工伤委托书

工伤委托书

第1篇：工伤委托书

授权委托书

人民政府行政复议办公室：

你单位受理申请与人力资源和社会保障局工伤认定行政复议一案，依照法律规定，特委托：

下列人员为我（单位）的代理人

（1）姓名：性别：民族：

出生年月：工作单位：

职务：电话：

（2）姓名：性别：民族：

出生年月：工作单位：

职务：电话：

委托事项与权限：

委托人：

受委托人：

二0一年月日

注：（1）一般代理为：代为参加行政诉讼、代为签收法律文书

（2）特别授权为：代为行政复议、代为承认、放弃、变更、增加行政复议请求、进行和解、提起行政诉讼、代为签收法律文书等。第2篇：工伤委托书

工伤委托书范文

xx-xxx人力资源和社会保障局：

关于xx-xx_工伤认定一案，依照法律规定，特委托_xx-xx（性别_xx_，年龄_xx-x_，工作单位xx-xxx-xxx-xxx-xxx，住址xx-xxx-xxx-xxx，联系电话xx-xxx-xx）为我方的代理人。

委托代理权限如下（以画圈或打钩方式确认代理权限）： 1、提交工伤认定申请材料； 2、签收相关法律文书； 3、办理其他各项相关事宜。

代理人在委托权限内的代理行为，委托人均予承认，并承担法律责任。

委托人：（印章）受委托人：（签名或盖章）

年月日

工伤委托书[篇2] 委托人：

受委托人姓名：性别：职务：

工作单位：电话：

受委托人姓名：性别：职务：

工作单位：电话：

现委托上列受委托人在我（单位）与因（工伤认定、劳动能力鉴定）纠纷一案中，作为我方的委托代理人。代理人的代理权限为：（代为申请工伤认定事宜；代为申请劳动能力鉴定事宜；代为承认、放弃、变更、增加工伤申请、劳动能力鉴定请求，进行和解、调解，代收法律文书）等。

代理人的代理权限为：（代为申请工伤认定事宜；代为申请劳动

能力鉴定事宜；代为承认、放弃、变更、增加工伤申请、劳动能力鉴定请求，进行和解、调解，代收法律文书）等。

委托人：（签章）

受委托人：（签章）

年月日

工伤委托书[篇3] 被委托人：威海鸿安建筑集团一公司

委托人：

威海鸿安建筑集团承建的工程分部（分项、工序）由本人为主的劳务队伍（以下简称委托人）承揽施工。为了保障施工人员的合法权益，按照有关规定施工人员应办理工伤保险。经与威海鸿安建筑集团有限公司一公司协商，同意其做为我们工伤保险费用缴纳的被委托人。

被委托人义务为委托人办理工伤保险费用缴纳的相关事项，对被委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我们均予以认可，并承担相应的法律责任。但工伤保险费用由委托人承担，委托人发生工伤后，被委托人义务为委托人向工伤基金办理工伤保险待遇的领取，其他工伤待遇由委托人自行承担。

委托书自委托人完成以上分部（分项、工序）后无效。委托人登记表见附表。委托人（签字盖章）：

年月日

被委托人（签字盖章）：

年月日

工伤委托书[篇4] 劳动和社会保障局：

我单位职工于年月日因发生事故，现委托（身份证号码：；联系电话：；送达地址：）前往贵局处理有关事宜。

委托事项：

□事故报告；

□代表单位接受有关调查；

□申请工伤认定；

□签收工伤认定相关文书；

□其他委托事项： 1. 2. 3. 单位法定代表人或负责人签名：（单位公章）

受委托人签章：

年月日

备注：单位申请工伤认定时，请附上授权委托书，受委托人应出示身份证原件，并提交身份证复印件。工伤认定授权委托书（个人）

劳动和社会保障局：

本人（身份证号码：）于年月日因发生事故，现委托（身份证号码：；联系电话：；送达地址：；）前往贵局处理有关事宜。

委托事项：

□事故报告；

□申请工伤认定；

□签收工伤认定相关文书；

□其他委托事项： 1. 2. 3. 委托人签章：

受委托人签章：

年月日

工伤委托书[篇5] 工伤认定授权委托书模版 xx区人力资源和社会保障局：

我(单位)全权委托﹍﹍﹍﹍同志(性别﹍﹍年龄﹍﹍职务﹍﹍﹍联系地址﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍邮政编码﹍﹍﹍﹍联系电话﹍﹍﹍﹍﹍)，办理本单位员工﹍﹍﹍﹍的工伤认定相关事宜。附页：被委托人身份证复印件正反面。

