消化系统疾病

第七章消化系统疾病

一、教学大纲要求

1、急性胃炎：了解急性胃炎的类型。慢性胃炎：熟悉胃炎类型及各型病

理变化特点。

2、消化性溃疡病：掌握好发部位、病理变化，熟悉结局及并发症。

3、病毒性肝炎：了解病因及发病机理，掌握基本病理变化、临床病理类

型及各型病理变化。

4、肝硬变：了解门脉性、坏死后性和胆汁性肝硬变的病因、发病机理，

掌握病理变化及临床病理联系。

5.了解食管癌、胃癌、结肠癌、肝癌的病因，掌握其病理变化（肉眼及组

织学类型）及早期癌的概念，熟悉其扩散及转移途径。

二、理论内容提要

（一）急性胃炎：

常见类型：○1急性刺激性胃炎；○2急性出血性胃炎；○3腐蚀性胃炎；○4急

性感染性胃炎

（二）慢性胃炎：

1. 病因和发病机制——大致可分为四类：○1幽门螺杆菌感染；○2长期慢

性刺激；○3十二指肠液返流对胃粘膜屏障的破坏；○4自身免疫损伤

2. 类型及病理变化

（1）慢性浅表性胃炎（又称慢性单纯性胃炎）：以窦部常见，镜下，固有

层有淋巴细胞、浆细胞浸润。

（2）慢性萎缩性胃炎：以胃黏膜萎缩变薄，黏膜腺体减少或消失并伴有

肠上皮化生，固有膜内多量淋巴细胞、浆细胞浸润为特点。

（3）肥厚性胃炎（又称巨大肥厚性胃炎）：常发生在胃底和胃体部，镜下，

腺体肥大增生，腺管延长，有时增生的腺体可穿过黏膜肌层。黏膜表面黏液分

泌细胞增多，分泌增多。黏膜固有层炎性细胞浸润不显著。

（4）疣状胃炎：多见于胃窦部。镜下，病灶中心凹陷部胃黏膜上皮变性、

坏死并脱落，伴有急性炎性渗出物覆盖。

（三）消化性溃疡病：

1. 病因及发病机制：与以下因素有关：○1胃液的消化作用；○2黏膜抗消

化能力降低，（幽门螺杆菌的感染能破坏胃黏膜的防御屏障；长期服用非甾体

类抗炎药；吸烟等）；○3神经内分泌功能失调；○4遗传因素。

2. 好发部位胃小弯侧，胃窦部

3. 病理变化大体：注意形态和大小

镜下：四层结构——渗出层，坏死层，肉芽组织层，瘢痕层

良性溃疡与恶性溃疡的肉眼形态鉴别

良性溃疡（胃溃疡）恶性溃疡（溃疡型胃癌）

外形大小深度边缘底部周围粘膜圆形或椭圆形

溃疡直径一般<2cm*

较深

整齐、如刀切，不隆起

较平坦、洁净

皱襞向溃疡集中，呈放射状

不整形、皿状或火山口状

溃疡直径常>2cm

较浅

不整齐、隆起

凹凸不平，有坏死、出血

皱襞中断，呈结节状肥厚**

* 十二指肠溃疡直径一般<1cm且浅易愈合；** 因粘膜下层有癌组织

生长

4. 结局与合并症：愈合，出血，穿孔，幽门梗阻，恶变——十二指肠溃

疡一般不恶变，胃溃疡恶变在1%或1%以下。

（四）消化道常见肿瘤的比较

食管癌胃癌大肠癌肝癌

早期癌概念癌组织浸润限于

粘膜层及粘膜下

层，未侵犯肌层，

无淋巴结转移。

癌组织浸润限于粘膜层及粘膜下层，

未侵及肌层。

单个癌结节最大

直径小于3cm或

两个癌结节合计

直径小于3cm。

好发部位中段最多，下段

次之，上段最少。胃窦部，小弯侧。直肠，乙状结肠，

盲肠，升结肠。

肝右叶。

中晚期癌大体类型髓质型,蕈伞型

溃疡型,缩窄型

息肉型或蕈伞型，

溃疡型，浸润型

隆起型，溃疡型，

浸润型，胶样型。

巨块型，多结节

