健康评估复习资料(全)

健康评估重点

1、症状：指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验。属主观资料，是健康评估

的重要容。

2、体征：经评估者体格检查发现的，评估对象患病后机体解剖结构或生理功能发生的可观

察的改变。

3、健康评估病历采集的基本方法：问诊，体格检查（视触叩听嗅），查阅病历等。

4、主观资料：经问诊所得有关病人健康状况的资料，是健康史的重要组成部分。

客观资料：评估者通过体格检查、实验室检查或器械检查获取的资料。

5、病历采集中的注意事项：

（1）问诊：a、评估者与评估对象之间的关系b、问诊技巧：从主诉开始c、环境：安静、舒适、具有私密性d、年龄：与老年患者沟通时应降低语速提高音量e、健康状况：尽可能以评估对象本人为直接问诊对象。

（2）体格检查：a、环境安静，私密b、注意检查者检查位置，患者卧位，检查者在右侧c、按顺序进行，自上而下d、手脑并用，边检查边思考e、动态性：根据病情变化，随时复查，发现新问题及时补充。f、动作轻，准确，规，容完整而有重点。h、态度和蔼

6、护理诊断：是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应

所作的临床判断。

7、护理诊断概念的提出：最早于20世纪50年代由美国的夏克·马纳斯（McManus）提出。

1973年，美国护士协会（ANA）出版的《护理实践标准》一书将护理诊断纳入护理程序中，并授权在护理实践中使用。

8、各症状定义、主要病因、代表性护理诊断（临床表现——选择题）

（一）发热

一、定义

机体在致热源的作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使得产热增多、散热减少、体温升高超出正常围（36～37℃）

