劳动和社会保障局基本医疗保险基金管理调研报告

劳动和社会保障局基本医疗保险基金管理

调研报告

我县的医疗保险工作在上级的领导下，以打造和谐医保为目标，不断加大政策宣传力度、完善管理措施、规范业务流程、提高服务质量、控制不合理费用，努力提升医疗保障能力，确保资金收支平稳运行，现将2016年度基本医疗保险基金运行分析报告如下：

一、扩面情况分析

扩面工作进展较快，参保人数由2016年的15890人增加到2016年的16225人(其中农民工380人、灵活就业人员194人)，净增了1065人，增长%。主要原因有：

(一)医疗保险被纳入再就业的社会保险补贴;

(二)各级各部门对农民工参保问题的重视;

(三)灵活就业人员的保险意识增强;

(四)加大了扩面宣传力度;

(五)劳动监察执法劳动力度的加大;

(六)经办能力和服务质量的不断提高。

二、参保结构分析

2016年实际参保人员中，在职职工(含灵活就业人员)为12787人，退休人数为3438人，分别占参保总人数的%和%，在职、退休之比为：1。与2016年同期相比参保人数增加1065人，其中在职职工增加了1046人、退休人员增加

19人。

从中看出：参保人员比去年递增快，对基金抗风险能力增强的同时，给管理工作也大大增加工作量和难度;退休人员的增加对基金的风险也随之加大。

三、参保统筹单位性质分析

2016年全县参保人数为16225人，其中国家机关事业单位10420人、企业5370人、其他灵活就业人员435人，比2016年参保总人数14591人新增1274人，其中国家机关事业单位、企业、灵活就业人员分别新增471、588、215人，分别占参保人数的64%、33%、3%。

从中看出：国家机关、事业单位仍然是参保主体，企业和灵活就业人员的参保扩面空间仍然很大。

四、年龄结构分析

全县共有参保人数16225人，其中60岁以上的3428人(其中国家机关事业单位1558人、企业1870人)、45岁至60岁1200人、45岁以下11955人，所占比例分别为19%、7%、74%。

从中看出：国家机关事业单位退休人员财政不缴费，但划入个人账户基金平均都在1250元以上、达200万元。企业退休人员虽然有1101人作了一次性清算，但划入个人账户基金平均都在650元、达80万元，其一次性清算的医保费最多够划7年。并且随着退休待遇和医疗需求逐年

递增，而加大了基金的风险承受力。

五、基金收支情况分析

(一)基金收入

2016年基金收入方面全年基本医疗保险基金应收万元、实收3107万元(其中当年收入万元、利息收入91万元、上级补助万元收回欠费万元)。总收入比2016年的2805万元增了302万元。其主要原因有：

1、加大了清欠力度;

2、扩面取得成效;

3、上级对破产企业实行一次性补助;

4、基金存款实现了保值增值;

5、灵活就业人员参保明显增多。

(二)支出方面

基金支出压力与上年同期相比大大增加，2016年医疗保险基金支出万元，比2016年的1818万元，增加了万元。其主要原因：

1、重病、癌症患者明显增加，其中住院费超过43700元的患者就有45人，比2016年增加了12人;

2、医疗消费水平普遍提高、定点医院药价居高不下，以药养医现象仍很严重，次均住院费4850元，比上年明显增长;

3、享受特殊慢性病门诊待遇患者比上年增加了92

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人，统筹金支付特殊慢性病门诊费比上年增加了20万元。

(三)基金收支积累方面

2016年全县基本医疗保险基金收入3107万元，比上年收入2805万元增收了302万元，增长%，划入统筹基金的收入为53%比上年减少1%，个人账户的比例为47%、比上年增加1%。2016年基金总支出万元、其中统筹金支出1286万元，比上年的万元增了32%，个人帐户支出万元、比上年的万元增了64%。2016年收支相抵，当期共结余436万元，其中统筹金收入1659万元、支出1286万元、结余373万元;个人账户收入1448万元、支出万元、结余63万元。截止2016年12月31日，资产滚存结余3478万元，其中统筹金结余1786万元、个人账户基金1692万元。从中看出：