型，弥漫型

组织类型鳞癌

腺癌

小细胞癌

腺棘皮癌管状腺癌，粘液腺

癌，印戒细胞癌，

腺棘皮癌，鳞状细

胞癌。

乳头状腺癌,管状

腺癌,粘液腺癌,印

戒细胞癌,未分化

癌,腺鳞癌，鳞癌

肝细胞癌*，胆

管细胞癌，混

合细胞型肝

癌。

扩散直接蔓延、淋巴

道、血道转移。直接蔓延，淋巴道

转移，血道转移，

种植性转移

(Krukenberg瘤）

直接蔓延，淋巴

道转移，血道转

移，种植性转移。

肝内直接蔓延和

转移,肝外转移,

淋巴道转移,血道

转移,种植性转移

临床病理联系进行性吞咽困难食欲不振,胃酸

缺乏,贫血,消瘦,

上腹肿块,黑便,

幽门梗阻等

贫血,消瘦,大便次

数增多,便秘与腹

秘交替，大便变形，

粘液血便，腹部肿

块,肠梗阻

多有肝硬变病

史，进行性消瘦，

肝区疼痛，肝大，

黄疸，腹水等。

组织发生由食管粘膜上皮

或腺体发生。胃腺颈部和胃小

凹底部干细胞,

或肠上皮化生,

或非典型增生。

肝细胞癌由肝细

胞发生；胆管上

皮癌由肝内胆管

上皮发生。

（五）病毒性肝炎

1．各型肝炎病毒的特性及传染途径

肝炎病毒类型病毒大小、性质传染途径

HA V 27nm，单链RNA 肠道（易暴发流行）HBV 43nm，DNA 密切接触、输血、注射HCV 30～60nm，单链RNA 同上

HDV 缺陷性RNA 同上

HEV 32～34nm，单链RNA 肠道（易暴发流行）

HGV 单链RNA 输血、注射

2．各型肝炎的基本病变：

（1）肝细胞变性、坏死

肝细胞变性：

○1细胞水肿：由肝细胞内水分增多造成，肝细胞肿大、胞浆疏松、半透明（胞质舒松化）、胞质几乎完全透明，称为气球样变。○2嗜酸性变：肝细胞内水分脱失浓缩造成，肝细胞缩小，嗜酸性染色增强（红染），胞核染色较深。

肝细胞坏死：

根据坏死的性质不同分为：○1嗜酸性坏死：由嗜酸性变发展而来，最终形成深红色浓染的圆形小体，形成嗜酸性小体（凋亡）。○2溶解性坏死：最多见，常由严重的细胞水肿发展而来。此时胞核固缩、溶解、消失，最后细胞解体。

根据坏死的范围和分布不同分为：○1点状坏死：单个或数个肝细胞坏死，同时在该处伴有炎细胞浸润。常见于急性普通型肝炎。○2碎片状坏死：指肝小叶周边部界板肝细胞的灶性坏死和崩解，伴有炎性细胞浸润，常见于慢性肝炎。○3桥接坏死：似搭桥。坏死可发生于中央静脉与汇管区之间，两个汇管区之间，或两个中央静脉之间出现的互相连接的坏死带，常见于中度与重度慢性肝炎。○4大片坏死：几乎累及整个肝小叶的大范围肝细胞坏死，常见于重型肝炎。

（2）炎细胞浸润：主要是淋巴细胞、单核细胞，也可见少数浆细胞及嗜中性粒细胞等，可呈散在性或灶性浸润于肝小叶内或汇管区。

（3）肝细胞再生：坏死的肝细胞由周围的肝细胞通过直接或间接分裂再生而修复。再生的肝细胞可沿网状支架排列，若坏死严重，原网状支架塌陷，再生的肝细胞则呈团块状排列，此时称为结节状再生。

注意再生肝细胞的形态特点。

（4）间质反应性增生和小胆管增生：○1Kupffer细胞增生，脱入窦腔内变为游走的吞噬细胞参与炎细胞浸润。○2间叶细胞及成纤维细胞增生，参与修复。○3小胆管的增生：见于慢性病例的汇管区或大片坏死灶内。

