主治医师查房的职责
一、主治医师查房的职责
（1）对本组病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关键医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。对危重疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师（没有副主任医师以上人员，应请示科主任）。
（2）在本组范围内实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关过程控制程序，对本组医师进行技术指导和技术考核。
（3）加强本组医疗服务过程监测，医疗质量检控和医疗安全防范。
（4）实现三级医师查房过程中的医、护质量接口要求。
（5）通过查房加强与病人及其家属的沟通，履行医疗服务有关告知的职责。
二、主治医师查房病程记录的书写要求
（一）记录时间要求
1、首次查房记录时间要求
?48小时以内
?病危、病重—当天
?节假日及双休日可由住院总医师或二线值班医师代查房
2、日常查房记录时间要求
?病危重患者1天一次
?一般病人5天一次
（二）主治医师查房病程记录内容（准确性、完整性）书写要求
1、首次查房记录内容要求
?核实下级医师书写
?病史有无补充
?体征有无新发现
?陈述诊断依据与鉴别诊断分析
?提出下一步诊疗计划和具体医嘱
2、日常查房病程记录内容（准确性、完整性）要求
?对所管病人进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明确、
分型不清、治疗效果不好的患者进行重点查房
?对出院、转院标准进行判断并及时上报上级医师
?检查下级医师病历书写质量及其他医疗质量，及时发现问题并
给予指导
?检查医嘱执行情况及治疗效果
（三）主治医师查房标准要求
1、结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。
2、查看检验、检诊报告；检查病历质量；检查诊疗计划及医嘱执行情况；查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；查询病人对疗效的意见。
3、结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩；主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答。
4、结合病例进行针对性的学术讲解：该病例特点、诊断和治疗依据的分析；对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。
5、根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划；对疑难、危重病例经组织会诊后确定新诊断或对原有诊断的更改补充。对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。
三级医师查房记录
(三)三级医师查房记录 病程记录需及时准确地反映“三级查房”情况。三级医师的查房分析,尤其就是首次查房,一定要详细记录,有的病程记录只用“同意目前处理”、“继续观察”之类的话一笔带过,应予避免。尤其外科病历不能用“同意诊断,择期手术”等词语。上级医师应审查与修改下级医师的记录,医生签名处应有查房的上级医师签名确认。 1、住院医师(一级医师)查房记录的要求:住院医师每天至少完成早查房及晚查房各一次,把主要情况记入病程记录中。 2、主治医师(二级医师)查房记录的要求 (1)首次查房记录 ①内容包括查房医师的姓名、专业职务、补充的病史与体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 ②病危者入院当日、病重者24小时内、一般患者入院48小时内完成主治医师首次查房记录。第二次查房记录不得超过3天。 ③以上查房要求节假日及双休日不例外,可由总住院医师或二线值班医师代查房。 (2)常规查房记录 对病危患者,至少每日1次。对病重者,每日1次或隔日1次(重症监护病房每日至少1次)。对一般患者根据病情一般每周1-2次,对病情变化快的病例,应每周记录2-3次。 (3)对疑难病例及有教学价值的病例,可请科主任组织定期的全科查房。 (4)病历首页上的入院诊断以主治医师首次查房所确定的诊断为准。 (5) 主治医师亲自主管并书写的病历中,应有责任主治医师或副主任医师职称以上者的查房记录,执行三级医师查房制度。 例: 2010-7-20 19:15 主治医师查房记录(红色墨水笔书写或盖红色章) 王××主治医师听取病情汇报,阅病历,询问并查瞧病人后指出:1、补充病史及体征。2、明确入院诊断。3、陈述诊断依据及鉴别诊断。4、提出诊疗计划与具体医嘱。5、须特殊观察内容及注意事项。 查房主治医师签名/住院医师签名 3、副主任医师及主任医师(三级医师)查房记录的要求 (1)副主任医师及主任医师每周至少查房一次。首次查房记录要求危重患者48小时内、
主治医师临床教学查房规范标准
主治医师临床教学查房规 前言 临床教学查房是以培养住院医师具有高尚医德医风、良好的沟通交流能力、较强的临床思维能力和解决临床实际问题能力的重要途径。“临床教学查房”区别于针对在校实习学生的“教学查房”，是在医疗查房的基础上，按照培训要求、结合具体病例、密切联系临床实践，运用多种灵活形式有的放矢进行的临床教学活动。承担住院医师培训的主治医师，其临床教学查房水平的高低决定着住院医师的培训质量。为规主治医师临床教学查房这项重要的临床实践教学活动，受市毕业后医学教育委员会和市卫生局科教处委托，医学教育协会组织首都医科大学宣武医院、大学第一医院、协和医院、首都医科大学附属友谊医院、大学人民医院的有关专家共同制定了《地区住院医师培训——主治医师临床教学查房规》（简称“临床教学查房规”），作为地区各住院医师培训基地进行临床教学查房的指导。 一、临床教学查房前准备 （一）主持查房的主治医师 1.病历准备 应按照相关专业培训细则的要求确定培训目标，选择有教学意义的典型病例（病情相对稳定、病史典型、症状与体征明显、诊断基本明确），或有利于培养住院医师的临床思维方式、需进一步明确诊断或有治疗意义的病例。要提前做好与患者的沟通工作，得到配合和理解。主治医师应熟悉患者病情，全面掌握近期病情演变情况，并事先通知住院医师所要查房病例的床号（通常是某住院医师所主管的患者）。主治医师应该掌握专业教材、经典书籍、最新文献的诊治指南中与所查房疾病相关的章节，以便能够全面、深入的展开讨论。 2.教学准备 准备容涉及教学对象、教学容、教学病例、教学方法与手段、教学重点与难点、教学目标及其实现途径、参考文献与讨论作业。如果为特殊病例（典型病例、疑难病例、有关学科进展的相关病例等），可根据
