病理生理学重点

病理生理学

第一章绪论

病理生理学：是一门研究疾病发生、发展、转归的规律和机制的科学。其主要任务是研究疾病发展的一般规律与机制，探讨疾病的本质，为疾病的防治提供理论和实验依据。

第二章疾病概论

名词解释

1.健康：指躯体上，精神上和社会上处于完好的状态。

2.疾病：疾病是指机体在一定条件下由病因与机体相互作用而产生的一个损伤与抗损伤斗争的有规律过程，体内有一系列功能。代谢和形态的改变，临床出现许多不同的病状与体征，机体与外环境间的协调发生障碍。

3.基本病理过程：多种疾病过程中出现的共同的功能、代谢和形态的病理变化。

4.脑死亡：指枕骨大孔以上全脑死亡，为人的实质性死亡。

第三章水、电解质代谢紊乱

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1.低钠血症

2.高钠血症

名词解释

1.低钠血症：指血清Na+浓度<130mmol/L，伴有或不伴有细胞外液容量的改变。

2.低渗性脱水：即低容量性低钠血症，失Na+多于失水，血清Na+浓度<130mmol/L，血浆渗透压<280mmol/L，伴有细胞外液量的减少。

3.水中毒：即高容量性低钠血症，血清Na+浓度<130mmol/L，血浆渗透压<280mmol/L，患者有水储留使体液量明显增多，体钠总量正常或增多。

4.高钠血症：血清Na+浓度>150 mmol/L ，血浆皆为高渗状态。

5.高渗性脱水：即低容量性高钠血症，失水多于失钠，血清Na+浓度>150mmol/L，血浆渗透压>310mmol/L，细胞外液量和细胞内液的量均减少。

6.盐中毒：即高容量性高钠血症，血容量和血钠均增高。

7.水肿：过多的液体在组织间隙或体腔内积聚称为水肿。

8.脱水热：严重的低容量性高钠血症患者，尤其是体温调节功能发育尚未完全的婴幼儿，易出现体温升高，称为脱水热。主要与散热障碍和体温调节中枢的调定点上移有关。

9.心性水肿：由右心衰竭引起的水肿，特点是水肿先出现在身体的下垂部位。

10.肾性水肿：由肾功能障碍引起的水肿，特点是水肿先出现在组织结构比较疏松的部位如眼睑。

问答题

哪些类型的钠代谢紊乱会导致中枢神经的紊乱，它们的各自的原理又是什么

答：低钠血症容易导致脑水肿，患者出现中枢神经系统的症状，如头痛、恶心、呕吐等，严重的可发生脑疝。原理是血钠下降，导致细胞外液渗透压下降，液体移入细胞内，使脑细胞肿胀，引起一些列的中枢神经障碍。

高钠血症容易导致脑细胞脱水，可出现一系列的中枢神经系统的功能障碍的表现，如嗜睡、昏迷等。由于脑细胞脱水，缩小，颅骨与脑皮质之间的血管张力增大，可引起脑出血、蛛网膜下腔出血等。原理是血钠上升，导致细胞外液渗透压上升，液体移出细胞，使脑细胞脱水，引起一些列的中枢神经障碍。

第四章酸碱平衡紊乱

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1.酸碱调节各个系统的特点

2.单纯性酸碱平衡紊乱

词

解

释：

1.