注意毛玻璃样肝细胞的定义及意义。

3.各型肝炎病变特点：

急性普通型轻度慢性

肝炎中度慢性

肝炎

重度慢性肝炎急性重型肝

炎（暴发型）

亚急性重

型肝炎

肝细胞变性广泛

(胞浆疏松化

气球样变)坏

死轻微,点状

坏死点状坏死，

偶见轻度

碎片状坏

死

坏死明显,

点状坏死,

中度碎片

状坏死及

桥接坏死

坏死重且广

泛，有重度碎

片状坏死及大

范围桥接坏死

坏死严重广

泛,弥漫性大

片坏死,周边

残留少数变

性的肝细胞

坏死严

重且广

泛，大片

坏死

网状支架不塌陷不塌陷部分塌陷部分塌陷塌陷,肝索解

离

塌陷

炎细胞浸润轻

度

明

显

明

显

明显大量淋巴、巨

噬细胞浸润。

明

显

纤维组织增生无少量

（汇管区

周围）

明显,向小叶内伸展，分割小

叶结构，有纤维间隔形成

无明显,并分

割包绕再生

肝细胞结节

肝细胞再生少量少量明显明显，出现肝细

胞不规则再生

不明显,几

乎无。

明显不规则

结节状再生

Kupffer 细胞增生少量活

跃

不

明

显

不明

显

明显,胞质内

吞噬细胞碎

屑及色素

明

显

小叶界板无破坏一般无破坏破破坏明显破坏明显破坏

小叶结构清楚清楚大部分

保存

不清楚，晚期转

变为肝硬化。

无无

大体

体积肿大,

质软

无明显变

化或轻度

肿大

略肿大，表

面光滑，少

数表面呈

颗粒状或

结节状，质

较硬（早期

肝硬化）

表面光滑，少

数表面呈颗

粒状或结节

状，质稍硬

（早期肝硬

化）

体积明显缩

小,重量减轻

(600～800g)，

柔软、皱缩，

形成急性黄

色（或红色）

肝萎缩。

不同程度

缩小,被膜

皱缩,红褐

色或土黄

色,形成亚

急性黄色

肝萎缩。4，各型肝炎的临床特点

肝炎分型潜伏期转为慢性肝炎爆发性肝炎发生肝癌甲型肝炎

乙型肝炎

丙型肝炎

丁型肝炎

戊型肝炎

已型肝炎

2～6

4～26

2～26

4～7

2～8

不详

无

5%～10%

>70%

共同感染<50%,

重叠感染80%

无

无

0.1%～0.4%

<1%

极少

共同感染3%～4%，

合并其他0.3%～3%

合并妊娠20%

不详

无

有

有

有

不详

不

（六）肝硬变

1、概念：

3种原因：病毒性肝炎，慢性酒精中毒，化学物质

3种病变：○1肝细胞弥漫性变性坏死；○2纤维组织增生；○3肝细胞结

节性再生，三种病变反复交错进行导致2个改建，最终形成肝硬变。

2个改建：○1肝小叶结构；○2血液循环途径

2组症状：○1门脉高压症；○2肝功能不全

2、分类及其对应关系

按病因分类按形态分类按病因及病变综合分类

酒精性小结节型门脉性

病毒性大结节型坏死后性

大小结节混合型

胆汁性不全分隔型胆汁性

3、门脉性肝硬变

（1）病因及发病机制：病毒性肝炎，慢性酒精中毒，营养不良，有毒物

质的损伤作用

（2）病理变化

肉眼观：早、中期肝体积正常或稍增大，质地正常或稍硬。后期肝体缩小，重量减轻，表面呈结节状，且结节大小相仿，直径多在0.15～0.5cm,之间，一

般不超过1.0cm。表面及切面结节一致，周围有灰白色纤维组织条索或间隔包

饶。

镜下：形成假小叶, 假小叶形态特点：

①假小叶内肝细胞排列紊乱，可有变性、坏死和再生的肝细胞

②再生肝细胞体积较大、核大、染色较深，常出现双核肝细胞

③小叶中央静脉缺如、偏位或两个以上，也可见再生的肝细胞结

节

④可见新生的小胆管和无管腔的假胆管

门脉性肝硬化镜下特点：○1正常肝小叶结构破坏，被假小叶所取代；○2包饶假小叶的纤维间隔宽窄比较一致。

（3）临床病理联系

①门脉高压症

门脉高压症形成的原因：○1肝内广泛的结缔组织增生、肝血窦闭塞或窦周纤维化，使门静脉受阻（窦性阻塞）；○2假小叶压迫小叶下静脉，使肝窦内

血液流出受阻，进而影响门静脉血流入肝血窦（窦后性阻塞）；○3肝内肝动脉

小分支与门静脉小分支在汇入肝窦前形成异常吻合，使高压力的动脉血流入门

静脉内，使门静脉压力升高。

门脉高压症的临床表现：○1慢性淤血性脾肿大，○2腹水，○3侧枝循环形成，○4胃肠淤血、水肿。分析其原因。

②肝功能障碍：肝功能障碍的临床表现及其原因：○1蛋白质合成障碍：白

蛋白降低且白球蛋白比值下降或倒置现象。○2出血倾向（肝脏合成凝血因子和

纤维蛋白原减少及脾肿大、脾功能亢进，加强对血小板的破坏）：患者皮肤、

黏膜或皮下出血。○3胆色素代谢障碍（肝内胆管的不同程度阻塞及肝细胞坏

死），黄疸为肝细胞性黄疸。○4对激素的灭活作用减弱（肝脏对雌激素的灭能

作用减弱，导致雌激素增多），患者出现：男性乳腺发育、睾丸萎缩、蜘蛛状

