急性支气管炎病历模板52046
入院记录
主 诉:咳嗽、咳痰 3 天,加重 1 天.
出生地: 郴州市 xx 区 xx 乡 xx 村 5 组 民族: 汉 入院时间: 2016年 04月02日 10:10 记录日期: 2016年 04月02日
现病史:患者 3 天前受凉后出现咳嗽、咳痰,呈阵发性,以夜间为甚,咳出 白色黏液痰,无发热,头晕,胸闷、胸痛。自服药无效(具体服药不详)症状 无明显好转, 1 天来症状进一步加重,咳嗽、咳痰呈持续性发作,咳出粘稠黄浓 痰,不易咳出,今来我院就诊,门诊以:肺部感染,收住我科,起病以来精神 食欲尚可,大小便正常,体重无明显改变。
既往史:体质一般, 否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认外伤、 手术、输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不祥。
个人史: 出生原籍,否认外地久居史,否认疫水接触史,否认烟、酒等不 良嗜好,工作环境可,否认长期毒物、放射线接触史,否认冶游史。
月经史: 14 岁来月经,平素经期 5-7 天,月经周期 28 天,色红,白带无 异常,无痛经史。 50 岁绝经后无异常分泌物。
婚育史:已结婚,夫妻和睦,育 1 子 2 女,均体健。
家族史: 否认家族中传染病史及遗传病史。
T36.5 ℃ P 75 次/分 R 18 次/分 BP120/75mmHg
发育正常, 营养中等, 神志清楚,呼吸平顺,自动体位,查体合作。全身皮肤、 巩膜无黄染,无出血点,无肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无 畸形,无面瘫征,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物溢出, 鼻翼无煽动,唇无发绀,咽稍充血,扁桃体无肿大。颈静脉无充盈,气管居中, 甲状腺未扪及肿大,颈软,无抵抗。双侧呼吸运动对称,无胸膜摩擦感,双肺
入院记录( 呼吸音粗,可闻及少量湿性啰音。心前区无
隆起,心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁 骨中线内 0.5
厘米处,心界正常,心率 75 次/分,律齐,无杂音,
各瓣膜听诊区未 闻及病理性杂音。剑突无压痛,腹平未
姓名 : xxx
性别: 年龄: 56 岁 职业: 务农
婚姻: 已婚 住址: xx 乡 xx 村
入院方式: 步行
病史陈述者: 患者本人,认为可靠
见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉未见曲张,腹软,无压痛
及反跳痛,肝脾肋下未扪及包块,肝、肾区无叩痛,移
动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查,脊
柱、四肢无畸形,活动自如,双下肢不肿。四肢肌力、
肌张力正常,病理征未引出,脑膜刺激征阴性。
辅助资料:暂缺。
入院诊断:肺部感染
住院医生:xxx
入院日期:2016 年04 月02 日10:10 出院日期:2016 年04 月07 日12:00
住院天数:6 天
入院诊断:肺部感染
入院情况:患者3 天前受凉后出现咳嗽、咳痰,呈阵发性,以夜间为甚,咳出白色黏液痰,无发热,头晕,胸闷、胸痛。自服药治疗无效,(具体服药不详)
1 天来症状进一步加重,咳嗽咳痰呈持续性发作,咳出粘稠黄浓痰,不易咳出,无视物旋转,今来我院就诊,门诊以:肺部感染,收住我科,起病以来精神食欲尚可,大小便正常,体重无明显改变。查体:双肺呼吸音粗,可闻及湿性啰音。
诊疗经过:入院后完善相关检查,辅助检查回报:血常规:WBC 升高,大小便常规正常,胸片提示:肺纹理增粗,予以抗感染、止咳、化痰、平喘对症支持治疗。症状明显缓解。给予出院。
出院时情况:患者诉咳嗽、咳痰、症状已改善。无发热畏寒,无头痛头晕,无恶心呕吐,精神食欲睡眠可,大小便正常。体查:,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率80 次/ 分,律齐,无杂音。腹平软,无压痛及反跳痛。双下肢无浮肿。病理征阴性。
出院诊断:肺部感染
出院医嘱:1、注意休息、避免受凉
2、清淡饮食
3、不适随诊
住院医生:xxx
首次病程记录
2016 年04 月02 日10:10 一、病历特点:
1、患者女,56岁,因“咳嗽、咳痰3 天,加重1 天入院。
2、临床表现:患者3 天前受凉后出现咳嗽、咳痰,呈阵发性,以夜间为甚,咳出白色黏液痰,无发热,头晕,胸闷、胸痛。1 天前症状进一步加重,咳嗽咳痰呈持续性发
作,咳出粘稠黄浓痰,不易咳出,今来我院就诊,门诊以:肺部感染。收致我科,起病以来精神食欲尚可,大小便正常,体重无改变。
3、既往史:体质一般,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认外伤、手术、输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不祥。
4、入院体查:T 36.5℃,P75次/分,R 18次/分,BP 120/75 mmHg。神志清楚,呼吸平顺,颈静脉无充盈,全身皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音粗,可闻及湿性啰音。心率72 次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平,触软,无压痛,无反跳痛。肝、脾肋下未触及。双下肢无浮肿。病理征(-)。
5、辅助检查:暂缺。
二、拟诊讨论
1、诊断:肺部感染
诊断依据:患者56岁,咳嗽、咳痰3天,加重1天,体查:T 36.5℃,P75次/分,R 18 次/分,BP 120/75 mmHg,双肺呼吸音粗,可闻及湿性啰音。心率72 次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
三、病例分型:B 型
四、诊疗计划
1;内科护理常规
2、2 级护理。
3、完善相关检查。
4、予以抗感染、抗病毒、止咳、化痰、等对症支持治疗
病程记录
2016-04-03: 科主任查房记录9:00
今随科主任xxx 查房:患者因3 天前受凉后出现咳嗽、咳痰,呈阵发性,以夜间为甚,咳出白色黏液痰,无发热,头晕,胸闷、胸痛,2 天前症状进一步加重,咳嗽咳痰呈持续性发作,咳出粘稠黄浓痰,不易咳出,来我院就诊,门诊以:肺部感染收住我科。体查:T 36.5℃,P75次/分,R18次/分,BP 120/75 mmHg。神志清楚,呼吸平顺,颈静脉无充盈,全身皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音粗,可闻及湿性啰音。心率72 次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平,触软,无压痛,无反跳痛。肝、脾肋下未触及。双下肢无浮肿。科主任分析病情:患者因“咳嗽、咳痰3 天,加重1 天入院,根据症状、及体查,诊断为:肺部感染,成立并指示给予:完善相关检查。抗感染、抗病毒、止咳、化痰、等对症支持处理。以上已遵嘱执行。
科主任:xxx 住院医
生:xxx 2016-04-04 9:00
今查房患者咳嗽、咳痰症状好转,呈阵发性,咳出白色粘液痰,一般情况可,大小便正常,查体:生命体征平稳,神志清楚,呼吸平顺,颈静脉无充盈,全身皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音稍粗,可闻及少许湿性啰音。心率80次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。门诊辅助检查结果回报:血常规:WBC:升高,胸片提示:肺纹理增粗,余治疗同前,续观。
住院医师:xxx 2016-04-05 09:00
今晨查房患者一般情况可,按前方治疗。
住院医生:xxx 2016-04-07 09:00
今查房患者咳嗽、咳痰症状好转,咳出白色粘液痰,一般情况可,大小便正常,查体:生命体征平稳,神志清楚,呼吸平顺,颈静脉无充盈,全身皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音清,未闻及湿性啰音。心率78 次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平,触软,无压痛,无反跳痛,肝、病程记录脾肋下未触及。双下肢无浮肿。患者病情好转要求出院,予以办理。出院带药:蛇胆川贝枇杷膏1 瓶,每次10ml 、口服、每日3 次,复方罗汉果颗粒1 盒,每次1 包、冲服、每日3 次。不适
随诊。
住院医生:xxx