酸

碱

平

衡：

机

体

处

理

酸

碱

物

质

的

含

量

和

能

力，以维持pH值在恒定范围内的过程成为酸碱平衡。

2.酸碱平衡紊乱：因酸碱负荷过度、不足或调节机制障碍导致体液酸碱度稳定性失衡的病理过程。

3.挥发酸:能形成CO2，从肺排出体外的酸。

4.固定酸：不能变成气体由肺呼出，只能通过肾由尿排出。

5.标准碳酸氢盐（SB）：标准条件下测得的血浆HCO3- 浓度。

6.实际碳酸氢盐(AB):实际条件下测得的血浆HCO3-浓度。

7.代谢性酸中毒：指血浆HCO3-浓度原发性降低而导致PH降低的酸碱平衡紊乱。

8.代谢性碱中毒：指血浆HCO3-浓度原发性增高而导致PH升高的酸碱平衡紊乱。

9.呼吸性酸中毒：是指PaCO2(或血浆H2CO3浓度)原发性升高而导致PH降低的酸碱平衡紊乱。

10呼吸性碱中毒：是指PaCO2(或血浆H2CO3浓度)原发性降低而导致PH升高的酸碱平衡紊乱。

简答题

1、代谢性酸中毒时机体是如何进行代偿性调节的

答：机体的代偿：

（1）血液的缓冲系统调节作用：代谢性酸中毒是血液中增多的H+立即被血浆缓冲系统进行缓冲；

（2）肺的代偿调节作用（主要作用）：

呼吸加快加深》》》CO2呼出增多》》》代偿性H2CO3减少》》》维持血浆PH相对稳定

（3）内外离子交换：H+—K+交换增加》》》高血钾；

（4）肾的代偿调节作用：泌H+和NH4+增加》》》重吸收HCO3-增加

2、试分析休克时发生代谢性酸中毒的机制、类型及对休克发展过程的影响。

答：机制：休克时微循环灌流量减少，组织缺氧，乳酸生成增多；并发急性肾功能衰竭，肾小球滤过率明显降低到至少尿，磷酸、硫酸等在血中堆积。

类型：AG增高型代谢性酸中毒。

影响：

（1）血管对儿茶酚胺的反应性降低，

（2）心肌收缩力减弱和心率失常，使心输出量减少，两者均使微循环障碍加重，形成恶性循环。

3、为什么急性呼吸性酸中毒患者的中枢神经系统功能紊乱比代谢性酸中毒患者更明显

答：酸中毒时因PH降低使脑内ATP生成减少，抑制性神经递质r-氨基丁酸含量增加，故中枢神经系统功能抑制。急性呼吸性酸中毒时CO2大量潴留，CO2为脂溶性，可快速弥散入脑，而HCO3-是水溶性，通过血脑屏障极慢，故中枢酸中毒较外周酸中毒还伴有缺氧，更加加重神经细胞损伤。故损伤呼吸性酸中毒时，中枢神经系统的功能障碍比代谢性酸中毒更为明显。

第五章缺氧

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2. 各类型缺氧的血氧变化特点:

名词解释

1.缺氧：供氧不足或利用氧障碍时，细胞功能、代谢、形态结构发生异常改变的病理过程.

2.血氧分压：溶解于血液中的氧所产生的张力。

3.血氧容量：100 ml血液中Hb被氧充分饱和时的最大带氧量。

4.血氧含量：体内100ml血液的实际带氧量，包括结合氧和溶解氧。

5.发绀：毛细血管中脱氧血红蛋白≥5g/dl，使皮肤、粘膜呈青紫色。

6.肠源性紫绀：当食入大量含硝酸盐食物后，硝酸盐在肠道被细菌还原为亚硝酸盐，后者可使血红蛋白氧化高铁血红蛋白，导致患者皮肤、粘膜类似于发绀的颜色。

第六章发热

名词解释

1.发热：由于致热源的作用使体温调定点上移而引起调节性体温升高就称为发热。

2.发热激活物：能激活产内生致热源细胞产生和释放内生致热源的物质。

3.过热：是由于体温调节障碍，散热障碍或产热器官功能异常等因素导致机体产热散失平衡而引起的被动性体温升高。

4.内生致热原 EP：产EP细胞在发热激活物的作用下，产生和释放的能引起体温升高的物质，称为内生致热原。

第九章应激

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1、蓝斑—交感—肾上腺髓质系统：

（1）应激原→蓝斑兴奋→交感神经系统兴奋→肾上腺素、去甲肾上腺素↑→急性应激反应；

（2）生理意义：心功能增强→组织供血；血液重分布→保证心、脑、骨骼肌的供血；支气管扩张→供氧量；糖元、脂肪分解- →能量供应；促进多种激素的分泌。

（3）持续时间过长对机体的不利影响:心肌耗氧量-→应激性心功能异常；外周血管持续收缩→应激性高血压,组织缺血；血小板数目- 及粘附聚集-→诱发DIC；分解代谢-→能量过度消耗。