血管痣，肝掌，女性月经紊乱。○5肝性脑病（肝昏迷，肠内含氮物质不能在肝

内解毒而引起的氨中毒）为最严重的后果。

4、门脉性肝硬变，坏死后性肝硬变和胆汁性肝硬变病理与临床比较

区别门脉性坏死后性胆汁性

结节大小较小，且比较一致较大，且大小不一无明显结节

纤维间隔较窄，且宽窄较一致较宽，且宽窄不一不明显，假小叶呈不

完全分割型。

肝体积、重量缩小，减轻（后期）缩小，减轻常增大，增加

外观弥漫分布的黄褐（或

黄绿）色结节肝变形明显平滑或呈细颗粒状，

深绿色或绿褐色

病因我国多来自病毒性肝

炎(乙型、丙型)欧美多

来自慢性酒精中毒。多由亚急性重型肝炎

迁延而来

胆道阻塞，胆汁

淤积所致。

临床表现以门脉高压为主要

表现，而肝细胞坏死

较轻，故肝功能障碍

出现迟。肝细胞坏死较严重，

肝功能障碍出现早

且明显，而门脉高压

较轻且出现晚。

以淤胆为主要表现。

癌变率低高很少

三、实习内容

标本切片

1、黄色肝“萎缩”：急性、亚急性1、急性黄色肝“萎缩”

2、肝硬变：门脉性、坏死后性、胆汁性2、肝硬变：门脉性、坏死后性

3、侧支循环：食管静脉曲张3、肝癌：肝细胞型、胆管型

4、食管癌：各型

5、胃慢性溃疡

6、胃癌：各型、Krukenberg瘤

7、肝癌：各型及骨转移

8、结肠癌：各型

（一）标本观察：

1、急性重型肝炎（急性黄色肝“萎缩”acute yellow atrophy of liver）

标本为一片肝脏。体积显著缩小边缘变锐，被膜皱缩，质软，失去肝脏正常张力。切面右叶呈土黄色，左叶呈黄绿色，并有充血、出血小区。血管相对集中，管腔扩大。

思考：急性黄色肝“萎缩”之本质是什么？

2、亚急性重型肝炎（subacute severe hepatitis）

标本为一片肝脏，呈黄褐色。表面及切面均可见较小的黄褐色结节，散在分布。直径0.1～0.5cm（亚急性黄色肝“萎缩”）。结节周围可见纤维结缔组织增生，质略硬。

思考：亚急性与急性者之区别，结节是如何形成的？

3、门脉性肝硬变（portal cirrhosis）

标本均为一片肝脏。体积缩小，质硬，表面及切面均呈结节状。结节大小较一致，直径0.1～0.7cm，灰白或灰黄色，分布弥漫、均匀，周围由较细的纤维条索包绕。

思考：何谓硬变？肝硬变发生在什么基础上？如何从标本中体会肝硬变？

4、坏死后性肝硬变（postnecrotic cirrhosis）

标本均为一片肝脏。体积缩小，质硬。表面及切面均呈结节状。结节大小不一，直径0.1～1.2cm，纤维间隔显著增宽，且宽窄不一。

思考：门脉性与坏死后性肝硬变如何区别？

5、胆汁性肝硬变（biliary cirrhosis）

标本为肝脏之冠状切面。肝脏呈胆绿色，表面呈弥漫性细颗粒状，切面满布细小、均匀的结节，粟粒大小，形态较一致，由纤细的纤维组织间隔。肝内胆管显著扩张。肝门区见灰白色癌组织，并沿肝内胆管之分布方向伸展。

6、食管静脉曲张（esophageal variccs）

标本为食管一段，已剪开，粘膜面见静脉怒张、充血，轻度纡曲。以下段较明显，伴轻度糜烂。

7、食管癌，蕈伞型（esophageal carcinoma , fungating form）

患者均为男性，临床均以进行性吞咽困难为主诉，最近只能进半流汁或流汁。

标本均为切除之食管一段。粘膜面见扁圆形或结节形肿块向腔内突起，注意病灶大小。切面呈灰白色，已侵及肌层或外膜层。

8、食管癌，髓质型（——，encephaloid form）

食管一段，于管壁见一肿块，部分向腔内隆起，切面灰白，边界尚清楚。

9、食管癌，溃疡型（——，ulcerating form）

临床亦以进行性吞咽困难为主诉，时有胸骨后不适或疼痛。

标本均为切除之食管一段。粘膜局限性缺损，见一溃疡型肿物，形状不规则，边缘隆起，底部粗糙。

10、胃癌，溃疡型（carcinoma of stomach, ulcerationg form）

标本均于粘膜面见一溃疡型肿物，注意其发生部位，大小与形状，边缘不规则隆起，伴出血、坏死。切面见癌组织灰白色，已破坏肌层，胃壁局限性增厚，层次不清。

思考：胃恶性溃疡与良性溃疡如何区别？

11、胃癌，结节型（gastric carcinoma, nodular form）

手术切除之胃，已沿大弯剖开，粘膜面见结节状肿物向腔内突起，切面灰白，部分肌层已破坏。

12、胃癌，弥漫浸润型（carcinoma of stomach, diffuse infiltrating type）

标本为部分胃组织。切面见胃壁弥漫增厚，1～1.5cm，灰白色，肌层尚能辨认。癌组织穿越肌层，已侵及浆膜，胃壁僵直，粘膜皱襞消失，形同皮革袋（“leather hottle”）。

