阳明经表
第三章阳明病辨证论治
概说
一、阳明
广明、二阳
二、阳明的生理
阳明的生理以足阳明胃经、手阳明大肠经、胃腑、大肠腑两经两腑的生理功能为基础。
阳明的生理功能最主要的是腐熟消化水谷,是人体气血阴阳的主要来源。其特点以通为要,以降为顺。胃为六腑之大主,代脾统领消化系统(六腑)具体运化水谷。
《灵枢·本输篇》“大肠小肠皆属于胃”
三、阳明的病理
1.病因
(1)内因
(2)外因
2.发病
(1)直中
(2)传变太阳、少阳较多见
太阳——→阳明←—→少阳←—→太阴
3.典型表现
身热,汗自出,不恶寒,反恶热+脉(洪)大
问曰:阳明病,外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也。(182)P153
伤寒三日,阳明脉大。(186)P154
身热＝壮热 [邪]阳明里热亢盛,蒸腾于外故发热。其表现:①持续发热；②不为汗衰；③伴有明显伤津现象,如口大渴——阳明病的典型表现也可说是壮热
汗自出 [邪]阳明里热太盛,迫津外泄则自汗出。其表现:①热汗；②持续汗；③小汗(可有大汗)——阳明病的典型表现也可说是濈然汗出本太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也。伤寒发热无汗,呕不能食,而反汗出濈
濈然者,是转属阳明也。(185)P152
伤寒转系阳明者,其人濈然微汗出也。(188) P152
不恶寒,反恶热[邪]里热炽盛
?[扩展]阳明不恶寒为常,恶寒为变
①阳明病始恶寒
表现:可局部可全身、可轻可重、短；
病理:A.风寒伤表,未全入里；B.里热太盛,壅遏阳气
问曰:病有得之一日,不发热而恶寒者,何也?答曰:虽得之一日,恶寒将自罢,即自汗出而恶热也。(183)P154
问曰:恶寒何故自罢?答曰:阳明居中,主土也,万物所归,无所复传,始虽恶寒,二日自止,此为阳明病也。(184)P154
②阳明病中恶寒局部、轻、短
③阳明病末恶寒局部／全身、轻／重、持续
4.阳明病的病机: 胃家实
[广义]受邪为实。阳明邪气盛实。
[狭义]正常的“实而不能满”失调,呈实而满之过实。闭郁不通为实。
阳明之为病,胃家实是也。(180)P151
此条《玉函经》冠于阳明篇首,揭示阳明病总的证候特征,故为阳明病的提纲,
按阳明提纲,与《内经·热论》不同。《热论》重在经络,病为在表。此以里证为主,里不和,即是阳明病。”
问曰:病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,脾约是也;正阳阳明者,胃家实是也;少阳阳明者,发汗利小便已,胃中燥烦实,大便难是也。(179)P152
问曰:何缘得阳明病?答曰:太阳病,若发汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中乾燥,因转属阳明;不更衣,内实,大便难者,此名阳明也。
(181)P152
①正阳阳明从受邪看为外邪直犯阳明。从病理看偏重热盛。又叫“胃家实”=内实。
②太阳阳明从受邪看为太阳传入阳明。从病理看偏重气滞。又叫“脾约证”=不更衣。
③少阳阳明从受邪看为少阳传入阳明。从病理看偏重津伤。大便难-大便排出困难。
5.阳明病的定义:阳明病,是人体感受外邪,正邪剧争于阳明范围,引起阳明所属脏腑、经络生理功能紊乱所致的急性外感病。
6.阳明病的性质
(1)八纲属性:里热实阳
(2)阶段中期的极期阶段
初期 |中期极期前过渡后过渡|后期
太阳—→阳明——→少阳——→太阴——→少阴——→厥阴
7.阳明病的特点
(1)临床表现突出
(2)证候类型相对单纯
8.阳明病的转归及预后
(1)转归:愈传留死
死气机障碍
(2)预后:良
9.阳明病的分类
(1)阳明分经腑
(2)阳明分热实
不符合现代分类原则
(3)阳明分燥湿
阳明分类的不足
阳明湿证:肠热下利、结胸、痞证、脏实证、湿热发黄
四、阳明病的治疗
1.实则泻之:阳明病以祛邪为基本治则。
清、下是常用治法
2.既病防变:先安未受邪之地[防传化为太阴/少阴,阳明燥化施于少阴]
第一节阳明病辨证纲要[已结合概论讨论]
第二节阳明病本证
一、阳明经证(阳明热证)
