危重病人的病情评估
危重病人的病情评估
评估目的
1、确定病人生理学方面的异常
2、确定纠正这些异常的最佳方法
3、确定潜在的问题。
评估顺序
1、病史—体检—辅助检查？
2、平行进行：主要病史、体检、初期复苏。
一初步评估：
1.病人的危重程度
2.初步治疗前病情允许用多少时间来评估和检查。
初步评估的重点：1.气道通畅性，2.呼吸，3.循环
（注意：三者任一缺失需立即复苏）
气道：
1.评价气道是否通畅
2.心动过速、呼吸增快、出汗、辅助肌应用、矛盾胸腹运动、三凹征、喘鸣音。
（注意：1 气道严重阻塞病人可没有喘鸣音，2 SPO2正常不能排除气道阻塞，3 高碳酸血症和意识清醒程度降低提示失代偿，4 心动过缓提示很快发生心跳呼吸停止）。
呼吸：
1.明显的呼吸增快提示病情危重，不论病人是否有呼吸衰竭
2.危重程度靠代偿程度判断
是呼吸受损的较晚指标
4.呼吸急促而氧合正常的病人，应检查是否有呼吸系统以外的病因，如代酸和脓毒症。
循环：
评估重点：组织灌注、血压
（注意：一、血压下降是循环衰竭的晚期指标；二、组织灌注不足的指标：1 清醒程度降低，2 皮肤花斑，肢体末梢发凉，毛细血管再充，盈时间延长，3 尿少，4 酸中毒；三、脉搏、颈静脉压、肢端温度可提示休克类型）。
清醒程度
1、清醒程度降低提示：内环境严重紊乱或有严重的脑血管病变。
2、二者均需要紧急支持治疗，并要密切检测瞳孔变化
辅助检查
1.血常规；
2.动脉血气分析
3.电解质、肾功能；
4.凝血功能；
5.指脉氧。
（注意：不可因为检查延误初期复苏。可同时进行）
提示病情可能急剧恶化的临床表现
血压SBP<90 或MAP<70mmHg
心率HR>150 或<50bpm
呼吸R >30 或<8次/min
清醒程度GCS<12
少尿尿量 血Na <120 或>150mmol/l 血k < 或>6mmol/l 血碳酸氢根<18mmol/l 提示病情危重的临床和实验室特征 1 心血管系统 心动过速、低血压、肢端发冷、皮肤花斑心动过缓（提示临终状态） 2 呼吸系统 呼吸急促、三凹征、呼吸辅助肌应用、低氧饱和度、呼吸过缓（提示临终状态） 3 消化系统 呕血、黑便、黄疸、咖啡样呕吐物 4 泌尿系统 少尿 5 神经系统 清醒程度降低、意识模糊、激越、进攻行为 6 代谢 酸中毒、严重电解质异常（特别是严重高钾和低钠）、严重贫血、血小板减少、凝血障碍、乳酸增高 7 其他出汗 （注意事项：1. 交感神经代偿程度无呼吸、心跳停止的病人，可根据交感神经代偿程度评估病情危重程度。注意临终病人代偿耗竭，HR、R可减慢 2.受支持的程度 面罩吸氧2L/min SPO2 92% 面罩吸氧15L/min SPO2 92%）。 二进一步评估 病史： 1.来源：转运人员、记录、家属 2.评估心肺储备：运动耐受力（距离、速度） 3.揭示是否属于难以评估人群：年轻成人、老人、免疫抑制病人、创伤病人（机制）。 体格检查： 目的：确定潜在的病因 注意：应反复体格检查，以观察病情变化和病人对治疗的反应。 辅助检查： 肝功能，血钙、磷、镁，胸片；其他：据病情。尽量选床边检查。 总结： 1.对病人进行初步评估，启动紧急治疗后，要全面评估病情，制定后续诊疗计划。 2.密切观察对治疗的反应 3.把病人收入可密切监护的地方，如ICU。 住院患者病情评估表 住院患者病情再评估表 的风是有灵性的，依着风的眼眸，我看到了那一株株桃花读信的倩影，在桃林深处，紫色的青藤爬满那个小屋。我的小城，桃花已然开成海，像是一场粉色的春梦。是否，可以赴一场最美的相逢，如是，便不负曾经许下的约定。守住心底最美风景，是一种风度，一种期望。让心，随花儿轻舞，让梦，随蝶儿翩跹。 等一缕柔风载满诗意，落满我的小院，好想，牵着你的手走在花开的路上，临摹又一个春的相遇，陌上绿色蔓延，让深情的诗句落在眉弯，打开灵魂的心门，写尽情意绵绵。春雨如丝，暖了一季寒凉露出温暖，碧水映蓝天，云朵儿似乎摸到嫩草尖尖。花香十里，暗香盈袖。我们微笑着，不说话，就十分美好。 生命里，总会有一些人，渐行渐远，偶尔想起，却只是停留在文字里，那一抹淡淡的回忆。唯有春天，总那么诗意明亮，始终晕染着眉心，让涩涩的往事随风，让一些温暖的记忆温润着心房。珍惜眼前的幸福，紧握手中的暖意，面向青山绿水，一路微笑，一路行走…… 情暖山水间，盈一份诗意于心田，以云的飘逸轻盈过往，以花的姿态拥馨香满怀，以文字的杯盏邀约一曲细水长流。 煮一壶春色，与时光对语。窗前，柳枝儿发芽，玉兰含苞，时光一直绕指馨香。心念如这徐徐春风，荡漾成一片流云。春落人间，一种别样的景致美了心境，所有的疲惫与忧愁也随风而去，微笑着面对生活，用内心的那份热情，那份纯真来经营生活，来创造幸福，何尝不是一种快乐？我的流年，风过，红尘入画；雨落，缠绵入心。 行走在春天里，眼里满是明丽与清澈，一树一树的花开，细碎而芬芳；一片一片的绿地，静美而清新。嗅着阳光的味道，把自己置身于大自然中，真好！只要心足够明媚，纵然有小小的阴霾也无妨。 我们一路走来，沿途总会有美丽的风景。于喧嚣红尘中，守着心灵的一方山水。不乱于心，不困于情，不畏将来，不念过往。 危重病人得评估标准 危重患者得评估分为初始评估与二次评估.当患者得病情紧急时，开始治疗前可能没有时间采集完整得病史或进行详细得体检。此时进行初始评估得目得在于了解危及患者得紧急问题并采取相应得治疗措施。如果通过初始评估治疗措施,患者病情得以稳定,则可以进入二次评估阶段。二次评估得目得就是对病史、体格检查与实验检查进行必要得补充，随着得到信息逐渐完整，需要根据这些及患者对治疗得反映反复修正最初诊断. 初始评估 气道（aiｒwａy，Ａ） 评估患者就是否存在气到梗阻或者维持气道得能力(即气道完整性）,需要通过视诊、听诊与触诊发现梗阻得证据.视诊时需要注意心动过速、呼吸频数、大汗、辅助呼吸肌参与呼吸动作，胸膜矛盾呼吸运动及三凹征。听诊时需要注意有无喘鸣音。(需要注意得就是，上气道梗阻患者可能没有喘鸣音，特别就是在病情极为严重得病例。而且，即使氧饱与度正常，也不能排除气到梗阻.）