各类型外伤的用药原则和方法

各类型外伤的用药原则和方法

焦强

中国中医科学院望京医院

T_b

目的要求

1. 掌握创伤、烧伤和动物咬伤的用药原则和方法

2. 熟悉创伤的分类、创伤组织修复的三个阶段

3. 熟悉烧伤的病理生理

4. 了解创伤的定义

5. 了解烧伤的病因

内容介绍

1. 创伤的用药原则和方法

2. 烧伤的药物治疗

3. 动物咬伤的用药原则和方法

T_e

一、创伤的用药原则和方法

B_e

（一）创伤的定义

创伤一般是指机械性致伤因子所造成的损伤，为动力作用造成局部组织损伤和功能障碍。创伤的用药原则和方法。

（二）创伤的分类

1.按致伤原因分

分为：擦伤、裂伤、刺伤、切割伤、挫伤、火器伤、冲击伤等。

2.按受伤部位、组织器官分

分为：脑部伤、胸部伤、腹部伤、肢体伤等。

3.按伤处与外界的关系分

分为：闭合性创伤、开放性创伤、穿透伤、贯通伤。

4.按伤情轻重分

分为：轻伤和重伤。

（三）创伤的组织修复

组织修复的基本过程大致经历三个阶段：

1.炎症反应（填充期）

2.组织增生和肉芽形成（增生期）

3.伤口收缩瘢痕形成（塑型期）

（四）伤口愈合类型

1.一期愈合

一期愈合的特点是：创口小，不感染，组织破坏少；经缝合，创缘对合，炎症反应轻；表皮再生，少量肉芽组织；瘢痕少。

2.二期愈合

一期愈合的特点是：伤口大，坏死组织多，伴有感染；伤口收缩，炎症反应重；肉芽组织填平伤口，然后表皮再生；愈合后形成瘢痕大。

【我的笔记】

（五）不利于创伤愈合的因素

1.年龄

年龄年轻的组织代谢旺盛，生长能力强，愈合快。年龄大的，组织增生能力弱，愈合慢，所以一般老年人的患者创伤愈合能力比较差，年龄的轻小孩愈合能力比较强。

2.全身疾病

有糖尿病、变态反应性疾病、恶性肿瘤放化疗等愈合延迟。

3.伤口特点

组织低灌注，血供不好，愈合多不佳。下肢和肢体的远端，血供相对较差，组织愈合较慢，影响伤口的愈合。

4.感染和异物

伤口有脓，伤口有异物，可以导致局部反复炎症，可导致患者伤口的长期不愈合。

5.营养状况

营养状态好，蛋白质供给足，伤口愈合快，营养状态差，伤口愈合慢。

6.缝合技术和材料

缝合对合的好，张力恰当，对合层面整齐，使用材料没有异物反应，会促进伤口的愈合，如果对合层次欠缺，使用材料过敏，患者反应较大，影响伤口的愈合。

(六)创伤急救的特点

1.快

对创伤做出快速的反应，包括转院、紧急现场的救治要快。

2.强

创伤救治突发性和机动性强，工作强度大，要求多专业、多学科协调，技术复杂，工作连贯性、继承性强。

3.高

有的时候合并胸外伤、骨外伤、颅脑外伤、肢体骨折，或患者有其他基础疾病，治疗难度比较高。

【我的笔记】

（七）救治的步骤

分为现场救治和后期治疗。

1.现场急救

（1）现场管理

现场管理很复杂，需要各部门协调处理。比如火灾、地震、车祸，需要现场的协调，大部分是需要国家应急部门的参与，现场管理，医疗部门只是做好准备，随时接收转运的伤员。（2）现场检伤