1、收入增幅不大，并且增收部分主要是利息收入91万元、上级补助万元、回收欠费万元;缴费收入万元，只增了%，基本为零。

2、支出增幅较大，个人账户增幅正好是统筹金增幅的2倍，主要原因：一是对“两定”机构的稽核力度不够;二是参保人的医疗保健意识及消费水平显著提高;三是“两定”机构，特别是零售药店会以促销手段刺激个人账户消费。

六、特殊慢性病管理情况分析

特殊慢性病患者人数迅猛增加，2016年共有387人

享受特殊慢性待遇，比2016年284增加103人，统筹金支付特殊慢性病门诊费万元比上年增加了20万元。特殊病以癌症(80人)为主，慢性病患者以糖尿病为主(205人)、其次是二级以上心功能不全(63人)、其它39人，。从中看出：

1、特殊慢性病患者人数逐年迅猛增加;

2、糖尿病和二级以上心功能不全患者呈年轻化和广泛性方向发展;

3、自然减少的特慢人员，除了年均5人左右死亡和肺结核患者治愈外，其他都要享受长达10年、20年、30年以上特慢待遇;

七、医疗服务设施利用及费用情况分析

全县共有“两定”机构34家，其中定点零售药店10个、定点医疗机构24个(10个门诊)，平均每个定点药店承担人参保人员的药品供应、每个定点医疗机构承担676人的住院医疗服务。从中看出：

1、“两定”机构数量明显饱和，超过了曲劳社发[2016]23号文件规定的药店与参保人的布局比例1：2000和医院与参保人的比例1：1000要求。

2、“两定”机构数量多，固然给参保人带来就医方便，但给医保管理和防范基金风险增加了很大难度。

八、离休人员医疗费统筹收支情况

今年参加离休人员医疗统筹122人，其中县级财政

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供养102人、驻县单位20人，医疗保险基金收入万元，其中县财政拨付万元，企业缴纳37万元，利息收入万元，支付离休人员医疗保险费用万元，其中医疗费用支出万元，健康奖为29万元(上年)，收支结余-万元，加上上年结余基金万元，离休人员医疗保险基金结余万元。但是，本年还欠县医院、中医院等医疗单位近百万元。

欠费的主要原因：一是随着离休人员年纪的逐年增大与医疗费用支出成正比;二是县级财政困难，未按人均2万元规定预算划拨;三是人均2万元的统筹费本来就难以保证122人的正常需求，加上未足额预算划拨，更是造成前非得必然

九、革命伤残军人医疗统筹收支情况

今年伤残军人26人，由民政移交到医保中心，收入22万元，其中财政拨入20万元，企业缴纳2万元，支出万元，基金结余万元。但是还有10万元左右要转2016年财政预算才能支付。

十、附加商业保险(大病保险)收支情况

今年大病保险收入65万元(其中利息收入万元)，支付保险公司万元，上年结余万元，今年累计结余7万元。从中看出：

1、参保单位本年欠费万元，将在2016年度中缴清;

2、本年保险公司将赔回医疗费92万元，赔付比例103%，均超过往年。主要原因是重特病比去年增加了12人十一、工伤保险基金收支情况

今年工伤保险财政拨付6万元，经与财政协商将工伤保险费调10万元到生育保险费，支出万元，上年基金结余万元，减去调出的10万元，基金结余万元。

十二、生育保险基金收支情况

今年生育保险基金财政拨付万元，利息收入万元，支付生育保险基金万元。上年结余基金万元，加上调进的10万元，基金结余万元。

十三、城镇居民医保保险收支情况

今年城镇居民医疗保险基金收入229万元，其中个人缴费万元，中央财政补助16万元，省级财政补助106万元，市级财政补助万元，县财政补助万元，基金支出万元，基金结余万元。