气到梗阻患者若出现碳酸血症或意识形态恶化，往往提示代偿机制已经耗竭,若心动过速提示即将发生心跳呼吸骤停。 呼吸（bｒeatｈiｎg，B） 无论患者就是否出现呼吸功能衰竭，呼吸频数均表明患者病情危重。由于患者病情各异,紫绀往往难以发现。相反,呼吸频数常更为明 显。与气到评估相同，对于呼吸窘迫严重程度得评估常常需要根据患者代偿反映得表现。脉搏氧饱与度虽然就是床旁常用得检测指标,但呼吸异常进入晚期时氧饱与度才会明显降低。如果患者虽然有呼吸困难却没有氧与障碍，则应立即寻找非呼吸因素，如代谢性酸中毒或全身性感染。 循环（cirｃulatiｏn，Ｄ） 对循环状态初始评估不应仅重视血压,而更需要重视组织灌注状态。由于代偿机制得影响，低血压往往就是心血管功能异常得晚期表现。组织灌注不足得表现包括意识状态恶化，皮肤花斑湿冷,毛细血管再充盈时间延长,少尿及代谢性酸中毒。通过触诊脉搏与外周灌注情况，以及判断颈静脉充盈状态,可以对休克种类（心源性、分布性等）作出初步判断。 意识状态(disabiliｔy，Ｄ） 意识状态得显著恶化往往提示代偿机制耗竭或严重得神经系统疾病。无论上述何种情况，均提示患者病情严重。需要立即进行支持性治疗。故应经常检查患者得瞳孔反应。 实验室检查 实验室检查不应影响最初得复苏治疗措施,通常可在复苏治疗得同时进行。用于筛查得实验室检查包括动脉气血、电解质、肾功能、血常规及凝血指标。 二次评估 病史 住院病人病情评估表科室床号住院号 中医科病人知情同意书 姓名：性别：年龄：住院号： 诊断： 由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况： 1.治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果； 2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗 过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成； 3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要 求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担； 4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况； 5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担； 6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象； 7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况； 8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象； 9.治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗； 10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同； 11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备； 12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责； 13.患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。 14.其他不可预见的意外情况。 其它备注： 危重病人的评估标准 危重患者的评估分为初始评估和二次评估。当患者的病情紧急时，开始治疗前可能没有时间采集完整的病史或进行详细的体检。此时进行初始评估的目的在于了解危及患者的紧急问题并采取相应的治疗措施。如果通过初始评估治疗措施，患者病情得以稳定，则可以进入二次评估阶段。二次评估的目的是对病史、体格检查和实验检查进行必要的补充，随着得到信息逐渐完整，需要根据这些及患者对治疗的反映反复修正最初诊断。 初始评估 气道（airway,A） 评估患者是否存在气到梗阻或者维持气道的能力（即气道完整性），需要通过视诊、听诊和触诊发现梗阻的证据。视诊时需要注意心动过速、呼吸频数、大汗、辅助呼吸肌参与呼吸动作，胸膜矛盾呼吸运动及三凹征。听诊时需要注意有无喘鸣音。（需要注意的是，上气道梗阻患者可能没有喘鸣音，特别是在病情极为严重的病例。而且，即使氧饱和度正常，也不能排除气到梗阻。）气到梗阻患者若出现碳酸血症或意识形态恶化，往往提示代偿机制已经耗竭，若心动过速提示即将发生心跳呼吸骤停。 呼吸（breathing,B） 无论患者是否出现呼吸功能衰竭，呼吸频数均表明患者病情危重。由于患者病情各异，紫绀往往难以发现。相反，呼吸频数常更为明显。与气到评估相同，对于呼吸窘迫严重程度的评估常常需要根据患者代偿反映的表现。脉搏氧饱和度虽然是床旁常用的检测指标，但呼吸异常进入晚期时氧饱和度才会明显降低。如果患者虽然有呼吸困难却没有氧和障碍，则应立即寻找非呼吸因素，如代谢性酸中毒或全身性感染。 循环（circulation,D） 对循环状态初始评估不应仅重视血压，而更需要重视组织灌注状态。由于代偿机制的影响，低血压往往是心血管功能异常的晚期表现。组织灌注不足的表现包括意识状态恶化，皮肤花斑湿冷，毛细血管再充盈时间延长，少尿及代谢性酸中毒。通过触诊脉搏和外周灌注情况，以及判断颈静脉充盈状态，可以对休克种类（心源性、分布性等）作出初步判断。 意识状态（disability,D） 意识状态的显著恶化往往提示代偿机制耗竭或严重的神经系统疾病。无论上述何种情况，均提示患者病情严重。需要立即进行支持性治疗。故应经常检查患者的瞳孔反应。 实验室检查 实验室检查不应影响最初的复苏治疗措施，通常可在复苏治疗的同时进行。