肝昏迷

肝昏迷

肝昏迷（hepaticcoma）是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统的综合病征，以意识障碍和昏迷为主要表现。临床上可分为急性和慢性肝昏迷两大类。急性肝昏迷的病因主要包括急性病毒性肝炎、药物性肝炎、化学药品或毒蕈（xùn）中毒、急性妊娠脂肪肝等。

基本概述

肝脏是人体重要的解毒器官。人体新陈代谢产生的各种有害物质都必须经过肝脏的解毒处理，生命得以维持。当严重的肝病(如肝硬化、急性肝炎、肝癌)引起的代谢紊乱，肝解毒功能严重损害，使中枢神经系统中毒发生昏迷，称为肝昏迷

临床表现

早期表现

可持续几天至数周，应注意及早发现，及早治疗。一般是在上述诱因后出现。

(1) 行为变化，包括轻诉性格变化经，常用欣快激动或淡漠少言，衣冠不整，随地便溺，举止反常。

(2) 思维混乱，陈述不正常。包括言语不清，对时间、人、地点的概念混乱，还会出现幻觉、恐惧和烦躁。

(3)失眠或昼睡晨醒。

后期表现

(1) 双上肢扑翼样震颤(嘱其双手平举而不由自主地出现上下抖颤)，肌张力高，阵发性抽搐，神志模糊至昏迷，脑电图不正常。

(2) 重症肝炎，肝硬化病人常伴有黄疸、腹水、蜘蛛痣、肝掌、皮肤出血点。

(3) 病人呼气时可嗅到特殊气味，似泥土味、果味，俗称“肝臭”。

(4) 化验检查示肝功能不正常，血氨升高。

病因

介绍

(1) 肝硬化，以肝炎后肝硬化最多见。

(2) 重症肝炎，主要是乙型肝炎，其次为甲型肝炎和非甲非乙型肝炎，以及中毒性肝炎、药物性肝炎。

(3) 原发性肝癌。

诱发因素

(1) 肝硬化病人大量呕血便血，腹水病人大量放腹水或利尿治疗后。

(2) 各种肝炎、肝硬化和肝癌合并细菌感染，加重肝脏解毒的负担。

(3) 以上肝病病人出现呕吐、腹泻、便秘、营养吸收不良、肠道毒素入血，促进肝昏迷发生。

(4) 严重肝病饮食不节，饮酒或食用过量的肉、蛋、奶等食物，血氨升高诱发肝昏迷。

(5) 有以上肝病而使用某种药物不当，如镇静药、止痛药、抗癫痫药、磺胺类药、抗结核药。

救护措施

肝昏迷特别应注意维持营养，保持水分与电解质平衡，精心护理，密切观察，早期治疗，积极清除和减少氨这一有害物质对脑组织的损害，防止褥疮、吸入性肺炎、泌尿系感染等并

发症的发生。具体措施如下：

对症及综合治疗

①纠正水与电解质和酸碱平衡失调：每日控制总液体量在2500毫升以下，腹水患者补液量按前1天的尿量加1000毫升即可。

②保护脑细胞功能：用冰帽降颅温，以减少脑细胞的损伤和耗氧量。

③保持呼吸道通畅：如及时吸痰、雾化吸入，深昏迷者可行气管切开。

④防治脑水肿：静脉点滴高渗葡萄糖、20%甘露醇、25%山梨醇等。

⑤防治出血性休克：有出血倾向者可静脉注射维生素K1、K3，或输新鲜血；有消化道出血者要及时止血、补足血容量、防治休克。

⑥左旋多巴0.5—1.0克，每日服4次，或300一600毫克静脉点滴，每日1次。左溴隐亭1.25—2.5毫克，每日3次口服，作用同左旋多巴，有利于清除假性神经介质，恢复大脑功能。

