新技术申请书

阿克苏地区第一人民医院

新技术新项目临床准入

申请书

技术名称：乳腺钼靶X线检查的临床应用

申请科室：放射科

技术负责人：党振平

申请时间： 2008.12.31 审批部门：

阿克苏地区第一人民医院伦理委员会制

填表说明

一、本院凡申请新技术新项目临床试用的科室，均应填报本表。

二、本表分为“技术的基本情况”、“申请单位开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室的承诺”、“申请科室的意见”及“需提供的其他相关资料”等6个部分。

三、申报单位应如实填写，不够可另附页。

一、技术的基本情况

二、申请单位开展该项技术的必要性与可行性

三、技术临床应用效果评价

四、申请开展该项技术的科室的承诺

五、申请科室意见

六、需提供的资料

一、需提供的资料

1、知情同意书

二、需提供的其它相关资料

2、国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料

3、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件

4、出院病人随访制度和设计随访表

新技术新项目专业人员资质一览表

新技术新项目设备情况一览表

200 年科室开展新技术、新项目登记一览表

乳腺钼靶X线检查知情同意书

我院2005年8月引进西门子MAMOMAT 3000 NOVA乳腺X线摄影机，可行乳腺疾病的检查。

乳腺钼靶X线摄影是符合国家规定的一种无创性、无危险性的检查。因其较低的X线剂量，清晰的软组织影像图像，在乳腺疾病的各种检查方法中具有一定的优越性。此项检查技术已在国内外广泛使用。

由于乳腺X线摄影是我院开展的新技术新项目，有少量的X线辐射，因此检查前需办理签字认可手续，请患者及家属予以协助，谢谢合作。

同意接受检查请签字：

患者签名：

患者家属签名：

联系电话：

阿克苏地区第一人民医院影像中心：放射科

2005年8月1日

新技术、新项目申报表

榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表项目名称申请科室申请负责人申报日期

填写说明一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。二、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。三、申报科室应如实填写，不够可另附页。四、本表一式两份，一份由科室留存，一份由科教科留存。

榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表科室申请日期项目名称项目主要负责人开展该项目必备的技术条件、人员和设施及准备情况操作规程该项目在市内、省内、国内开展情况技术优势及特色预期年完成临床病例数，其社会效益和经济效益以及对本学科发展和提高的作用

可行性论证报告一、立项背景及意义包括：开展项目的重要意义、技术的先进性及创新性（与国内外同类研究的比较）、项目所开展的技术在本领域的关键程度，以及本项目技术对相关领域或医院技术进步的推动作用。二、承担科室和项目主要负责人情况 1、开展科室基本情况:包括人员、设备、技术水平和学术水平情况等。 2、开展技术、项目的能力:承担新技术、新项目科室的开发研究情况，包括开发人员、设备、技术成熟程度、主要成果和自有知识产权状况等，特别介绍本项目可依托的前期开发情况；项目负责人简历及主要承担人员简介，重点介绍与本项目相关的技术经历。 3、开展科室的技术及医疗业务管理状况。三、项目实施主要技术内容、关键技术与创新点 1、详细说明本项目实施的主要技术内容，解决的关键技术，及技术路线。 2、重点说明本项目的创新点，包括技术创新、使用效果的创新等。四、临床经济及社会效益分析：对项目实施后预期的临床、经济、社会效益作简要分析。五、项目的风险分析与对策对项目的风险性（不良后果、可能的并发症等）及不确定因素进行识别，并就项目的风险性进行实事求实的阐述。并制定相应防控措施及发生以后的解决办法和保障医疗安全的措施。六、项目承担科室和撰写日期注：提交的项目可行性报告文本需打印（A4），一式两份，

