医疗机构申请注销工作模板

医疗机构申请注销登记工作模板2014年**月**日

医疗机构申请注销登记工作流程

目录

1、医疗机构法定代表人签署的《医疗机构申请注销登记注册书》；

2、行政许可事项受理通知书/不予行政许可决定告知书。（卫生行政部门出具）；

3、申请注销的原因和理由；

4、提供材料真实有效承诺书；

5、准予行政许可事项决定书（卫生行政部门出具）；

6、《医疗机构执业许可证》正副本复印件及原件。

1、医疗机构申请注销登记注册书

（模板）

医疗机构名称天津河北***医院（章）

登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）***************

法定代表人张**

（主要负责人）李**（章）

申请日期****年**月**日

中华人民共和国卫生部制

附表7－1

(一)主要事项登记

附表7－2

(二)提交文件、证件及送交公章

附表7－3

(三)受理、审查、核准注销登记

附表7－4

(四)归档和公告情况

对符合条件的下达行政许可事项受理通知书

编号:

2、行政许可事项受理通知书

天津河北**医院：

你(单位/个人)于**年**月**日申请办理的___注销医疗机构__事项，属于医疗卫生行政许可事项，符合法定形式，现予以受理。依法将在二十个工作日内作出行政许可

决定。

申办人签字：张**

受理人： ** ** 联系电话：131********

河北区卫生局（盖章）

**年**月**日

对不符合条件的下达不予行政许可决定告知书

编号：

不予行政许可决定告知书

天津河北**医院：

你(单位/个人)于**年**月**日申请办理的_注销医疗机构___事项，属于医疗卫生事项，经审核，不予行政许可。理由如下：

1.申请材料不齐全□（选填）

2.申请材料存在隐瞒、作假情况□

3.不符合医疗机构设置基本标准□

4.限期整改期间□

5.法律、法规规定的其它情形□

6.不符合河北区医疗资源配置要求□

你（单位/个人）享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。申办人签字：张**

受理人：****联系电话：131********

河北区卫生局（盖章）

**年**月**日3、申请注销的原因和理由

4、承诺书

天津市河北区卫生局：

我天津河北**医院（门诊部、诊所）

现从事医疗活动的场所是租赁使用（或自主产权），我已经认真阅读了医疗机构卫生许可申请须知，并已具备了申请条件，我所提交的资料、文件、证件合法、真实、有效。如果由此而发生的一切法律后果均由我单位或法定代表人自行承担。

申请单位或法定代表人签章：张**

****年**月**日

对审查符合条件的下达准予行政许可事项决定书

编号：

5、准予行政许可事项决定书

天津河北**医院：

你(单位/个人)于**年**月**日，向本机关提出的

注销医疗机的申请，经审查，该申请复核法定条件、标准，根据

的规定，本行政机构决定准予贵单位行政许可。

受理人：** ** 联系电话：131*******

河北区卫生局（盖章）

**年**月**日

6、《医疗机构执业许可证》正副本复印件及原件