病历书写时限的规定
住院病历书写记录相关时限 一、入院记录 患者入院后24小时内完成。 二、首次病程记录 患者入院后8小时内完成。 三、上级医师查房记录 1：患者入院48小时内有主治医师首次查房记录﹙如果暂时无主治医师时副高以上职称医师代替主治医师首次查房﹚ 2：患者入院72小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房记录。 3：主治医师每周不少于2次上级医师查房记录，主任﹙副主任﹚医师每周不少于1次。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。 四、日常病程记录 1：对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录，术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。 2：病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次，病情变化随时记录；病重患者，且病情稳定者，至少2天记录1次；普通患者，一般是三级护理且病情稳定者，至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录（首次病程记录算在内）。 五、交接班记录 1：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。 2：接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 六、转科记录 1：转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成﹙紧急情况除外﹚。 2：转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 七、阶段小结 连续住院时间超过一个月时要有阶段小结
八、抢救记录 抢救结束后6小时内据实补记 九、会诊记录 常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 十、手术记录 术后24小时内完成，危重患者即刻完成。 十一、手术清点记录 手术结束后即时完成。 十二、出院记录 出院后24小时内完成。 十三、死亡记录 患者死亡后24小时内完成。 十四、死亡病历讨论记录 患者死亡一周内或尸检报告出来后进行 十五、麻醉记录 麻醉实施中书写 十六、麻醉术前访视记录 麻醉实施前﹙术前﹚ 十七、麻醉术后访视记录 麻醉实施后﹙术后﹚ 十八、术前小结 手术前完成 十九、术前讨论记录 手术前完成 二十、疑难病例讨论记录 疑难病例讨论结束后当天完成 二十一、出院病历 出院病历7个工作日内归档到病案室。
三级查房记录规范书写格式
通知 通过常规病历质量检查，发现各科室三级查房记录欠规范。根据运行病历质量检查标准的要求，现将标准的病程记录书写格式发给各科室，请按标准书写。 医务科 2014年12月17日 下附：三级查房标准格式 XX主治医师查房记录（格式） 某年某月某日某时XX主治医师查房记录 某（时候）查房，XX主治医师经仔细询问病史、体格检查，结合辅助检查结果分析：该病人病情演变情况......，原因…….,诊断......，依据……。鉴别诊断应与……相鉴别，鉴别内容…….。（鉴别内容详细，但不要与首程中内容重复）。诊疗计划与措施，应行……..相关辅助检查，治疗应行…….（相对首程有所改动），注意(着重病程某方面观察和并发症的预防)……生活方式（如饮食，睡眠，大小便），…..护理措施。（要出具体用药名称，用量以及用法）。 签名：XXX/XXX
XXX副主任医师以上查房记录（格式） 某年某月某日某时XX主治医师查房记录 某（时候）查房，XX副主任医师（以上）对该病人病情分析............，诊疗意见...............，对该病人采取的重要诊疗措施及效果的评价..............，对重要医嘱更改及理由...........。 签名：XXX/XXX 住院医师查房记录（格式） 某年某月某日某时 某（时候）查房，经仔细询问病史、体格检查，结合辅助检查结果分析：该病人病情演变情况…….,原因……..，处理措施…..,效果……；重要的实验室及器械检查结果……,临床意义……；上级医师查房意见……实验措施…….；医嘱更改及理由…….；实验室用药可能的副作用…….,采用的措施……..；使用抗菌药物的理由……；专科用药的指证……；记录会诊目的……，会诊医师意见…..,执行情况……；有创记录操作当天应有病程记录；输血或使用血制品应记录指证；向患者及亲属告知诊疗方面的重要事项及反馈意见等。 签名：XXX
主治医师临床教学查房规范
. 主治医师临床教学查房规 前言 临床教学查房是以培养住院医师具有高尚医德医风、良好的沟通交流能力、较强的临床思维能力和解决临床实际问题能力的重要途径。“临床教学查房”区别于针对在校实习学生的“教学查房”，是在医疗查房的基础上，按照培训要求、结合具体病例、密切联系临床实践，运用多种灵活形式有的放矢进行的临床教学活动。承担住院医师培训的主治医师，其临床教学查房水平的高低决定着住院医师的培训质量。为规主治医师临床教学查房这项重要的临床实践教学活动，受市毕业后医学教育委员会和市卫生局科教处委托，医学教育协会组织首都医科大学宣武医院、大学第一医院、协和医院、首都医科大学附属友谊医院、大学人民医院的有关专家共同制定了《地区住院医师培训——主治医师临床教学查房规》（简称“临床教学查房规”），作为地区各住院医师培训基地进行临床教学查房的指导。 一、临床教学查房前准备 （一）主持查房的主治医师 1.病历准备 应按照相关专业培训细则的要求确定培训目标，选择有教学意义的典型病例（病情相对稳定、病史典型、症状与体征明显、诊断基本明确），或有利于培养住院医师的临床思维方式、需进一步明确诊断或有治疗