用于筛查的实验室检查包括动脉气血、电解质、肾功能、血常规及凝血指标。 住院病人病情评估表 科室床号住院号 中医科病人知情同意书 姓名：性别：年龄：住院号： 诊断： 由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症 或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况： 1.治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果； 2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中 出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成； 3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行 治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担； 4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况； 5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担； 6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象； 7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况； 8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象； 9.治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗； 10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同； 11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备； 12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责； 13.患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。 患者病情评估管理制度(卫生部要求) 患者病情评估讲义 患者病情评估管理制度 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度。 1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。 2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。 3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。 4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。 5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。 6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。 7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。 8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。 9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。 11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。 12、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。 13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录。 14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。 15、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。病情评估制度 一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、 心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。 危重病患者的病情评估 杜斌 北京协和医院(100073) 对危重病患者进行病情评估的目的在于：术发现生理异常 =．=确定纠正上述异常的适当措施 丰对基础病因作出诊断 对患者进行评估时，通常包括采集完 整的病史，详细的体格检查和实验室检查。但是，对危重病患者进行评估的顺序有所不同，主要取决于患者病情紧急的程度，即是否需要立即开始治疗。当患者病情非常紧急时，开始治疗前可能没有时间采集完整的病史或进行详细的体检。此时仅需了解指导下一步治疗决策所必须的信息，并在根据合理的推测开始紧急的治疗措施，然后再对病史、体检和实验室检查进行必要的补充。随着时间的推移，我们所得到的信息逐渐完整，此时需要根据这些信息及患者对治疗的反应反复修正最初的诊断。 对于普通患者而言，可以按先后顺序 进行病史采集与体格检查；但在危重病患者，需要同时进行病史采集、体格检查和初始的复苏。 最初的病情评估 危重病患者病情评估的第一步为评价病 情的严重程度，即在治疗开始前，究竟有多少时间进行细致的评估与实验室检查。表3列举了提示病情严重的部分临床与实验 室指标。提示病情非常紧迫的临床表现见表1。 