⑦肾上腺皮质激素的应用。

⑧高压氧疗法。

⑨血液透析、腹膜透析疗法。

⑩中医中药：安宫牛黄丸1丸，每日2次口服或鼻饲；安宫牛黄针剂2—4毫升，每日2次肌注。

促进有毒物质的代谢和清除

①支链氨基酸注射液，可纠正肝昏迷时患者氨基酸代谢的不平衡，复方氨基酸亦可使用。前者200一500毫升每日1次，后音4—5片，每日3次。

②降氨药的应用：谷氨酸钠23克；谷氨酸钾25.2克；或精氨酸10一20克加入葡萄糖液中静脉点滴，每日1次；乙酰谷氨酰胺有促进神经组织代谢及降低血氨的作用，用法及用量：0.1—0.3克，肌注，每日2次，或0.25一0.75克加入5%一10%葡萄糖液250毫升中静脉点滴，每日1次。

消除诱发肝昏迷的因素

常见引起肝昏迷的诱因如进食过量的蛋白质、上消化道大出血、氮质血症、过多的利尿和大量的放腹水、麻醉、手术、过量的镇静剂、合并感染等。对这些因素必须早期预防，一旦出现，须及时治疗纠正。

减少扬内毒物的生成和吸收

确诊肝性脑病后要采取如下措施：

①开始数日内应停止食用蛋白质和动物脂肪，以碳水化合物补足热量。不能进食者鼻饲，热量每日在1200千卡左右，并加3—6克必需氨基酸。苦胃肠功能不好者，可改用静脉点滴25%葡萄糖液、氯化钾、维生素C、多种氨基酸和ATP、辅酶A、细胞色素C等能量合剂。病人清醒后，逐渐增加蛋白质的摄入量，但每日不得超过40克。

②积极清除肠内积食和积血，减少氨的产生：可用生理盐水或弱酸性溶液，如食用盐水加白醋灌肠；口服或鼻饲50%硫酸镁30一50毫升；20%甘露醇液20毫升，每日2—3次，口服或鼻饲，既可脱水，又可通便以清除肠内有害物质。

③口服新霉素每日2—4克；或灭滴灵0.2克，每日4次；63%乳果糖50毫升、每日服2—3次，该药服后能被肠道细菌分解为乳酸和醋酸，使肠内pH值下降至5左右，从而可减少氨的产生和吸收，尤其对肾功能不好或耳聋忌服新霉素的患者，此种药为首选药物。

基本疗法

(1)一般支持疗法：停止供给蛋白质，以葡萄糖液来维持每日必需的热量。适当补充维生素类(维生素B1、B2、C等)亦属必要。有条件者可多次小量输血，并应用三磷酸腺苷及辅

酶A等。(2)降低血氨的药物：①谷氨酸钠：以28.75%谷氨酸钠100～200mL/日，加入到给病人输液的液体中,或分两次作静脉滴注(可加于10%葡萄糖溶液500～1000mL作静脉滴注)，用于血液pH值在酸性范围者效果好。如同时给三磷酸腺苷及镁盐，效果更佳。②精氨酸：它对氨合成尿素的鸟氨酸循环系统有催化作用，用药后可降低血氨。其溶液为酸性，且不含钠，无导致水钠潴留之弊。一般每250～350g加于10%葡萄糖溶液500～1000mL中静脉滴注。同时肌注三磷酸腺苷20mL及255硫酸镁3～5mL,效果会更显著。但由于肝性昏迷时尿素循环系统中的酶，如精氨酸酶、精氨酸合成酶等的活性降低，故其疗效不理想。③γ-氨酪酸：2～3g/次加入5%～10%葡萄糖溶液500mL中静脉滴注，文献报道可取得显著效果。临床应用γ-氨酪酸除有解除患者的精神神经症状外，并有降低血氨作用。从药理观点出发，γ-氨酪酸用于治疗抽搐、躁动等兴奋型最为合适，但总的疗效不够理想。④鱼精蛋白：它含精氨酸80%以上，注入后逐步释出精氨酸而起去氨作用。此药价廉，副作用小，且有止血作用。鱼精蛋白100mg用10%葡萄糖液20mL稀释后静脉注射，每天3～4次，同时加用三磷酸腺苷及镁盐肌注。