意义的病例。要提前做好与患者的沟通工作，得到配合和理解。主治医师应熟悉患者病情，全面掌握近期病情演变情况，并事先通知住院医师所要查房病例的床号（通常是某住院医师所主管的患者）。主治医师应该掌握专业教材、经典书籍、最新文献的诊治指南中与所查房疾病相关的章节，以便能够全面、深入的展开讨论。 2.教学准备 准备容涉及教学对象、教学容、教学病例、教学方法与手段、教学重点与难点、教学目标及其实现途径、参考文献与讨论作业。如果为特殊病例（典型病例、疑难病例、有关学科进展的相关病例等），可根据. . 需要准备PPT。 （二）参加查房的住院医师 1.参加查房的所有住院医师要在查房前与先到病人床边，通过询问病史和体格检查，掌握患者的病情演变情况和近期存在的问题；要根据查房要求，事先查阅和复习与该病例相关的专业文献。 2.主管待查房患者的住院医师要准备汇报病例的所有材料，包括查房病例、辅助检查材料等。 （三）参加查房的主管护士 1.根据相关专科情况准备所需的查房器械，如血压计、体温表、听诊器、叩诊锤、手电筒、压舌板、棉签、刻度尺和标记笔等（查房器械
临床教学查房
临床教学查房相关规范与管理临床教学查房是临床教学的重要组成部分，是培养学生及低年资医生如何观察诊疗病人，学习处理医患关系，学会当一名合格医生的重要教学活动，是培养学生及低年资医生分析问题和解决问题能力的有效途径之一。 一、教学查房的目的 1、履行医院临床教学职能 2、解决医学生理论与实践相结合的问题 3、师资综合教学能力得到锻炼和提升 二、教学查房的意义 1、教学查房是医院履行临床教学职能的重要手段之一，是主要针对学生及低年资医师的重要临床教学活动。 2、教学查房可以促进学生和低年资医生理论联系实践，更好的理解和掌握“三基”知识；能够熟悉临床工作基本程序及掌握诊治疾病的基本技能，是培养临床思维的重要手段和有效方法。 3、教学查房既能提升临床师资专业、人文教育水平，扎实临床基本功，又可以使师资综合教学能力得到锻炼，如：良好的口头表达能力、综合分析能力和创新能力，这是对师资专业造诣和人文素质的双重要求。 三、教学查房的分类 1、按组织形式分：全院性教学查房（观摩性）、全科
教学查房（科主任主持）、医疗组教学查房（医疗组负责人主持）、实习组教学查房（带教老师主持）。 2、按主持教师专业职称分：主任（教授或副教授）查房、主治医师查房、住院医师查房等。 四、教学查房的组织与管理 1、列计划 教学主管部门将教学查房列入常规实践教学计划，凡有临床教学任务的科室，原则上应每1周或每2周安排一次教学查房，查房时间一旦拟定应严格遵照执行，勿随意更改，保持相对稳定。 2、保时间 查房时间与医疗查房和其他诊疗活动错开，尽量减少对日常医疗工作的影响；保证主持医师和低年资医师能按时实施查房；每次查房60-90分钟。 3、定人员 上报：科室在查房实施前一月上报主持教师及查房内容。 主持：原则上由副高级及以上职称医师担任主持教师。鼓励具备高级职称的医师特别是科室主任主持教学查房。 参加：全体住院医生、进修医生、实习医生及相关上级医生和责任护士参加。 4、备资料 教案：主持教师选择典型病例，填写“查房教案”。
三级医师查房制度考试题
姓名：成绩：时间： 一、填空题（40分） 1.医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行______________、___________和___________三级医师查房制度。 2.主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周___次；主治医师查房每日___次。住院医师对所管患者实行_________负责制，实行______查房。 3.对新入院患者，住院医师应在入院___小时内查看患者，主治医师应在______小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在___小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 4.住院医师查房，要求重点巡视______、______、_________、 ____________、 ____________，同时巡视一般患者；主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对______、______、___________________________的患者进行重点检查与讨论，主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对_________、_________的诊断、诊疗计划。 二、判断题（共5题，每题6分）： 1主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周1次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。 2.对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。 3.对新入院患者，住院医师应在入院24小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 4.查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，主任医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。 5.主治医师决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。 三、问答题：（30分）（答案写背面） 9、住院医师查房查房内容是什么
上级医师首次查房记录的内容及规范