最初评估的主要内容包括气道完整 性、呼吸和循环状况的评价。上述三部分中的任何问题均要求立即进行复苏治疗。对于尚未发生呼吸心跳骤停的患者， 原发病因常伴随一定的代偿反应，通常表现为交感神经系统的兴奋。因此，评价其病情严重程度时，需要同时对交感神经系统的反应进行评估，以作为反映病情严重程度的指标。但是，需要指出，濒临终末期的患者代偿反应可能已被耗竭，可以表现为心率和呼吸频率减慢。 如果患者已经接受了支持治疗，了解 支持治疗的强度也非常重要。例如，两名患者动脉氧饱和度同为92％，与仅需吸氧2 Umin的患者相比，需要吸氧15 Umin的患者病情显然更加危重。 气道 评估气道完整性非常重要。需要通过 视诊、听诊和触诊发现气道梗阻的证据。视诊时还需要注意心动过速、呼吸频数、大汗、辅助呼吸肌肉参与呼吸动作、胸腹矛盾呼吸运动及三凹征等。 听诊时需要注意有无喘鸣音。需要指 出的是，即使发生气道梗阻，也可能没有喘鸣音，特别是在病情极为严重的病例。而且，即使氧饱和度正常，也不能除外气道的问题。 高碳酸血症及其导致的意识恶化往往 提示代偿机制已经耗竭。心动过缓提示即将发生心跳呼吸骤停。 呼吸 无论患者是否出现呼吸功能衰竭，呼 吸频数均是病情危重的反映。 紫绀常常难以发现。相反，呼吸频数常 常更为明显，尽管缺乏特异性。与气道的问题相同，对于呼吸窘迫严重程度的评估常常需要根据其代偿反应的表现。脉搏氧饱和度虽然是床旁常用的监测指标，但是，呼吸异常进入晚期时氧饱和度才会明显 降低。如果患者虽有呼吸困难却没有氧合障碍，则应立即寻找非呼吸因素如代谢性酸中毒或全身性感染。 循环’ 对循环状态的初始评估不应仅重视血 压，而更需要重视组织灌注状态。由于代偿机制的影响，低血压往往是心血管功能异常的晚期表现。组织灌注不足的表现包括意识状态恶化，皮肤花斑湿冷，毛细血管再充盈差，少尿及代谢性酸中毒。一旦出现上述表现，即使没有血压下降，仍提示患者病情危重。通过触诊脉搏和外周灌注情况，以及测定颈静脉压，可以对休克种类(心源性，分布性等)作出初步判断。 意识状态 意识状态的显著恶化往往提示代偿机 制耗竭或严重神经系统疾病。无论是上述 凤庆县中医医院住院病人病情评估表科室床号住院号 一般资料姓名性别年龄职业民族 初步诊断入院时间 入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院 病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师 联络人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾 基本情况评估病情简介： 过敏药物或食物：□无□有： 手术外伤史：□无□有： 个人特殊嗜好：□无□有： 家族遗传及传染病史：□无□有： 大小便：□正常□异常： 意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它 自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它 .体格检查：T P R BP 体重阳性体征：□无□有： 重要的辅助检查：□无□有： 特殊的阴性体征：□无□有： 中医四诊情况评估（一）望诊： 望神：□有神□萎靡□倦怠□烦躁□恍惚□其它： 面色：□红润□两颧潮红□苍白□萎黄□晦暗□青紫□其它： 形态：□正常□步履艰难□步履蹒跚□半身不遂□踡卧□不得平卧□其它： 形体：□正常□肥胖□消瘦□其它： 情志：□开朗□忧虑□易怒□恐惧□悲观□思虑□其它： 皮肤：色泽：□正常□黄染□红斑□紫绀□潮红□干燥□甲错□其他： 完整性：□完整□丘疹□瘀斑/紫癜□破溃□痈疖□水肿□其它呼吸：□均匀□喘息□气短□气息衰微□气粗声重□其它： 咳嗽：□无□有（□咳嗽痰多□咳嗽痰少□干咳无痰□咳嗽阵作□咳甚则喘□其他：） 咳痰：□无□有（痰量：，□痰黄□痰白□粘稠□稀薄□不爽□其它：） 舌苔：□薄白□薄黄□黄苔□白苔□腻腐□白腻□黄腻□黑苔□花剥□少苔□无苔□其它： 舌质：□淡红□淡白□红绛□青紫□舌边尖红□齿痕□裂纹□胖大□瘦小□其它： （二）闻诊： 声音：□正常□音哑□失音□谵语□呃逆□呻吟□语音低微□喘息气粗□咳 声无力或重浊□：其他： 气味：□无□有：□臭□腥臭□：其他： （三）问诊： 寒热：□正常□恶寒□发热□潮热□状热□其他： 汗：□正常□无汗□有汗□自汗□盗汗□大汗□其他： 感知：□疼痛□瘙痒□麻木□部位：性质: 口渴：□不渴□口渴欲饮□渴不欲饮□其它: 听力：□正常□下降□耳聋（右左）视力：□正常□下降□失明（右左） 睡眠：□正常□难入眠□夜梦多□易醒□早醒□其它: 辅助用药: 饮食：食欲：□钦食如常□纳呆□饥不欲食□食后作胀□多食善饥□厌油腻□ 其它: 大便：□正常□溏薄□秘结□柏油便□便中带血□完谷不化□大便失禁 □造瘘口 小便：□正常□清长□短赤□浑浊□尿中带血□淋漓不尽□尿失禁□ 其它: 经产：胎产人流自然流产 月经: 白带: （四）切诊： 脉：□正常□浮□沉□迟□数□弦□滑□涩□洪□细□结代 □其它: 风险因素评估心脑血管：□无□有：呼吸系统：□无□有：消化系统：□无□有：神经系统：□无□有：其他：□无□有： 其它不良后果及预后： 患者及家属注意事项：诊疗计划:： 评估等级：□一般□病重□病危处置结果：□收治□转院护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理 收集资料时间提供资料者签名 评估医师签名上级医师签名 病人病情评估表文件排版存档编号：[UYTR-OUPT28-KBNTL98-UYNN208] 住院病人病情评估表 科室床号住院号 中医科病人知情同意书 姓名：性别：年龄：住院号： 诊断： 由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体 质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况： 1.