儿科医疗质量管理控制指标

禹州市妇幼保健院儿科医疗质量管理控制指标

1.法定传染病报告率100％

2.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％

3.完成政府指令性任务比例100％

4.入出院诊断符合率≥95％

5.急危重症抢救成功率≥80％

6、治愈好转率≥90％

7、院急会诊到位时间≤10分钟

8、儿科基础服务设施设备合格率100%

9、新生儿窒息复技术培训率100%

10、儿科抢救药品配备率≥98%

11、儿科抢救药品合格率100%

12、急救物品完好率100％

13、常规器械消毒灭菌合格率100％

14、住院期间纯母乳喂养率≥95%

15、院母乳代用品推销为0

16、新生儿疾病筛查率≥75%以上

17、新生儿死亡率<8‰

18、新生儿破伤风率0

19、出生缺陷报告率≥95％

20、院孕产妇预防艾滋病母婴传播知识知晓率≥75％

21、综合满意度≥90%

22、重危病人抢救成功率≥88%

23、病历合格率≥90％

24、处方合格率≥95％

25、平均住院日≤15天

26、病床使用率70-80%

27、病床周转率≥30％

28、医院感染率≤10%

29、医院感染漏报率≤20%

30、危重患者护理合格率≥90%

31、临床医护人员“三基”考核合格率≥80%

32、住院病历5日回收率100%

禹州市妇幼保健院

产科医疗质量管理控制指标

1、病历甲级率≥90%

2、三日确诊率≥95%

3、门诊诊断与出院诊断符合率≥90%

4、入院诊断与出院诊断符合率≥90%

5、治愈好转率≥90%

6、急救物品完好率≥100%

7、危重病人抢救成功率≥80%

8、病房抢救成功率≥84%

9、常规器械消毒合格率100%

10、院感染率≤10%

11、仪器、设备完好率≥100%

12、病床使用率≥65%

13、服务质量投诉率为0

14、手术前后诊断符合率≥95%

15、无菌手术甲级切口愈合率≥97%

16、无菌手术切口感染率≤0.5%

17、住院产妇死亡率≤0.2%

18、活产新生儿死亡率≤0.5%

19、麻醉死亡率≤0.2%

20、医务人员母乳喂养技巧合格率达100%

21、按需哺乳率达100%

22、除医学指征外院纯母乳喂养率达100%

23、非医学需要剖宫产率≤8%

24、24小时母婴同室率＞95%

25、无违反《国际母乳代乳品销售守则》现象

26、产后母乳喂养宣教覆盖率达100%

禹州市妇幼保健院

产科、儿科医疗质量管理指标

一、将有关母乳喂养的好处及方法告诉所有的孕产妇：

1、通过多种形式向孕产妇传播母乳喂养的知识和技能；

2、100%的孕产妇接受过母乳喂养的宣教。

二、帮助产妇在产后1小时开始母乳喂养：

1、90%以上的新生儿在生后1小时进行母婴皮肤接触并进行早吸吮，皮肤接触及早吸吮时间应不少于30分钟；

2、促进自然分娩，近3年非医学需要剖宫产率逐年降低。

三、指导产妇如何哺乳，以及保持良好的泌乳：

1、产科、儿科/新生儿科的全体医护人员具备指导哺乳的能力；

2、80%以上产妇掌握正确的哺乳和泌乳方法。

四、除母乳外，禁止给新生儿吃任何食品和饮料，除非有医学指征：

1、除有医学指征的新生儿外，80%以上的新生儿出生后即开始纯母乳喂养。

五、实行24小时母婴同室：

1、除有医学指征母婴分离外，产妇和新生儿应24小时在一起，每天分离的时间不超过1小时。

六、鼓励按需哺乳：

1、新生儿喂奶间隔时间和持续时间没有限制，每天有效吸吮次数应不少于8次（包括夜间哺乳）。七、不要给母乳喂养的新生儿吸人工奶嘴或使用奶嘴作安慰物：

1、在母婴同室，100%母乳喂养的新生儿未使用过奶瓶、奶嘴或安慰奶嘴。