上级医师首次查房记录的内容及规范 1、上级医师首次查房记录是指患者入院48小时之内由主治医 师、副主任医师、主任医师完成的首次查房记录。 2、上级医师首次查房记录不能等同于日常的上级医师查房记 录，内容要详实丰富。 3、上级医师首次查房记录，必须体现上级医师的水平，不能 雷同于首次病程记录，切忌照搬照抄首次病程记录的内容。 4、上级医师首次查房记录格式要求：第一行左顶格记录日期 和时间（精确到分），居中记录查房上级医师的姓名、专业 技术职称+“首次查房记录”（如某某主任医师首次查房记 录）。上级医师自己书写首次查房记录时也应注明自己的姓 名和专业技术职称。另起一行空两格记录查房内容。 5、上级医师首次查房记录的内容及要求：上级医师首次查房 记录直接关系到患者整个住院诊疗过程，查房医师应认真 详细地询问病史，既全面而又有重点地进行查体，作出的 诊断为患者本次住院的入院诊断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊 疗计划，制定具体医嘱。内容包括： （1）分析患者现存病情（症状和体征），可能存在哪些原因，形成的因果关系； （2）目前诊断，要考虑哪些疾病，要排除哪些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病，需要做哪些
检查，分析检查结果，并要讲解原因； （3）下一步我们要怎样治疗，还要做哪些检查，为什么这样做； （4）患者诊断的疾病目前最新治疗措施及上级医师要分析患者已做的检查新理论； （5）上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐病人生活中注意事项，应该干什么，不应该干什么。 上级医师首次查房记录模板 1、病人目前神志、体位、生命体征是否平稳，呼吸机和升压药是 否应用，有无不适主诉，大小便情况。（这部分内容是每天病程 记录必备内容，而且都是在病程开篇必记）。 2、病人基本情况（年龄、性别、工作），主诉，现病史简要回顾， 主要相关慢性疾病史，危重抢救经过，会诊及转科原因，人科 后基本生命体征，主要阳性体征及重要辅检结果。 3、目前生命体征及主要阳性体征：这部分是客观质料，上级医师 首次查房时如果有提及哪些重要、特殊或新发现的体征，一定 要重点描述，这部分的特点是客观、准确、精炼。如果上级医 师和自己的查体有较大的差别一定要重复并重点突出地再次床 旁体检证实，结果一般以上级医师为准。 4、上级医师首次查房记录：一般把上面第2项和等第3项的内容 作为客观内容描述，而上级医师查房的病情分析作为主观部分，一般格式为：
上级医师查房记录模板
病程记录上级医师查房记录 主治医师查房记录（3天内） 注意：1、一定要有中医内容 2、与诊疗方案、临床路径相结合 例：2012-12-12 10:30 主治医师查房记录 今晨随 XXX主治医师查房，患者xxx(内容为病历摘要)听取汇报后，询问病史无补充（有补充的在此补充），详细查体无补充（有补充的在此补充），xxx主治医师考虑： 结合病史、查体、辅助检查明确诊断及采取的治疗措施中医主症、舌脉象，辨病辨证及治法、方药 （副）主任医师（科主任）查房记录（7天内） 例：2012-12-12 10:30 （副）主任（科主任）查房记录 格式同上，结合病史、体检、化验单分析病情诊断上是否需要进一步明确、进一步检查项目中医病因病机辩证④中西医鉴别诊断⑤辨证调护、预后分析、中西医治疗方案、中药方。 今日 XXX科主任床旁查看病人，目前患者病情、查体、阳性辅检结果，后分析此病例有以下特点。 病例特点：病人性别年龄有意义的病史（如老年男性既往有糖尿病史 主诉病史中主要症状变化过程（诱因发生、发展、用药、加重或减轻）④主要阳性体征⑤阳性辅检结果（可罗列数据） 根据以上病例特点，目前诊断：1、2、3、4 阳性辅检结果（不可罗列数据，主要分析检查结果意义），中医病因病机辩证分析 鉴别诊断（只需罗列出关键点）本病应注意与xxx、xxx和xxx等疾病相鉴别，xxx 病该患者目前支持点不多，可基本排除；xxx病患者检查结果不支持，可排除或做什么检查可鉴别；xxx病患者本次发病发病无以上特征不支持诊断。
诊疗计划（详细写）针对目前诊断已给予xxx治疗，还需完善xxx检查，加用xxx治疗，（择日手术（化疗）及其他对症支持治疗）。 目前病情危重评估和预后判断：病情评估和预后一定要是上级医师的意见，也可根据课本相关诊断与预后适当摘抄。 相关注意事项记录（加强病情观察，如有变化及时对症处理，必要时可请专科急诊处理，注意加强医患沟通）。 执行情况，已遵医嘱执行。 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！ 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
主治医师教学查房规范及教案模版
主治医师教学查房规范 临床教学查房是以培养住院医师具有高尚医德医风、良好的沟通交流能力、较强的临床思维能力和解决临床实际问题能力的重要途径。“临床教学查房”区别于针对在校实习学生的“教学查房”，是在医疗查房的基础上，按照培训要求、结合具体病例、密切联系临床实践，运用多种灵活形式有的放矢进行的临床教学活动。承担住院医师培训的主治医师，其临床教学查房水平的高低决定着住院医师的培训质量。 一、临床教学查房前准备 （一）主持查房的主治医师 1.病历准备应按照相关专业培训细则的要求确定培训目标，选择有教学意义的典型病例（病情相对稳定、病史典型、症状与体征明显、诊断基本明确），或有利于培养住院医师的临床思维方式、需进一步明确诊断或有治疗意义的病例。要提前做好与患者的沟通工作，得到配合和理解。主治医师应熟悉患者病情，全面掌握近期病情演变情况，并事先通知住院医师所要查房病例的床号（通常是某住院医师所主管的患者）。主治医师应该掌握专业教材、经典书籍、最新文献的诊治指南中与所查房疾病相关的章节，以便能够全面、深入的展开讨论。 2.教学准备准备内容涉及教学对象、教学内容、教学病例、教学方法与手段、教学重点与难点、教学目标及其实现途径、参考文献与讨论作业。具体内容通过撰写教学查房教案体现。如果为特殊病例
（典型病例、疑难病例、有关学科进展的相关病例等），可根据需要准备PPT。 （二）参加查房的住院医师 1.参加查房的所有住院医师要在查房前预先到病人床边，通过询问病史和体格检查，掌握患者的病情演变情况和近期存在的问题；要根据查房要求，事先查阅和复习与该病例相关的专业文献。 2.主管待查房患者的住院医师要准备汇报的病例的所有材料，包括查房病历、辅助检查材料等。 (三）参加查房的主管护士 1.根据相关专科情况准备所需的查房器械，如血压计、体温表、听诊器、叩诊锤、手电筒、压舌板、棉签、刻度尺和标记笔等（查房器械可由主管住院医师准备）。 2.其他需要准备的相关医护配合内容。 二、临床教学查房流程 进入病房前主治医师向参加查房的全体人员（包括主管护士）简要说明此次临床教学查房的目的和注意事项。 查房站位：主治医师站在患者右侧，住院医师站在患者左侧。查体时主管住院医师站位转移至患者右侧。 （一）主管住院医师汇报病历（可限定时间） （1）住院医师简要汇报病史（主治医师在听取汇报同时须认真核对病历）、体格检查的重要阳性体征及具有鉴别诊断意义的阴性体征、辅助检查中的阳性发现及有意义的阴性所见、出示特殊检查（如
