2019版18项医疗核心制度

医疗核心制度目录　

　

一、首诊负责制度　································１　

二、三级医师查房制度···························３　

三、会诊制度···································５　

四、分级护理制度　·······························８　

五、疑难病例讨论制度··························１８　

六、危重患者抢救制度··························２０　

七、手术（有创操作）分级管理制度···············２１　

八、术前讨论制度　······························２３　

九、手术安全核查制度··························２５　

十、查对制度··································２８　十一、病历书写规范与管理制度　··················３１　十二、值班与交接班制度　························３５　十三、输血申请审核登记和用血报批登记制度（临床用血申请分级管理制度）····························３８　十四、死亡病例讨论制度　························４０　十五、医疗新技术、新项目准入准入制度　··········４２　十六、抗菌药物分级管理制度····················４６　十七、危急值报告制度··························４８　十八、信息安全管理制度　························５３

一、首诊负责制度

（一）首诊科室及医师应须及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。　

（二）诊断为非本科疾病的，属普通患者要按医院有关程序介绍到相应科室就诊，需要请其它科室会诊的，被邀会诊科室的医师须按时会诊，执行医院会诊制度，书写会诊意见，坚决杜绝科室间、医师间推诿患者；属急危重抢救患者的，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师报告，并及时请其它科室会诊；被邀会诊科室的医师须在１０分钟到位并积极参与抢救，并及时向所在科室上级医师报告，不得推诿，不得擅自离去。　

（三）两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任；若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。　

（四）属复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去；各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。　

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（五）首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。　

（六）属需要抢救的急、危、重症患者，须根据病情进行病史询问和必要的处置，需要时应请相关科室会诊，根据会诊意见做进一步处置。在患者病情稳定之前不得转院；因医院设备和技术条件所限，须经科主任同意后，决定是否可以转院，若病情允许转运时，首诊医师必须在写好病历、进行必要的医疗处置及充分的病情交待、途中风险告知、患方家属在病历及知情书上签字同意后方可转院；首诊医师应对患者的去向或转归进行登记备查。　

（七）凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。　

　

　

　

　

　

　

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二、三级医师查房制度　

（一）建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。　（二）科主任、主任医师或主治医师查房，应当有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师每周查房至少２次，主治医师每日查房１次，查房一般在上午进行。住院医师对所管患者每日至少查房２次。　

（三）对危重患者，住院医师应当随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师、科主任检查患者。　（四）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。　（五）查房内容：　

１．住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检

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查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

２．主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化；核查医嘱执行情况及治疗效果。

３．主任医师（副主任医师、科主任）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗质量；听取医师对诊疗的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。　

　

　

　

　

　

　

　

　

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三、会诊制度　

（一）凡遇疑难病例，应当及时申请会诊。　

（二）科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。　

（三）科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀科室主治及以上医师一般要在２４小时内完成，并写会诊记录。会诊时应由邀请科室医师陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。如遇疑难问题或病情复杂病例，被邀请医师应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。　

（四）急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到，１０分钟内到达现场。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。　（五）院内大会诊：疑难病例需多科会诊者需在科内会诊的基础上，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前１－２天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任或其委派的副主任及以上医师主持，医务科可以派人参加，必要时主管院领导参加。主治医师报

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告病历，经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。　

（六）门诊会诊：由本专业主治医师及以上人员提出，由门诊部负责，尽可能在当日完成（不含多种疾病多科治疗的患者）。　

（七）院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意后，与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。也可将病历资料寄发有关单位，进行书面会诊。　

（八）外出会诊：凡我院的医师（包括各级、各类医师）及其他医疗技术人员外出会诊、手术或其它医疗操作，正常工作日必须经医务科批准、备案，填写外出会诊审批备案登记表，方可外出进行会诊。节假日或夜间外出会诊先到医院总值班备案，待正常上班后再到医务科补办相关手续。凡申请我院医、技等医疗卫生人员到院外进行会诊、手术或其他医疗操作的医疗机构，必须写出书面申请或经电话申请，经医务科同意并指定相关人员前去。　

（九）会诊时应注意的问题　

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１．会诊医务人员必须具备执业资格。　

２．切实提高会诊质量。会诊科室应严格掌握会诊指征，做好会诊前的充分准备，完善必要检查项目；被邀请的会诊人员要按时到达会诊科室，认真查体询问，仔细阅读病历资料。会诊时要认真讨论，充分发扬民主，应提出明确的会诊意见。　３．任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。　

４．提出会诊时间，完成会诊时间应真实准确，符合要求。　５．院内大会诊由申请科室主任主持，被邀请科室必须按时到达，共同商讨，不得早退。　

６．不得代会诊，代签字或盖章。　

　

　