八、促进母乳喂养支持组织的建立，将出院的产妇转给这些组织，并提供后续服务：

1、帮助社区建立母乳喂养支持组织，并开展人员培训；

2、配合基层医疗卫生机构做好产妇、婴儿出院后母婴保健服务工作；

3、建立母乳喂养咨询门诊，解决在母乳喂养过程中遇到的困难和问题；

4、利用各种形式，为出院产妇提供母乳喂养支持服务。设立本机构母乳喂养热线，并告知出院产妇。禹州市妇幼保健院

儿科工作人员岗位责任目标

一、三级查房制度：

1.住院医师每日至少早查房、晚查房两次。查房期间对患儿疾病的发生、发展、预后进行评估；向患儿母亲宣教母乳喂养知识，强调母乳喂养优势，指导母亲哺乳，掌握患儿进食母乳时间、量及大小便情况，评估患儿是否摄取足够营养；检查暖箱、蓝光箱的安全性；检查新生儿病室消毒器具是否完整；及时向上级医师汇报危重、疑难疾病患儿病情，汇报在院母婴纯母乳喂养率；

2.主治及副主任医师每天查房一次。查房期间对危重、疑难疾病患儿病情进行分析、评估及诊断；教授住院医师、实习医师母乳喂养知识；对医疗质量、在院患儿母婴同室率及母乳喂养率进行质量评估；

3.科主任每周至少查房两次。定期在病区开展母乳喂养知识教育，病房现场指导母亲正确喂养婴儿；对哺乳困难母亲进行辅助哺乳、姿势矫正；对危重、疑难疾病患儿病情进行分析、评估及总结。

4.余参照《医师三级查房制度》规执行。

二、病历质量管理：

1.住院医师对新入院病人进行母乳喂养知识宣教，指导患儿喂养方案；告知患儿家长病情、疾病发展及可能预后，需进行的各项检查及化验，治疗方案等；

2.住院医师每日及时完成病历书写，保证病历质量的及时性、全面性、准确性；

3.住院医师巡视病房时检查病房安全及消毒措施，检查蓝光箱、暖箱、新生儿抢救器具的完整性及安全性，预防医疗不良事件发生；对已发生的医疗不良事件进行评估及回报；

4.医疗质控小组成员定期对病历质量、医疗不良事件报告等进行质控评估。

三、母婴同室管理：

1.儿科工作人员严格执行《新生儿病室安全质量管理》《儿科母婴分离管理》及《母婴安全管理》，确保在院患儿母婴同室率达90%及以上。

2.住院医师及护士巡视病房时，对患儿及看护者进行身份识别；

3.及时发现安全隐患，避免母婴意外伤害；

4.能识别患儿哭闹原因，并予以初步处理，不能识别原因时及时向上级医师汇报；

四、母乳喂养管理：

1.儿科工作人员严格执行《母乳喂养规定》，确保在院患儿纯母乳喂养率达95%及以上；在院100%的患儿母亲掌握母乳喂养知识。

2.住院医师对新入院患儿家长进行母乳喂养知识宣教；给予患儿饮食指导；

3.住院医师查房时指导母亲哺乳，矫正错误哺乳姿势；

4.住院医师能够对患儿进行饥饿及哭闹识别，并指导患儿母亲喂养；

5.对于存在乳头陷、乳腺阻塞母亲，医师手法辅助泌乳及哺乳。

六、质控小组定期对母婴同室率、母婴安全管理、新生儿病室安全质量及母乳喂养率进行质量评估。禹州市妇幼保健院

产科各级医师岗位职责

一、科主任职责

1.在院长/分管院长领导下，负责本科的医疗、教学、预防及行政管理工作。科主任是本科室诊疗质量与安全管理和持续改进第一责任人，应当对院长负责。

2．协助医院进行新员工培训，产科全体工作人员必须按规定接受18小时母乳喂养知识及技能培训，经考核合格才能上岗。

3.定期讨论本科在贯彻医院（医疗方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

4.根据医院的功能任务，制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

5.领导本科人员完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院外会诊工作。应用临床诊疗规（常规）指导诊疗活动。