三级医师查房制度
三级医师查房制度 1.建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师或高年资主治医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 2.查房前要做好充分的准备工作，如病历、影像资料、各项相关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病情摘要，上级医师查房要认真检查患者，分析病情，提出明确的诊治意见。 3.住院医师查房： 3.1对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房，对所管患者要进行系统查房。 3.2对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者；急诊入院患者要立即予以诊治。 3.3重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查辅助检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见。 3.4核查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱；询问、检查患者饮食、睡眠及心理情况。 3.5对急、危、重症患者应随时观察病情变化，并及时处理，必要是要及时请上级医师检查患者。 3.6主动征求患者对医疗、护理、服务、饮食和环境等方面的意见，并及时改进。 4.主治医师查房：
4.1每日至少查房一次，新入院非急诊患者，应在24小时内查看患者并提出处理意见，急诊患者要及时查看患者，并提出明确诊治意见或请上级医师诊治。 4.2对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论。 4.3听取住院医师和护士的意见，倾听患者的陈述，并仔细检查病历。 4.4核查医嘱执行情况，评价治疗效果，根据病情变化及时调整诊疗方案。 4.5认真了解患者病情变化，并征求患者对医疗、护理、服务和饮食等的意见。 5.主任医师（或副主任医师、高年资主治医师）查房 5.1每周至少查房二次，新入院患者，应在72小时内查看患者，并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见；对疑难重症患者要及时查房，提出明确的诊治意见；按要求进行教学查房。 5.2重点要解决疑难重症病例的问题；审查对新入院、疑难重症患者的诊断和治疗计划。 5.3决定重大手术及特殊诊疗措施和方案。 5.4要定期抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见。 5.5决定患者出院或转院等。
主治医师临床教学查房规范
主治医师临床教学查房规范 前言 临床教学查房是以培养住院医师具有高尚医德医风、良好的沟通交流能力、较强的临床思维能力和解决临床实际问题能力的重要途径。“临床教学查房”区别于针对在校实习学生的“教学查房”，是在医疗查房的基础上，按照培训要求、结合具体病例、密切联系临床实践，运用多种灵活形式有的放矢进行的临床教学活动。承担住院医师培训的主治医师，其临床教学查房水平的高低决定着住院医师的培训质量。为规范主治医师临床教学查房这项重要的临床实践教学活动，受北京市毕业后医学教育委员会和北京市卫生局科教处委托，北京医学教育协会组织首都医科大学宣武医院、北京大学第一医院、北京协和医院、首都医科大学附属北京友谊医院、北京大学人民医院的有关专家共同制定了《北京地区住院医师培训——主治医师临床教学查房规范》（简称“临床教学查房规范”），作为北京地区各住院医师培训基地进行临床教学查房的指导。 一、临床教学查房前准备 （一）主持查房的主治医师 1.病历准备 应按照相关专业培训细则的要求确定培训目标，选择有教学意义的典型病例（病情相对稳定、病史典型、症状与体征明显、诊断基本明确），或有利于培养住院医师的临床思维方式、需进一步明确诊断或有治疗意义的病例。要提前做好与患者的沟通工作，得到配合和理解。主治医师应熟悉患者病情，全面掌握近期病情演变情况，并事先通知住院医师所要查房病例的床号（通常是某住院医师所主管的患者）。主治医师应该掌握专业教材、经典书籍、最新文献的诊治指南中与所查房疾病相关的章节，以便能够全面、深入的展开讨论。 2.教学准备 准备内容涉及教学对象、教学内容、教学病例、教学方法与手段、教学重点与难点、教学目标及其实现途径、参考文献与讨论作业。如果
三级医师查房记录
(三) 病程记录需及时准确地反映“三级查房”情况。三级医师的查房分析，尤其是首次查房，一定要详细记录，有的病程记录只用“同意目前处理”、“继续观察”之类的话一笔带过，应予避免。尤其外科病历不能用“同意诊断，择期手术”等词语。上级医师应审查和修改下级医师的记录，医生签名处应有查房的上级医师签名确认。 1.住院医师（一级医师）查房记录的要求：住院医师每天至少完成早查房及晚查房各一次，把主要情况记入病程记录中。 2.主治医师（二级医师）查房记录的要求 （1）首次查房记录 ①内容包括查房医师的姓名、专业职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 ②病危者入院当日、病重者24小时内、一般患者入院48小时内完成主治医师首次查房记录。第二次查房记录不得超过3天。 ③以上查房要求节假日及双休日不例外，可由总住院医师或二线值班医师代查房。 (2)常规查房记录 对病危患者，至少每日1次。对病重者，每日1次或隔日1次（重症监护病房每日至少1次）。对一般患者根据病情一般每周1-2次，对病情变化快的病例，应每周记录2-3次。 (3)对疑难病例及有教学价值的病例，可请科主任组织定期的全科查房。(4)病历首页上的入院诊断以主治医师首次查房所确定的诊断为准。 (5)主治医师亲自主管并书写的病历中，应有责任主治医师或副主任医师职称以上者的查房记录，执行三级医师查房制度。 例：