十四、行政事业单位与企业单位缴费及支出分析

(一)收入分析

在2016年的3002万元当期收入中，行政事业单位参保人10420人(其中在职8970人，退休1450人)，占总参保人的64%，完成缴费1591万元(财政缴了1297万、个人缴了294万)，占总收入的53%、人均缴费1526元;企业和灵活就业人员参保人5805人，占总参保人的36%，完成缴费1320

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万元，占总收入的47%、人均缴费2274元。从人均缴费上看，行政事业单位的人均缴费只有企业和灵活就有人员人均缴费的67%，还不及全县人均缴费 1794元，其主要因素有：

1、财政未将退休人员的单位缴费部分列入财政预算;

2、财政在计提缴费基数确定中只按工资内容的前8项总和为基数计提;

3、企业单位全部按退休人员退休金总额的10%计缴或一次性清算。

(二)行政事业单位的缴费及个人帐户分析

1、退休人员按退休金的6%计入:

年总额(229万元×12月)×6%﹦165万元

2、在职人员个人帐户计入:

年总额(1360万元×12月)×%(平均计入比率)=359万元

3、在行政事业单位所缴的1591万元中,除在职人员个人缴纳的2%外,财政实际只缴纳了1297万元,其中划入个人帐户524万元,实际可用于住院报销和特慢待遇的统筹金就只剩下774万元

(三)统筹基金支出分析

本年住院总人次4950人，比2016年的4400人增了550人。全年统筹基金总收入1659万元(企业885万元、

行政事业单位774万元)，支出1286万元,其中企业参保人住院支出万元、行政事业参保人住院支出万元。从统筹金收支分析中可以看出:全年的统筹金支出1286万元，其中行政事业单位支出万元、企业支出万元。可见，行政事业单位的实际缴费基本以满足实际支出，只结余万元，而企业却结余万元。

十五、经验及对策

(一)医保中心在业务运作中必须严格执行医保住院报销政策;

(二)专人专车加大对定点医院医保业务的监管力度，是有效减少和杜绝了假住院、虚开发票、虚做明细清单、小病大医等违规行为的必须手段;专项经费养“线人”和聘用编外监管人员是加强“两定”管理的重要措施。

(三)规范特殊慢性病待遇管理，特殊慢性病患者有了特殊慢性病待遇后就以慢性病门诊为主，客观上减少了住院统筹金支出;

(四)积极宣传和引导参保人“小病进药店，大病再住院”、科学使用个人账户基金，对缓解统筹金压力大有好处;

(五)企业单位能按时足额缴费，并且所有企业全部按退休人员退休金总额的10%缴纳了退休人员医保费，其中2002年以来的企业改制和退休人员移交社会化管理中，一次

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性缴纳了退休人员医疗保险费511万元，而财政预算缴费的行政事业单位，未按退休人员退休金总额的10%预算缴纳退休人员医疗保险费;

(六)如果把企业和财政供养的县乡行政事业单位分开运行，财政供养的县乡行政事业单位的医疗保险基金早就无法运行了，只能靠占用企业缴费的调节，才能保证正常运行，如果政府财政再不按规定调整医疗保险缴费支出预算，两年内，所积累的老本必然用尽，整个医疗保险基金将无法运行;

(七)财政应足额预算离休人员和残疾军人的医疗保障金按时足額预算划拨;

(八)财政应按规定足額预算划拨在职人员医保费，据部分参保单位提供的2016年1月缴费申报工资基数显示：2016年的缴费基数平均在950元左右，还不及2016年的最低缴费1044元，2016年全市实行“一卡通”联网管理后，全市缴费政策必须全市统一，只要缴费基数低于规定的最低缴费基数的，计算机缴费信息系统就不能支持进入;

(九)2016年行政事业单位的平均缴费基数都在1300元左右，2016年都调整增加了工资，而缴费工资却猛降到950元，如果财政不调高预算，这意味着2016年的保险收入总额将减少300万元左右，职工的个人账户收入将减少万元，人均年收入将减少元;如果财政不调整预算，基金

赤字已成定局，参保人由于个人账户收入减少，可能引发上访等不利于社会稳定的情况，其后果不堪想象。

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