6.定时查房，共同研究解决危重疑难病例诊断治疗上的问题。参加门诊、会诊，决定科病员的转科转院和组织临床病例讨论。查房时，必须了解母乳喂养中母亲及婴儿情况，并及时给予帮助和指导，严格掌握剖宫产指证，指导全科医护人员降低剖宫产率，提高顺产率。

7.组织全科人员学习、运用国外医学先进经验，开展新技术、新疗法，及时总结经验。8.保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科贯彻、执行。

可制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度，经院长批准后执行。严防并及时处理医疗差错。

9.按手术（有创操作）分级管理原则，决定各级医师手术权限，并督促实施。

10.确定医师轮换、值班、会诊。组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。

11.领导组织本科人员的三基训练和继续教育人员培养工作并定期开展人员技术能力评价，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。

12.参加或组织院外各类突发事件的应急救治工作，并接受和完成院长指令性任务。

13.协助做好计划生育及宣传母乳喂养工作，从早孕建卡开始，对孕妇及其家属进行不少于3小时的母乳喂养健康教育，把母乳喂养的好处告知孕产妇及家属，使其熟悉母乳喂养技巧；利用孕妇学校，对孕妇讲授孕期的注意事项，孕产期营养，孕产妇系统管理的重要性，分娩的先兆等容。

14.副主任协助主任负责相应的工作。二、临床（副）主任医师职责

1.在科主任领导下，指导全科医疗、教学、技术培养与理论提高工作，协助科主任制定和落实母乳喂养相关制定，安排全科医生母乳喂养培训，指导及监督下属医师母乳喂养理论掌握及技能落实情况。

2.定期查房并亲自参加、指导急、危重、疑难病例的抢救处理，主持死亡和特殊疑难病例的讨论会诊，参加院外会诊和病例讨论会。

3.指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。

4.担任教学和进修、实习人员的培训工作。

5.定期参加门诊工作。

6.掌握或基本掌握本科国外研究动态，定期或不定期组织临床进展的培训。

7.运用国外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。

8.督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。

9.指导全科进行临床经验总结，结合临床开展科学研究工作。

10.副主任医师参照主任医师职责执行。三、临床主治医师职责

1.在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定围的医疗、教学、预防工作。落实母乳喂养相关制度措施，指导膳食，保证孕、产妇的营养需要，指导母婴分离的母亲及时挤奶、保持泌乳，并把乳汁送到新生儿科，指导及督查下属医师母乳喂养工作。

2.按时查房，具体指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作，指导孕妇分娩方式的选择。

3.掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应当及时处理，并向科主任汇报。

4.参加值班、门诊、会诊工作。

5.参加病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。

6.认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。

7.组织本组医师学习和运用国外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，及时总结经验。

8.担任临床教学，指导进修、实习医师工作。四、临床住院医师职责

1.在科主任领导和主治医师领导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。担任住院、门诊的值班工作。

2.对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查器执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。

3.书写病历。新入院病员的病历，一般应当于病员入院后24小时完成。

4.向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要专科或出院的意见。

5.住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，做好交班工作。

对需要特殊观察的重症病员，用口头及书面的方式向值班医师交班。

6.参加科查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊1次。科主任、主治医师查房（巡视）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。母婴到产科病区2小时医护人员应指导和协助产妇掌握母乳喂养的方法和技巧，以进行有效的母乳喂养，指导产妇按需哺乳，需添加配方奶及水的开具医嘱，，认真书写病历，包括母乳喂养记录，合理安排各项治疗护理工作，是产妇由足够的休息时间，指导其营养丰富的饮食，促进母乳。

7.认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。

8.认真学习、运用国外的先进医学科学技术，积极开展新技术，新疗法，及时总结经验。9.随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。

10.在门诊工作时，应当按门诊工作制度进行工作。

11.医师的病历记录、负责书写病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员的病案小结。禹州市妇幼保健院