(一)虚烦证类证(栀子豉汤类证)[八版A.太阳变证二热证(一)栀子豉汤类证P68;B.阳明病本证一阳明病热证(一)栀子豉汤证P155]
*热扰胸膈证/热郁胸膈证/热余胸膈证/
1.临床表现
(1)主症烦→失眠
心烦为抑郁性心烦。甚者可见心中懊憹。心中懊憹,是烦而郁闷,使人有难以用语言表达的无可奈何的表现。为热邪郁留于胸膈之间,扰动心神所致。
不得眠不得眠,热邪扰动心神。因其热郁于内,不得片刻安宁,出现“反复颠倒”,展转难眠之状。
(2)其他典型表现
A.热炽的表现(热):身热不去/烦热
身热的特点是无大热,为热邪郁伏于内
B.津(湿)滞的表现(汗):汗出/但头汗出 |舌上胎
但头汗出,是湿热阻滞气机,津液不能遍布全身,只能蒸腾上达所致。
舌上苔指舌上薄腻苔,腻苔,色黄或淡黄。为湿热阻滞于中焦所致。
C.气滞的表现:胸中窒→心中結痛→腹滿
胸中窒为胸中有窒塞的感觉。为热邪郁甚,胸中气机不畅。
心中结痛,心中(胃脘胸膈部)郁结作痛。为热邪郁留更甚的表现。
腹满特点为满而不硬,与典型阳明腑实证不
同。为热郁气滞所致,是热扰胸膈证气滞重证,已经影响到阳明腑气的通降。
(3)伴有表现胃中嘈杂
嘈杂为病是指胃中不适,似饥非饥,似辣非辣,似痛非痛,欲吐不得吐,莫可名状,时作时止的病证。
嘈杂亦可因湿热聚于胃脘而致。嘈杂可单独出现,也可与虚烦同时出现。两者同有湿热停聚胃脘的病机,但嘈杂主要影响胃脘而为病,虚烦证主要上扰于心而为病。
2.病机:湿热郁阻中焦,热邪上扰心神不宁。→热扰胸膈/热郁胸膈
本证其根在胃,其标在心,病涉膈之上下,故其病机常简称为热扰胸膈。热扰胸膈亦常作为其证名称。由于其热邪内郁是关健,故其病机又可称作热郁胸膈。
3.治法:清宣郁热。(苦寒清热燥湿,宣散解郁)
4.主方:梔子豉湯方
梔子十四個(擘) 香豉四合(綿裹)
上二味,以水四升,先煮梔子得二升半,內豉,煮取一升半,去滓。分為二服,溫進一服(得吐者,止後服)。
[附]梔子厚朴湯方
梔子十四個(擘) 厚樸四兩(炙,去皮) 枳實四枚(水浸,炙令黃)
上三味,以水三升半,煮取一升半,去滓。分二服,溫進一服(得吐者,止後服)。
5.注意事项
(1) 本证病位在胃,属热属实,因夹湿,一般表现烦躁而不身热(或身热不扬),但头汗出而非全身汗自出。身热与汗出均为阳明病的典型表现,但本证是湿热为病与燥热为病不同,不是阳明病的典型证候,故其临床表现亦有特殊性。
(2) 本证称作虚烦证,是与阳明腑实证对比
而言,即“有形为实,无形为虚”,不要误认为是正气虚。
(3) 本证热邪,既可为新感初入,又可为余热未清。新感初入即可为湿热病邪直入阳明,也可借太阳病转化而来。
(4) 若服后出现呕吐,一是本证常伴有的嘈杂本有“欲吐不吐”的表现,服药后,帮助正气抗邪,火郁得开,表现为呕吐；二是其人中焦虚寒,服后更伤中阳,致胃气上逆而呕吐。无论哪种情况,均应停止服药。
6.临床应用
(1)正用热邪初入阳明,兼有湿邪,可普遍采用本方清泄郁热,燥湿除烦。近来少单用但加其他清热药配伍使用。如常用的王氏连朴饮可视为由本方发展而来。
(2)借用根据本证可出现胸中窒的症状。日本汉方医将本方借用于治疗食道炎,取得较好疗效。
7.下属病证
热扰胸膈(正局) 梔子豉湯 |半夏泻心汤寒热错杂痞
热扰胸膈偏热盛上炎梔子豉湯+生姜 |生姜泻心汤寒热错杂痞偏热炽上逆
热扰胸膈偏湿盛正虚梔子豉湯+甘草 |甘草泻心汤寒热错杂痞偏湿盛正虚
表2-3-3 热扰胸膈三证鉴别
项目共性热扰胸膈证热扰胸膈偏实证热扰胸膈偏虚证
临床表现虚烦不得眠 - 呕吐少气
病机热扰胸膈- 偏实郁滞重偏虚(正虚稍重)
治法清宣郁热- 偏宣散湿热稍加益气和中
药物栀子淡豆豉 - 加生姜五两加
甘草二两
注:-表示与共性一致。
[附1]梔子生薑豉湯方
梔子十四個(擘) 生薑五兩(切) 香豉四合(綿裹)
上三味,以水四升,先煮梔子、生薑取二升半,內豉,煮取一升半,去滓。分二服,溫進一服(得吐者,止後服)。
[附2]梔子甘草豉湯方
梔子十四個(擘) 甘草二兩(炙) 香豉四合(綿裹)
上三味,以水四升,先煮梔子,甘草取二升半,內豉,煮取一升半,去滓。分二服,溫進一服(得吐者,止後服)。