思考：何谓“革囊胃”？是如何形成的？

13、卵巢Krukenbeng瘤

卵巢肿瘤，已对剖，表面光滑，略呈结节状。切面灰白色，粘液样，伴灶性出血及多数小囊腔形成。出血区呈灰红色。

14、肝癌，大块型，伴肝硬变（massive-type hepatocarcinoma with cirrhosis）

标本均为一片肝脏。有一巨大瘤块，几乎占右叶之绝大部分，切面呈灰白色或灰红色，边缘分界尚清。部分区域有灶性坏死或粘液性变（间质）。周围见数个卫星状结节，大者直径2cm，其他部分肝组织呈肝硬变表现。

15、肝癌，大块型（hepatocrcinoma,massive type）

标本为一片肝脏。切面见一巨大瘤块，注意肿瘤大小。肿瘤灰白色，与周围分界尚清楚，伴出血、坏死。

注：1979年全国肝癌病理协作组分类法，癌块直径>10cm者，称巨块型。直径<5cm者称结节型。

16、肝癌，结节型，伴肝硬变（hepatocarcinoma,nodular form）

标本为一片肝脏。体积明显增大。切面散布着许多结节状肿块，大小不一，直径0.1～2.0cm，灰白色，质松脆，周围分界尚清楚，部分已融合，伴出血、坏死。其间参杂着肝硬变区域。

17、肝癌，结节型（hepatocarcinoma, nodular form）

标本为一片肝脏，切面散布着许多结节状肿物，大小不一，直径0.3～4.0cm，淡红色，伴出血、坏死。

18、肝癌，弥漫型（——，diffuse form）

标本为一片肝脏。外形不规则。表面及切面满布大小不等的结节，直径0.1～0.7cm，灰黄色，部分伴坏死。

注：本例系在坏死后性肝硬化基础上发生癌变。大体上与肝硬化不易鉴别。本型少见。

19、结（直）肠癌，息肉型（carcinoma of colon and rectum, polypoid type）

标本于粘膜面均见息肉状肿块向腔内突起，表面粗糙，略呈菜花状，注意观察大小，若系直肠应再注意观察肿块距齿状线距离。

20、结（直）肠癌，溃疡型（——，ulcerative type）

标本于粘膜面均见溃疡型肿物，边缘不规则隆起。

21、结（直）肠癌，胶样型（——，colloid type）

直肠癌根治标本。肿瘤呈结节型，溃疡型或环状浸润型。切面灰白色，半透明、胶冻状。

22、结肠癌，浸润型（carcinoma of colon, infiltrating type）

标本为一段结肠，中段见一环状浸润型肿物，长7.5cm。肠腔显著狭窄。肠壁均为灰白色癌组织侵占，已侵及浆膜。两端癌组织向肠腔呈细乳头状突起。

（二）切片观察：

1、急性重型肝炎（acute severe hepatitis）

①肝细胞广泛坏死、消失，极少肝细胞残留，几乎无肝细胞再生。仅以门管区的小胆管及结缔组织始可辨认为肝组织。

②肝窦相对扩大，充血、出血。

③肝小叶及门管区有巨噬细胞、淋巴细胞及少数中性粒细胞浸润。小胆管轻度增生。

④肝小叶网状支架塌陷。

2、门脉性肝硬变（portal cirrhosis）

①正常小叶结构消失，代之许多大小不等的肝细胞团，即假小叶。

②假小叶的大小不一。中央静脉偏位，或有两个及两个以上，或缺如。也有的以小胆管为中心者。肝索排列紊乱。再生的肝细胞体积较大，胞浆较红。核大，或为双核，染色偏深。部分肝细胞萎缩、脂肪变或坏死。有的可见胆汁淤积或毛细胆管内有胆栓。

