谈论许多与病史无关的问题，则可客气地把病人引导到病史线索上来，如“你的那些问题，我理解，现在请淡淡你当时腹痛的情况吧?” 标准： 5．关心病人的反应，聆听病人的全部叙述和回答问题，不轻易打断，不出现难堪的停顿．必要时故意保持沉默，让病人思索，作出系统的回答． 3.问诊顺利，偶尔打断病人的叙述，和／或出现难堪的停顿，使流畅的交谈中断． 1.经常打断病人，使病人无法圆满地叙述和回答问题，和／或常有难堪的停顿，使流畅的交谈中断． 第五项：问题类型 一般问题．常用于问诊开始，用一般的问话去获得某一方面的大量资料，让病人像讲一样叙述他的病情．如：“今天来，有哪里不舒服?”或者“请告诉我你的一般健康情况吧。”待获得一些信息后，再有侧重地追问一些具体问题． 特殊问题，用于收集一些特定的有关细节．如“扁桃体切除时你几岁?”你何时开始腹痛的呢?”“你腹痛有多久了?”你的疼痛是锐痛还是钝痛?”提出特殊的问题要求获得的信息更有针对性，重点选择性提问是一种直接问题，要求病人回答“是”或“不是”，或者对提供的选择作出回答，如“你头痛厉害吗?你的疼痛是锐痛还是钝痛?”(但开始最好是一般性：“谈谈你头痛的情况吧”)． 为了系统有效地获得准确的资料，询问者应遵循从一般到特殊的提问进程，例如：开问用“请你告诉我，什么事使你忧虑．”，而不是用“是你的工作使你焦虑不安吗?” 以下是系列从一般到特殊提问的各种例子． 询问者：“请告诉我你哪里不舒服”（一般提问） 病人：“近两周，我的胃一直在痛，就在这儿(指着痛的地方)，在肚脐上方．” 询问者：“请告诉我，你痛的情况．”(一般提问) 病人：“哦，太糟了．” 询问者：“疼痛像什么样?”(直接提问) 病人：“烧灼样．” 询问者：“痛在深处还是在表面?”(直接选择提问) 病人：“相当深．” 询问者：“痛的部位有变动吗?”(直接提问) 病人：“不”． 询问者：“哪些情况使疼痛更厉害了”。(直接提问) 开始提问时，应避免用直接或选择性问题，这样会限制病人交流信息的范围，使获取必要的资料变得困难费时． 例如：开始时，如不用一般性提问：“疼痛像什么样?”，而用不恰当的一系列直接提问。 询问者：“是持续痛吗?” 病人：“不是．” 询问者：“是刺痛吗?” 询问者：“是钝痛吗?” 病人：“不是。” 再者，不正确的提问可能得到错误的信息或遗漏有关的资料，询问者应予避免． 诱导性提问是一种能为病人提供带倾向性特定答案的提问方式，问题的措词已暗示了理想的答案．这种提问也应避免，因为病人易于默认医生的诱问，而不会轻易否定(如：（1）你没有恶心，是吗?（2）你的左胸痛放射至左手指尖，对吗?) 责难性提问常使病人产生防御心理，也不宜使用．(如“为什么你不早点来，而拖了六周才来看病?”“你为什么当时吃那样脏的食物呢?”)连续提问是提出一系列问题不容许病人分别回答每一个问题，可能会使病人对要回答的问题混淆不清．如：“饭后痛得怎么样?和饭前不同吗?是锐痛，还是钝痛?”，连续提问也可是列多个选择的问题，如“你家族中有哪个患过癌症、糖尿病、心脏病或高血压吗?”。 标准：