8.相关条文
發汗吐下後,虛煩不得眠,若劇者,必反復顛倒,心中懊憹,梔子豉湯主之。若少氣者,梔子甘草豉湯主之；若嘔者,梔子生薑豉湯主之。
(76)P68《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》
發汗,若下之,而煩熱胸中窒者,梔子豉湯主之。(77)P69《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》傷寒五六日,大下之後,身熱不去,心中結痛者,未欲解也,梔子豉湯主之。(78)P69《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》
阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。若发汗则躁,心愤愤,反谵语;若加温针,必怵惕烦躁不得眠;若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹,舌上胎者,栀子豉汤主之。(221)P155
阳明病下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊憹,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。(228)P155
傷寒下後,心煩腹滿,臥起不安者,梔子厚朴湯主之。(79)P70《伤寒论·辨太阳病脉证并治
中》
9.热扰胸膈兼中阳虚证(阳明与太阴表里同病)
傷寒,醫以丸藥大下之,身熱不去,微煩者,梔子乾薑湯主之。(80)P72《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》
[附]凡用栀子汤,病人旧微溏者,不可与服之。
(81)P73《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》
(1)典型表现热扰胸膈兼中阳虚证的典型表现为热扰胸膈证的典型表现兼虚寒下利。
下利为中焦虚寒所致。多伴见腹痛隐隐、喜温喜按、纳少、苔白滑。
(2)病机热扰胸膈,中焦虚寒。
(3)治法清热除烦,温中扶脾(清上温中)。
本证可看作阳明与太阴表里同病。其治体现表里同治的治则。根据情况也可先治阳明/先治太阴
(4)主方梔子乾薑湯方
梔子十四個(擘) 乾薑二兩
上二味,以水三升半,煮取一升半,去滓。分二服,溫進一服(得吐者,止後服)。
(二)胃热炽盛证(白虎汤证+白虎汤证加人参汤证)
1.含:
(1)胃热炽盛津伤(轻)证阳明病的典型表现白虎汤
白虎汤方
知母六两石膏一斤(碎) 甘草二两(炙) 粳米六合
上四味,以水一斗,煮米熟,汤成,去滓。温服一升,日三服,
(2)胃热炽盛津伤(重)证阳明病的典型表现+津伤重白虎汤加人参汤
白虎加人參湯方
知母六兩石膏一斤(碎,綿裹) 甘草二兩
(炙) 粳米六合人參三兩
上五味,以水一斗,煮米熟,湯成,去滓。溫服一升,日三服。
(3)胃热炽盛津气两伤证胃热炽盛津伤证的典型表现+恶寒白虎汤加人参汤
2.白虎汤加人参汤的应用
(1)正用
(2)借用胃热炽盛津伤(轻)证,但患者体虚
3.相关条文
(1)重点讨论条文
■若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。(222)P159
□□三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语遗尿。发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。(219)P157 □□伤寒,脉浮滑,此以表有热,里有寒,白虎汤主之。(176)P156《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》
□臣亿等谨按前篇云:热结在里,表里俱热者,白虎汤主之。又云,其表不解,不可与白虎汤。此云脉浮滑,表有热,里有寒者,必表里字差矣。又阳明一证云:脉浮迟,表热里寒,四逆汤主之。又少阴一证云里寒外热,通脉四逆汤主之。以此表里自差明矣。
?伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚攀急,反与桂枝欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中乾,烦躁吐逆者,作甘草乾姜汤与之,以复其阳;若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和谵语者,少与调胃承气汤;若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。(29)P95《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》
?问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中乾,两胫拘急而谵语,师曰:言夜半手足当温,两脚当伸,后如师言,何以知此?答曰:寸口脉浮而
大,浮为风,大为虚,风则生微热,虚则两胫挛,病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆咽中乾,烦躁,阳明内结,谵语烦乱,更饮甘草乾姜汤,夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸,以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。(30)P145《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》
□伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便鞕,小便自利者,去桂加白术汤主之。(174)P146《伤寒论·辨太阳病脉证治并下》
?风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。(175)P147《伤寒论·辨太阳病脉证治并下》
?……[白虎]
?伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。(177)P98《伤寒论·辨太阳病脉并证治下》
?脉按之来缓,时一止复来者,名曰结,又脉来动而中止,更来小数,中有还者反动,名曰结,阴也;脉来动而中止,不能自还,因而复动者,名曰代,阴也,得此脉者,必难治。(178)P99《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》
(2)其他条文
□伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。(170)P159《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》
?服桂枝湯,大汗出後,大煩渴不解,脈洪大者,白虎加人參湯主之。(26)P75《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》
[附]服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法。若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。(25)P56《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》
□伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。(169)P159《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》
?伤寒若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。(168)P158《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》