治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果； 2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗 过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成； 3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要 求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担； 4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况； 5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担； 6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象； 7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况； 8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象； 9.治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗； 10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同； 急诊危重病情判断和评分 潜在危重病评分系统 ?RAPS －评价院前或住院病人转运风险 ?REMS －预测急诊病人的病死危险性 ?EWS －动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人 ?MEWS－对急诊病人去向的分拣和类选治疗 ?SIRS －急危重症初筛方法，早期预测发生MODS（多器官功能衰竭）风险 ?SCS －预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性 ?MEES －动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量 ?PSS －各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测 RAPS和REMS评分表 分值 变量0 1 2 3 4 5 6 脉搏70-109 55-69 40-54 ＜40 110-139 140-179 ＞179 收缩压90-129 70-89 （mmHg）130-149 150-179 ＞179 呼吸 12-24 10-11 6-9 频率 25-34 35-49 ＞49 GCS ＞13 11-13 8-10 5-7 ＜5 年龄＜45 45-54 55-64 65-74 ＞74 SpO2＞89 86-89 75-85 ＜75 RAPS和REMS 评分注意事项： ?参数取同一时间点 ?动态评分24小时最差值是指总分的最差值 ?血压最好由同一人反复测量，测量部位固定 ?测量外周血氧饱和的部位应固定 RAPS和REMS评分与病死危险性对应表 RAPS分值REMS分值病死危险率 ≤7 ≤11 10% 8 16-17 50% ≥14 ≥24 100% EWS和MEWS 英国诺福克和诺里奇大学医院使用的EWS 项目评分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min）＜40 41-50 51-100 101-110 111-130 ＞130 收缩压（mmHg）＜70 70-80 81-100 101-199 ≥200 呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ＞30 体温（℃）＜35 35.1-36.5 36.6-37.4 ＞37.5 对声音对疼痛 意识清楚有反应有反应无反应 改良的早期预警评分（MEWS） 项目评分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min）≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130 收缩压（mmHg）≤70 71-80 81-100 101-199 ≥200 呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ≥30 体温（℃）＜35 35.0-38.4 ≥38.5 对声音对疼痛 意识清楚有反应有反应无反应EWS >3分：提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案 MEWS评分5分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点 评分<5分，大多数不需住院治疗； 评分≥5分, 病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险。住专科病房甚至ICU的危险增大。 评分>9分, 死亡危险明显增加，需住ICU接受治疗。 危重病人护理质量评价标准 科室检查者检查日期得分 项目评价标准 标 准 分 扣分标准扣分原因 得 分 床单位10分床单位平整、干燥、无杂物、无污渍、血迹，铺中 单。（5） 每周更换床单、被套、枕套一次，必要时随时更换。 （5） 10 分 每床一处做不到扣1分。 不按要求更换被服一床或 一人扣2分。 护理措施15分病人体位舒适、合理与医嘱相符合。（5） 遵医嘱做好相应护理措施，如会阴护理、口腔护理 等。定时翻身、拍背，设有翻身卡。（5） 无护理并发症发生。（5） 15 分 每个病人一处做不到扣2 分。 无翻身卡扣2分/人。 