诊断技能 问诊技巧和评分标准

诊断技能问诊技巧和评分标准 来源：医学全在线更新：2007-1-29 问诊方法与获取信息的数量及质量息息相关，因而直接影响问诊效果，下列方法二十条是诊断学教科书的理论知识与作者多年教学经验的总结，对初学者十分有用．每项技能的理论基础和详细说明如下，内附评分标准以利评估． 第一项：组织安排 组织安排指整个问诊的结构与组织，包括：引言、问诊主体(主诉、现病史、过去史、系顾、个人史、家族史)和结束语．询问者应按项目的序列系统地问病史，对交谈的目的、进程、预期结果应心中有数． 标准： 5．问诊的开始、中间和结束清楚明了，开始先自我介绍，讲明自己问诊的作用，能系统地询问一系列问诊内容(包括主诉、现病史、过去史等)，最后获得全部必要的资料．有明确的结束语，若涉及已问过的前一部分内容则应先有解释． 3．大部分问诊是有秩序的，但有些还应组织得更好些；或者主体部分组织较好，但开始和结束不很明确． 1．问诊缺乏连贯性和组织性． 第二项：时间顺序 是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。询问者应问清症状开始的确切时间。跟踪自首发至目前的演变过程，根据时间顺序追溯症状的演进可避免遗漏重要的资料。例如：有时环境的变化或药物的使用可能就是病情减轻或加重的因素．仔细按时间线索询问病情可使询问者更有效地获得这些资料．建议询问者可用以下方式提问，例如：“……怎么样?然后又……”，这样在核实所得资料的同时，可以了解事件发展的先后顺序。如有几个症状同时出现，有必要确定其先后顺序。医.学.全在线https://www.360docs.net/doc/9711538002.html, 5．虽然收集资料时，不必严格地按症状出现先后提问，但能获得足够资料以便能按时间顺序口述或写出主诉、现病史及有关症状． 3.仅获得部分必要的资料及其时间线索，无法编写出有关症状的先后顺序． 1．未获得编写症状先后顺序所必要的资料． 第三项：过渡语言 是指问诊时用于两个项目之间转换的语言，是向病人说明即将讨论的新项目及其理由。 例如：“我们一直在谈论你今天来看病的目的，现在我想问问你过去的病情，以便了解它和你目前的疾病有何关系．从最早的儿童时期回忆起，追溯到现在(停顿)。”“你小时候健康情况如何?”，用了这种过渡性语言，病人就不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要寻问这些情况． 过渡性语言对促进交流也很重要．不用或使用不当，都会妨碍医患之间和谐关系的发展，甚至使病人产生敌意或不合作．良好的过渡性语言例子有：（1）过渡到家族史：“现在我想和你谈淡你的家族史；你也知道，有些疾病在有血缘关系的亲属中有遗传倾向，为了获得一个尽可能完整的家谱，预测和治疗未来的疾病，我们需要了解这些情况．让我们先从你的父母开始吧，他们都健在吗?”(2)过渡到系统回顾，“我已经问了你许多问题，你非常合作，现在我想问问全身各个系统的情况，以免遗漏，这对我了解你的整个健康状况非常重要”。 标准： 5．由一个方面转向另一个方面时，会用过渡性语言，提问恰当、解释清楚，以确保病人提供有关的和必要的信息．如“现在我要问几个有关你家庭的问题，因为我们发现有些疾病可以出现在有血缘关系的亲属中，从而有助于我们了解什么是你们家族中危害健康的因素。”医.学.全.在线https://www.360docs.net/doc/9711538002.html, 3．有时能用有效的过渡性语言，有时却不能，有时使用的过渡性语言缺乏实质性内容，如“现在我要问你几个有关你家庭的问题。”如果每一部分虽有过渡性语言，但有些用的不完全，可给4分， 1．不会使用过渡性语言，因而病人不明白提出这些问题的目的和用意．