(三)阳明热炽津伤水停证(猪苓汤证)
1.典型表现脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利。
①“脉浮,发热,渴欲饮水”为阳明热炽津伤。
②小便不利,指小便短少、滞涩,是水热互结于下焦,阻滞尿道。常伴小腹胀痛等症。
2.病机胃热津伤,水热互结。
3.治法利水泻热,育阴利窍。
4.代表方
猪苓汤方
猪苓(去皮) 茯苓泽泻阿胶滑石(碎)各一两
上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,内阿胶烊消。温服七合,日三服。
5.说明①本证阳明里热已不盛,故饮水入内不消而形成水结。是属阳明兼有水湿的又一种类型。②水结与小便不利互为因果,若无水热互结,不会造成小便不利,若小便利则热邪可由小便排出,故本病治疗重在利水。③五苓散证与猪苓汤证,一为太阳蓄水,一为阳明蓄水;其病机都为气化不行,在太阳为阴盛而阳气不化,在阳明为阴伤而气不化。
6.相关原文
■若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。(223)P161
?阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。(224) P161 7.阳明起手三法
热扰胸膈证(偏上) 清+宣栀子豉汤
热炽津伤证(在中) 清+润白虎加人参汤/白虎汤
热炽水停证(在下) 清+利猪苓汤证
二、阳明腑证[八版:阳明病本证\二阳明病实证] (一)阳明热结腑实证[八版:阳明病本证\二阳明病实证\(一)承气汤证;正阳阳明证]P163
1、阳明燥屎内结证[八版:阳明病本证\二阳明病实证\(一)承气汤证\3大承气汤证][典型正阳阳明证]
(1)临床表现
热:潮热(津伤)|大热(热炽)、微热、无热(气滞/津伤重)
汗:手足[氵戢]然汗出(津伤)|大汗(热炽)、微汗、无汗(气滞/津伤重)
大便异常:不大便(气滞)、大便难(津伤)、大便乍难乍易(气滞)、大便硬(热炽)、大便臭水(热炽)
腹部异常:腹胀(气滞) 腹痛:全腹痛(热炽)、局部(绕脐痛-津伤)
神志异常
语言:谵语→独语→不语
?相关原文
夫实则谵语,虚则郑声①,郑声者重语也,直视谵语,喘满者死,下利者亦死。(210) P195《伤寒论·辨阳明病脉证并治》
[八版在阳明病预后]
动作-手足躁扰:循衣摸床→撮空理线
脉:迟|数(热炽)、滑(结轻)、弦(气滞)、涩(津伤/伴气滞)
(2)病机:热结阳明，腑气不通
(3)治法:攻下热结,通降腑气
(4)代表方:大承气汤
大黄四两(酒洗) 厚朴半斤(炙,去皮) 枳实
五枚(炙) 芒硝三合
上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,更煮取二升,去滓,内芒硝,更上微火一两沸。分温再服。得下,余勿服。
*大黄(大:小:调=:1:1:1)与芒硝(大:调=3:5) 相须攻下
大黄煎煮时间[大:小:调=(5-2):(4-1.2):(3-1)=3:2.8:2]
大承气大黄虽后下,但实际煎煮时间久.
枳实(大:小=5:3壳)、厚朴(8:2) 通降阳明之气枳实可用枳壳
枳朴煎煮时间[大:小=(10-2):(4-1.2):(3-1)=8:2.8]
(5)相关条文
■重点原文
二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足漐漐汗出,大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。(220) P168
伤寒,若吐若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状;若剧者,发则不人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死;微者,但发热,谵语者,大承气汤主之;若一服利,则止后服。(212) P168 大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也,所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤。(241)P168