开展新技术新项目申请表

开展新技术新项目申请表编号：拟开展技术甲介型蝶窦垂体腺瘤显微镜下经鼻蝶入路手术名称开展科室或诊疗组神经外科协作科室或诊疗组主持人孙军职称主任医师技术类别诊断检查类□治疗康复类□综合类□技术来源引进□改进□创造□技术等级国家级□省级□市级□院级□发展方向常规应用□申报课题□常规应用+申报课题□ 一、项目基本情况（附理论依据及相关文献资料）：垂体腺瘤约占颅内肿瘤的10%～15%（Gupta R，Sample C，Bamehriz F，et al．Infectious complications following laparoscopic appendectomy[J]．Can J Surg，2006，49(6):397-400．）。目前约90%以上的垂体腺瘤外科治疗是通过经鼻蝶入路而非传统的开颅途径进行的。除泌乳素腺瘤首选药物治疗外，经鼻蝶入路手术已经成为其他垂体腺瘤的首选治疗方案（Rucinski J，Fabian T，Panagopoulos G，et al．Gangrenous and perforated appendicitis:a meta-analytic study of 2 532 patients indi-cates that the incision should be closed primarily[J]．Surgery，2000，127(2):136-141．Kilty SJ，McLaughlin N，Bojanowski MW，et al．Extracranial complications of endoscopic transsphenoidal sellar surgery．J Otolaryngol Head Neck Surg，2010，39(3):309－314．）。甲介型蝶窦是指蝶窦发育不良，其后壁与鞍前壁间骨质达10mm者。虽蝶窦腔内由松质骨充满，但由于解剖标志不清、鞍底定位困难，过去多数学者认为是经蝶人路的禁忌征，必须改用经额入路开颅手术。二、可行性分析（临床应用意义、疗效判定、有效性、适宜性、可行性、科室技术力量、人力配备、设备支撑、科室协作等）：，经鼻蝶入路手术的出现开创了垂体腺瘤微创治疗的新纪元，已经成为垂体腺瘤治疗的首选方式。内镜、导航、术中影像等更多新技术和设备的出现［7，10～14］，极大提高了经鼻蝶入路完全切除肿瘤的成功率，最大限度减少对术后药物和放射治疗的依赖，从而避免了相关并发症的发生。在日新月异的全新设备和技术条件的辅助下，经鼻蝶入路垂体腺瘤手术作为垂体腺瘤首选的治疗方式，应该以肿瘤完全切除为目标，才可能达到长期有效解除肿瘤压迫和防止内分泌紊乱的目的。经蝶窦入路显微手术因具有对垂体柄、下丘脑、视神经干扰小，病死率及严重并发症发生率低，手术时间短，术后恢复快等优点，已成为垂体腺瘤首选的治疗方式。手术的主要适应证包括[6]：功能性腺瘤（泌乳素腺瘤可首先药物治疗），大型或巨大型垂体腺瘤伴视觉功能障碍或垂体功能低下者，治疗或随访期间肿瘤增大者，药物治疗无效或效果欠佳者，不能耐受药物副反应者，拒绝长期服用药物治疗者，垂体腺瘤伴脑脊液鼻漏者，复发性垂体腺瘤。

医疗新技术、新项目申报书新表

_年度医疗新技术、新项目申报书新技术项目名称：_________________________ 项目负责人：_________________________ 科室：_________________________ 申报日期：_________________________

填表说明 1. 填写申报表时要求学风严谨、实事求是、认真仔细、表达明确、言简意赅。 2. 表格文本中外文名词第一次出现时，要写清全称和缩写，再次出现时可以使用缩写。 3. 表格不够时，请自行加页。项目负责人为整个项目的主要负责人，项目主要成员要求亲笔签名。 4. 申报表须经所在科室主任审查签署意见并签字后，报医务科审批。 5. 关于“项目摘要”一栏，主要填写技术项目的实施细则、风险或意外评估及采取对策。 6关于“新技术新项目所使用医疗仪器资料”一栏，要详细填写《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证和产品合格证》，并将证书复印件加盖公章附后，使用资质证件不齐的医疗器械开展新项目，一律拒绝进入。 7.关于“实施该新技术、新项目的基本条件”一栏，要详细说明参加该技术项目人员的业务技术情况以及硬件设备的情况。 8.关于“该项目涉及的药品情况”一栏，要注明《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和《产品合格证》。进口药品需有《进口许可证》，并将证书复印件加盖公章附后，使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律拒绝进入。

医疗新技术项目名称项目水平 □国内先进水平□.省/市先进水平□院内先进水平项目负责人姓名性别年龄专业技术职称主攻方向参加该项目的主要成员姓名年龄专业技术职称项目具体分工签名