③纤维间隔较窄，分布均匀。其中见小胆管增生及少量慢性炎细胞浸润。

3、坏死后性肝硬变（postnecrotic cirrhosis）

①假小叶大小悬殊。

②纤维间隔较宽，分布不均。其中尚见许多增生的肝细胞小岛。

③有大量炎细胞浸润。

4、肝癌，肝细胞型（hepatocellular carcinema）

①癌细胞巢呈团块状，以血窦为间质。

②癌细胞体积大，胞浆粉染，边界尚清楚。核大，圆形、椭圆形或不规则形。核膜清楚，核仁粗大，红染。有的细胞内见胆汁颗粒。

③可见特大的瘤巨细胞。

④血管内可见癌栓。

⑤部分区域癌细胞呈大片坏死。

○6周围肝组织呈门脉性肝硬变表现。注意有无与癌的移行过程。

5、肝癌，胆管型（cholangiocarcinoma）

①肝组织内见多个大小不等的癌结节。

②癌细胞呈立方状，排列成不规则腺管状结构，杂乱分布。

③癌巢间为纤维组织。

④部分肝细胞受挤压，有萎缩、变性、坏死等变化。

四、复习自测题

（一）名词解释：

1、早期食管癌（early esophagus carcinoma）

2、早期胃癌（early gastric carcinoma）

3、早期肝癌（小肝癌）（early liver carcinoma）

4、点状坏死（spotty necrosis）

5、桥接坏死（bridging necrosis）

6、碎片状坏死（piecemeal necrosis）

7、肝硬化（liver cirrhosis）

8、假小叶（pseudolobule）9、毛玻璃样肝细胞

10、肝肾综合征（hepatorenal syndrome）11、克鲁根勃（Krukenberg）瘤

（二）、填空题：

1、食管癌的好发部位依次是___________、___________、___________。

2、中度（重度）慢性肝炎可出现___________坏死和___________坏死。

3、急性（普通型）肝炎的主要病变是___________、__________。

4、肝硬变的基本病变是___________、___________、___________。

5、原发性肝癌肉眼类型___________、___________、___________。

6、肝癌的组织学类型分为___________、___________、___________。

7、与肝癌发生的有关因素有_________、________、_________、__________。

8、肝硬化时门脉高压症的表现有_______、_______、________、_________。

9、肝硬化主要的侧支循环途径是___________、___________、___________。

10、肝硬化时肝功能障碍表现为_____、______、_______、______、_______。

11、酒精性肝病的肝脏损伤主要是___________、___________、___________。

（三）单项选择题（A型题，5个备选答案只有一个正确）

1、胃癌好发于

A、胃窦小弯侧

B、胃大弯近幽门处

C、胃体部前壁

D、胃贲门部

E、胃底

2、急性重型肝炎的特点，除外：

A、肝细胞弥漫性大片坏死

B、网状支架塌陷不明显

C、无肝细胞再生现象

D、Kupffer细胞增生

E、肝脏切面呈土黄色或红褐色

3、胃粘液癌转移到卵巢称为

A、Ewing瘤

B、APUD瘤

C、Krukenberg 瘤

D、Wilms瘤

E、Hodgkin淋巴瘤

4、下列哪种皮肤病变最常见于肝硬化？

A、蜘蛛痣

B、淤斑

C、环形红斑

D、玫瑰疹

E、皮下小结

5、某患者肝功能持续异常1年余，肝活检见肝细胞广泛变性，并有重度

桥接坏死和碎片状坏死，伴较多淋巴细胞浸润，最恰当的诊断是：

A、急性普通型肝炎

B、轻度慢性肝炎

C、重度慢性肝炎

D、亚急性重型肝炎

E、早期肝硬变

6、患者左锁骨上淋巴结肿大，活检发现淋巴结内有大小不等的癌巢，并

见少数角化珠，此原发性肿瘤最可能是

A、胃癌

B、肝癌

C、食管癌

D、肾癌

E、膀胱癌

7、下列哪项不是假小叶的特点：

A、肝细胞索排列规则

B、中央静脉缺如，偏位或有两上以上

C、可见再生的肝细胞

D、可见新生的小胆管和无管腔的假胆管