病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤。(242)P168《伤寒论·辨阳明病脉证并治》
病人不大便五六日,绕脐痛,烦躁,发作有时者,此有燥屎,故使不大便也。(239)P168
■重点原文-阳明三急下证
伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜大承气
汤。(252)P170
阳明病,发热汗多者,急下之,宜大承气汤。(253)P170
发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。(254)P170
■其他原文
腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。(255)P170
阳明少阳合病,必下利,其脉不负者,为顺也,负者,失也,互相贼,名为负也,脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。(256)P170
阳明病,谵语,有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也;若能食者,但鞕耳;宜大承气汤下之。(215) P168
汗出谵语者,以有燥屎在胃中,此为风也,须下者,过经①乃可下之。下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。下之愈,宜大承气汤。(217)P168 *①过经:太阳表证与阳明里实二者同见,若表证已罢,纯见里证者,叫做过经。即成注“须过太阳经,无表证”。
②表虚里实:A.此是太阳表虚与阳明里实二者同见之证,故治法当表解后乃可攻里。B.《伤寒论·伤寒例》“夫阳盛阴虚，汗之则死，下之则愈，阳虚阴盛，汗之则愈，下之则死。
□附:医案选录
1.李士材治一伤寒,口不能言,目不能视,体不能动,四肢俱冷,咸谓阴证。诊之六脉皆无,以手按腹,两手护之,眉皱作楚,按其趺阳,大而有力。乃知里有燥屎也。欲与大承气汤。病家惶惧不敢进,李曰:吾郡能辨是证者,惟施笠泽耳。延诊之,若合符节,遂下之,得燥屎六七枚,口能言,体能动矣。故按手不及足者,何以救垂绝之证耶?(《续名医类案》)
2.陈某,男,45岁。1958华冬至后五日,腹中
大痛,辅转床上,呻吟声达户外,手足微冷而腹部热甚,脐部拒按,脉沉实而紧。据患者自诉,冬至节曾吃糯米团一大碗,次日便觉腹中不舒,大便日行五六次,而粪出甚少。现大便不通已三天,腹痛阵阵发作,疼痛剧烈时,上自胸陶,下连少腹,如绞如刺,肛门感胀坠窘迫,痛苦难言。诊断认为里实证。因为大便不通,腹痛拒按,声音雄壮,实证明显。脉沉实主内有宿结,紧主痛候。手足微冷,系因里有实邪,血气被遏所致,遂与大承气汤。处方:大黄四钱厚朴三钱枳实三钱芒硝六钱(另冲) 水煎顿服。服后便通而安。(《伤寒论汇要分析》)
3.一吴姓妇人,病起已六七日,壮热,头汗出,脉大,便闭,七日未行,身不发黄,胸不结,腹不胀满,惟满头剧痛,不言语:眼张,瞳神不能瞬,人过其前,亦不能辨,证颇危重。余曰:目中不了了,睛不和,燥热上冲,此《阳明篇》三急下证之第一证也。不速治,行见其脑膜暴裂,病不可为矣。于是遂书大承气汤方与之。
大黄四钱枳实三钱川朴一钱芒硝三钱
并嘱其家人速煎服之,竟一剂而愈。盖阳明燥气上冲颠顶,故头汗出,满头剧痛,神识不清,目不识人,其势危在倾刻。今一剂而下,亦如釜底抽薪,泄其胃热。胃热一平,则上冲燥气,因下无所继,随之俱下,故头目清明,病遂霍然。非若有宿食积滞,腹胀而痛,壮热谵语,必经数剂方能奏效,此缓急之所由分。是故无形之气与有形之积,宜加辨别,方不至监诊茫然也。(《经方实验录》)
4.江XX,男,28岁,农民。于1961年9月16日初诊。突发腹痛腹胀,呕吐已一天,不发热,不恶寒,不能食,腹胀痛拒按。西医协动会诊,肠鸣音亢进,可闻到气过水芦。腹部透视,中腹有两处较大液平,结肠充气。白细胞12000/mm3,中性70%,印象:肠梗阻。建议先服中药。舌苔黄厚,脉沉滑