二、病因

（1）感染性发热：主要原因，各种病原体引起的发热

（2）非感染性发热：

1、无菌坏死物质吸收：出血、手术

2、免疫性疾病：风湿热、药物热

3、分泌与代性疾病：甲亢

4、皮肤散热障碍：广泛性皮炎

5、体温调节中枢功能障碍：中暑、脑出血

6、自主神经功能紊乱：功能性低热，包括夏季低热、女性月经前或妊娠期、感染后发热等

三、发热的临床分级

1、低热：37.3℃～38℃

2、中等度热：38.1℃～39℃

3、高热：39.1℃～41℃

4、超高热：41℃以上

四、临床表现

（1）发热的临床过程与特点

1、体温上升期：产热>散热，皮肤血管收缩，皮肤苍白、畏寒

2、高热期：产热≈散热，皮肤血管扩，皮肤潮红、灼热

3、体温下降期：产热<散热，皮肤血管扩，出汗、皮肤潮红

（2）发热对机体的影响

（3）热型及其临床意义

热型：发热时绘制于体温单上的体温曲线类型。各种热型：

1、稽留热：

（1）特点：39℃～40℃以上，持续数日或数周， 24h波动<1℃。

（2）临床意义：伤寒、大叶性肺炎。

2、弛热：

（1）特点：39℃以上，24h波动>2℃,但在正常水平以上。

（2）临床意义：败血症、化脓性感染。

3、间歇热：

（1）特点：体温骤然升高，持续数小时，又迅速降到正常水平。高热与无热交替反复发生。

（2）临床意义：疟疾、急性肾盂肾炎。

4、回归热：

（1）特点：骤升达39℃以上，持续数日，骤降至正常水平。

（2）临床意义：回归热、霍奇金病。

5、波状热：

（1）特点：渐升达39℃以上，持续数日，渐降至正常水平，数日后又渐升，反复发生。（2）临床意义：布鲁杆菌病。

6、不规则热（irregular fever）：

（1）特点：无规律

（2）临床意义：结核病、风湿热、支气管肺炎

图示见书P16，17

四、相关护理诊断

1、体温过高

2、体液不足

3、营养失调：低于机体需要量

4、口腔粘膜改变

5、潜在并发症：惊厥

6、潜在并发症：意识障碍

（二）疼痛

一、定义

由于机体受到伤害性刺激所引起的痛觉反应，常伴有不愉快的情绪反应。

二、病因

1、头痛：额、顶、颞及枕部的疼痛。

（1）颅病变：①感染：脑膜炎、脑炎，②脑血管病变：脑出血、蛛网膜下腔出血，③颅占位性病变：脑肿瘤，④颅脑外伤：脑挫伤，脑震荡，⑤其他：偏头痛。

（2）颅外病变：①颅骨疾病，②颈椎病及其他颈部疾病，③神经痛：三叉神经、舌咽神经、枕神经，④眼、耳、齿、鼻等疾病引起牵涉性头痛。

（3）全身性疾病：感冒、高血压、贫血等

（4）神经官能症

2、胸痛：缺血、炎症、肌力改变等因素→胸部感受神经→痛觉冲动→痛觉中枢→胸痛

（1）胸部疾病：带状疱疹、肋骨骨折

（2）呼吸系统疾病波及壁层胸膜：胸膜炎、肺癌

（3）循环系统疾病：心绞痛、急性心肌梗死

（4）食管疾病：食管炎、食管癌

（5）纵膈疾病：纵隔炎、纵膈肿瘤

3、腹痛

（1）急性腹痛（急腹症）：①胃肠道穿孔，②腹腔脏器急性炎症：急性胰腺炎、急性腹膜炎，③腹空腔脏器梗阻或扩：肠梗阻、胆结石，④腹脏器扭转或破裂：肠扭转、肝或脾破裂，⑤腹血管阻塞：肠系膜动脉血栓形成，⑥腹壁疾病：腹壁挫伤，⑦胸部疾病引起的牵涉痛：心绞痛、心肌梗死，⑧全身性疾病：尿毒症

（2）慢性腹痛：①腹腔脏器慢性炎症：慢性胃炎、慢性胆囊炎，②消化性溃疡，③腹脏器包膜力增加：肝脓肿、肝炎，④腹肿瘤压迫或浸润，⑤胃肠神经功能紊乱，⑥中毒与代障碍：尿毒症

三、临床表现

部位：皮肤痛：定位明确，躯体痛、脏痛：定位模糊，伴牵涉痛

性质：刺痛、绞痛、胀痛、搏动性痛

程度：隐痛、剧痛、钝痛

经过：间歇性、阵发性、周期性、持续性

持续时间：急性疼痛，慢性疼痛

1、头痛

（1）部位：①整个头部：全身性或颅感染性疾病；

②局部：高血压性；眼、耳、鼻、齿源性头痛

（2）性质：①搏动性痛：高血压性、血管性、发热性疾病；②重压感、紧缩感、钳夹样痛：肌肉收缩性头痛；③面部阵发性电击样剧痛：三叉神经痛；④剧烈头痛：急性脑膜炎；

⑤慢性进行性加重性头痛：颅肿瘤；⑥头痛因咳嗽、打喷嚏、转头等加重：血管性或颅压增高所致

2、胸痛

（1）胸壁炎症：胸痛伴局部红、肿、热等表现，于呼吸、咳嗽或运动时加重；

（2）自发性气胸：剧烈咳嗽或过度用力时发生一侧胸部尖锐刺痛，并向同侧肩部放射；（3）肺梗死：突发性胸痛、呼吸困难和发绀，疼痛多位于胸骨后，向颈、肩部放射，呈刺痛、绞痛、随呼吸运动加重；

（4）急性胸膜炎：单侧胸痛，呼吸或咳嗽时加重；

（5）心绞痛、心肌梗死：①胸痛位于心前区、胸骨后或剑突下；②心绞痛呈压榨性并有窒息感，可因劳累、情绪紧等诱发，休息或含服硝酸甘油后缓解；③心肌梗死呈剧烈胸痛，向左肩及左臂侧放射