问诊技巧和评分标准,执业医师技能考试

问诊方法与获取信息的数量及质量息息相关，因而直接影响问诊效果，下列方法二十条是诊断学教科书的理论知识与作者多年教学经验的总结，对初学者十分有用．每项技能的理论基础和详细说明如下，内附评分标准以利评估． 第一项：组织安排 组织安排指整个问诊的结构与组织，包括：引言、问诊主体(主诉、现病史、过去史、系顾、个人史、家族史)和结束语．询问者应按项目的序列系统地问病史，对交谈的目的、进程、预期结果应心中有数． 标准： 5．问诊的开始、中间和结束清楚明了，开始先自我介绍，讲明自己问诊的作用，能系统地询问一系列问诊内容(包括主诉、现病史、过去史等)，最后获得全部必要的资料．有明确的结束语，若涉及已问过的前一部分内容则应先有解释． 3．大部分问诊是有秩序的，但有些还应组织得更好些；或者主体部分组织较好，但开始和结束不很明确． 1．问诊缺乏连贯性和组织性． 第二项：时间顺序 是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。询问者应问清症状开始的确切时间。跟踪自首发至目前的演变过程，根据时间顺序追溯症状的演进可避免遗漏重要的资料。例如：有时环境的变化或药物的使用可能就是病情减轻或加重的因素．仔细按时间线索询问病情可使询问者更有效地获得这些资料．建议询问者可用以下方式提问，例如：“……怎么样?然后又……”，这样在核实所得资料的同时，可以了解事件发展的先后顺序。如有几个症状同时出现，有必要确定其先后顺序。 5．虽然收集资料时，不必严格地按症状出现先后提问，但能获得足够资料以便能按时间顺序口述或写出主诉、现病史及有关症状． 3.仅获得部分必要的资料及其时间线索，无法编写出有关症状的先后顺序． 1．未获得编写症状先后顺序所必要的资料． 第三项：过渡语言 是指问诊时用于两个项目之间转换的语言，是向病人说明即将讨论的新项目及其理由。 例如：“我们一直在谈论你今天来看病的目的，现在我想问问你过去的病情，以便了解它和你目前的疾病有何关系．从最早的儿童时期回忆起，追溯到现在(停

(已打印)问诊技巧及评分标准

第一项：组织安排 组织安排指整个问诊的结构与组织，包括：引言、问诊主体(主诉、现病史、过去史、系顾、个人史、家族史)和结束语．询问者应按项目的序列系统地问病史，对交谈的目的、进程、预期结果应心中有数． 评分标准： 5分．问诊的开始、中间和结束清楚明了，开始先自我介绍，讲明自己问诊的作用，能系统地询问一系列问诊内容(包括主诉、现病史、过去史等)，最后获得全部必要的资料．有明确的结束语，若涉及已问过的前一部分内容则应先有解释． 3分．大部分问诊是有秩序的，但有些还应组织得更好些；或者主体部分组织较好，但开始和结束不很明确． 1分．问诊缺乏连贯性和组织性． 第二项：时间顺序 是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。询问者应问清症状开始的确切时间。跟踪自首发至目前的演变过程，根据时间顺序追溯症状的演进可避免遗漏重要的资料。 评分标准： 5分．虽然收集资料时，不必严格地按症状出现先后提问，但能获得足够资料以便能按时间顺序口述或写出主诉、现病史及有关症状． 3分. 仅获得部分必要的资料及其时间线索，无法编写出有关症状的先后顺序． 1分．未获得编写症状先后顺序所必要的资料． 第三项：过渡语言 是指问诊时用于两个项目之间转换的语言，是向病人说明即将讨论的新项目及其理由。 过渡性语言对促进交流也很重要．不用或使用不当，都会妨碍医患之间和谐关系的发展，甚至使病人产生敌意或不合作． 良好的过渡性语言例子有：（1）过渡到家族史：“现在我想和你谈淡你的家族史；你也知道，有些疾病在有血缘关系的亲属中有遗传倾向，为了获得一个尽可能完整的家谱，预测和治疗未来的疾病，我们需要了解这些情况．让我们先从你的父母开始吧，他们都健在吗?”(2)过渡到系统回顾，“我已经问了你许多问题，你非常合作，现在我想问问全身各个系统的情况，以免遗漏，这对我了解你的整个健康状况非常重要”。 评分标准：