XXX人民医院新技术新项目申请标准表格.docx

XXX人民医院新技术新项目申请表项目名称超声引导下椎旁神经阻滞治疗带状疱疹后移神经痛开展科室疼痛科姓名技术职务专业协作科室麻醉科主要医师麻醉项目来源XX医院疼痛科开展医师麻醉开始时间2018年 3月人员医师麻醉目的和国内带状疱疹后遗神经痛发病机制目前尚无统一定论，临床所用解热镇痛药无外意义法取得较佳效果，通常需要予以神经阻滞，减弱其敏感性，达到提高痛域的目的。关键技术和神经阻滞治疗主要通过阻滞交感神经、分支脊神经根、神经干、末梢神经、方案皮肤等信号传导发挥作用，可有效阻断信号的传人及传出，缓解疼痛作用较为迅速。胸椎旁神经阻滞将局麻药注入神经，疼痛恶性循环得以及时阻断，有利于血管扩张、血运改善，对于局部炎性物质具有防止蓄积的作用。镇痛液中维生素 B12 以及甾体激素可修复、营养受损神经，具有消炎作用。早期予以此方法治疗可促进疱疹愈合、缓解疼痛、预防后遗神经痛，对已形成的 PHN,椎旁神经阻滞的疗效并不如早期带状疱疹的效果确切但仍不失为治疗的有效手段之一，但临床发现此技术的应用具有一定创伤性，易导致不良后果。神经阻滞若采用盲探法，不能准确定位，病情控制情况不佳，且易导致气胸，故通过超声引导，在直视下进行穿刺，保证操作可视化，有效降低不良事件发生风险。风险评估和此技术具有一定有创性，易导致不良后果。神经阻滞若采用盲探法，不能应急方案准确定位，病情控制情况不佳，且易导致气胸；出现气胸时应立即予吸氧，行胸腔闭式引流。再有局麻药入血可致局麻药毒性反应，此时应立即停止注药，予吸氧，咪达唑仑3mg iv, 必要时行气管插管、 CPR。主要措施及效益穿刺技术：患者去坐位或者侧卧位、俯卧位，运用超声定位确认椎旁间隙并在超声引导下穿刺，回抽没有血液、脑脊液、气体，注射少量液体观察扩散情况，若位置准确可继续注入局麻药或其他治疗药物。通过超声引导，在直视下进行穿刺，保证操作可视化，有效降低不良事件发生风险。适应症、禁忌适应症：带状疱疹、带状疱疹后遗神经痛、剖胸手术、乳腺手术、泌尿外症及疗效指科手术、疝气手术、四肢手术、外伤和慢性疼痛等。标禁忌症：未明确诊断这忌行神经阻滞以免掩盖病情；不合作患者；局部或者全身感染；有出血倾向者；严重心肺功能不全者；局麻药过敏者。

新技术申请表-SET

编号：山东中医药大学第二附属医院卫生新技术应用审批表新技术名称 SET悬吊系统训练主要完成者科别（专业）康复中心科室负责人李丽

一、新技术的来源（依据） S-E-T（悬吊运动疗法）又称泰马悬吊技术，最早源于挪威，已广泛应用于欧洲、东南亚许多国家的康复临床，中国大陆是在亚洲推广的第四个地区，S-E-T是目前国际公认最先进的运动疗法。其原理是在悬吊、振动、变荷前提下进行运动康复训练。从中医角度认识，该技术是根据人体阴阳平衡原理（神经、肌肉、关节功能的协调统一），利用悬吊、载荷变化以及振动助阳等方法以调节阴阳畅运气血从而治疗运动控制系统疾病的一种临床诊治手段。二、新技术的先进性（国内外水平）及可行性我们认为S-E-T技术可以成为悬吊变荷振动治疗技术，根据中医阴阳原理：悬谓“空”、借力起谓“吊”，悬吊相合为向上变动为阳，振为阳、动为阳，悬吊振动为阳中助阳，变荷则是根据阴阳失调具体情况调整阳之强弱，因此“悬吊变荷振动”是培阳抑阴、平衡阴阳的最佳方法，对恢复人体阳气的温煦功能、保持气血顺畅、防止外邪入侵、治疗神经运动系统疾病具有很好的临床效果。现代研究证实，所有运动系统慢性疼痛和神经运动功能改变，均为肌肉关节感觉运动障碍、内层稳定肌功能抑制、关节稳定性下降所致。泰玛悬吊振动技术能随意变化病变关节承载负荷，加强传入神经的不稳定信号，反馈性地提高传出神经的调节功能，恢复病灶关节肌肉神经的功能及协调性，最大限度地激活关节稳定肌、提高关节稳定性，所以又称为运动控制重建技术，是目前通过非药物手段激发自身潜能治疗神经运动系统疾病的最佳方法。