(3)清除肠内毒性物质及控制肠道产氨：①通过鼻饲注入50%硫酸镁溶液20～40mL作导泻，或以生理盐水、食醋作灌汤，以清除肠内毒性产物。②用新霉素4～6g/日，以减轻低蛋白质或氨基酸的分解，从而防止氨及其他毒性物质的产生。若有肝肾综合征时，可改用巴龙霉素40万每日4次，5～7天为一疗程。③1-4β半乳糖苷-果糖在小肠不吸收，当进入结肠后，在细菌作用下分解为有机酸，使结肠内容物趋酸性，故可阻碍氨的吸收。剂量为10g，每日3次，可增至15g，每日5次。其副作用是腹胀、腹泻等，必要时可加用胰酶。④双歧乳酸杆菌奶含有嗜酸性乳酸杆菌，用后可使肠内容物酸化，减轻氨的吸收；可避免因长期应用新霉素致肠内菌群失调或霉菌生长；可增加肠腔内氢离子，使易透过血脑屏障的非游离氨变为不易透过血脑屏障的无毒的游离铵。其剂量是20g，每日3次,可增至40～60g，每日5 次。

(4)补充钾盐：一般在24小时内给氯化钾2～4g，每1g氯化钾溶于5%～10%葡萄糖液500mL 中静脉滴注，或鼻饲新鲜果汁、氯化钾溶液等。并应注意酸碱平衡，低钾碱中毒时可给精氨酸，酸中毒时给谷氨酸钠，严重酸中毒时给50%碳酸氢钠。

(5)控制全身细菌感染：酌情应用强而有力、毒性小的抗生素。

(6)肾上腺皮质激素：目前认为激素疗法是非特异性疗法，故一般不作常规使用，即使应用，亦以中量(氢化考的松100mg)、短期(3～7天)为宜。在特殊情况下，慎用中等剂量(氢化考的松300～400mg)，疗程1周左右。

(7)左旋多巴：根据假性神经介质学说，左旋多巴可补充正常神经传导介质的含量，从而排挤神经角突对假性神经传导介质的摄取、储存与释放，恢复神志。其剂量为0.25～2.5g/日，可静滴、肌注或口服(鼻饲或灌肠)。

(8)对症处理：烦躁时可用安定或异丙嗪等，腹胀时用针灸，出血用云南白药等止血剂或输注新鲜血。

(9)中医中药：治疗原则是清热解毒，芳香开窍，保护肝脏，调整代谢等。应用茵陈解毒汤、犀角地黄汤、安宫牛黄丸、至宝丹等，可通过鼻饲给药。亦可用安宫牛黄丸针剂(醒脑静)肌注或静脉注射，每天2次，每次2～4mL。

疾病预防

①应注意出血倾向，防止凝血因子的衰减。②避免并发细菌、霉菌和其他病毒性感染。

③慎重放腹水，只有在大量腹水、压迫症状明显、循环障碍时作为配合治疗的一种措施。一般1次放腹水量不宜超过1～2l，以稍能缓解压迫症状为度。严防因放腹水导致腹腔感染、放腹水过急引起晕厥及入肝血骤降而加速肝细胞坏死，促发肝昏迷。可在放腹水前先注高渗葡萄糖、补充血浆白蛋白或输血。

④禁用麻醉安眠药。于肝昏迷前期烦躁时，可予非那根，必要时可服水合氯醛，注射副醛或用水合氯醛灌肠。

⑤注意预防、清除和抑制微生物内毒素和肠道含氨物质的产生和吸收。

⑥禁用氯化铵、水解蛋白及醋氮酰胺等使氨增高的药物。

⑦有昏迷前期症状时，宜早期应用降低血氨和清除、取代假性神经介质的药物。

⑧积极纠正水、电解质和酸碱平衡的紊乱。

⑨供给足量葡萄糖、维生素与能量代谢药物。

⑩特别要防止缺氧、低血钾和脑水肿的产生。

饮食注意

(1)热量充足,每日热能不少于1600千卡,能进食者给予高碳水化物饮食,选用精细粮食和含纤维少的水果,葡萄糖,果酱,果汁等.

(2)严格控制蛋白质摄入,特别是产氨多的肉类和蛋类,乳类等,完全昏迷者应禁用.病情好转每日限15~20克,未昏迷者每2~4天增加10~20克,不超过30克.可选用产氨少的植物性蛋白质,如豆浆,豆腐等,病情好转且稳定时可选少量动物性蛋白质.