现场检伤是在现场的医务工作者需要做的工作，创伤的分类多采用珀思（Perth）分类标签，鉴别出哪些受伤人员是轻的，哪些是重的或死亡的，鉴别后，便于分类处理。

珀思（Perth）分类标签分为绿色、黄色、红色、黑色四种标记。

绿色标记卡：轻伤员。意识清楚，受伤较轻，可行走者。

黄色标记卡：重伤员。严重，但不马上危及生命者。一定要开通静脉通路。

红色标记卡：危重伤员。因窒息、心搏呼吸骤停、大出血及休克等造成伤员有生命危险，需立即行紧急抢救性手术以控制大出血和改善通气者。

黑色标记卡：无抢救价值。需要后运者。

2.后期治疗

处理伤口，防治休克，抗感染，营养支持。

（八）伤口清洁程度的分类

伤口按清洁程度来分，可以分为清洁伤口、污染伤口、感染伤口。一般的创伤都属于第二类，污染伤口。

（九）创伤伤口的治疗

1.局部治疗

（1）一期缝合：清洁伤口无菌条件下缝合，污染伤口如无明显感染，清洁后可一期缝合。（2）二期缝合：对于已感染伤口或有感染可能的伤口清创换药后充分引流，二期缝合。2.闭合性软组织损伤的药物治疗

伤者到医院在初步评估完后，首先需要输液，一定要给予抗休克、抗感染治疗，必要时给血浆抗休克，另外根据伤情的轻重，适当给予抗生素预防用药。

（1）早期治疗：伤后即刻冷敷，加压包扎，抬高患肢，适当制动。给予止痛药物,中药有云南白药、七厘散跌打丸等；西药可用非甾体抗炎镇痛药物，如阿司匹林、布洛芬、消炎痛、扑热息痛等。

（2）中后期治疗：改善血液和淋巴循环，促进组织代谢，促进淤血和渗出吸收，加速再生修复。给予活血化瘀中药，如跌打丸等。

3.开放性软组织损伤的药物治疗

在闭合伤口的基础上，可以使用止痛药、止血药，如云南白药和非甾体抗炎镇痛药；同时可以根据伤口情况，预防性使用抗生素，选用抗革兰氏阳性菌药物为主，如青霉素、头孢、大环内酯类抗生素。根据伤口情况，适当选用破伤风抗毒素或人破伤风免疫球蛋白，预防破伤【我的笔记】

二、烧伤的药物治疗

B_e

（一）烧伤的病因

火焰、热液、热蒸汽、热金属、化学物质、放射物质都可以导致组织的烧伤。

（二）烧伤的病理生理

烧伤的深度与热力的温度和持续时间呈正相关。温度越高，持续时间越长，烧伤深度越深。

1.休克期

如果大面积重度烧伤，烧伤面积达到人体整个体表面积的50%以上，组织液和血浆的渗出，病人会出现休克，这种休克在伤后8h达高峰，48h逐渐平稳。如果烧伤面积达到80%～90%，患者很可能在休克的阶段死亡。

2.感染期

皮肤屏障破坏，细菌侵入；休克后，肠道黏膜屏障破坏，细菌侵入血；患者在伤后1～3周可发生感染性休克，而导致死亡。

3.修复期

创面的修复，整形手术。

（三）烧伤面积计算

1.手掌法

单手五指并拢形成的手掌面积是人体自身体表面积的1%。

2.九分法

把人体分成头，上肢，躯干和双下肢。头部面积占人体总表面积的3%，面部占人体总表面积的3%，颈部占人体总表面积的3%，双上臂占整个人体表面积的7%，双前臂是6%，双手是5%。躯干、腹部、胸部占人体总表面积的13%，整个背部占13%，会阴部分占整体面积的1%。双侧臀部占5%，双侧大腿占21%，双侧小腿占13%，双足占人体总面积的7%。

【我的笔记】

（四）烧伤深度的评判——三度四分法

1.Ⅰ度烧伤

红斑烧伤，仅引起表皮的烫伤。

2.Ⅱ度烧伤

（1）浅Ⅱ度烧伤：仅伤及表皮生发层及真皮乳头层。出现水泡，基底红润。

（2）深Ⅱ度烧伤：伤及真皮层，尚残留皮肤附件。水泡中的水相对有点少，把水泡去除后。基底红白相间。

伤及皮肤全层，甚至可深达皮下、肌肉、骨骼等。出现焦痂。

（五）烧伤早期的现场处理

1.迅速脱离伤源，尽快把热源从伤者身上去除。

2.保护创面，不随意涂抹药物，用冷水冲洗20～30分钟，再用洁净物品包裹避免污染。烧伤的现场第一个最主要要做的工作是降温。如果伤及面部、会阴部，无法冲洗的，改用风吹降温。