申请单位(盖章) 被委托人(签名) 年月日

第3篇：工伤委托书范本

工伤委托书范文

xx-xx人力资源和社会保障局：

关于xx-xx_工伤认定一案，依照法律规定，特委托_xx-xx（性别_xx_，年龄_xx-x_，工作单位xx-xxx-xxx-xxx-xxx，住址xx-xxx-xxx-xxx，联系电话xx-xxx-xx）为我方的代理人。

委托代理权限如下（以画圈或打钩方式确认代理权限）： 1、提交工伤认定申请材料； 2、签收相关法律文书； 3、办理其他各项相关事宜。

代理人在委托权限内的代理行为，委托人均予承认，并承担法律责任。

委托人：（印章）受委托人：（签名或盖章）

年月日

工伤委托书范文[篇2] 甲方(单位)：xx-xxx有限公司，地址：法定代表人：

乙方(工人)：xx，男，xx岁，住成都市xx-xxx-xxx，身份证号：乙方于年月日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写：人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币元(大写：)。

3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元(大写：)，余款人民币元(大写：)于付清。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何

费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。 8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章：乙方签字：

时间：时间：见证人：

工伤委托书范文[篇3] 委托人：身份证号：

委托人因工伤纠纷一案，特委托为代理人。其在授权范围内的诉讼、非诉讼行为与我的行为具有同等效力。其代理权限为以下第项：（一）一般授权

（二）特别授权：

1．代为提出工伤认定申请、撤销工伤认定申请；2．申请劳动仲裁；

3．进行调解（和解）、达成调解（和解）协议；4．签收调解（和解）书；

5．领取调解（和解）赔偿款； 6、除享有一般代理权外，还可以代理我方承认对方的诉讼请求、放弃或者变更我方的诉讼请求、进行和解、提起反诉或者上诉以及法律规定的其他特别授权权限。7．签收各种法律文书。

委托人：

受托人：

年月日

附：地址：

工伤委托书范文[篇4] 甲方(用人单位）：

乙方(劳动者)：

乙方于年月日发生工伤，经治疗已痊愈，于年月日被认定为柒级伤残。现因乙方向甲方提出解除劳动合同，甲、乙双方就乙方工伤补偿及解除劳动关系事宜，经平等协商后，自愿达成如下一致协议：

一、双方经协商一致，同意于本协议签订当日解除双方劳动关系。

二、甲方已支付乙方此次工伤治疗的全部医疗费用及住院期间伙食费、护理费。

三、甲方向乙方一次性就业补助金及医疗期工资共计￥元（大

写：）。甲方代工伤基金向乙方支付一次性伤残补助金、一次性医疗补助金共计￥元（大写：）。上述费用共计￥元（大写：），自本协议签署后日内直接汇付至乙方以下指定银行账户：。四、甲方除支付上述款项外，不再向乙方承担基于劳动关系或此次工伤事故所产生的其它任何经济及法律责任。

五、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。

六、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，且今后不得以任何理由再向甲方追讨任何待遇或经济补偿、赔偿。

七、甲乙双方已经了结基于劳动关系及工伤而产生的全部权利和义务，以后双方互不追究。

八、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。

甲方（签章）：乙方（按手印）：

经办人：身份证号：

日期：年月日日期：年月日

工伤委托书范文[篇5] （单位）劳动和社会保障局：

我单位职工于年月日因发生事故，现委托（身份证号码：；联系电话：；送达地址：）前往贵局处理有关事宜。

委托事项：

□事故报告；

□代表单位接受有关调查；

□申请工伤认定；

□签收工伤认定相关文书；

□其他委托事项： 1. 2. 3. 单位法定代表人或负责人签名：（单位公章）

受委托人签章：

年月日备注：单位申请工伤认定时，请附上授权委托书，受委托人应出示身份证原件，并提交身份证复印件。

第4篇：授权委托书工伤

授权委托书

根据有关法律规定，现委托（单位）权全代表我方（受伤害职工姓名：）参加工伤认定行政确认活动、办理工伤保险金理赔和补充工伤保险金理赔手续（理赔所得归单位所有）。单位经办人如下：姓名：，性别：，身份证号码：；所属部门：，职务：；办公电话：，手机：；单位地址：，邮政编码：；委托事项和权限：

有权代为提出工伤认定申请；有权代为签收工伤认定相关法律文书。有权代为办理工伤保险金理赔手续。

委托人（受伤害职工方签字、手印）：

受委托单位（盖章）

受委托单位经办人（签字、手印）：

年月日

附：受委托人的身份证复印件

第5篇：工伤授权委托书

工伤授权委托书范文

【范文一：工伤授权委托书】

委托人：______________

受委托人姓名：______________性别：_______职务：______________工作单位：______________电话：______________ 受委托人姓名：______________性别：_______职务：______________工作单位：______________电话：______________ 现委托上列受委托人在我（单位）与_______因（工伤认定、劳动能力鉴定）纠纷一案中，作为我方的委托代理人。