三、应用本项新技术易发生的问题及处理方法（即安全性如何） 1 SET悬吊治疗的5个优点： a、减轻负荷； b、治疗过程安全、放松； c、更容易将患者置于无痛、放松体位帮助正确诊断和治疗； d、更容易维持患者于无痛、放松体位帮助正确诊断和治疗； e、更容易控制身体节段的运动 2 利用SET做牵张时，若用不好很容易拉伤肌肉，建议牵张前做一些温热疗法（如蜡疗），切记一定要循序渐进。四、实（试）验资料（本单位研究开发的项目填写）八段锦结合悬吊运动疗法对干部保健对象非特异性腰痛的康复治疗临床研究。

2015年新技术新项目申请书 -色素内镜

成都市第五人民医院医疗新技术、新项目临床应用准入申请书技术名称: 内镜下化学染色技术申请科室: 消化内科项目负责人: 王建祥申请时间: 201512 联系电话: 成都市第五人民医院制

一、技术得基本情况 1.技术原理: (包括技术方法、所采用得仪器设备及技术得先进性、科学性等) 色素内镜就是内镜下利用色素染色识别病变得一种检查方法。普通内镜不易识别得消化道黏膜及某些脏器表面得性状,借助色素得作用,使之变得容易识别,容易诊断。对普通内镜观察不到得黏膜得功能状态,也能通过色素得作用,使之能在内镜下用肉眼直接观察与诊断。该法于1966由日本学者Yamakawa倡立,至90年代后,在染料得选择、显色得生物学基础、临床应用价值等方面都取得了长足得进步。消化道肿瘤就是我国得第二大好发肿瘤,早期肿瘤得预后较好,晚期肿瘤以预后差,因此提高消化道肿瘤得诊断成了改善消化道肿瘤患者预后得关键。目前内镜结合病理检查就是消化道肿瘤诊断得“金标准”。但由于普通内镜下黏膜病变表现不典型、活检靶点不准确等因素,使得难以确诊,易造成漏诊、误诊,普通内镜对早期消化道肿瘤得诊断价值有限。在我国专科与综合性大医院早期消化道肿瘤得发现率仅1820%,而日本广泛使用了色素内镜及电子染色内镜,使得早期癌得发现率高达81%。内镜下化学染色技术得基本原理就是运用特殊得染色剂将胃内隐蔽得病灶凸显出来,以利于检查时发现。在内镜下通过染料喷洒管将染料直接喷洒到黏膜表面,对于不同得染色剂,病变部位有相应得异常着色,从而提示病变。目前常用得有碘染色法、靛胭脂染色法、醋酸染色法、美蓝染色法等。

二、申请科室开展该项技术得必要性与可行性

医院新技术项目申请报告书模板

编号：□□□□□□ 河北省沧州中西医结合医院新技术项目申报书技术名称：技术类别：技术负责人：申报科室：申报日期：医务部印制

填表说明一、总体要求申报书填报内容要求客观真实，除首页和签字内容外，申报书内容请按“行间距1.5倍、字号小四、字体宋体”格式填写。二、具体要求 1.项目名称：要求采用专业术语表述，简明扼要，不超过25字。临床类要求按照临床专业术语填写；中医类新技术请用中医专业术语填写；器械类要求填写器械的标准名称。 2.技术类别：该项为选填项，各科室可根据新技术类别选择填写。 3.领先水平、风险等级：请参照医院印发的《新技术项目管理办法》填写。 4.项目费用：该项要求科室与审计科、医保部等科室核实收费名称、单次费用和报销类别。 5.项目负责人和参与人员：“执业范围”要按照本人执业证书上批准的范围填写；“培训经历”要填写与本技术相关的培训经历，包括培训起止时间、培训机构、培训主要内容。 6.新技术先进性简介、可行性分析、效益分析等，请按照表内具体要求填写。 7.项目负责人和科室主任对本表填写内容负责，要求审核签字后方可申报。三、附件资料请各科室根据申报的新技术项目的具体情况，参照《新技术项目管理办法》提供以下资料。 1.根据科室申报的新技术类别，需要提供的证明材料。

2.根据科室申报的新技术的领先水平，需要提供的证明材料。 3.新技术项目负责人和参与人员的执业证和职称证复印件、与新技术相关的培训结业证明。 4.新技术操作规范或流程 5.新技术应急预案一、新技术项目基本情况

二、新技术项目参与人员情况三、新技术先进性简介