内科问诊

临床技能学习速查手册之一(问诊及病历书写) 临床技能学习速查手册之一 问诊及病历书写 说明 问诊及病历书写是临床医生的基本技能，为配合2003级临床医学专业学生的临床技能培训，特按照国家级规划教材第六版《诊断学》的内容和昆明医学院毕业实习大纲的要求，编写《临床技能学习速查手册—问诊及病历书写》供学生复习及掌握问诊及病历书写的内容和方法。本手册突出了学习的内容要点，便于学生携带和记忆知识点。由于时间仓促，如有遗漏的内容或与诊断学教材冲突之处，请教师予以补充和更正。 目录 问诊内容………………………………………………………………………………………… 主要症状问诊要点……………………………………………………………………………… 发热………………………………………………………………………………………… 疼痛（头痛、胸痛、腹痛、关节痛）…………………………………………………… 水肿………………………………………………………………………………………… 呼吸困难…………………………………………………………………………………… 咳嗽与咳痰………………………………………………………………………………… 咯血………………………………………………………………………………………… 恶心与呕吐………………………………………………………………………………… 呕血………………………………………………………………………………………… 便血………………………………………………………………………………………… 腹泻………………………………………………………………………………………… 黄疸………………………………………………………………………………………… 惊厥………………………………………………………………………………………… 意识障碍…………………………………………………………………………………… 少尿、多尿、血尿………………………………………………………………………… 休克………………………………………………………………………………………… 内科实习常见疾病问诊要点…………………………………………………………………… 心力衰竭…………………………………………………………………………………… 心脏瓣膜病（二狭、二闭、主狭、主闭）……………………………………………… 心包炎……………………………………………………………………………………… 心肌病……………………………………………………………………………………… 高血压病…………………………………………………………………………………… 冠心病……………………………………………………………………………………… 常见心律失常……………………………………………………………………………… 胃炎………………………………………………………………………………………… 急性胰腺炎………………………………………………………………………………… 肝硬化……………………………………………………………………………………… 原发性肝癌………………………………………………………………………………… 肝性脑病……………………………………………………………………………………

问诊和病历书写

问诊和病历书写 一、选择题 1.病史中最重要的是: A.个人史 B.婚姻史 C.家族史 D.既往史 E.现病史 2.不属于现病史内容的是: A.手术史 B.起病时的情况 C.病情的发展与演变 D.主要症状及 伴随症状 E.诊治经过 3.病人嗜好烟酒茶等习惯属于: A.主诉 B.家族史 C.过往史 D.个人史 E.现病史 4.对主诉的正确理解是: A.症状加持续时间 B.体征加持续时间 C.病名加持续时间 D.症状和体征加持续时间 E.症状，体征和病名加持续时间 5.诊断疾病最基本最重要的手段是: A.详细的问诊 B.全面体检 C.实验室检查 D.心电图检查 E.影像检 查 6.病史的主体部分是: A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史 7.有关问诊不正确的是： A.危重病人扼要询问后先抢救 B.要使用通俗的语言 C.小儿或昏迷病人可询问监护人或知情者 D.要全面了解、重点突出 E.要给病人一定的暗示 8.问诊方法不正确的是： A.避免重复提问 B.避免诱导或暗示病人 C.首先有礼节的自我介绍 D.尽量使用医学术语 E.从一般性问题开始提问 9.婚姻史的内容不包括： A.有无淋病、梅毒等性病接触史 B. 夫妻关系 C.性生活 D.配

偶健康状况 E.病人婚否 10.下列不符合主诉要求的是： A.反复咳嗽、咳痰、喘息20年，加重2年 B.活动后心慌气短2年,下肢 水肿半月 C.反复发作的右侧头痛 D.上腹部疼痛反复发作3年，2小时前呕血约 200ml E.尿急、尿频、尿痛2天 11.下列哪项是属于暗示性提问或逼问? A.您哪儿不舒服？ B.您腹痛有多久？ C.您什么时间开始起病的？ D.您的大便是黑色的吗？ E.您曾经有过类似的腹痛吗？ 12.问诊时不恰当的提问是： A.什么情况疼痛加重? B.发病后用过那些药物? C.多在什么情况下发病? D.您的尿液是红色的吗? E.您哪儿不舒服? 13.下列哪项属现病史内容： A.社会经历 B.职业及工作条件 C.习惯嗜好 D.生育史 E.诊疗经过 14.下列哪项属于既往史： A.病因与诱因 B.预防注射 C.诊疗经过 D.工业毒物接触史 E.生活习惯 15.关于主诉的叙述，下列哪项不恰当 ： A.患者感受最主要的痛苦 B.最明显的症状或体征 C.本次就诊最主要的原因 D.需要症状加其持续时间 E.医生对患者的诊断用语 二、名词解释 1.问诊 2.主诉

问诊与病历书写(修改稿)