代理人_______的代理权限为：（代为申请工伤认定事宜；代为申请劳动能力鉴定事宜；代为承认、放弃、变更、增加工伤申请、劳动能力鉴定请求，进行和解、调解，代收法律文书）等。

代理人_______的代理权限为：（代为申请工伤认定事宜；代为申请劳动能力鉴定事宜；代为承认、放弃、变更、增加工伤申请、劳动能力鉴定请求，进行和解、调解，代收法律文书）等。

委托人：______________（签章）

受委托人：______________（签章）

_______年____月____日

【范文二：工伤授权委托书】

_______区人力资源和社会保障局：

我（单位）全权委托_______同志（性别_______年龄_______职务_______联系地址______________邮政编码_______联系电话

______________），办理本单位员工_______的工伤认定相关事宜。

附页：被委托人身份证复印件正反面。

申请单位（盖章）

被委托人（签名）

_______年____月____日

【范文三：办理工伤授权委托书】

_______人力资源和社会保障局：

我单位职工_______（身份证号：______________）于_______年____月____日因工作中意外受伤，现委托我单位职工_______（身份证号：______________；联系电话：______________）前往贵局办理工伤认定相关事宜。

单位法人签字：______________

受委托人签字：______________

_______年____月____日

【范文四：工伤认定授权委托书】

劳动和社会保障局：

我单位职工_______于_______年____月____日因______________发生事故，现委托（身份证号码：______________；联系电话：______________；送达地地：______________）前往贵局处理有关事宜。

委托事项：

□申请工伤认定；

□签收工伤认定相关文书；

□其他委托事项：

委托人签章：_______公司

受委托人签章：______________

_______年____月____日

【范文五：工伤认定授权委托书】

______________人力资源和社会保障局：

本人_______，于_______在工作中受伤，因身体原因，行动不便，现委托_______前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜，请贵局予以方便、支持。

受委托人姓名：______________

性别：_______

联系电话：______________

工作单位及职务：______________

经常居住地：______________

委托权限：申报工伤认定、领取工伤结论书等。

委托人：______________

日期：_______年____月____日

受委托人：______________

日期：_______年____月____日

第6篇：工伤授权委托书

工伤授权委托书

【范文一：工伤认定授权委托书】

______________人力资源和社会保障局：

本人_______，于_______在工作中受伤，因身体原因，行动不便，现委托_______前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜，请贵局予以方便、支持。

受委托人姓名：______________

性别：_______

联系电话：______________

工作单位及职务：______________

经常居住地：______________

委托权限：申报工伤认定、领取工伤结论书等。

委托人：______________

日期：_______年____月____日

受委托人：______________

日期：_______年____月____日

【范文二：办理工伤授权委托书】

_______人力资源和社会保障局：

我单位职工_______（身份证号：______________）于_______年____

月____日因工作中意外受伤，现委托我单位职工_______（身份证号：______________；联系电话：______________）前往贵局办理工伤认定相关事宜。

单位法人签字：______________

受委托人签字：______________

_______年____月____日

【范文三：工伤认定授权委托书】

劳动和社会保障局：

我单位职工_______于_______年____月____日因______________发生事故，现委托（身份证号码：______________；联系电话：______________；送达地地：______________）前往贵局处理有关事宜。

委托事项：

□申请工伤认定；

□签收工伤认定相关文书；

□其他委托事项：

委托人签章：_______公司

受委托人签章：______________

_______年____月____日

【范文四：工伤授权委托书】

委托人：______________

受委托人姓名：______________性别：_______职务：______________工作单位：______________电话：______________ 受委托人姓名：______________性别：_______职务：______________工作单位：______________电话：______________

现委托上列受委托人在我（单位）与_______因（工伤认定、劳动能力鉴定）纠纷一案中，作为我方的委托代理人。

代理人_______的代理权限为：（代为申请工伤认定事宜；代为申请劳动能力鉴定事宜；代为承认、放弃、变更、增加工伤申请、劳动能力鉴定请求，进行和解、调解，代收法律文书）等。

代理人_______的代理权限为：（代为申请工伤认定事宜；代为申请劳动能力鉴定事宜；代为承认、放弃、变更、增加工伤申请、劳动能力鉴定请求，进行和解、调解，代收法律文书）等。

委托人：______________（签章）

受委托人：______________（签章）

_______年____月____日

【范文五：工伤授权委托书】

_______区人力资源和社会保障局：

我（单位）全权委托_______同志（性别_______年龄_______职务_______联系地址______________邮政编码_______联系电话______________），办理本单位员工_______的工伤认定相关事宜。

附页：被委托人身份证复印件正反面。

申请单位（盖章）

被委托人（签名）

_______年____月____日

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