3.处理危及生命的合并伤，如呼吸道梗阻。

4.立即建立有效的输液通道，逐级后送。

5.对症止痛、安慰鼓励、气管切开等。

【我的笔记】

（六）烧伤的在院处理

1.判断伤情

判断伤者的一般情况和烧伤的面积，根据情况决定是否需要开放静脉。

2.开放静脉

3.监测生命体征

4.24～48h判断烧伤深度

5.注射破伤风抗毒素或人破伤风免疫球蛋白

6.根据评估烧伤面积，给予口服或静脉补液治疗，以晶体液和胶体液为主。若能口服给予口服补液盐。

（七）静脉补液公式

烧伤后第1个24小时，静脉补液量=烧伤面积（Ⅱ、Ⅲ度）×体重（kg）×1.5ml（儿童1.8ml、婴儿2.0ml），另加基础水分2000ml（儿童70～100ml／kg、婴儿100～150ml／kg）

烧伤面积达50%以上患者的每日能量需要可按以下公式计算：

成人能量需要量(kJ)=105×体重(kg)+167×烧伤面积(%)

成人蛋白质需要量(g)=1.0×体重(kg)+3.0×烧伤面积(%)

（八）烧伤的抗生素使用

1.中小浅度面积烧伤，没有必要使用抗生素。

2.大面积深度烧伤，原则上根据微生物检测结果选择抗生素的种类。

3.主张有针对性地应用窄谱抗生素和必要时应用广谱抗生素，允许必要的联合用药；主张有计划地轮番用药，反对长期单一用药；严格控制二线三线抗生素；同类型抗生素不得合用，重视药物毒副作用；原则上严格禁止全身性抗生素外用。

【我的笔记】

三、动物咬伤的用药原则和方法

B_e

（一）犬咬伤

1.被咬后立即挤压伤口排去带毒液的污血或用火罐拔毒，但绝不能用嘴去吸伤口处的污血用20%肥皂水或1%新洁尔灭彻底清洗，再用清水洗净，继用2%～3%碘酒或75%酒精局部消毒。

2.局部伤口原则上不缝合、不包扎、不涂软膏、不用粉剂以利伤口排毒。

3.注射抗狂犬病毒血清（免疫球蛋白）和人用狂犬疫苗。

4.注射破伤风抗毒素。

5.应用其它抗生素。

（二）蛇咬伤

1.原则

防止毒液扩散和吸收，迅速排除毒液。

先用0.05%高锰酸钾液或3%过氧化氢冲洗伤口。

3.全身治疗

根据蛇毒类型，选用抗蛇毒血清（需皮试）；上海蛇药口服或外用。

（三）啮齿动物咬伤

主要是指一些宠物，如鼠类、兔子、荷兰猪的咬伤。

1.局部处理

先用0.05%高锰酸钾液或3%过氧化氢冲洗伤口，不缝合伤口。

2.全身治疗

注射抗狂犬病毒血清（免疫球蛋白）应用抗生素预防感染。

（四）昆虫咬伤

包括蜈蚣、蜘蛛、毛毛虫、蝎子、蜂类等。

1.局部处理

马上用5%碳酸氢钠溶液或肥皂水洗净伤口，或者选择鲜蒲公英、马齿苋、鱼腥草中任意一种50～100g捣烂敷在伤口上，或者把蛇药涂在伤口周围，但不能直接涂在伤口上。

2.全身治疗

如果有全身症状或发生严重皮疹，内服抗组胺药，如扑尔敏等抗过敏药物。

【我的笔记】