　

　

　

　

　

　

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四、分级护理制度　

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。医生决定护理等级并以医嘱形式下达。护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理，　各科室根据专科疾病病情和（或）自理能力制定科室分级护理方案。护士长应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士，临床护士应根据患者的护理分级和医师制定的诊疗计划，为患者提供护理服务。　

一、标识　

由护士在患者一览表和床头牌做出标记。一览表标记为：特级护理为绿色角，一级护理为红色角，二级护理为蓝色角，三级护理不标记。床头牌标记为：特级护理为绿底黑字，一级护理为红底黑字，二级护理为蓝底黑字，三级护理为白底黑字。　

二、术语和定义　

（一）自理能力：在生活中个体照料自己的行为能力。　

（二）日常生活活动：人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。　

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（三）Ｂａｒｔｈｅｌ指数（ＢＩ）：对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在０－１００。　

三、护理分级　

（一）分级方法　

１、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。　

２、根据患者Ｂａｒｔｈｅｌ指数总分，确定自理能力的等级。　

３、根据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。　

４、临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。　

（二）分级依据和护理要点　

１、特级护理　

符合以下情况之一，可以确定为特级护理：　

（１）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；　

（２）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；　

（３）各种复杂或者大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者；　

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护理要点：　

（１）严密观察患者病情变化，监测生命体征；　

（２）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；　

（３）根据医嘱，准确测量出入量；　

（４）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；　

（５）保持患者的舒适和功能体位；　

（６）实施床旁交接班。　

２、一级护理　

　符合以下情况之一，可以确定为一级护理：　

（１）病情趋向稳定的重症患者；　

（２）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；　

（３）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；　

（４）自理能力重度依赖的患者。　

护理要点：　

（１）每小时巡视患者，观察患者病情变化；　

（２）根据患者病情，测量生命体征；　

（３）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；　

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（４）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；　

（５）提供护理相关的健康指导。　

３、二级护理　

符合以下情况之一，可以确定为二级护理：　

（１）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；　

（２）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；　

（３）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。　

护理要点：　

（１）每２小时巡视患者，观察患者病情变化；　

（２）根据患者病情，测量生命体征；　

（３）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；　

（４）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；　

（５）提供护理相关的健康指导。　

４、三级护理　

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符合以下情况，可以确定为三级护理：　

病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。　

护理要点：　

（１）每３小时巡视患者，观察患者病情变化；　

（２）根据患者病情，测量生命体征；　

（３）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；　

（４）提供护理相关的健康指导　

四、自理能力分级　

（一）分级依据　

采用Ｂａｒｔｈｅｌ指数评定量表（评定量表及细则见附件１）对日常生活活动进行评定，根据Ｂａｒｔｈｅｌ指数总分，确定自理能力等级。　

（二）分级　

对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯１０个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级。（见下表）

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附件１：　

一、Ｂａｒｔｈｅｌ指数（ＢＩ）评定量表　

　

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二、Ｂａｒｔｈｅｌ指数评定细则　

（一）进食　

用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。　

１０分：可独立进食。　

５分：需部分帮助。　

０分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。　

（二）洗澡　

　５分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。　

０分：在洗澡过程中需他人帮助。　

（三）修饰　

包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。　

５分：可自己独立完成。　

０分：需他人帮助。　

（四）穿衣　

包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。　

１０分：可独立完成。　

５分：需部分帮助。　

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０分：需极大帮助或完全依赖他人。　

（五）控制大便　

１０分：可控制大便。　

５分：偶尔失控，或需要他人提示。　

０分：完全失控。　

（六）控制小便　

１０分：可控制小便。　

５分：偶尔失控，或需要他人提示。　

０分：完全失控，或留置导尿管。　

（七）如厕　

包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。　１０分：可独立完成。　

５分：需部分帮助。　

０分：需极大帮助或完全依赖他人。　

（八）床椅转移　

１５分：可独立完成。　

１０分：需部分帮助。　

５分：需极大帮助。　

０分：完全依赖他人。　

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（九）平地行走　

１５分：可独立在平地上行走４５ｍ。　１０分：需部分帮助。　

５分：需极大帮助。　

０分：完全依赖他人。　

（十）上下楼梯　

１０分：可独立上下楼梯。　

５分：需部分帮助。　

０分：需极大帮助或完全依赖他人。

　

　

　

　

　

　

　

　

　

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五、疑难病例讨论制度　

（一）凡遇疑难病例、入院五天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。　

（二）会诊应由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集全科人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见主持人亲自书写记录于病程记录中。　

（三）对科内讨论后仍未确诊的应及时组织全院会诊，讨论结果记录于《疑难病例讨论记录本》和病历中。　

　

　

　

　

　

　

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