非车险理赔未决赔案管理办法

中国太平洋财产保险股份有限公司

非车险理赔未决赔案管理办法

第一章总则

第一条为加强非车险未决赔案管理,规范理赔处理流程，提升未决赔案案件数量和估损金额的准确性，特制定《非车险理赔未决赔案管理办法》（以下简称《办法》）。

本办法中的非车险未决赔案，是指企业财产保险、家庭财产保险、工程保险、特殊风险保险、人身意外伤害保险、短期健康险、责任保险、货物运输保险、船舶保险等九大险种项下未结案的理赔案件，简称未决赔案。

第二条非车险理赔未决赔案管理的总体目标,是利用系统管控功能、平台数据分析以及监控督导机制,强化过程管控,在确保估损充足的前提下，提升未决赔案个案及整体的估损规范性、准确性和调整及时性、合理性，真实准确反映非车险业务经营情况。

本办法的主要内容包含处理流程、估损规则、指标管控、监控质检和考核问责等。

第三条总公司非车险理赔部是负责全司非车险（不含人身意

外伤害保险、短期健康险）未决赔案管理的职能部门，负责制定管理制度和处理流程，建立管理指标和监测考核体系，优化系统功能，提供管理工具，指导、监督和检查分公司未决赔案管理，以及建立与精算部的信息沟通与反馈机制。

总公司车意险理赔部负责全司人身意外伤害保险、短期健康险两大险种的管理制度及处理流程制定，以及相应管理指标设置、监测考核体系建立、人意险系统功能优化、管理工具提供等工作，同时指导、监督、检查分公司人身意外伤害保险、短期健康险未决赔案管理工作。

第四条各分公司分管总经理为所属分公司未决赔案管理的总体负责人，负责对总公司未决赔案管理制度和理赔处理流程的有效贯彻执行。分公司应根据本管理办法，制定相应的实施细则并组织落实，确保未决赔案管理和理赔处理工作的有效开展。

各分公司理赔管理部门是实施细则的具体执行部门，是分公司未决赔案管理的责任部门。

部门内应设置未决管理专岗，负责未决管理细则的执行督导，对未决赔案管理情况进行定期跟踪和分析，监测评估指标数据异动情况，督办和质检辖内各机构未决赔案的及时处理和估损调整等。

第二章未决赔案的处理流程

第五条非车险报案实行集中报案管理方式，由 95500 或总公司认可并对外公布的报案渠道进行报案处理。

接报案时，应在报案系统内准确录入基本报案信息：被保险人名称、出险人身份信息、出险保单号、出险时间、出险地点、出险原因、报案人、联系电话等必要信息。

在受理保单等信息不明确的案件时，不得拒绝和延迟受理客户报案。除出险保单号以外其他信息，均应在报案系统内完整记录。

公司其它非 95500 部门在接到客户报案信息时，应引导协助客户向95500服务专线等规范渠道报案，由其统一受理报案。

非车险条线推进涵盖销售、承保、理赔全流程一体化基础数据管控，建立延迟报案长效管理机制，并把延迟报案指标纳入分公司非车险条线的年底考核体系，以将延迟报案管控在合理范围内。

第六条分公司应建立完善的报案调度机制,每一新增报案均应调度安排专门的案件经办人,并由其作为处理责任人自接受案件调度起，全程负责案件的具体处理跟踪，包括案件立案、初次估损、估损调整等相关工作和相应系统操作，直至案件结案处理完毕。

第七条报案注销

对于经各种方式确认，属于客户报错案、重复报案、不属于投保险别或险种出险、客户主动放弃索赔等已报案但未立案的案件，应及时予以报案注销处理，所需材料同第十二条。

非报案注销情形案件均应在指定时间内完成立案估损操作并启动后续理赔程序。

第八条立案时效

保单已录系统的立案时限

各险种接报案后，应在下列时限内在理赔系统内完成立案录入和立案复核工作:

1、企业财产保险、家庭财产保险：报案之日 3 个工作日内；

2、

工程保险、特殊风险保险：报案之日起 5 个工作日内;

3、责任保险：报案之日起 7 个工作日内;

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4、货运险、船舶险：报案之日起 15 个工作日内；

5、人身意外伤害保险、短期健康险：报案之日起 5 个工作日内。

6、诉讼案件收到法院传票后，若尚未立案，应在1个工作日内予以报立案。

除报案注销的案件外，在上述时限内未完成立案复核工作的情况将视为延迟立案。超15个工作日立案时限仍未完成立案复核的，系统将自动强制立案。

保单未录系统的立案时限

保单补录或批改未完成等原因造成的已出险报案无法系统立案，分公司应立即敦促相关业务部门在承保系统中尽快完成操作，跟踪保费入账及有效保单号生成，保证及时理赔系统立案。

对于按我司总份额之预估损失，超过RMB500万元或等值外币，且在财务月结关账日前未能完成系统立案的报案，分公司应及时通报总公司理赔部门和精算部，以便在准备金评估时纳入考虑。

第九条立案时初次估损金额

非系统自动强制立案的，立案时初次估损依据为：系统案均赋值、被保险人明确的报损金额、查勘报告（内部理赔人员查勘）、公估初报（外部公估人员）等相关单证、以顺序后者为准。

人身意外伤害保险定额给付类保障应按损失程度按保额相应比例全额录入。健康险医疗补偿类保障应全额录入已发生及预期发生医疗费总额。

因超出立案时效，系统自动强制立案的，立案时初次估损金额依据为系统案均赋值。

系统案均赋值，将采用上年同类险种案件的案均结案金额，按照监管相关修正及惩罚规定进行调整后，每年初在理赔系统内予以定期更新。

非车险理赔部将与精算部配合研究，针对非车险的各种业务类型特点，逐步推进完善未决赔案的系统案均赋值管理规则及体系。

第十条估损调整

1、初次估损：初次估损金额为系统案均赋值、被保险人报损金额或系统自动强制立案的案件，案件经办人需在立案起3个工作日内，根据查勘报告、公估报告等相关案件情况，进行估损调整。

2、估损调整：赔案的进展产生了影响估损金额的新的查勘报告、公估报告、接到诉讼传票、生效的司法判决、法律调解、仲裁裁定等单证或进展情况，在收到单证或获悉进展情况的3个工作日内，案件经办人应及时进行估损调整。

3、估损依据保存：历次人工估损调整的客观依据，均应以查勘日志或影像资料等形式在理赔系统内予以保存；主观评估调整的依据，均应在系统中予以备注说明。

4、若相关案件，根据其险种或处理特点，对于估损调整制定有特殊的管理细则，则遵循其相应规则执行。

5、发生先行赔付后，无需在理赔系统内进行估损调整的相关操作。产险IDS系统内的估损数据，会自行扣除已先行赔付金额。

6、有多险位划分的保单，在立案初始估损和后续估损调整

时，需将估损金额录入至对应的险位下，以保证自留数据准确性。

第十一条立案复核和估损调整复核

未决赔案管理实行理赔经办人员和授权核赔人员的双人负责制。

对于估损超过一定金额或符合一定条件的立案或估损调整，需

要进行立案复核或估损调整复核。复核人员需具备核赔人资格并获得“从人授权”等级，案件经办人与复核人员不得为同一人。立案和估损的复核，将按照“从人授权”的授权等级进行审批。

未决估损金额调整的授权审批的管理层级和权限规则，会根据管理要求进行系统动态调整。

非车险理赔系统功能将持续完善，逐步实现未决赔案跟踪的任

务提醒和时效预警提示，进一步提高业务指导能力和系统管理能力。

第十二条注销、拒赔及零赔付结案处理，应符合以下情形：1、对于客户报错案、重复报案、不属于投保险别或险种出险

的，但因理赔人员操作失误等内部原因已立案案件，应作立案注销处理；

2、对于客户主动放弃索赔、根据法律或合同规定，已由责任方承担损失且不需赔付的、事故损失小于免赔额的已立案案件，应作零赔付结案处理；

3、对于已立案但经核实不属于保险责任的案件，应作拒赔处理；

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所有注销、零赔付结案及拒赔案件，必须在具备下列材料后方可进行：

