2018年版CSCO肺癌指南

2017版CSCO肺癌指南

2017 年4 月22 日，中国临床肿瘤学会（CSCO）指南发布会在广州举行。CSCO 副理事长、吉林省肿瘤医院院长程颖教授就《CSCO 原发性肺癌诊疗指南》2017 年更新版进行了解读。

那么，2017 版《CSCO 原发性肺癌诊疗指南》中究竟更新了哪些内容？又是基于哪些证据呢？让我们一起来看一下。

在影像和分期诊断部分、病理学诊断部分以及随访部分，内容没有变化。

分子分型部分的更新

在基本策略中，非鳞癌除了EGFR 和ALK 融合基因检测外，新增加了耐药后行二次活检对继发耐药T790M 进行检测，不能行组织学检测的患者可行血液ctDNA T790M 检测（I 类证据）。

可选策略中，增加了ROS1 融合基因RT-PCR 检测（从IIA 类提到IB 证据）。更新ROS1 检测方法，主要是基于

吴一龙教授牵头的东亚ROS1 阳性患者的II 期研究，入组127 例病人，其中中国患者74 例，使用RT-PCR 方法，阳性患者使用克唑替尼治疗。其中CR 14 例，PR 74 例，ORR 69.3%，PFS 13.4 个月，ROS1 成为克唑替尼治疗有效的第二个分子类型。

基于病理类型，分期和分子分型的综合治疗部分的更新

1. 非小细胞肺癌（NSCLC）治疗的更新

（1）不可手术的IIIA 或IIIB 期NSCLC

PS 0-1 者新增加了同步放化疗证据。证据来自于王绿化教授的III 期研究，比较依托泊甙/ 顺铂和紫杉醇/ 卡铂同步放化疗随机对照研究，3 年OS 率分别是41.4% 和26.0%，因此推荐依托泊甙/ 顺铂为IIIA 或IIIB 期不能手术患者的优选同步放化疗方案。

（2）IV 期EGFR 突变患者的一线治疗

PS 0-3 分者，按照上市时间，在基本策略里推荐吉非替尼，埃克替尼，厄洛替尼和阿法替尼，其中阿法替尼是今年增加的证据。可选策略里，PS 0-1 分者增加了联合化疗循证医学依据。此推荐基于JMIT 研究，EGFR 突变患者使用

吉非替尼培美曲塞，PFS 达到近16 个月。

新版指南对阿法替尼进行I 类推荐。推荐是基于

Lux-Lung 3 和Lux-Lung 6 研究，对比化疗，PFS 分别延长4.24 和5.4 个月；Lux-Lung 7 研究中，对比吉非替尼，PFS 延长0.1 个月，2017 年2 月CFDA 批准阿法替尼一线治疗EGFR 敏感突变患者。

讨论部分增加了石远凯教授的CONVINCE 研究，埃克替尼对比培美曲塞/ 顺铂培美曲塞维持化疗，ORR 增加一倍，PFS 分别是9.9 个月对比7.3 个月，19 外显子突变的PFS 分别是11.2 个月对比7.3 个月。

（3）IV 期EGFR 突变患者的耐药后治疗

PS 0-2 分快速进展患者建议行T790M 检测，阳性患者建议使用奥希替尼。因价格问题，也推荐了含铂双药化疗。奥希替尼的推荐基于奥希替尼对比双药化疗的AURA3 研究，入组274 例患者，奥希替尼和化疗的PFS 分别是10.1 个月对比 4.4 个月，缓解持续时间为9.7 个月对比4.1 个月，ORR 71% 对比31%。各亚组奥希替尼均有优势。脑转移患者PFS 分别是8.5 个月对比 4.2 个月，无脑转移患者是10.8 个月对比5.6 个月。

2017 年3 月24 日CFDA 批准奥希替尼治疗耐药后T790M 突变患者。奥希替尼的获批仅用了7 个月，表明中国新药研究国际化进程提高。

（4）IV 期驱动基因阳性NSCLC 的治疗（靶向新药）

驱动基因阳性靶向新药增加了atezolizumab 和alectinib。对于ALK 阳性患者，alectinib 缓解持续时间为14.9 个月，而且是二线治疗耐药后的效果。Atezolizumab 的修订依据是II 期POPLAR 和III 期OAK 研究，对比多西他赛具有OS 明显获益。

（5）IV 期无驱动基因的非鳞NSCLC 的治疗

PS 0-1 分患者，一线增加含铂双药贝伐单抗（IIB 类证据）。紫杉/ 卡铂贝伐单抗已是临床常用方案，但贝伐单抗未进入医保，故为可选策略。根据29 项研究的meta 分析，贝伐单抗联合紫杉和非紫杉类药物疗效相当，但研究不是对照性，因此为IIB 类证据。而A V APERL 研究，贝伐单抗培美曲塞两药维持的PFS 为7.4 个月，也是可选策略。

PS 2 分患者的一线治疗，可选策略中增加了培美曲塞

/ 卡铂和紫杉醇/ 卡铂（IIA 类推荐）。证据发表在JCO 上文章，培美曲塞/ 卡铂联合方案对比培美曲塞单药具有OS 获益，紫杉醇/ 卡铂对比紫杉单药PFS 有延长，分别是 4.7 个月和 2.4 个月。

（6）IV 期无驱动基因的鳞癌NSCLC 的治疗

PS 0-1 分者推荐参加免疫靶向药物等的临床研究。二线不适合化疗的患者推荐阿法替尼，依据是Lux-Lung 8 研究，阿法替尼对比厄洛替尼，PFS 延长0.7 个月，OS 延长1.1 个月，因此阿法替尼除了获批突变阳性一线治疗外，也批准用于晚期鳞癌的二线治疗。

2. 小细胞肺癌（SCLC）治疗的更新

SCLC 的治疗进展少，仅更新两处。广泛期无脑转移、无局部症状的患者，推荐预防性脑放疗（IIA 类推荐）。增加的新文献来自日本的III 期随机对照研究，一线缓解后 6

周进行预防性脑放疗，脑转移发生率降低，分别是69% 对比48%，但是未提高OS，因此应慎重选择。

参考文献增加nivolumab±ipilumumab 治疗，OS 7.9 个月，2 年生存率30%，用于复发SCLC 的IIA 类推荐。小结

最后，程颖教授对《CSCO 原发肺癌诊疗指南》更新版进行了总结：

1. 提供了更多中国人群数据，包括AURA3，OO12-01，Lux-Lung 6，Lux-Lung 7 和CONVINCE 研究等；

2. 包括最新批准的适应证，如中国批准的奥希替尼，阿法替尼和国际上批准的alectinib 和atezolizumab 等；

3. 综合了可及性和效果费用比，希望进行更多新药研究，有更多中国研究临床数据来改变中国肺癌的临床实践。