学生健康登记表

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槐山小学学生健康档案登记表

学生姓名 _____________ 家庭地址 _____________________

所在班级 _____________ 联系电话 _____________________

敬爱的各位家长：

为贯彻落实“安全第一”的指导思想，为保障你孩子在学校学习活动的安全，根据上级主管部门的文件精神，特组织健康情况登记，请家长如实将孩子的身体健康状况告知学校，以

注：

1、特定疾病是指：心脏病、心肌病、支气管哮喘或扩张、急慢性肾炎、尿毒症、脑血管畸形、血管瘤、糖尿病、白血病、红斑狼疮、皮肌炎、免疫缺陷病、癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍、自闭症、抑郁症、療病、肺结核、急慢性肝炎、意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等。

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2、特异体质是指：对药物、过敏原反应高于一般人的人的过敏体质。

3、“疾病、特异体质全称”一栏必须填写，若没有疾病请填写“无”。

2、所填写疾病如果有区县级以上医院证明请附上复印件。

3、如果因家长漏报或者谎报信息，一切责任由家长承担。

家长签名

确认日期