2、下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴（HPA）：

（1）疼痛、恐惧、感染、出血、低血糖→中枢神经系统→下丘脑→通过CRH（促肾上腺皮质激素释放激素）→控制腺垂体ACTH（促肾上腺皮质激素）的释放→调控肾上腺糖皮质激素的合成和分泌↑；

（2）生理意义：提高抵抗力；升高血糖；保证儿茶酚胺及胰高血糖素的脂肪动员作用；维持循环系统对儿茶酚胺的反应性；稳定细胞膜及溶酶体膜；抗炎、抗免疫和抗过敏。

（3）不利影响：负氮平衡；免疫功能过低；应激性胃粘膜病变。

全身适应综合症（GAS）：

定义：是指应激原持续作用于机体，产生一个动态的连续过程并最终导致内环境紊乱和疾病。可分为警觉期，抵抗期，衰竭期。

名词解释

1.应激：指机体在受到内外环境因素及社会、心理因素刺激时所出现的全身性非特异性适应反应。

2.应激原：强度足够引起应激反应的任何刺激都可成为应激原。

3.热休克蛋白（HSP）：应激反应时细胞新合成或合成增加的一类高度保守的蛋白质，在细胞内发挥作用，属非分泌型蛋白。俗称“分子伴娘”，因为其功能是帮助蛋白质折叠，移位，复性，降解但是自身不是其底物或是产物。

4.应激性溃疡：病人在遭受各类重伤、重病和其他应激情况下，出现胃、十二指肠粘膜的急性病变，主要表现为胃、十二指肠粘膜的糜烂、浅溃疡、渗血等，少数溃疡可较深或穿孔。

第十一章休克

名词解释

1.休克：shock是各种强烈致病因子作用于机体引起的急性循环障碍，使全身组织血液灌流量严重不足，以致重要脏器和细胞功能代谢发生严重障碍的全身性病理过程。

2.自我输液：指在休克早期，由于毛细血管内压显着降低，组织液回流增加以及抗利尿激素、醛固酮释放增多，促进钠水重吸收，增加回心血量的代偿措施。

3.自我输血：指在休克早期，由于大量缩血管物质释放，使容量血管收缩，回心血量增加以及动-静脉吻合支开放，静脉回流增加的代偿措施。

简答题

1.简述休克各期的微循环变化特点、机制、代偿意义以及临床表现。

（一）休克早期，以微循环痉挛、缺血为主

微循环变化：微循环小血管持续收缩；

毛细血管前阻力↑＞后阻力↑；

开放的毛细血管数减少；

血液流经动静脉短路和直接通路迅速流入微循环；

灌流特点：少灌少流，灌少于流；

机制：失血、创伤等引起交感-肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺大量释放，释放的儿茶酚胺一方面作用于皮肤、骨骼肌、腹腔内脏微血管的α受体，导致微血管显着收缩；另一方面作用于动静脉短路的α受体，动静脉短路开放，微循环动脉血灌流不足。

代偿意义：1 维持动脉血压 2 血流重新分布，保证心、脑血供血。

临床表现：脉搏细速，脉压差↓，少尿、面色苍白、四肢冰冷、出冷汗、烦躁不安

（二）休克淤血期：

微循环变化：前阻力血管扩张，微循环持续收缩；

前阻力小于后阻力；

毛细血管开放数目增多；

灌流特点：灌而少流，灌大于流

机制：1 酸中毒；2 内毒素作用；3 局部扩血管物质堆积（腺苷、组胺等）；4血细胞粘附、聚集加重、血粘度增加。对机体的影响：自身输液、自身输血停止，血压下降，组织器官关注量↓，缺氧加重，功能障碍。

临床表现：神志淡漠、少尿无尿，发绀、花斑。

（三）休克衰竭期

微循环变化特点：不灌不流，缺血加重。

机制：微血管麻痹；血细胞粘附聚集加重，微血栓形成

对机体的影响：DIC发生，无复流现象，全身炎症反应综合征，多器官功能障碍

临床表现：淤血期症状进一步加重DIC。

2.休克淤血期出现少尿、无尿的机制少尿/无尿还会导致机体出现哪些功能代谢的改变

一方面，由于微循环血管床大量开放，血液滞留在肠，肝，肺等器官，导致有效循环血量下降，回心血量减少，心输出量和血压进行性下降，使得血液灌流量减少，而上述变化又使交感-肾上腺髓质系统，肾素-血管紧张素系统更为兴奋，肾血管强烈收缩，导致肾血流灌流量进一步减少，肾有效滤过率下降，使患者出现少尿甚至无尿。

