介护老年人安全保护用具操作前知情同意书、使用观察记录单

附录A安全保护用具操作前知情同意书

区域：房间号：床号：姓名：性别：年龄：诊断：

尊敬的及家属：

由于存在以下行为，需要对老年人采取保护性约束措施。

1.有攻击行为，易发生自伤或伤及他人时。□

2.有自行拔除鼻饲管、输液管、尿管等行为时。□

3.因身体原因拒绝使用尿袋、纸尿裤、尿垫等行为时。□

4.卧床时烦躁不安，敲打护栏或翻越护栏，易发生坠床、碰伤风险时。□

5.病重老年人烦躁易怒时。□

6.不自主频繁抓挠皮肤,易发生破溃、感染时。□

7.情绪烦躁不配合护理工作时。□

8.有下肢关节挛缩、肌肉萎缩时。□

9.坐轮椅时，有患侧肢体不自主滑落时。□

10. 易发生跌倒、碰伤风险时。□

一、保护目的

1.防止老年人发生坠床、撞伤及抓伤等意外损伤。

2.防止老年人自行拔出与治疗相关的管道。

二、易出现的意外和并发症

1.局部皮肤红肿、破溃、感染。

2.关节脱位、骨折。

3.其他不可预防的意外情况。

以上风险请家属理解并配合我们的治疗。

对老年人采取保护性约束措施的目的、易出现的意外和并发症，护理人员已经向我详细告知，对此我们表示理解并同意采取保护性约束措施，因此发生的风险，我们愿意承担。

监护人意见：

监护人签字：与患者关系：

告知日期：谈话护士签名：

附录 B

（资料性附录）

介护老年人安全保护使用观察记录单

区域：

房间号：床号：姓名：年龄：诊断：