发生护理并发症不得分。 危重管理25分危重病人入院应进抢救室。（2） 床头上有病危标志。（3） 突发重大抢救事件及时报告护理部，（5） 病房护士、护士长对危重症病人做到“八知道”。（床 号、姓名、诊断、症状、阳性体征、治疗护理、病 情、心理）（5） 烦躁病人有安全防护措施。（5） 无发生意外损伤。（5） 25 分 抢救室有床位，危重病人 未入住的不得分 床头卡不准确不得分。 漏报一例扣2分。 护士、护士长对病人情况 不够了解，每项扣2分。 无安全措施和发生意外损 伤不得分。 治疗护理20分执行分级护理，严密观察病情，满足患者各种需求。 （5） 治疗、护理准时（无药、欠费、外出检查等除外）。 （5） 输液速度、氧气流量符合病情需要（或与医嘱相符 合）。（4） 避光药物符合要求（由药瓶或袋到针头）。（4） 抗生素现配现用，药瓶内无剩余药液。（4） 各种管道通畅，引流袋放置合理。（4） 各种管道、湿化瓶、水封瓶等按规定时间更换，有 标志。（4） 20 分 一个病人反映一项做不到 扣2分。 一项治疗或护理不及时不 得分。 吸氧卡、注射药物执行单 登记不规范一处扣2分。 药物避光不符不得分。 管道护理一处不符扣2分。 护理文书20分护理措施具体全面，突出专科特点。（4） 护理记录书写规范，能反映主要病情。（4） 护理措施落实有效，有记录。（4） 体温单、医嘱单、护理记录单填写规范。（4） 护士长检查、修改护理计划有签字。（4） 20 分一处不符扣2分。 健康教育10分科室有健康教育指南（相关内容）。（2） 向病人介绍住院环境。介绍作息、陪住、外出等规 定。（2） 介绍主管医生、护士、护士长等。（2） 讲解安全规定；禁吸烟、用电，贵重物品保管等。 （2） 病人、家属熟悉呼叫器的使用方法，护士应接及时。 （2） 10 分 一个病人不知道有关内容 扣1分。 一个病人不会使用传呼铃 不得分。 健康教育少一人次不得 分。 注：≥85分为合格 患者评估管理制度 为保障医疗质量，使患者得到客观科学的评估及合理、有效的治疗，特制定本制度，请各科室遵照执行。 一、目的: 保障患者从入院到出院全程诊疗中，能够得到医务人员客观、科学的病情评估，医务人员能够依据评估结果及时做出科学的诊疗和护理计划。 二、评估人资质、评估对象及时限: 对患者进行评估的卫生专业人员应当具备在本院注册的执业资质。医师对接诊的每位患者均须进行病情评估，一般患者入院24小时内进行评估，急危重患者立即评估。医师在入院记录、首次病程中记录，护士在患者入院护理评估报中记录。 病情评估是指通过询问病史、体格检查、辅助检查结果等途径，根据疾病的诊疗规范，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况、支持能力等做出综合评估用于指导对患者的诊疗活动。 三、对患者者的评估应当贯穿于整个医疗护理活动过程中，患者评估的重点范围包括但不限于:门诊评估、住院患者评估、手术前评估、手术后评估、麻醉前评估、麻醉后评估、疑难危重病人评估、住院患者再评估，病情变化时评估、转运前评估、出院前评估。 四、患者病情评估的操作规程与程序: (-)医师对门诊患者进行评估时，严格按照评估结果拟定全面的诊疗方案，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的患者安排在门诊治疗。假如患者拒绝住院治疗，医师必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并由患者或其近亲属签字。 ㈡入院患者初评估:对于新入院患者，值班或经治医师、护士应对患者病情进行首次准确全面的评估，做出正确的诊斯，并依据疾病诊治、护理规范，及时制定出合理、有效的诊疗计划、护理方案，并告知患者或者其委托人，并按照病历书写规范要求，在规定的时展内完成首次病程记录、入院记录的书写，新入院患者在首次病程中进行首次病情评估及在入院记录中进行病例分型并记录。人院后首次主治医师查房和72小时内副主任(主任)医师查房时要对病情进行动态评估，并对诊疗方案的适宜性进行核准，将病情评估结果记录于病程记录中。首程书写要求:患者评估的结果需有“病情评估”四个字明确体现，急危重症患者:要有病情评估量化表(重点科 室:ICU、新生儿科、产科)。 ㈢住院患者再评估:对入院后发生病重、病情变化等特殊情况的患者，主管医师应及时向上级医师请示，与上级医师或科主任共同再次评估，必要时申请会诊、病例讨论，再集体评估。对本院不能治疗或治疗效果不能肯定的、对应用新的诊疗效果不能肯定的，均应及时与家属沟通、协商确定治疗方案，并做好必要的知情告知。住院超过30天的患者，15天或31天再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情再评估，重点针对患者长期住院、再次住院的原因、再次手术的原因及再次手术风险等进行评估。转科病历必须在转出、转入记录记录中对患者的病情进行评估，转入后上级医师需进行再次评估并记录在病程记录中。 ㈣手术前(麻醉科、手术科室)对患者进行手术风险评估，要求在术前小结、术前讨论、麻醉前访视记录中体现手术风险评估情况，填写“手术风险评估表”。手术医师、麻醉师、巡回护士共同道照“手术风险评估制度”规定的流程。实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。手术前一天由主管医师根器患者病情及辅助检查结果，对患者进行综合评估，并将评估结果记载在术前小节中。手术后第一日要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录，麻醉前、麻醉后麻醉师均需对病人进行评估，并按要求书写麻醉前访视记录、麻醉后访视记录。 ㈤对于急、危重症患者实行病情危重程度评估，根据患者病情变化及时评估，调整治疗方案，组织会诊、抢救等。 关于印发《患者病情评估管理制度》的通知 为加强我院患者病情评估管理，规范医务人员诊疗行为，保障患者得到规范的同质化服务，现结合医院实际，制定本制度。 