儿科各级医师岗位职责

一、科主任职责

1、在主管院长的领导下，主持本科医疗、教学、预防、爱婴医院政策落实、健康宣教、母乳喂养知识、技能培训指导以及行政管理工作，抓好科室的精神文明建设和医德医风教育。

2、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3、领导本科人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务。

4、督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。

5、负责组织全科职工的再教育工作，运用国外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。

6、定时查房，共同研究解决危重疑难病例诊断治疗上的问题，定期检查产房、新生儿室工作。

7、确定医师值班和科工作的安排，加强病房的管理工作。

8、参加门诊、会诊，决定科病员的转科、转院和组织临床病例讨论。

9、领导本科人员的业务和技术考核，提出升、调、奖、惩意见，妥善安排进修、实习人员的培训工作，组织并担任临床教学。

10、副主任协助主任负责相应的工作。二、主任医师职责

1、主任领导下，指导全科医疗、教学、技术培养与理论提高工作。

2、定期查房并亲自参加急、危重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。

3、指导本科主治医师和主住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本的训练。

4、担任教学和进修，实习人员的培训和工作。

5、定期参加门诊工作。

6、运用国外先进经验技术指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。

7、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。

指导全科结合临床开展科研活动。

8、负责安排全科医生母乳喂养培训，指导及监督下属医师母乳喂养理论掌握及技能落实情况。

9、与产科医师合作，负责新生儿的医疗、保健、健康咨询等全面工作，24小时有人负责。

10、副主任医师参照主任医师职责执行。三、临床主治医师职责

1、在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定围的医疗、教学、预防工作。

2、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断和特殊操作。

3、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。

4、参加值班、门诊、会诊工作。

5、主持病房的临床病例讨论及会诊，检查修改下级医师书写的医疗文书，决定病员出院、审签出（转）院病历。

6、认真执行各项规章制度和技术操作规程，经常检查本病房的医疗质最，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。

7、组织本科医师学习与运用国外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，及时总结经验。

8、担任临床教学，指导进修、实习医师工作。

9、负责本病区病人母乳喂养指导及下属医师母乳喂养工作督查。

10、与产科医师合作，负责新生儿的医疗、保健、健康咨询等全面工作，24小时有人负责。四、临床住院医师（士）职责

1、在科室主任领导和主治医师指导下，根据工作能力，年资及其所在科室负责一定数量病员的医疗工作。新毕业医师实行年24小时住院医师负责制。担任住院、门诊的值班工作。

2、对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况。

3、书写病例。新入院病员的病历应在入院后24小时完成，检查和改正实习医师的病历。按时写病情记录，及时完成出院小结。

4、住完医师对所管病员应全面负责，下班前做好交班工作。对需要特殊观察的重症病人，用口头及书面的方式向值班医师交班。

5、向主治医师及时报告诊疗上的困难及病情变化。

6、参加查房。对所管病员每天至少上、下午各巡视一次，科主任，主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病情和诊断意见，请他科室会诊时，应陪同诊视并介绍病情。

7、认真执行各项规章制度和技术操作规程，亲自操作或指导实习医师护士进行各种重要的检查和治疗，严重差错事故。

8、认真学习运用国外先进医学科学技术，积极开展新技术，新方法，及时总结经验。

9、随时了解病员的思想，生活情况，征求病员意见，做好病员的思想工作。

10、在门诊工作时，应按门诊工作制度进行工作。

11、参加临床带教工作。

12、6个月以下婴儿到儿科病区，医护人员应指导和协助其母亲

掌握母乳喂养的方法和技巧，以进行有效的母乳喂养，指导母亲按需哺乳，需添加配方奶及水开具医嘱，认真书写病情记录，包括母乳喂养记录，合理安排各项治疗护理工作，让其母亲有足够的休息时间，指导其营养丰富的饮食，促进母乳。新生儿入住我科，应协同产科做好其母亲挤奶知识和技巧，嘱其将母乳送到我科。

13、与产科医师合作，负责新生儿的医疗、保健、健康咨询等全面工作，24小时有人负责。