有力,二日未解大便,小便短赤。阳明腑气不通,可下之。大黄(后下)12克,生枳实12克,厚朴15克,玄明粉(冲)9克,莱菔子9克,一剂。
上午服药,夜七时,泻稀水便二次,放矢气。腹痛,呕恶等均缓解。腹透:液平消失,调理而愈。(《新中医》1983年第2期第15页)
5.陈姓少年,时十六。适值新年,饮食失时,饥餐冷饭,更受风寒,遂病腹痛拒按,时时下利,色纯黑,身不热,脉滑大而口渴。经十余日,始来求诊。察其证状,知为积滞下利,遂疏大承气汤方,怜其贫也,并去厚朴。计大黄四钱,枳实四钱,芒硝三钱。书竞,谓其母曰:倘服后暴下更甚如前,厥疾可瘳。其母异曰:不止其利,反速其利,何也?余曰:服后自如。果一剂后,大下三次,均黑粪,干湿相杂,利止而愈。此《金匮》所谓宿食下利,下之乃愈,宜大承气汤之例也。(《经方实验录》)
6.许生泳堂母病请治,椐云因食豚肝面饼,后偶触怫郁,致患腹痛,自用麦芽查曲香砂二陈不应。因其痛在少腹,以为寒凝厥阴,加吴茱萸,炮姜,服之益剧。予问痛外可按乎?曰拒。又问日来便平?曰未也。切脉沉细,视舌苔黄,中心焦燥。顾谓生曰:?此下症也。生曰:连服温消诸剂不验,思亦及此,因家母平素质亏,且脉沉细,故未敢下。予曰:痛剧脉伏,此理之常,质虽虚而病则实,书称腑病以通为补。仲师云:“腹满不减,减不足言,当下之。”又云:“舌黄未下者,下之黄自去”。今痛满拒按,舌苔焦燥,下设悉具,夫复何疑,方定大承气汤,用元明粉代芒硝,仍加香砂查曲,兼行气滞。服头煎后,便行一次,其病略定。随服复煎,夜半连下三次,痛势大减,舌干转润,易以调中和胃,旬后起居如常。(《杏轩医案》初集) 2、阳明燥热气滞腑实证[八版:阳明病本证\二阳明病实证\(一)承气汤证\2小承气汤证][正阳阳明轻证]
(1)临床表现
谵语必有窍闭。此为热邪壅滞而闭，以气滞偏重为特征.
多汗/小便数 A.热邪迫津。B.当前津伤不重→热不重
(2)病机胃燥内实,气滞偏重证
(3)治法泻热通便,消滞除满
(4)代表方小承气汤方
大黄四两(酒洗) 厚朴二两(炙,去皮) 枳实三枚(大者,炙)
上二味,以水四升,煮取一升二合,去滓。分温二服。初服汤当更衣,不尔者尽饮之。若更衣者,勿服之。
太阳病,若吐若下若发汗后,微烦,小便数,大便因鞕者,与小承气汤,和之愈。(250)P165《伤寒论·辨阳明病脉证并治》
■重点原文
阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必鞕 ,鞕则谵语,小承气汤主之;若一服谵语止者,更莫复服。(213)P165《伤寒论·辨阳明病脉证并治》
■相关原文
阳明病,谵语发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升;若不转气者,勿更与之。明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。(214)P165《伤寒论·辨阳明病脉证并治》[本条为小承气汤的应用]
□附:医案选录
1.一人伤寒至五日,下利不止,懊憹目张,诸药不效,有以山药、茯苓与之,虑其泻脱也。李诊云:六脉沉数,按其脐则痛,此协热自利,中有结粪,小承气倍大黄服之。果下结粪数枚,利止,懊憹亦痊。(《续名医类案》李士材案)
2.陈小明,男,12岁。端阳节吃凉粽子多枚,翌日胃疼腹胀,哭啼不止。其父买“一粒丹”成药服之不应,且疼痛转甚。乃请余诊治。切其脉沉滑有力,视其舌则黄白而腻,解衣观其腹膨胀如合瓦,以手按之,叫哭不已,问其大便,知已三日未行。
辨证:食填太仓,胃肠阻滞,气机不利所致。
处方:大黄9克厚朴9克枳实9克藿香梗6克生姜6克。
服药后不到两小时,腹中气动有声,旋而作泄,味甚酸臭。连下两次,则腹痛止而思睡矣。转方用保和丸加减而愈。(《伤寒论十四讲》)
3、阳明热邪内聚证[八版:阳明病本证\二阳明病实证\(一)承气汤证\1调胃承气汤证][准正阳阳明证]
(1)临床表现
蒸蒸发热形容发热如热气蒸腾,从内达外之象。热邪内聚.