(3)脂肪不宜过高,如能耐受不必限得过严.

(4)补充维生素和无机盐,如维生素C,维生素B2,维生素K,钙,铁.

(5)食物应细软烂,有食管静脉曲张者应禁用坚硬带刺的鱼肉,鸡等食物,禁食粗糙和纤维多的食物.

患者护理

肝昏迷者除了常规的护理外，必要时应予特别护理。

(1)严密观察患者的意识和神志。对精神兴奋、淡漠、性格及行为异常的肝炎患者，应考虑为肝昏迷早期，加强巡视，及时通知医生，及时诊治。对中度昏迷，答非所问，烦躁不安及哭笑无常的不合作患者要约束固定，加床档，防止自伤或坠床；自腋下横贯胸部系一大单，固定于床头栏杆上；静脉输液针处亦应包扎固定于床框，注意保护皮肤，避免受压坏死，避免发生褥疮。深度昏迷者要密切观察生命体征，加强口腔护理，配合医生，不放弃挽救患者生命的一线希望。

(2)加强休息和饮食护理。患者应绝对卧床，护理人员要帮助并料理患者的日常生活，创造安静舒适的休养环境，解除患者思想忧虑和恐惧。禁食蛋白质，保证每日摄入或鼻饲4184 ～6276kj(1000～1500kcal)热量的饮食，直至完全清醒后1周。

保持患者大便通畅，服用乳酸菌冲剂时必须用低于60℃的温开水冲服(以免过高温杀死乳酸菌)，做好每晚的保留灌肠，如用1%米醋灌肠，减少肠道氨的吸收；排便困难时应带指套挖出大便，防止消化道出血。

(3)记录和观察好24小时液体出入量。特别对使用脱水剂、利尿剂的患者，要注意输液速度并严防气栓，输液时脱水利尿剂使用完后1小时内,应及时观察尿量并做好记录；静脉滴药要防止药液外渗引起局部组织坏死，必要时可予热敷。尿少时不宜吃橘子、蘑菇等含钾多的食物，而尿多时则应及时补钾。有腹水者,每天量腹围,并计算好补液总量，供医生参考。

(4)随时保持呼吸道通畅。患者有上消化道出血时，应将头侧向一边，并及时清除口腔内积血，吸氧时，每班要更换鼻导管，保持气道通畅。

(5)观察其他合并症的发生。对出血、感染、肝肾综合征、脑水肿、脑疝等要及时诊断，及时抢救。[2][3]

由血氨增高引起肝昏迷的治疗

由血氨增高引起肝昏迷者应用谷氨酸类、乙酰谷酰胺等有一定疗效，乙酰谷酰胺通过血脑屏障，分解为谷氨酸及-氨基正丁酸，有降低脑内氨的作用。由胺类物质(如苯乙醇胺、苯丙氨酸、γ-羟酪胺等)代谢障碍引起神经系统症状者可用左旋多巴治疗，左旋多巴能与上述胺类物质相拮抗而解除神经传递的障碍，使正常功能恢复。左旋多巴剂量为每次100～150mg，加于10%葡萄糖液500ml中静脉滴注，每日1～2次。应用本品时可发生短暂高血压现象，故有脑水肿者不宜应用。重症肝炎肝昏迷时常有支链氨基酸与芳香氨基酸比例失调，可从正常时的3～3.5下降至2以下。应用支链氨基酸治疗重症肝炎肝昏迷可获一定效果。

此外，应用血液交换、体外肝灌流、吸附剂灌流及血液透析或滤过等治疗重症，能暂时使患者意识清醒，但不能提高本病存活率。胰高糖素-胰岛素疗法可促进氨基酸透过细胞膜及促进蛋白分解，有助于改变和维持支/芳比值，改善肝性脑病。剂量为每日胰高糖素1～2mg、正规胰岛素6～12u，加于10%葡萄糖500ml中静脉滴注，2～3周为一疗程。疗程中常见副作用有恶心、呕吐等。