一、定义 病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。 二、目的及意义 把握患者的基本现状和诊疗服务需求，为制定适宜诊疗方案提供依据和支持，为疾病存在的风险及预后提供预见性，改善患者就医体验，并严格实施监管，促进医疗质量与安全质量的全面提升。 三、评估人员资质 对患者病情进行评估的人员为在我院进行执业注册的临床医师，或经医院授权的其他岗位卫生技术人员。 四、评估重点范围： 门诊评估、住院时患者评估、手术前评估（包括手术风险评估）、麻醉评估、危重评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等），尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≧30天的患者、31天内再次住院 患者、再次手术患者。 五、评估内容： 评估病情描述、诊疗方法及效果、风险(手术、操作、药物)、预后等。 六、评估操作程序 门、急诊患者就诊时由接诊医师评估；入院病情评估由一线经治医师及上级医师共同完成；特殊情况下上级医师未到位时，可由一线经治医师先行评估，上级医师复核后签字确认；住院期间的病情评估、可由一线经治医师一人完成，上级医师复核后签字确认；出院患者评估由一线经治医师及上级医师共同完成，手术风险评估按《手术风险评估制度》实施。 护理相关评估按《护理评估制度》、《防范患者坠床与跌倒管理制度》、《压疮管理制度》等制度实施。 七、评估要求 1、评估的标准、格式和评估时限见附件1； 2、入院时医师根据患者情况至少进行一种评估，专科患者可使用专科制订的评估表格； 3、对于急危重症患者严格执行ICU入、出标准，并根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全； 4、医师、护士对患者病情评估的结果，保持沟通，相互印证，为制定医疗、保健、护理诊疗方案提供依据和支持，并将评估结果告知患者或其授权委托人。 危重病人的病情评估 评估目的 1、确定病人生理学方面的异常 2、确定纠正这些异常的最佳方法 3、确定潜在的问题。 评估顺序 1、病史—体检—辅助检查？ 2、平行进行：主要病史、体检、初期复苏。 一初步评估： 1.病人的危重程度 2.初步治疗前病情允许用多少时间来评估和检查。 初步评估的重点：1.气道通畅性，2.呼吸，3.循环 （注意：三者任一缺失需立即复苏） 气道： 1.评价气道是否通畅 2.心动过速、呼吸增快、出汗、辅助肌应用、矛盾胸腹运动、三凹征、喘鸣音。 （注意：1 气道严重阻塞病人可没有喘鸣音，2 SPO2正常不能排除气道阻塞，3 高碳酸血症和意识清醒程度降低提示失代偿，4 心动过缓提示很快发生心跳呼吸停止）。 呼吸： 1.明显的呼吸增快提示病情危重，不论病人是否有呼吸衰竭 2.危重程度靠代偿程度判断 是呼吸受损的较晚指标 4.呼吸急促而氧合正常的病人，应检查是否有呼吸系统以外的病因，如代酸和脓毒症。 循环： 评估重点：组织灌注、血压 （注意：一、血压下降是循环衰竭的晚期指标；二、组织灌注不足的指标：1 清醒程度降低，2 皮肤花斑，肢体末梢发凉，毛细血管再充，盈时间延长，3 尿少，4 酸中毒；三、脉搏、颈静脉压、肢端温度可提示休克类型）。 清醒程度 1、清醒程度降低提示：内环境严重紊乱或有严重的脑血管病变。 2、二者均需要紧急支持治疗，并要密切检测瞳孔变化 辅助检查 1.血常规； 2.动脉血气分析 3.电解质、肾功能； 4.凝血功能； 5.指脉氧。 （注意：不可因为检查延误初期复苏。可同时进行） 提示病情可能急剧恶化的临床表现 血压SBP<90 或MAP<70mmHg 心率HR>150 或<50bpm 呼吸R >30 或<8次/min 清醒程度GCS<12 少尿尿量 精心整理 住院患者病情评估表 科室_________________ 床号_________________________________ 住院号 W __________ 精心整理 诊疗计划：：______________________________________________________________ 评估等级:?□ ?一般厂?□■病重？□ ?病危处置结果: □ ??收治? ??□ ?转院 护理等级：？□特级护理？□一级？护理□二级？护理□三级护理 收集资料时间__________________________________ 提供资料者签名 ____________ 评估医师签名__________________________________ 上级医师签名 ______________ 住院患者病情再评估表 患者姓名：__________ 性别：—年龄：族别：___________ 住院号：_________ 床号：_____ 无法沟通□其它 对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因： 会诊：□否□是会诊科室（□院内、□院外）_________________________ 转科：□否□是□转科、□转院 住院超30天原因分析： 进一步的整改措施：□无□有_________________________________________ 评估等级：?□ ?一般？？□病重？口？病危 护理等级：? □特级护理？□一级？护理□二级？护理□三级护理 评估医师签名________________ 级医师签名________________ 评估时间 危重患者的风险评估及安全防范措施 一、危重患者护理的高风险因素 1.观察病情不细致、预见性不强所造成的风险：由于危重患者的病情危重，病情较复杂、变化快、并发症多，如果护士专科知识不足，经验缺乏、粗心大意、责任意识淡薄、对病情没有预见性，没有发现病情变化，如患者猝死、突发上消化道出血、昏迷患者躁动坠床以至处理不及时，失去最佳抢救时机，容易造成医疗纠纷。 