（1）对于客户报错案和重复报案的，必须有理赔人员的书面说明材料，重复报案的应备注关联赔案信息；

（2）对于不属于投保险别或险种出险的，需有与客户确认的电话录音，或已出具的不予受理通知书；

（3）对于客户主动放弃索赔的，需有与客户确认的电话录音或客户书面声明材料；

（4）对于根据法律或合同规定，已由责任方承担损失且不需赔付的，需有事故责任认定书或客户已提交的放弃索赔书面声明材料，或与客户确认放弃索赔的电话录音；

（5）客户电话录音，号码原则上应为客户报案来电号码或投保单联系电话；客户书面声明材料，可包括电子邮件、短信或其他可以证明客户放弃索赔的材料；

（6）对于事故损失小于免赔额的，须有理赔人员书面说明材料；

（7）对于拒赔案件，须出具书面拒赔通知书。

第十三条案件重开管控

各分公司非车险理赔管理部门应加强重开案件的管理，杜绝随意重开案件。所有重开案件均需通过理赔系统审批，并在系统内存有相关记录。

原则上，案件只能由于与客户相关的外部因素才能进行重开，包括诉讼、后续治疗、追加索赔等。重开时必须具备支持性材料和

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单证。满足重开条件的案件应在原案件下以多次赔付的方式进行，不得以新立案件号方式处理。

第十四条、互联网业务和批量报案处理业务

互联网业务和批量报案处理业务，由于各业务的差异性，在产品开发时，理赔部门即参与其理赔方案的设计，明确其未决管理规则，并固化在理赔系统中，原则上将通过系统自动立案及估损赋值处理。

同时，对于特殊的业务模式，其理赔方案和未决管理规则，将提前与精算部做好沟通。

第三章未决赔案的估损规则

第十五条未决估损评估原则

未决估损金额的确定原则，是在评估时点根据案件处理情况，综合分析保单方案、理算规则以及各种影响因素，扣除可回收的残值金额，对最终赔付金额（含直接理赔费用，但不包括赔付后主动追偿的相关费用）的合理审慎判断。

理赔系统功能将持续加强对重大复杂案件和减损、诉讼、追偿、共保等特殊案件的跟踪管理，以更加及时准确地记录与调整未决估损数据。

第十六条重大复杂案件

对于重大复杂案件，授权核赔人应主动介入并参与前置核赔工作，处理过程中需对各类参处人员进行有效的指导监控，确保案件

处理的质量和效率。重大复杂赔案的理赔处理，须就重要节点及事项发起会商合议。

对于重大复杂案件，在查勘组织安排、定损理算方案初步形成、残值处理、协商谈判准备初步完成、涉及诉讼案件的诉前准备以及应诉策略选择、涉及追偿案件的追偿准备初步完成等足以影响赔案走向，或面临重大选择的重要节点，须及时组织案件会商，分析案件处理方案和评估估损设置。