（6）纵隔肿瘤、食管癌：进行性胸痛，吞咽时加重。

3、腹痛

（1）部位：提示病变所在，鉴别诊断重要因素

①上腹部：胃、十二指肠病变；

②脐周：空肠、回肠病变；

③右下腹：回盲部病变；

④下腹部：结肠及盆腔病变

（2）性质：

①胃、十二指肠溃疡：周期性、节律性隐痛

②幽门梗阻：胀痛，于呕吐后缓解

③胃癌：无规律性腹痛

④胆道、胰腺疾病：因进食而诱发或加重，伴有放射痛

⑤小肠及结肠病变：间歇性、痉挛性绞痛结肠病变所致腹痛于排便后减轻

四、相关护理诊断

1、急性/慢性疼痛

2、焦虑：与疼痛迁延不愈有关

3、恐惧

（三）水肿

★一、定义

液体在组织间隙过多积聚使组织肿胀称为水肿。

二、分类

1、隐性水肿：组织间液积聚较少，体重增加在10%以下，指压凹陷不明显

2、显性水肿：体重增加在10%以上，指压凹陷明显

以手指加压被检查部位皮肤，若加压部位组织发生凹陷，称为凹陷性水肿。

指压后无组织凹陷，为黏液性水肿（非凹陷性水肿）。

水肿分级：

轻度：水肿仅见于眼睑，胫骨前及踝部皮下组织，指压后组织轻度凹陷；

中度：全身组织均可见明显水肿，指压后出现较深的组织凹陷，平复缓慢；

重度：全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧发亮，甚至有液体渗出，胸腔腹腔可见积液。

三、病因与临床表现

1、全身性水肿

（1）心源性水肿：

病因：右心衰竭

特点：首见于下垂部位，重者见全身性水肿合并胸水和腹水

（2）肾源性水肿

（3）肝源性水肿

病因：肝硬化失代偿期

特点：首见于踝部→向上蔓延，多见腹水

（4）营养不良性水肿

病因：营养不良－进↓出↑

特点：自足部→全身，伴消瘦、体重减轻

（5）其他：

①粘液性水肿：非凹陷性水肿，下肢胫前明显

②经前期紧综合症：经前7－14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，经后消退

③特发性水肿：周围性水肿，主见于下垂部位，直立或劳累后出现，休息后减轻或消失，

体重昼夜变化大

④药物性水肿：与水钠潴留有关。

2、局部性水肿

（1）炎症性：局部静脉炎

（2）静脉阻塞性：肢体血栓

（3）淋巴水肿：丝虫病

四、相关护理诊断

1、体液过多

2、皮肤完整性受损

3、活动无耐力

4、潜在并发症

（四）失水

一、定义：体液丢失所致的体液容量不足。

二、病因：

1、摄水不足

2、排水超过机体调节能力

3、水钠调节机制失调

三、分类

1、高渗性失水

（1）水摄入不足：危重病人补液不足，各种原因引起的吞咽困难

（2）水丢失过多：①呼吸道和皮肤失水过多：大量出汗、气管切开；②肾失水过多：尿崩症、糖尿病酮症酸中毒、大量渗透性利尿

2、低渗性失水

（1）肾失水失钠过多：①急性肾功能不全多尿期、②排钠利尿剂使用过量

（2）胃肠道失水失钠过多：反复呕吐、腹泻、胃肠减压

（3）其他：高渗或等渗失水治疗过程中补充水份过多

3、等渗性失水

（1）胃肠道失水过多：急性腹泻、胃肠减压、剧烈呕吐

（2）其他：大面积烧伤、反复大量放胸水、腹水

（1）高渗性失水：

1、口渴明显，尿比重升高；

2、重度失水：出现脱水热、嗜睡、抽搐和昏迷

（2）低渗性失水：

1、低钠血症：手足麻木、肌肉痉挛、恶心、呕吐

2、口渴不明显，尿比重下降，

3、血容量不足出现早而明显，

4、重度低钠血症可致脑细胞水肿而出现意识障碍

（3）等渗性失水：较早出现血容量不足的表现。

（五）呼吸困难

★一、定义

主观：患者感到空气不足，呼吸费力。

客观：表现为呼吸用力，并伴有呼吸频率、深度与节律异常，或很明显感觉到不舒服的不正常呼吸。