E、肝细胞发生水肿或脂肪变性

8、病毒性肝炎引起肝脏的病变不包括：

A、肝细胞的变性、坏死

B、肝细胞萎缩

C、淋巴细胞浸润

D、间质结缔组织增生

E、Kupffer细胞增生

9、下列哪项不是肝硬化腹水形成的原因：

A、门静脉血液回流变阻

B、血浆蛋白降低

C、肝脏灭能作用下降使醛固酮减少

D、肝窦内压升高

E、肝动脉与门静脉间形成异常吻合支

10、较早发生血道转移的癌有

A、肝细胞型肝癌

B、胃印戒细胞癌

C、鼻咽癌

D、食管小细胞癌

E、肺鳞癌

11、以下哪项皮肤表现与雌激素水平升高有关？

A、皮下结节

B、环形红斑

C、玫瑰疹

D、蜘蛛痣

E、淤点、淤斑

12、一患者肝脏肿大，被膜紧张，重量增加，表面灰黄，切面油腻，应

考虑为：

A、肝脓肿

B、槟榔肝

C、脂肪肝

D、急性肝炎

E、早期肝硬化

13、下列哪项与肝功能障碍无关？

A、腹壁静脉显露

B、肝掌

C、牙龈

出血

D、黄疸

E、白蛋白下降

14、下列哪项是慢性浅表性胃炎的镜下特点：

A、固有膜内腺体变小，数量减少

B、固有膜内淋巴细胞、浆细胞浸

润

C、常出现肠上皮化生

D、黏膜内可见纤维组织增生

E、黏膜皱襞粗大加深变宽，呈脑回状

15、中晚期食管癌的最常见类型是：

A、蕈伞型

B、溃疡型

C、髓质

型

D、缩窄型

E、结节型

16、我国肝硬化最常见的原因是：

A、慢性酒精中毒

B、病毒性肝炎

C、慢性淤血

D、胆道阻塞

E、胆道上行性感染

17、早期胃癌是指：

A、癌组织浸润于黏膜表层

B、癌组织浸润于浅肌层

C、癌组织浸润仅限于黏膜层

D、癌组织浸润于浆膜层

E、癌组织浸润于深肌层

18、中晚期胃癌的最常见转移途径是：

A、血道

B、淋巴道

C、种植性

D、经胸导管入血道

E、向周围蔓延后入小静脉

19、下列哪项不是门脉高压症的临床表现：

A、脾肿大

B、胃肠道淤血

C、侧支循环形成

D、胸水

E、腹水

20、下列哪项不是病毒性肝炎的坏死：

A、凝固性坏死

B、点状坏死

C、碎片状坏死

D、桥接坏死

E、嗜酸性坏死

21、镜下诊断萎缩性胃炎最重要的要点是：

A、固有膜内腺体数目减少

B、固有膜内多量淋巴细胞、浆细胞浸

润

C、黏膜内纤维组织增生

D、出现肠上皮化生

E、胃小凹变浅

22、下列哪项不是消化性溃疡病的并发症：

A、引起消化不良

B、出血

C、穿孔

D、幽门狭窄

E、癌变

23、点状坏死最常见哪种类型的肝炎？

A、轻度慢性肝炎

B、中度慢性肝炎

C、重度慢性肝炎

D、急性重型肝炎

E、亚急性重型肝炎

24、乙型肝炎主要的传播途径是：

A、肠道

B、呼吸道

C、皮肤接触

D、蚊虫叮咬

E、密切接触、输血、注射

25、下列哪项不是肝功能异常的临床表现：

A、蛋白质合成障碍

B、出血倾向

C、胃肠道淤血

D、肝性脑病

E、出现肝掌

26、食管癌最好发于：

A、上段

B、下段

C、中段

D、中下段

E、中上段

27、食管癌最常见的组织学类型是：

A、腺癌

B、腺鳞癌

C、腺棘皮癌

D、小细胞癌

E、鳞癌

28、早期肝癌是指：

A、单个癌结节最大直径<5cm

B、或两个癌结节合计最大直径<5cm

C、单个癌结节最大直径<3cm

D、或两个癌结节合计最大直径<4cm

E、单个癌结节最大直径<2cm

29、下列哪项与原发性肝癌无关：

A、组织学类型有肝细胞癌

B、大体类型有巨块型

C、早期肝癌又称为小肝癌

D、其发生与病毒性肝炎有关

E、组织学类型有小细胞癌

30、原发性肝癌的扩散与下列哪项无关？

A、可沿肝内门静脉分支播散

B、最后在肝内直接蔓延

C、肝外转移通过淋巴道

D、晚期通过肝静脉转移至肺、肾上腺、脑等

E、侵入到肝表面的癌结节脱落后可形成种植性转移

四、问答题：

1、门脉性肝硬变的临床病理联系如何？

2、试比较急性重型肝炎和亚急性重型肝炎的大体及镜下改变。

3、在形态学上如何区分门脉性肝硬变与坏死性肝硬变？

4、何谓“革囊胃”，简述其形成机制。

五、临床病理讨论

（一）乙型肝炎五年、血性腹水、肝缩小、下肢浮肿

男，35岁。因急性黄疸型乙型肝炎，于1979年6月15日住院，达4个月。出院后SGPT时高时低，HBsAg持续阳性。次年10月出现A/G倒置，血