另一方面由于肾缺血引起肾小官上皮细胞变性，坏死、脱落，细胞碎片脱落，可在肾小管内形成管型，阻塞肾小管管腔，使原尿不能通过，引起少尿。同时，管腔内压升高，有效滤过压降低，导致有效滤过率减少，使患者出现少尿或无尿。

另外，原尿还可经受损的肾小管壁处返漏入周围肾间质，造成尿量减少。少尿无尿还会导致机体：1 水中毒；2 代谢性酸中毒； 3高钾血症；4氮质血症；

（文亮、翠梅）

第十二章 DIC

名词解释

DIC：由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，使凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的凝血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。

简答题

1.试述弥散性血管内凝血的发生机制

（1）组织因子释放，外源性凝血系统激活，启动凝血系统。（2）血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调。（3）血细胞的大量破坏，血小板被激活。（4）促凝物质进入血液。

2.影响DIC发生发展的因素有哪些

（1）单核巨噬细胞系统功能受损。（2）肝功能严重障碍。（3）血液高凝状态。（4）微循环障碍。

3.为什么DIC患者容易发生出血

（10凝血物质被消耗而减少;（2）纤溶系统激活。

4.休克与DIC的关系

DIC发展过程中，因微血栓形成及严重出血等因素，常发生循环功能障碍，引起休克。严重休克病人的后期又常继发DIC的形成。

DIC发生休克的机制：1 微血栓广泛形成，造成微循环障碍和回心血量不足，冠脉血栓还会导致心功能障碍，心排血量下降，加重有效循环血量的不足。2 广泛出血，血容量减少，有效循环血量不足；心肌内出血加重功能障碍，促进休克发生。3 血管扩张，由于激肽、补体系统激活和FDP增多，引起血管舒缩障碍，致微血管扩张，通透性增高，使有效循环血量及血容量降低。休克发生DIC的机制：1 长时间缺血缺氧、酸中毒、内毒素等因素作用，使血管内皮受损，胶原暴露，激活内源性凝血系统。2 组织细胞损伤释放大量组织因子入血，激活外源性凝血系统。3 血流缓慢，血液浓缩。红细胞与血小板易于聚集，促进微血栓形成。4 中性粒细胞因缺氧、酸中毒、内毒素等因素而被激活，产生大量促凝血物质，促使DIC形成。

第十三章心功能不全{重点}

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1.心功能不全的原因及诱因

2.心力衰竭发病机制

心肌收缩功能降低收缩相

关蛋白

改变心肌数量减少坏死缺血缺氧、微生物、毒物

凋亡广泛全程参与；可能是从代偿转向衰竭的转折点

心肌结构改变早期有代偿价值，后期不成比例且结构不规则。1.表型改变的肥大2.凋亡3.基质过度纤维化

心室扩张心腔扩大而室壁变薄，左室横径增加呈球状。机理：1.细胞数量减少2.骨架改变肌丝重排、变长3.细胞间侧滑错位

能量代谢障碍生成减少缺血缺氧，肥大心肌线粒体数量及功能下降、毛细血管数量相对不足，VB1缺乏有氧氧化障碍储备减少肥大心肌磷酸肌酸激酶发生低活性同工型转换

利用障碍肥大心肌Ca-Mg-ATP酶由αα（高活性）向ββ（低活性）转变

耦联障碍SR该转运障碍 1.肌浆网钙释放蛋白含量及活性降低2.肌浆网Ca-ATP酶含量及活性降低胞外钙内流减少 1.去甲及其受体含量下降2.受体敏感性降低；导致L型钙通道磷酸化降低肌钙蛋白结合钙障碍酸中毒时H与Ca 竞争结合肌钙蛋白，增加Ca与钙结合蛋白亲和力