临床技能学习速查手册之一 问诊及病历书写 说明 问诊及病历书写是临床医生的基本技能，为配合2003级临床医学专业学生的临床技能培训，特按照国家级规划教材第六版《诊断学》的内容和昆明医学院毕业实习大纲的要求，编写《临床技能学习速查手册—问诊及病历书写》供学生复习及掌握问诊及病历书写的内容和方法。本手册突出了学习的内容要点，便于学生携带和记忆知识点。由于时间仓促，如有遗漏的内容或与诊断学教材冲突之处，请教师予以补充和更正。 问诊内容 一、一般项目 姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈诉者及可靠程度。 二、主诉 指病人本次就诊的主要痛苦（症状或体征）和持续时间。对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也可以疾病诊断或辅助检查结果记录。 三、现病史 指病人从发病开始到就诊时疾病发生、发展、演变和诊治经过的全过程。 1.起病情况与患病时间：起病时间、地点、环境、起病缓急、起病到就诊或入院的时间； 2.主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧因素； 3.病因与诱因：发病的有关病因及其诱因； 4.病情的发展与演变：患病过程中主要症状的变化或有无新症状出现； 5.伴随症状：在主要症状的基础上有无同时出现一系列的其他症状，与鉴别诊断有关的阴 性症状也应询问； 6.诊治经过：此次就诊前曾在何时、何处做过哪些检查，诊断何病，接受过何种治疗，所 用药物名称、剂量、用法及效果，有无不良反应等； 7.病程中的一般情况：起病后的精神状态、饮食、睡眠、体重、体力、大小便等情况。 四、既往史 1.过去健康状况及患过的疾病； 2.传染病史及传染病接触史； 3.外伤及手术史； 4.预防接种史； 5.过敏史。 五、系统回顾 1.头颅五官：有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声 音嘶哑史； 2.呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难史； 3.循环系统：有无心悸、气促、发绀、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水 肿史；

妇产科问诊内容(归纳版)

妇产科问诊内容和技巧 问诊技巧 1.组织安排、时间顺序、过渡语言 2.问诊进度、问题类型、重复提问 3.归纳小结、避免医学术语 4.引证核实、仪表礼节、友善举止 5.赞扬与鼓励、病人的看法 6.关切疾病的影响、支持和帮助 7.关心病人的期望、检查理解程度 8.承认经验不足、鼓励提问、结束语 亚利桑那临床问诊评分标准（ACIR） 5分为优秀，给最优秀的询问者 3分为一般，大多数询问者可得 1分为最差 介于其间则为4分和2分 每一条问诊技巧具有特定的优秀、一般和最差的评分标准 标准化病人的作用 标准化病人(SP)具有多种作用包括充当病人、教师和评估者而你的反应和态度将由病史和询问者的技能来支配

扮演病人 提供病史资料的一致性，保持同样的性格特征 具有适当的个性，行为、言语、穿着打扮也应由你的病史决定 答其所问，一般不作详细的说明 充当评估者 牢记每一项的评分标准，并保持一致性 尽可能公正而客观地评估每一位学生 对询问者的资料收集和问诊技巧提供反馈信息，提高反馈效果 鼓励询问者进行评论和提问 以第三人称称呼病人，把病史说成“病人的病史”，而不要说成“我的病史” 批评前先给予充分的肯定 解释得分的理由，如果询问者某一项得分较差，应说明理由 小结反馈时，概括询问者的长处及短处 填好评估表，交给教学办公室 问诊的基本内容 A、引言 B、主诉 C、现病史 D、过去史 E、系统回顾 F、个人史 G、家族史 H、结束 引言

询问者作自我介绍（姓名） 说明自己的身份和任务 正确称呼病人 询问病人的全名、年龄、民族、住址 先和病人作简单交谈，再开始问诊，使病人轻松自在，以取得病人的信任 主诉 用病人自己的语言概括其主要症状或体征及其时间。 先提一些通俗易懂的一般性问题如“你今天来，有哪里不舒服？ 现病史 起病情况（缓急）和患病的时间 主要症状的特点 发作原因和诱因 病情的发展和演变 伴随症状 有临床意义的阴性症状 诊治经过（药物、剂量、疗效等） 患病以来的一般情况 归纳、小结，再度核实

妇产科问诊内容(归纳版)