案件会商可由案件经办人或各级授权核赔人通过系统发起，会商记录应在系统中留存。

总公司和分公司将分别制定各险种多层级的重大复杂案件标准。案件会商必须有同级的授权核赔人参与，并可邀请上一层级的授权核赔人参与。

第十七条拟减损案件估损

对于存有潜在减损因素的案件，事先需在系统内标注“拟减损”标签以纳入跟踪，减损案件的定义可参见相关管理规定。若还涉及诉讼、追偿情形，亦需遵循第十七、十八条之规定。

对于拟减损案件，未决估损评估时，应审慎考虑潜在的减损扣除因素及预期成功概率，合理审慎评估未决估损金额。

同时，各分公司应跟踪拟减损案件的结案赔付情况，监控拟减

损案件的估损充足率和偏差率变化，对于拟减损案件的估损规则进一步优化完善。

第十八条诉讼案件估损

对于涉及诉讼或仲裁的案件，须在系统内将案件标注为“诉讼”案件，设置专岗负责及时跟踪诉讼或仲裁进程，并根据进展情况及时跟踪调整估损金额。

其估损金额应综合考虑起诉金额、案件理算意见，涉案争议问

题等，参考律师的法律专业意见，综合审慎研判，予以会商确定。

第十九条追偿案件估损

赔案处理中的追偿为案件处理的一个环节，涉及追偿的案件只

有在完成追偿工作后才能结案。如发现该赔案可向第三者追偿，系统内标注为“拟追偿”案件，并应做好相关准备，及时启动追偿程序。

追偿可分为协助索赔和主动追偿两种：

对协助索赔方式追偿的，未决评估时可参照拟减损案件规则；

对我司赔付后再予以主动追偿的，未决评估时暂不考虑追偿因素，按照预期赔付金额予以估损；待正常赔付后及时启动追偿程序，追偿完成后再予以负数冲减。但应备注预期可追回金额，以跟踪追偿因素对分公司经营和指标的影响。

第二十条共保案件估损

对于存有共保情况的案件，各分公司的估损金额均应为其自身份额的比例部分。

司外共保案件

对于我司主承保的赔案，分公司按此管理办法的要求执行；对

于其它保险公司主承保的赔案，各分公司应及时向主承保人了解核实出险信息和理赔进展，在系统内录入立案和估损调整。

司内共保案件

司内主承保公司负责理赔案件的跟踪、估损调整、理赔处理、文本影像保管及相关信息记录。

司内主承保分公司按照本办法予以立案、估损调整及调整原因说明，须对这部分案件（我司整体份额）的估损充足率和准确率负责。

司内共保跟单分公司估损金额会由系统自动处理，无需人工操作;但应对这部分案件予以关注跟踪。若对自身经营影响较大，或发现有异动，需及时联系司内主承保公司协调沟通。

第二十一条当影响未决赔案估损的相关经济、行业和法律等外部环境发生变化时，总公司非车险理赔部将会同相关部门和分公司，研究制定调整受影响的未决赔案估损金额的方案，分公司和相关人员根据方案进行调整。

第四章未决管理的指标体系

第二十二条为做好未决赔案估损准确性和调整及时性的管控，非车险理赔部建立了综合性的未决赔案管理指标体系，以对未决数据进行有效监控，客观评价分支机构未决赔案管理能力。指标体系包含考核指标和监控指标。

总公司选取总体估损充足率为考核指标，并设置估损绝对偏差率、万元以上延迟报案金额占比、立案注销率、案件重开率、理赔获赔率、案件结案率等监控指标进行综合管控。

总公司非车险理赔部将与精算部门共同配合，评估确定每年的指标管控要求。上述考核和监控指标，将随着公司未决赔案管理能力的提升进行调整完善。

总公司车意险理赔部负责产健合作业务的未决赔案管理沟通，持续提高产健合作业务的未决赔案管理能力及处理能力。

第二十三条总公司开发建立并不断优化非车险数据分析平台，可按要求频率提供各指标的相应监控报表和详细清单，提供报表查询、清单提取、重点跟踪等功能，多维度、多方位提供未决管理工具，以为未决管理提供高效的数据分析支持。

总公司通过非车险数据分析平台，监控分公司未决赔案管理考核和监控指标达成情况，并相应发布督导、警示等整改要求；分公司须充分利用工具支持，找准管理短板和管理方向，有效提升未决赔案管理能力。