心肌舒张障碍钙离子复位延缓

肌球-肌动蛋白解离障碍

心室舒张势能减少

心室顺应性降低

心脏各部分舒缩活

动不协调

3、心功能不全的代偿机制：

一、神经-体液调节机制激活

交感－肾上腺髓质系统激活

肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活

二、心脏本身的代偿

心率加快

增加前负荷

心肌收缩能力增强

心室重塑

名词解释

1.心功能不全：心肌收缩或舒张功能障碍，使心泵功能降低，心输出量不能满足组织细胞代谢需要，但处于完全代偿阶段直至失代偿的病理生理过程。

2.心力衰竭：心肌收缩或舒张功能障碍，使心泵功能降低，心输出量不能满足组织细胞代谢需要，使心功能处于失代偿阶段。

3.高输出量性心力衰竭：由于甲状腺功能亢进、动静脉瘘、贫血和妊娠等引起心力衰竭时排出量不降低，反可增高，称作高心排出量心力衰竭。此时虽然心排出量高于正常，但实际上仍不能满足机体的代谢需要。

4.向心性肥大：心脏在长期后负荷（压力负荷）作用下，收缩期室壁张力持续增大，可引起心肌向心性肥大，此时心肌肌节呈并联性增生，心肌细胞变粗，心室壁增厚，心腔无明显扩大。

5.离心性肥大：心脏在长期前负荷（容量负荷）作用下，舒张期室壁张力持续增大，可引起心肌离心性肥大，此时心肌肌节呈串联性增生，心肌细胞变长，心室壁略微增厚，心腔明显扩大。

6.心肌重构：心力衰竭时为适应心脏负荷增加，心肌及心肌间质在细胞结构、功能、数量及遗传表型方面所出现的适应性、增加性的变化称为心肌重构。

简答题

1．试比较左心衰竭和右心衰竭的病因、病理变化和临床表现有何区别

左心衰竭右心衰竭

病因高血压病，瓣膜性疾病（主

动脉瓣狭窄和关闭不全、二

尖瓣关闭不全），心肌病，

心肌炎，细菌性内膜炎。

肺动脉高压，瓣膜性疾

病（二尖瓣狭窄），慢性

阻塞性肺疾病，肺栓塞，

肺动脉狭窄。

病理变化由于左心室充盈和射血功

能在障碍，导致左室泵血功

能下降，接着左心房压力增

高，血液受阻。

由于右心室负荷过重，

不能将体循环回流的

血液充分输送至肺

循环。

临床表现肺循环淤血、肺水肿。体循环淤血、静脉压升

高，下肢甚至全身性水

肿

2．心力衰竭时心肌能量代谢有何改变

答：（1）能量生成障碍；（2）能量储备减少；（3）能量利用障碍。

第十四章呼吸功能不全

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诊断呼吸衰竭的主要血气标准：PaO2低于60mmHg(8kPa),伴有或不伴有PaCO2高于50mm Hg。