2.社会心理因素：由于疾病发展到不可逆性导致患者死亡，突然丧失亲人可导致极度悲痛的反应，例如拒绝接受、愤怒或抑郁。初期的打击可使亲属感到麻木和意识紊乱，随后情绪可能转化为愤怒，有时甚至会因此迁怒于医护人员，亲属往往对导致患者死亡的每个细节都十分关注，而这种强烈的情绪可能进一步加深医护人员和亲属之间的误会，引起医疗和护理的纠纷。 3.护患沟通不良所造成的风险：由于病情危重，清醒患者的恐惧和家属的焦虑很容易对病情过于紧张，对医护人员的治疗护理过分关注，工作稍有不慎，会引致家属的误解和不满，同时，病情的发展和转归关系到患者的生命安全及患者家庭的稳定，患者患病的自然过程或治疗、检查过程的风险都可使患者病情出现反复或加重。 4．人为的失误 （1）规章制度落实不严，没有严格按照医疗护理操作规程处理。如常用抢救设备没定时检测，当患者出现病情变化，抢救时仪器、机械突然故障，危重患者转送时，救护车中急救器械、物品及护理人员准备不足。 （2）护理文书书写不规范护理记录必须保证全面、真实、完整、及时、准确，是反映患者病情变化、疾病治疗护理经过及其治疗效果的原始记录，也是断定医护人员医疗行为是非以及诊疗措施实施 情况的凭证。同时为举证倒置提供了重要依据。一旦发生医疗纠纷，护理记录即成为法律上的一种证据。 （3）专业技术、护理操作不熟练。 二、护理风险的防范措施 1．高度重视，转变观念，加强业务学习护理人员必须高度重视护理风险的重要性和必要性，从根本上转变观念，提高执业风险意识及法律意识，坚持不断学习法律教育及《医疗事故处理条例》，牢固树立“安全第一，质量第一”观念。做到有预见性，对潜在的不安全因素重点防范，如成立护理风险小组，对与护理相关的各种风险种类进行了分析与评估，确定可能发生的风险种类，制定各种护理紧急风险预案。 2．制定完善医疗护理规章制度科学完善合理的规章制度是防范差错事故及纠纷的良好基础，制定各种护理质量关键流程及护理缺陷管理措施，护理人员严格执行规章制度是防范差错事故的保证。 （1）护理等级制度必须落实护理等级要求，危重患者 15min-30min巡视1次，对病情进展做到心中有数。 （2）急救室工作制度成立专人管理小组，包括急救物品管理、使用、保养、供应等，使急救室设备及药品完好率达100%，熟练掌握各种急救设备的使用。加强护理操作训练，掌握多科业务知识及选进仪器的使用方法，提高应急能力及思考能力，成立专科技术操作培训组，危重抢救质量管理组、检查、督促与护患纠纷、投诉处理组，每周定期检查，对执行不到位的问题要晨会上提醒，每月进行点评。抢救时做到紧张有序，认真做好抢救记录，做到忙而不乱，快而不慌，准确无误。 （3）“三查八对”制度必须准确及时执行“三查八对”制度，对药物的性质、用法、剂量以及配伍禁忌要熟悉并掌握。抢救时执行 抚宁区人民医院 住院病人病情评估记录表 科室外四床号住院号 姓名性别年龄职业民族 一初步诊断入院时间 般入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院 资病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师 料联络人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾病情简介： 基过敏药物或食物：□无□有： 本手术外伤史：□无□有： 情个人特殊嗜好：□无□有： 况家族遗传及传染病史：□无□有： 评大小便：□正常□异常： 估意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它 自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它 体格检查： T P R BP体重 阳性体征：□无□有： 重要的辅助检查：□无□有： 特殊的阴性体征：□无□有： 风心脑血管：□无□有： 险呼吸系统：□无□有： 因消化系统：□无□有： 素神经系统：□无□有： 评其他：□无□有： 估 营养风险总评分 = 疾病有关评分 +营养状态有关评分+年龄评分： 骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻赛性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤(1 分)□无□有 营腹部大手术、中风、重度肺炎、血液系统肿瘤(2 分)□无□有 养颅脑损伤、骨髓移植、ICU 住院 >患者 (APACHE10分) (3 分) □无□有 评正常营养状态： 0 分□无□有 估 3 个月内体重减轻 >5% 或最近 1 个星期进食量（与需要量相比）减少20%-50%(1 分 ) □无□有 2 个月内体重减轻 >5% 或 BMI18.5-20.5或最近 1 个星期进食量（与需要量相比）减少50%-75% （ 2 分）□无□有 1 个月内体内体重减轻>5%（或 3 个月内减轻 >15% ）或 BMI<18.5 （或血清白蛋白 <35g/L ）或最近 1 个星期进食量 （与需要量相比）减少70%-100% （ 3 分）□无□有 年龄≥ 70 岁为 1 分，否则为0分□无□有 不良后果及预后： 其患者及家属注意事项： 它诊疗计划 :： 评估等级：□ 一般□ 病重□ 病危处置结果：□ 收治□ 转院 护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理 收集资料时间提供资料者签名 评估医师签名主治医师签名科主任签名入院病人病情评估表及再评估表
危重病人的评估标准
病人病情评估表
危重病人的评估标准
病人病情评估表
患者病情评估管理制度86232
危重病患者的病情评估
病人病情评估表
病人病情评估表
常用患者病情评估评分表
危重病人管理评价标准
患者病情评估制度
患者病情评估管理
危重病人的病情评估
入院病人病情评估表及再评估表
危重病人的风险评估
住院病人病情评估记录表