(2)病机里热亢盛
(3)治法以泻代清.通腑防结/泻热和胃,清润通腑
(4)代表方调胃承气汤方
甘草二两(炙) 芒硝半升大黄四两(清酒洗)
上三味,以水三升,煮取一升,去滓,内芒硝,更上火微煮令沸,少少温服之。
此方服法有两种:一是用温药复阳后致胃热谵语,取“少少温服之”,见《太阳篇》29条,一是用于阳明实热之证,取其泻热和胃,用“温顿服之”之法,见207条。一般多采用后者,凡此均可说明因证立法辨证论治之妙。
■重点原文
太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。(248)P163《伤寒论·辨阳明
病脉证并治》
■相关原文
伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。(249)P163《伤寒论·辨阳明病脉证并治》[调胃承气汤的应用:正阳阳明轻证]
阳明病,不吐不下,心烦者,可与调胃承气汤。(201) P196《伤寒论·辨阳明病脉证并治》[调胃承气汤的应用:实烦证]
□附:医案选录
一人素伤烟色:平日大便七八日一行,今因受外感实热,十六七日大便犹未通下,心中烦热,腹中胀满,用洗肠法下燥粪少许,而胀满烦热如旧。医者谓其气虚脉弱,不敢投降下之药。诊之,知其脉虽弱而火则甚实,遂用调胃承气汤加野台参四钱,生赭石、天门冬各八钱,共煎汤一大碗,分三次徐徐温饮下,饮至两次,腹中作响,觉有开通之意,三次遂不敢服,迟两点钟大便通下,内热全消,霍然愈矣。(《衷中参西录》)
(二)阳明气滞腑实证[八版:阳明病本证\二阳明病实证\(二)麻子仁丸证]P174[太阳阳明证-脾约证]
1.本证作为阳明腑实证，具有腑实证的基本表现：不大便/大便硬。也具有阳明病共同的病理:热炽、津伤、气滞
2.本证以气滞为主,由于热邪不重一般不出现A.汗多；B谵语
3.本证以津伤不重，重在由于气滞导致津液布散失常。由于津液布散失常，会出现津伤的假相，应注意区别
4.治法:润肠滋燥,缓通大便[通腑泻热以治本;润肠通便以治标]
5.代表方药麻子仁丸
麻子仁二升芍药半斤枳实半斤(炙) 大黄一斤(去皮) 厚朴一尺(炙,去皮) 杏仁一升(去
皮尖,熬,别作脂)
上六味,蜜和丸,如梧桐子大,饮服十丸,日三服,渐加,以知为度。
■原文串解
【原文】
脉阳微而汗出少者,为自和也,汗出多者,为太过。阳脉实,因发其汗,出多者,亦为太过,太过者,为阳绝于里,亡津液,大便因鞕也。(245) P174《伤寒论·辨阳明病脉证并治》[亡津致阳明腑实]
【提要】汗出过多,津液受伤导致大便硬。
【释义】脉阳微,是脉浮取有微弱和缓之象,证见汗出而少,说明是在邪正相争正胜邪却的情况下,正气虚而不甚,病邪衰而将退,故云“为自和也”。如汗出过多,则津液伤于外,邪热盛于里,是为太过。阳脉实,指脉浮而充实有力,亦是对阳脉微而言。如属表证,应当汗解。但汗出太多,亦为太过。因为汗出过多,每易导致津液亡于外,阳热盛于里,因而会出现肠中乾燥大便质的变证。
《医宗金鉴》说:“脉阳微,谓脉浮无力而微也。阳脉实,谓脉浮有力而盛也。凡中风伤寒,阳微则热微,微热蒸表作汗,若汗出少者,为自和欲解;汗出多者,为太过不解也。阳脉实则热盛,热盛而及其汗出多者,亦为太过。则阳极于里,亡津液,大便因硬,而成内实之证矣。”
【原文】
脉浮而芤,浮为阳,芤为阴,浮芤相搏,胃气生热,其阳则绝。(246) P174《伤寒论·辨阳明病脉证并治》[脾约证会出现津伤假相] 【词解】①脉浮而芤:脉轻按浮大,重按中空,形似葱管,为阴血不足阳气浮盛之象。
【提要】承上条反复辨析胃热津亏的脉证。
【释义】本条承上条而来,亦当有大便硬之主证。浮为阳气盛,其为阴血虚。阳气盛则气有