第二十四条考核指标异常变动之调整规则

总公司非车险理赔部将与精算部共同协商，对于大灾大案、减损诉讼追偿赔案等客观因素导致的估损充足率指标发生异动时，建立相应的调整规则。

相关赔案经总公司非车险理赔部确认后，在计算考核指标时可按规则予以剔除或调整，以更准确反映评价分支机构的未决管控能力。

第二十五条总公司非车险理赔部将协同精算部门建立未决估损与准备金计提的联动模型，以更加合理评估未决估损充足率与准备金的关系，以保证客观、准确、及时地反映公司经营状况。

第五章未决管理的监控质检

第二十六条为主动有效控制和驱动赔案发展，分公司案件经办人应及时与投保人、被保险人及第三方理赔服务供应商等相关方联系，及时搜集单证，加快赔案处理速度，提高估损的准确性。

同时，分公司应每月对大额估损未决赔案进行梳理评估，每季度末重要节点对所有未决赔案进行系统性的梳理与更新，以提升未决估损的准确性。梳理评估情况应通报相关业务部门，评估结果应在系统内记录。

第二十七条总公司非车险理赔部对于超分公司权限的未决赔案，采取逐案管理监控的方式；对于分公司权限内的未决赔案，则采取系统总体监控和抽查质检相结合的方式进行管理和监控。

第二十八条总分公司将共同建立未决管理月度分析报告制度，对于每月未决估损变动、指标异动情况加强监控，并细致分析变动原因，针对性加强改善措施，以不断完善提升未决管理水平。

第二十九条总分公司将共同建立制度化的案件质检督导机制，逐级对下属分支机构的未决赔案管理情况，进行质检督察，特别针对月度分析报告发现的异动环节，以更好做好具体案件的未决管控，推进个案的未决管理向准确性转化。

质检检查的内容包括但不限于：延迟报案管控、立案及时性、估损及估损调整的及时准确性、赔案注销、零赔付和注销的合规性、赔案重开情况等。

对于监控和检查发现的问题，将以书面质检报告形式通报相关机构，相关机构应根据要求说明原因并及时整改，后续须进一步对整改效果进行跟踪督查。

第六章未决管理的考核督导

第三十条各分公司应遵照本管理办法进行未决赔案的管理，确保未决赔案处于有效管控中，确保系统中的未决赔案信息和数据与实际情况相符，不得随意改动系统信息和数据。

同时，各分公司应根据非车险理赔业务处理流程，细化各岗位操作人员考核指标和办法，并纳入个人绩效考核体系。

第三十一条对于未达到考核指标要求的，建立未决赔案管理问责机制，包括对机构和对人的问责。

总公司会将估损充足率等指标与分支机构的利润指标考核、分类评级评分等直接挂钩。估损充足率考核指标超过合理范围时，会对机构的年度经营利润予以调减；同时会对机构的分类评级评分进行扣分。具体规则以公司下发的《未决赔款准备金基础数据管理办法》和《机构分类等级评定办法》为准。

第三十二条主要未决管理指标不符合公司管理目标规定的，总公司将会发起预警提示、督导改进、限期整改等措施。同时会将督导和整改情况，纳入分公司分管领导和非车险理赔部门经理的年度考核。

对于违反管理办法的具体责任人，视情节轻重和性质程度，分别处以加强培训、通报批评、扣薪罚金、考核等级下降、调离理赔工作岗位等处理方式。

如果查实是相关分公司主观故意造成的，而且直接影响业务和财务核算数据的，将严肃追究当事责任人的责任。

对公司经营或声誉造成重大影响的，将按公司相关规定进一步追究责任。

分公司应根据实际情况，进一步细化未决赔案管理责任追究机制，确保管理责任到人。

第七章附则

第三十三条本办法自文件下发之日起执行。公司之前关于所涉非车险险种的未决赔案管理方面的规定同时废止。

第三十四条本办法由总公司非车险理赔部和车意险理赔部负责解释。

中国太平洋财产保险公司

2018年12月29日印发办公室

编录：李紫怡校对：沈敏江