小板减少和齿龈出血。1984年入夏以来，经常腹泻，偶有低热。8月10日起

腹胀及下肢浮肿，尿量减少，纳差日甚，于8月27日入院。

入院时体检：T36.50C，P82，R18，BP15.3/24.7kPa。体重66.5kg，瘦弱，

神萎，巩膜微黄，前胸查见蜘蛛痣，心肺听诊（—）。蛙腹，腹壁静脉显露，

移动性浊音（+），肝上界第五肋间，下界未扪及。两腿膝以下凹陷性浮肿。

化验检查，穿刺腹水为血性，Rivalta试验（+），细胞数180，N20%，L74%，

间皮细胞6%。涂片查癌细胞（—）。血WBC 3.2×109/L，RBC2.98×1012/L，

Hb 80g/L。肝功能：SGPT正常，AKP13.5μ(金氏法)，TTT 8μ，ZnTT 14μ.A19(33 ～55)g/L,G 32(20～29)g/L。

食管吞钡检查见食管下段静脉曲张。入院后10天出现谵语，有肝臭味。

BA（血氨）117（正常<82）μmol/L，BUN（尿素氮）15.2(3.6～7.0)mmol/L，

Cr（肌酐）265（正常<177）μmol/L。经积极治疗保持清醒12天，但化验指

标渐趋恶化。BA249μmol/L。 BUN22.8mmol/L。尿中出现颗粒管型。AFP>2000（正常<30）μg/L。乙肝三抗呈“三阳型”。第24天又陷昏迷，尿量仅40ml。经抢救无效，于9月25日死亡。

尸检主要发现：恶病质。皮肤、巩膜黄染。阴囊显著水肿。睾丸不肿大。腹水11000ml。肉眼血性，色泽较深，无凝血块。

肝：体积缩小，15×9×6cm，重685g（正常约1300g）。表面及切面均呈结节状，弥漫分布，长径0.2～1.0cm。左叶膈面另见一暗红色结节状隆起，2.5×2.0×1.5cm，表面中央有一小破口，有血凝块附着。肝门未见肿大淋巴结。门、肝静脉主要分支内未见癌栓。

脾重316g（正常150g）。脾窦淤血。胃底及食管下段粘膜下层小血管扩张、充血。

讨论：

1、肝脏有哪几种病变同时存在？试分别描述其镜下所见，推测其发生演变过程。

2、请列出肝外的主要异常发现，试逐一解释其可能的机理。

3、作出本例病理诊断。

4、分析本例的死因及死亡机制。

（本例由葛霞摘编，原载于《临床与实验病理学杂志》）（二）右上腹不适，黑便，腹壁静脉曲张，脾脏肿大

男，51岁。右上腹不适，隐痛十余年，呕吐黑红色物，排黑便一天，不省人事半天。自觉右上腹不适，隐痛十余年，常感乏力，有时两眼发黄。近20余天来感腹胀，并出现两下肢浮肿。入院前夜，病人突然呕吐大量黑红色物一次，后诉眩晕。入院当日凌晨，排出黑便并感全身乏力。上午，呕吐暗红色血液及排黑便后再次发生不省人事。

患者曾有“肝炎”史和嗜酒史。

入院体检：消瘦，神志昏迷，巩膜轻度黄染。两肺（一）。心率100次，律齐，BP6.8/4.5kPa。腹膨隆，脐凹消失，腹壁静脉曲张，有移动性浊音。肝肋下刚及，质硬。脾在锁骨中线肋缘下四指，表面光滑，质硬。颈部及手背有蜘蛛痣。两下肢浮肿。

实验室检查：血白细胞4.5×109/L，N 94%，L 6%，红细胞2.15×1012/L。肝功能检查：SGPT38单位，总蛋白5.8g%，A2.0g%, G3.8g%, A：G=0.53：1,黄疸指数26单位。二对半检查呈“三阳型”

入院后，经抢救病情稍好转，次日，又大出血，抢救无效死亡。

尸检主要所见：

全身消瘦，两眼巩膜及全身皮肤轻度黄染，腹部膨隆，腹腔内有草黄色澄清液体2000ml，两下肢浮肿，压之凹陷。

肝脏：重1100g(正常1300g)，体积缩小，表面见大小不等的不规则凹陷和隆起。切面灰白色，无宽阔条索状结缔组织，门静脉属支均见显著扩张。镜下：正常肝小叶结构破坏，肝细胞明显增生形成大小不等的结节，结节内肝细胞有水肿，气球样变，脂肪变及坏死等。纤维结缔组织大量增生，形成宽阔的纤维间隔，有的区域纤维间隔宽窄不一，其间慢性炎细胞浸润，小胆管增生。

脾脏：重1050g（正常150g），表面深红色，有少量纤维蛋白渗出并机化，与周围脏器有陈旧性粘连。切面见含铁结节。镜下，严重淤血及出血，含铁结节，小梁增粗，小梁血管壁增厚，被膜纤维性增厚。

食管：下端粘膜下静脉曲张，部分节段破裂。胃和十二指肠内有咖啡色内容物。

讨论：

1、本例主要病变是什么？简述其演变发展过程。

2、作出本例的病理诊断。

3、分析本例死因及死亡机制。

（于东红编）