2010-7-20 19：15主治医师查房记录（红色墨水笔书写或盖红色章）王××主治医师听取病情汇报，阅病历，询问并查看病人后指出： 1.补充病史及体征。 2.明确入院诊断。 3.陈述诊断依据及鉴别诊断。 4.提出诊疗计划和具体医嘱。 5.须特殊观察内容及注意事项。 查房主治医师签名/住院医师签名 3.副主任医师及主任医师（三级医师）查房记录的要求（1）副主任医师及主任医师每周至少查房一次。首次查房记录要求危重患者48小时内、一般患者72小时内完成。 （2）对诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例，必须及时请科主任或副主任医师专业技术职务以上者来协助解决有关问题，住院医师做好详细记录。根据病情必要时由专家组查房。在三级甲等医院查房，除解决医疗疑难问题外，要求有教学意识并体现当前国内外医学发展新水平。 （3）副主任医师亲自主管并书写的病历中，应有主任医师或行政科主任（按第三级医师查房要求）查房记录，执行三级医师查房制度。例： 2010-7-21，9：00副主任（主任）医师查房记录（红色墨水笔书写或盖红色章） 李××副主任医师（主任医师）听取病情汇报，阅病历，询问并查看病人后：1.补充病史及体征。2.陈述或核实入院诊断。3.补充并阐明确定诊断。4.陈述诊断依据及鉴别诊断。5.提出诊疗计划和具体医嘱。6.须特殊观察内容及注意事项。7.对诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例应协助解决有关问题。8.根据病情必要时可请专业组查房。9.应有教学意识查房内容。10.应能体现出当前国内外医学发展的新水平。 查房上级医师签名/住院医师签名 4.对科主任查房记录的要求 （1）住院日数超过3日（包括3日）者，要求至少1次；住院日超过1月者，每月至少1次。
三级医师查房制度
三级医师查房制度 主任医师（副主任医师）查房制度 1、每周查房1—2次（新入院患者三日内必须有1次），应有下级医师（如：主治医师、住院医师、进修医师、实习医师）、护士长和有关人员参加。 2、解决疑难问题、审查新入院及危重患者的诊疗计划、决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法等。 3、抽查病历、医嘱、护理质量，发现重大缺陷，纠正错误、指导实践，不断提高医疗水平。 4、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。 5、听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办 法或建议，以提高管理水平。 6、按《病历书写规范手册》规定，科主任、正副主任医师（教授）的查房记录需由住院医师书写，经主任医师（或副主任医师）审阅后签名确认。 主治医师查房制度 1、一般患者入院后首次查房不得超过48小时，危重患者入院后24小时内需有主治医师查房。日常安排每周1-2次主治医师查房，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加。 2、对所管病人分组进行系统查房，陈述诊断根据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱。 3、对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师，住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。 4、对新入院病人，必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗困难的病例，提请主任医师（副主任医师）查房及专科会诊协助解决。 5、对疑难危重病例或特殊病例，应及时提请科主任组织定期科内大查房。 6、对常见病、多发病或特殊病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。 7、检查核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无新的发现，检查各项医疗记录、诊疗进度、治疗效果，发现问题，纠正错误。
规培医院教学查房规范
XX中医医院规范化培训 教学査房规范 临床教学查房是实践教学的重要环节，是由临床教师主持，围绕临床病例，以规培医师为中心进行的一项师生互动、讨论式的临床教学活动，是培养规培医师临床能力的有效途径。 【目的】 1.促进规培医师的医学理论知识与临床实践相融合，培养其独立观察、分析、处理问题等临床工作的能力。 2.使规培医师掌握病史采集、体格检查、病情演变、实验结果分析、医嘱以及与患者的沟通技巧等临床工作程序，提高其临床思维和实践能力。 3.及时了解和掌握规培医师的临床实践学习效果、知识面及临床技能的掌握情况，帮助学生及时解决存在的问题。 4.主查教师进行示范教学,纠正规培医师不规范的技能操作，同时提高自身的实践教学水平和临床工作能力，实现教学相长；年轻教师参与教学查房活动，起到传帮带作用，也是培养临床年轻教师的重要途径。 【规范】 一、准备环节 1.主持教学查房教师的准备 (1)病例准备：教学查房应按照教学大纲的要求确定教学目标，选择有教学意义的典型病例（病情相对稳定、病史典型、症状与体征明显、诊断基本明确），病例应是本专业的常见病、多发病，且经过治疗有明显疗效的患者。要提前做好患者的沟通工作，得到配合与理解。 (2)教案准备：涉及教学对象、教学内容、教学病例、教学方法与手段、教学重点与难点、教学目标及其实现途径、讨论作业与参考文献。 (3)备课准备：主持教学查房的教师事先要通知规培医师所查的病例床号，便于规培医师熟悉病史及相关资料。教学查房前主持查房教师应熟悉患者病情，全面掌握近期演变情况。 2.参加教学查房规培医师的准备 (1)汇报病史的规培医师应是分管被查床位的规培医师，应已写好该患者的住院病历，熟悉病史并认真准备相关资料。
病程记录主治查房