1.呼吸衰竭的发病机制：

肺通气障碍：限制性通气不足和阻塞性通气不足。

（1）限制性通气不足的常见原因：1、呼吸肌活动障碍；2、胸廓的顺应性降低；3、肺的顺应性较低；4、胸腔积液和气胸。

肺泡通气不足时的血气变化：

肺泡通气不足→PAO2↓→PaO2↓ PACO2↑→PaCO2↑

（2）阻塞性通气不足：

气道狭窄或阻塞引起的通气障碍。

气道阻力：气道内径，长度，形态，气流速度，形式等

大气道阻力：直径〉2mm，有软骨环支撑，不易塌陷 80%

小气道阻力：直径《2mm，无软骨环支撑，易扭曲闭合 20%

其中最主要的是气道内径。

气道狭窄或阻塞的原因：

*管壁收缩或增厚：

支气管哮喘、慢支→支气管痉挛

炎症→支气管粘膜下充血、水肿、纤维增生

*管腔阻塞：支气管哮喘、慢支→粘液↑

纤毛损伤、肿瘤、异物

*管壁受压：肿瘤、肿大淋巴结

*肺组织对小气道管壁的牵拉作用减弱

气道阻塞可分为中央性和外周性：

1）中央性气道阻塞：气管分叉处以上的阻塞：

阻塞位于胸外：声带麻痹、喉炎、喉头水肿，喉癌，白喉

阻塞位于胸内：气管，大支气管的狭窄和阻塞如气管肿瘤，气管异物，气管外肿物压迫（甲状腺，纵隔肿瘤）

2）外周性气道阻塞：内径小于2mm的小支气管

外周性气道阻塞的表现：COPD，哮喘，慢性支气管炎：管壁增厚，痉挛，顺应性降低，分泌物堵塞管腔→小气道阻力↑甚至闭合。

外周性气道阻塞的机制：用力呼气时胸内压和气道压均高于大气压，在呼出气道上，压力由小气道到中央气道逐渐下降。

等压点上移（等压点：气道内压和胸内压相等的气道部位）

通气障碍引起Ⅱ型呼吸衰竭。

肺换气障碍：包括弥散障碍、肺泡通气与血流比例失调以及解剖分流增加。

（1）弥散障碍：指由肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚和弥散时间缩短引起的气体交换障碍。

原因：

1.肺泡膜面积减少: 肺不张，肺实变，肺叶切除；

2.肺泡膜厚度增加: 肺水肿、透明膜形成、纤维化、肺泡毛细血管扩张或稀血症；

3.血流过快: 心输出量增加, 肺血流加快。

弥散障碍引起Ⅰ型呼衰。

（2）肺泡通气与血流比例失调

正常：肺泡每分钟通气量VA / 每分钟肺血流量Q=

1、部分肺泡通气不足（功能性分流）

病因：支哮、慢支、阻塞性肺气肿、肺纤维化、水肿等

机制：部分肺泡通气↓血流N或↑→V/Q↓→静脉血掺杂

病肺健肺全肺

VA/Q ＜＞ = ＞＜

PaO2 ↓↓↑↑↓

CaO2 ↓↓↑↓

PaCO2 ↑↑↓↓ N ↓↑

CaCO2 ↑↑↓↓ N ↓↑

2、部分肺泡血流不足（死腔样通气）：

病因：肺A动脉炎、肺血管收缩、栓塞、破坏等

机制：部分肺泡血流↓通气泡正常→V/Q↑→死腔样通气

病肺健肺全肺

VA/Q ＜＞ = ＞＜

PaO2 ↑↑↓↓↓

CaO2 ↑↓↓↓

PaCO2 ↓↓↑↑ N ↓↑

CaCO2 ↓↓↑↑ N ↓↑

3、解剖分流增加：支气管血管扩张，动-静脉短路开放，肺实变、肺不张等→静脉血掺杂

2.呼吸系统的变化

①呼吸增强：当PaO2低于60mmHg时

②呼吸减弱：当PaCO2超过80mmHg时

③呼吸节律紊乱

名词解释

1.呼吸衰竭：指外呼吸功能严重障碍，导致PaO2低于60mmHg伴有或不伴有PaCO2高于50mmHg的病理过程。

2.Ⅰ型呼吸衰竭：只有低氧血症，无高碳酸血症的呼吸衰竭。

3.Ⅱ型呼吸衰竭：低氧血症合并高碳酸血症的呼吸衰竭。

4.功能性分流：肺病变重的部分肺泡通气明显减少，而血流未相应减少，甚至还可因炎性充血等使血流增多（如：大叶性肺炎早期），使肺泡每分钟通气量与每分钟肺血流量的比值显着减少，以致流经这部分肺泡的静脉血未经充分动脉化便掺入动脉血内，这种类似动-静脉短路的情况，称为功能性分流，又称为静脉血掺杂。

5.死腔样通气：肺循环栓塞、弥漫性血管内凝血、肺小血管收缩或肺动脉炎、肺动静脉瘘、肺内动静脉短路开放等可使相应部位肺泡的血流量减少或无血液灌流，进入这些肺泡的气体几乎不能进行气体交换，其成分与气道内的气体基本相同，相当于增加了肺泡死腔量，因此成为死腔样通气。