二、病因

（1）呼吸系统疾病

1、气道阻塞痉挛、水肿渗出

2、肺部疾病炎症、脓肿、不

3、胸廓疾病：畸形、积液

4、神经肌肉疾病：神经炎、麻痹、重症肌无力，

5、膈肌运动障碍：腹水、胃肠胀气

（2）循环系统疾病：心力衰竭

（3）中毒：吗啡、巴比妥、一氧化碳

（4）神经精神因素：外伤、脑出血、脑炎

（5）血液系统疾病：重度贫血

三、临床分类及特征

（一）肺源性呼吸困难

1、吸气性呼吸困难

（1）发生机制：大气道狭窄、梗阻。

（2）特点：吸气费力、吸气时间延长、三凹征、哮鸣音。

（3）病因：炎症、水肿、肿瘤或异物等。

（4）三凹征：吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙可出现明显凹陷。

2、呼气性呼吸困难

（1）发生机制：小支气管狭窄，肺组织弹性减弱。

（2）特点：呼气费力，吸气时间延长伴哮鸣音。

（3）病因：哮喘、肺气肿。

3、混合性呼吸困难

（1）发生机制：肺呼吸面积减少。

（2）特点：呼吸浅快，吸气、呼气均感费力。

（3）病因：肺纤维化、大面积肺不、重症肺炎、大量胸腔积液和气胸。

（二）心源性呼吸困难

1、左心功能不全

（1）原因：肺淤血、肺泡弹性降低。

（2）特点：呼吸困难于活动时出现或加重，休息后减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻。病情较重者常被迫取半坐位或端坐呼吸。

（3）急性左心衰：夜间阵发性呼吸困难。

2、右心功能不全

（1）体循环淤血，肝肿大和胸、腹水使呼吸运动受限，右心房与上腔静脉压增高，及酸性代产物增多兴奋呼吸中枢所致。

（2）患者常取半坐位以缓解呼吸困难。

（三）中毒性呼吸困难

1、酸中毒→深大呼吸

2、急性感染→呼吸快速

3、镇静类药物中毒→呼吸抑制

呼吸浅表

呼吸节律异常

（四）神经精神性呼吸困难

1、神经性：深而慢呼吸，呼吸节律改变

2、精神性（癔症）：呼吸频速浅表，伴手足搐溺症

（五）血液源性呼吸困难

重度贫血、高铁血红蛋白血症，红细胞携氧量减少，血氧含量下降，呼吸急促，心率加快。

四、相关护理诊断

1、低效性呼吸形态

2、活动无耐力

3、气体交换受损

4、自立缺陷

5、语言沟通障碍

（六）咳嗽与咳痰

一、定义

咳嗽是一种保护性反射动作，呼吸道分泌物或是进入气道的异物可借助咳嗽有效的排出。咳痰是通过咳嗽动作将呼吸道病理性分泌物排出口腔外的动作。

二、病因

（一）呼吸系统疾病：呼吸道受到气体、异物、炎症、肿瘤、出血等刺激。

（二）胸膜疾病：各种胸膜炎、气胸等刺激。

（三）心血管系统疾病：心力衰竭、肺水肿、肺栓塞等的刺激。

（四）中枢神经系统疾病：脑炎、脑膜炎。

三、临床表现

（一）咳嗽的性质

1、干咳：咳嗽无痰或是少痰。常见咽炎、胸膜炎、急性支气管炎早期。

2、湿咳：咳嗽伴有痰液。常见慢性支气管炎、肺炎、支气管扩等。

（二）痰液的性质：

1、痰的性质分为：黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性、血性等。

（1）正常为白色粘痰：

（2）粘液性－慢性炎症

（3）浆液性－渗出

（4）脓性－感染；粘液脓性、浆液脓性

（5）血性－支扩、肺结核、肺癌等

2、按成分的不同分为：白色、铁锈色、黄色、粉红色、浅绿色。

（1）黄色或黄绿色－大量脓细胞或绿脓杆菌

（2）红色或红棕色－血液或血红素

（3）粉红色－急性肺水肿

（4）铁锈色－含铁血黄素（大叶性肺炎）

（5）果酱样－肺组织坏死分解物（阿米巴肺脓疡）