病程记录 2013-02-28 10:16 <主治查房> 今日胡满香主治医师查房，患者左小腿内侧结块红肿疼痛减轻，肢体水肿明显改善。纳寐可，二便调。胡主治分析患者具有如下特点：1.患者中老年男性，主因左下肢青筋迂曲20余年局部条索结块肿痛半月入院；2.入院主症：左下肢青筋迂曲隆起成团，小腿内侧可及条索结块伴红肿疼痛，左足靴区皮肤色素沉着，散在丘疹伴瘙痒。纳寐可，二便调；3.专科检查：左下肢浅静脉脉迂曲隆起扩张，局部呈团块状，左足靴区皮肤散在红褐色丘疹，并可见1直径约5cm色素沉着，此处静脉可扪条索结块，皮温略高，触痛明显，胫前轻度指凹性水肿。Ｈomans征（-），Neuhofs征（-）。双侧足背动脉可及搏动；4.理化检查：尿常规：尿糖2+；生化:总蛋白:60g/L、白蛋白:37g/L、乙型肝炎表面抗体:363.03mIU/ml、乙型肝炎e抗体:19.17NCU/ml、乙型肝炎核心抗体:39.39NCU/ml;血常规、大便常规、血凝四项、血沉未见异常；心电图：未见异常；胸片：两肺纹理增重；下肢静脉彩超：左侧股总静脉、腘静脉返流（轻度），左侧大隐静脉返流（重度），左下肢静脉曲张。胡满香主治医师同意目前诊断：中医诊断：1.筋瘤（气虚血瘀），2.恶脉（湿热下注），3.消渴（气阴两虚）；西医诊断：1.静脉曲张，2.血性浅静脉炎，3.淤积性皮炎，4.2型糖尿病。胡主治分析如下：患者先天禀赋不足，筋脉薄弱，加之久行久立，过度劳累，损伤筋脉，以至筋脉不合，气血运行不畅，血壅于下，淤血阻滞脉络扩张充盈，日久则盘曲而成。血瘀脉络，淤久则化生湿热，湿热下注经脉，淤血内结，则成条索硬节，舌质红，苔薄黄，脉滑皆为湿热下注之象。治当清热利湿，活血化瘀为法，给予中药汤剂口服。给予脉管复康片口服辅助活血化瘀。西医方面同意给予改善血液循环、消肿、抗凝等治疗。给予小腿微波治疗促炎症吸收。中药汤剂处方如下： 丹参3g 当归10g 黄柏10g 川牛膝15g 泽兰15g 益母草30g 车前草30g 防己20g 苍术10g 薏苡仁30g 忍冬藤30g 王不留行15g 麸炒枳壳10g 日一剂，水煎取汁300ml,分两次温服 胡满香/李晓东
临床教学查房记录模板
临床教学查房记录 承担科室（病区）：产科时间：2015-1-19-10 ：00 地点：产科病区记录人：王秋萍 教学对象：主管实习生（姓名及学校）：陈佳，韩小薇，赣南医学院2010 级 其他实习生：陈子馨，曾学健，叶应青，井冈山大学医学院2011 级主管住院医师：骆淑娟 主查医师（姓名及职称）：梅苏副主任医师其他人员（姓名、职称、职务、科室） 姓名：王秋萍职 称： 主治医师职务：无科室：产科 姓名：张焕勤 职 称： 主治医师职务：无科室：产科 姓名：张金瑞 职 称： 住院医师职务：无科室：产科 姓名：李小容 职 称： 护士职务：无科室：产科 教学查房题目：前置胎盘病例情况（学生汇报资料）：陈佳汇报病史姓名 杜小兰年龄27岁；性别：女职业：无 主诉：停经30+1周，阴道少量流血1 天病例特点（主要症状、体征和有关辅助检查）： 已婚育龄女性，孕1产0。现孕史LMP2014-06-19, EDC2015-03-26平素月经规则，停经37天查尿HCG阳性，孕1+月出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，持续2+月后自行消失，孕期不定期产前检查5次，孕1 4+4周在光明新区人民医院产检并建册。彩超提示前置胎盘状态，无阴道流血。未行优生 五项、四维彩超、甲功三项、OGTT等检查。行G6PD地贫初筛、唐氏筛查 等检查正常。孕27 周曾出现“阴道少量出血”在本院门诊予以“保胎灵胶囊”口服
保胎治疗. 孕晚期无头晕、眼花，视物模糊，无双下肢水肿等不适。于昨日07:00 无诱因出现阴道少量流血，咖啡色，无下腹胀痛、腰酸，无阴道流水等不适，无同房史和外伤史，今日来院，在门诊产检，彩超检查示：完全性前置胎盘，脐带绕颈一周，晚孕，单活胎，超声孕周约30W30D门诊拟“1. 完全性前置胎盘、先兆早产”收入院。近期无发热感冒等病史，孕期精神好，饮食正常，大小便正常。孕期体重增加约10kg. 入院情况诊断及治疗方案： 查体：T36.7 C P99次/分R20次/分Bp117/70mmHg发育正常，营养中等，心肺正常，腹隆起如孕7+月大小，双下肢无水肿。产科检查：宫高25cm，腹围92cm胎方位ROA胎心音140次/分，胎儿估重1500g,偶有宫缩，未妇检，扩阴器下见宫颈光滑，无出血点，阴道见少量咖啡色血迹，无血块。 入院诊断：1 ）孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产2 ）完全性前置胎盘3 ）脐带绕颈 住院后病情变化（诊疗效果及重要的辅助检查结果）：B超1月17日：晚孕, 单活胎，ROA BPD74mmFL59mm AFV37mmAFI90mr p 胎盘I 级，附着在子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm脐带绕颈一周， 胎盘完全性前置。入院后告知孕妇及家属病情：孕妇完全性前置胎盘，待产、保胎、手术过程中均可能发生大出血，引起产后出血、甚至休克，必要时切除子宫，胎儿可能出现胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡，考虑孕妇目前妊娠30+1 周，孕周偏小，胎儿胎肺发育未成熟，建议期待治疗。孕妇及家属知情后表示理解，签字要求在我院保胎治疗。予绝对卧床休息，严密观察阴道流血及胎心音变化，必要时剖宫产终止妊娠。同时予硫酸镁静滴抑制宫缩及保护胎儿脑细胞治疗，地塞米松静推促胎肺成
《主治医师查房的职责》
《主治医师查房的职责》 、（1）对本组病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关键医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。对危重疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师（没有副主任医师以上人员，应请示科主任）。 （2）在本组范围内实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关过程控制程序，对本组医师进行技术指导和技术考核。 （3）加强本组医疗服务过程监测，医疗质量检控和医疗安全防范。 （4）实现三级医师查房过程中的医、护质量接口要求。 （5）通过查房加强与病人及其家属的沟通，履行医疗服务有关告知的职责。 二、主治医师查房病程记录的书写要求 （一）记录时间要求 1、首次查房记录时间要求48小时以内病危、病重—当天 节假日及双休日可由住院总医师或二线值班医师代查房 2、日常查房记录时间要求病危重患者 1天一次一般病人 5天一次 （二）主治医师查房病程记录内容（准确性、完整性）书写要求 1、首次查房记录内容要求核实下级医师书写病史有无补充体征有无新发现