6.肺性脑病：又称肺气肿脑病、二氧化碳麻醉或高碳酸血症，是因各种慢性肺胸疾病伴发呼吸功能衰竭、导致低氧血症和高碳酸血症而出现的各种神经精神症状的一种临床综合征。临床表现主要为头痛、头晕、记忆力减退、

易兴奋、多语或少语、失眠等脑皮层功减退症状以及意识障碍与精神异常，部分病人可有呕吐、视乳头水肿。

第十五章肝功能不全

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1. 肝性脑病的发病机制：不能被集体有效清除的代谢毒物和通过分流未经肝脏处理的毒性物质，进入体循环导致中枢神经系统的功能紊乱，病理生理基础是肝功能衰竭和门静脉之间的侧支循环的建立。有四种学说：（一）氨中毒学说。（二）假性神经递质学说（三）氨基酸失衡学说（四）r氨基丁酸学说{重点}

（1）氨中毒学说：

血氨增高原因：氨中毒学说的基础是氨使星型胶质细胞受损，由于其为神经细胞提供乳酸、α-酮戊二酸、谷氨酰胺及丙氨酸等营养物质，因此其功能异常可以直接影响神经原的功能代谢。

1、(1)血氨清除不足:1鸟氨酸循环障碍 ATP酶受损底物缺乏

2、门-体分流使肠内氨不经鸟氨酸循环

(2)血氨生成增多：1、肠黏膜淤血、水肿、菌群活跃 2、上消化道出血 3、合并肾衰弥散至肠道的尿素增多 4、

肌肉产氨增多

2、氨对脑的毒性作用：

①干扰脑细胞的能量代谢

②脑内神经递质的改变：兴奋性（谷氨酸、乙酰胆碱）减少；抑制性（谷氨酰胺、g-氨基丁酸）增多

③对神经细胞膜有抑制作用：干扰神经细胞膜上的Na+-K+-ATP酶的活性，与K+有竞争作用，影响Na+、K+在

神经细胞膜上的正常分布，干扰圣经传到活动。

（2）假性神经递质学说：

定义：结构与正常神经递质极为相似，能与正常神经递质竞争结合同一受体，但缺乏或具有极弱的传递信号的能力，这样的一类有芳香族氨基酸代谢产生的物质如：苯乙醇胺和羟苯乙醇胺，就称为假性神经递质。

假性神经递质的来源：食物中的芳香族氨基酸苯乙醇胺及络氨酸，在肠道细菌脱羧酶的作用下分别生成苯乙胺和络胺，在肝功能障碍时未被降解，进入体循环。

假性神经递质的致病作用：假性神经递质作用→竞争性地取代去甲肾上腺素和多巴胺→生理作用较正常神经递质弱得多→网状结构上行激动系统功能障碍→机体嗜睡、昏迷。

（氨基酸失衡学说是假递质学说的补充和发展。虽然临床补充支链氨基酸能改善部分患者临床表现，但不能改善存活率。尚待进一步研究。）

2.

3. 肝肾综合征(HRS):

指肝硬变失代偿期或急性形重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭，故又称肝性功能型肾衰竭。

机制是：缩血管力量增多,而舒血管物质不足。由于肝功能衰竭引起的功能性肾功能障碍。多见于肝硬化失代偿期患者，少尿和氮质血症常逐渐发生在肝功能衰竭的基础上发生急性肾小管坏死，而引起的肾功能衰竭。多见于暴发性肝功能衰竭患者，少尿和氮质血症常迅速发生。

名词解释

1.肝功能不全：各种致肝损害因素作用于肝脏后，一方面可引起肝脏组织变性、坏死、纤维化及肝硬化等结构的改变，另一方面还能导致肝脏分泌、排泄、合成、生物转化及免疫等多种生理功能障碍，出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍、顽固性腹水及肝性脑病等一系列临床综合症。

2.肝性脑病：由于急性或慢性肝功能不全，使大量毒性代谢产物在血液循环中堆积，临床出现一系列神经精神症状，最终出现肝性昏迷，这种继发于严重肝病的神经精神综合症，称为~。

3.肝肾综合症：指肝硬变失代偿期或急性形重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭，故又称肝性功