妇产科问诊内容与技巧 问诊技巧 1.组织安排、时间顺序、过渡语言 2.问诊进度、问题类型、重复提问 3.归纳小结、避免医学术语 4.引证核实、仪表礼节、友善举止 5.赞扬与鼓励、病人得瞧法 6.关切疾病得影响、支持与帮助 7.关心病人得期望、检查理解程度 8.承认经验不足、鼓励提问、结束语 亚利桑那临床问诊评分标准(ACIR) 5分为优秀,给最优秀得询问者 3分为一般,大多数询问者可得 1分为最差 介于其间则为4分与2分 每一条问诊技巧具有特定得优秀、一般与最差得评分标准标准化病人得作用 标准化病人(SP)具有多种作用包括充当病人、教师与评估者而您得反应与态度将由病史与询问者得技能来支配 扮演病人 提供病史资料得一致性,保持同样得性格特征 具有适当得个性,行为、言语、穿着打扮也应由您得病史决定

答其所问,一般不作详细得说明 充当评估者 牢记每一项得评分标准,并保持一致性 尽可能公正而客观地评估每一位学生 对询问者得资料收集与问诊技巧提供反馈信息,提高反馈效果 鼓励询问者进行评论与提问 以第三人称称呼病人,把病史说成“病人得病史”,而不要说成“我得病史” 批评前先给予充分得肯定 解释得分得理由,如果询问者某一项得分较差,应说明理由 小结反馈时,概括询问者得长处及短处 填好评估表,交给教学办公室 问诊得基本内容 A、引言 B、主诉 C、现病史 D、过去史 E、系统回顾 F、个人史 G、家族史 H、结束引言 询问者作自我介绍(姓名) 说明自己得身份与任务 正确称呼病人 询问病人得全名、年龄、民族、住址 先与病人作简单交谈,再开始问诊,使病人轻松自在,以取得病人得信任

问诊技巧和评分标准执业医师技能考试

问诊技巧和评分标准执业医师技能考试 Pleasure Group Office【T985AB-B866SYT-B182C-BS682T-STT18】

问诊方法与获取信息的数量及质量息息相关，因而直接影响问诊效果，下列方法二十条是诊断学教科书的理论知识与作者多年教学经验的总结，对初学者十分有用．每项技能的理论基础和详细说明如下，内附评分标准以利评估．第一项：组织安排 组织安排指整个问诊的结构与组织，包括：引言、问诊主体(主诉、现病史、过去史、系顾、个人史、家族史)和结束语．询问者应按项目的序列系统地问病史，对交谈的目的、进程、预期结果应心中有数． 标准： 5．问诊的开始、中间和结束清楚明了，开始先自我介绍，讲明自己问诊的作用，能系统地询问一系列问诊内容(包括主诉、现病史、过去史等)，最后获得全部必要的资料．有明确的结束语，若涉及已问过的前一部分内容则应先有解释．3．大部分问诊是有秩序的，但有些还应组织得更好些；或者主体部分组织较好，但开始和结束不很明确． 1．问诊缺乏连贯性和组织性． 第二项：时间顺序 是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。询问者应问清症状开始的确切时间。跟踪自首发至目前的演变过程，根据时间顺序追溯症状的演进可避免遗漏重要的资料。例如：有时环境的变化或药物的使用可能就是病情减轻或加重的因

素．仔细按时间线索询问病情可使询问者更有效地获得这些资料．建议询问者可用以下方式提问，例如：“……怎么样然后又……”，这样在核实所得资料的同时，可以了解事件发展的先后顺序。如有几个症状同时出现，有必要确定其先后顺序。 5．虽然收集资料时，不必严格地按症状出现先后提问，但能获得足够资料以便能按时间顺序口述或写出主诉、现病史及有关症状． 3.仅获得部分必要的资料及其时间线索，无法编写出有关症状的先后顺序．1．未获得编写症状先后顺序所必要的资料． 第三项：过渡语言 是指问诊时用于两个项目之间转换的语言，是向病人说明即将讨论的新项目及其理由。 例如：“我们一直在谈论你今天来看病的目的，现在我想问问你过去的病情，以便了解它和你目前的疾病有何关系．从最早的儿童时期回忆起，追溯到现在(停顿)。”“你小时候健康情况如何”，用了这种过渡性语言，病人就不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要寻问这些情况． 过渡性语言对促进交流也很重要．不用或使用不当，都会妨碍医患之间和谐关系的发展，甚至使病人产生敌意或不合作．良好的过渡性语言例子有：（1）过渡到家族史：“现在我想和你谈淡你的家族史；你也知道，有些疾病在有血缘关系的亲属中有遗传倾向，为了获得一个尽可能完整的家谱，预测和治疗未来的疾