陈述诊断依据与鉴别诊断分析提出下一步诊疗计划和具体医嘱 2、日常查房病程记录内容（准确性、完整性）要求 对所管病人进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明确、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点查房对出院、转院标准进行判断并及时上报上级医师 检查下级医师病历书写质量及其他医疗质量，及时发现问题并给予指导 检查医嘱执行情况及治疗效果 （三）主治医师查房标准要求 1、结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。 2、查看检验、检诊报告；检查病历质量；检查诊疗计划及医嘱执行情况；查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；查询病人对疗效的意见。 3、结合病例，对住院医师进行双向提问和解答。针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩；主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答。 4、结合病例进行针对性的学术讲解。该病例特点、诊断和治疗依据的分析；对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。
神经内科首次病程记录、入院前三天上级医师查房记录及出院小结模板-短暂性脑缺血发作(TIA)
XXX省统一住院病历 XXX省XXX神经内科病历 姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX 首次病程记录 2013年 1月 12日16时00分 患者：XXX，性别：男年龄：59岁, 因“突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。”于2013年1月12日14时30分入院。于2013年1月12日14时35分查看病人。 一、病例特点 1. 老年男性，急性起病，病程短。 2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。 3.既往有“高血压”病史3余年，有胃出血、外伤、手术、输血史； 4.体检：体温36.7℃，脉搏76bpm，呼吸19bpm，血压140/80mmHg。一般情况尚可，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心脏叩诊无明显扩大，HR：76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音。腹平坦，腹正中线可见一20cm陈旧性手术疤痕，腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。专科查体：神清，语利，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。ABCD评分：4分 5. 辅助资料：2013年01月12日头颅颈总CT检查示：1、左侧颞、枕叶密度较对侧稍减低，脑梗待排，左侧上颌窦粘膜增厚，炎症可能；2、C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎退变；头颅MRI示：1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶；DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象；2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长。心电图示:正常心电图；血常规、肝功、心肌酶、凝血功能、降钙素原无异常。 二、拟诊讨论:
XXX省统一住院病历 XXX省XXX神经内科病历 姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX 诊断依据:根据病例特点、体格检查及辅助检查初步诊断为: 1.短暂性脑缺血发作（左侧颈内动脉系统）； 诊断依据：1. 老个男性，急性起病，病程短。2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次，每次持续数分钟缓解。3.既往“高血压”病史3年，有胃出血、外伤、手术、输血史；4.查体：HR：76次/分，血压140/80mmHg。一般情况尚可，腹总可见陈旧性手术疤痕，心、肺未见明显异常，。专科查体：神清，语利，右侧颜面总及肢体感觉较左侧减退，右眼裂缩小，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。5. 辅助资料：头颅MRI示：1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶；DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象；2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长； 2．多发腔隙性脑梗塞(双侧放射冠及半卵圆中心)； 3.．高血压病3级，极高危组； 4．椎间盘突出症； 鉴别诊断： 1.脑梗死发病年龄多为60岁以上，安静或睡眠中起病，十余小时或1-2 天达到高峰，全脑症状轻，神经体征多为非均等行偏瘫，CT脑梗死实质呈低密度。行CT可鉴别，该患者MRI示：脑实质未见明确急性脑梗塞征象，可排外。 2.脑出血：患者为老年男性，有局灶性神经功能缺损症状及体征，头颅CT未见脑出血征，MRI可见少许缺血灶，可排除。 三、诊疗计划: 1.积极完善相关检查（二便常规、肝功能、电解质、血糖、血脂）行TCD检查对患者颅内血管进行评估、行颈部血管B超对颅外血管进行评估等检查了解血管；