能型肾衰竭。

简答题

1、简述假性神经递质的形成及其肝性脑病发生中作用。

答：食物中蛋白质在消化道中经水解产生氨基酸。其中苯丙胺基酸和酪氨酸经肠道细菌释放的脱羧酶的作用，分别被分解为苯乙胺和洛胺。当肝功能严重障碍时，由于肝脏的解毒功能低下，或经侧支循环绕过肝脏直接进入体循环，可使其在血中浓度增高，使其进入脑内增高。在脑干网状结构的神经细胞内，苯乙胺和洛胺分别在b-羟化梅作用下，生成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺，这两种物质在化学结构上与正常神经递质——去甲肾上腺素和多巴胺相似，当其增多时，可取代去甲肾上腺素和多巴胺被肾上腺素能神经元所摄取，并储存在突触小体的囊泡中。但其被释放后的生理效应则远较去甲肾上腺素和多巴胺弱。因而脑干网状结构上行激动系统的唤醒功能不能维持，从而发生昏迷。

2、简述氨对脑的毒性作用

答：1.干扰脑细胞能量代谢：进入脑内的氨使ATP的产生减少而消耗增多，干扰了脑细胞的能量代谢，导致脑细胞完成各种功能所需的能量代谢严重不足，从而不能维持中枢神经系统的兴奋活动而昏迷。

2.使神经递质发生改变：氨的增多使脑内的神经递质平衡失调，兴奋递质减少，而抑制性递质增多，导致中枢神经系统功能紊乱。

3. 氨对神经细胞膜的抑制作用：氨可影响细胞内外钠离子，钾离子分布，进而影响膜电位和兴奋及传导等功能活动。

3、简述严重肝病伴有出血倾向和出血的发病机制。

答：多种严重肝病伴有凝血和纤维蛋白溶解异常，易发生出血倾向或出血，其凝血障碍的主要机制为：1、凝血因子合成减少；2、因急性肝功能衰竭和少数是代偿期肝硬化时常并发DIC，是凝血因子消耗增多；3、类肝素物质、FDP产生增多，使循环中抗凝血物质增多；4、肝病时血循环中抗纤溶酶减少于不能充分地清除纤溶酶原激活物，从而增强了纤维蛋白溶解；5、肝病时血小板常发生释放障碍、聚集性缺陷和收缩不良；极性肝功能衰竭病人和肝硬化病人血小板数目严重减少。

4、简述肝硬化等肝功能障碍引起腹水的机制。

答：①肝硬化时，肝内纤维组织增生和肝细胞结节再生，压迫门静脉分支，使门静脉压增高；②肝功能降低，清蛋白合成减少，血浆胶体渗透压降低，促进液体漏入腹腔；③肝静脉受压扭曲、闭塞，引起肝窦内压升高，由肝窦漏入肝组织间隙的血浆成分增多，超过淋巴回流的能力，血浆从肝表面漏入腹腔；④门脉高压使血压淤积在肠、胃、脾等器官，使有效循环血量减少，肾血流量减少，一方面使肾小球滤过率降低，另一方面激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致机体水、钠排泄异常，发生钠水潴留，促进腹水形成。

第十六章肾功能不全

名词解释

急性肾功能衰竭 ARF：指各种病因引起双侧肾脏在短期内泌尿功能急剧降低，导致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。主要表现为肾小球滤过率（GFR）迅速下降，尿量和尿成分的改变、水中毒、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒等。氮质血症：指由于排泄障碍、蛋白分解增加引起的血中尿素、尿酸、肌酐含量显着升高。

慢性肾功能衰竭 CRF：指各种慢性肾脏疾病引起肾单位进行性、不可逆破坏，使残存的有功能的肾单位越来越少，以致不能充分排出代谢废物及维持内环境稳定，导致代谢废物和毒物在体内潴留，水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能障碍。

尿毒症：急性或慢性肾衰竭发展到严重阶段，当内生肌酐清除率降至正常20％以下时，体内会出现许多大量代谢终末产物和内源性毒性物质蓄积而引起全身中毒症状，称为尿毒症。

简答题

1.简述急性肾衰的发病机制。

2.分析急性肾功能衰竭发生的原因与分类