外伤患者入院登记、医保承诺书
附件1：
外伤病人入院登记表
附件2：
申请书
本人因外伤住院治疗，现就此次住院所发生的诊疗费用向成都市医疗保险管理局提出报销申请，请对以下事项进行调查核实：
一、确认身份；
二、外伤发生经过；
三、诊疗费用的真实性及合理性；
调查以上事项时，可对本人病历及相关资料进行查阅、摘抄、复制。如需询问相关情况或提供证明材料，本人愿积极配合。
特此申请！
申请人（患者）：
身份证号码：
年月日
身份证复印件粘贴栏
附件3：
外伤费用报销承诺书
患者姓名：社保编码：联系电话：外伤发生的时间、地点、原因：
请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：
一、是否有责任方（）
二、是否对赔偿事宜进行协商（）
三、是否得到相应赔偿（）
四、是否在工作时间发生外伤（）
五、是否在工作场所内发生外伤（）
六、是否因工作原因受到伤害（）
现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。
承诺人：
年月日
脑外伤病历
颅脑外伤入院记录（一） 病区床号住院号 姓名：职业： 性别：工作单位： 年龄：住址： 婚姻：供史者（注明与患者关系）： 出生地：入院日期： 民族：记录日期： 主诉： 现病史： 受伤时间：头部着力部位头痛无有（部位程度） 呕吐无有抽 痛 无有大、小便失禁无有 眼、耳、鼻、口腔出血无有 受伤原因：坠落打击冲撞挤压跌伤穿戳跳车车祸火器其他 伤后意识：清醒嗜睡昏迷持续时间中间清醒期无有持续时间 再发昏迷无有持续时间 肢体运动： 瞳孔改变：脉搏次/分呼吸次/分血压∕mmHg 既往史：（有无心血管疾患、代谢性疾患、血液病、癫痫、精神病、有无手术及药物过敏史等）
个人史： 家族史：否认家族性遗传性疾病史 体格检查 R 次/分BP ∕mmHg T ℃P 次/ 分 一般情况：发育营养病容 眼耳鼻口腔颌面 心：正常异常 肺：正常异常 腹部：正常异常 脊柱：正常异常 四肢：正常异常 性征发育：正常异常 其他：－ 头颅：正常 头皮擦伤挫伤血肿裂伤缺损 颅骨骨折情况： 脑组织损伤情况： 着力点血肿缺损 擦挫伤裂伤
颅脑外伤入院记录（二） 姓名病区床号住院号 神经系统检查 意识状态：清醒烦躁嗜睡浅昏迷中昏迷深昏迷 GCS：总平分15分评级轻型 睁眼反应自动睁眼4分呼唤睁眼3分刺痛睁眼2分不能睁眼1分语言反映回答正确5分回答错误4分语无伦次3分只能发音2分不能言语1分 运动反映按吩咐动作6分刺痛能定位5分刺痛能收缩4分 刺痛肢体屈曲（去皮质）3分刺痛身体过伸（去脑）2分不能运动1分※在所得分数前划“√”。√轻型：13~15分（伤后意识障碍20分钟内） 中型：9~12分（伤后意识障碍20分钟~6小时） 重型：3~8分（伤后昏迷或再发昏迷在6小时上） 精神状态：正常异常定向力 语言：正常失语（运动性、感觉性、命名性、混合性） 姿势与步态：平车推入 检查合作情况：合作欠合作不合作 脑膜刺激征：颈抵抗克尼格征无法检查 颅神经： Ⅰ.嗅觉：正常迟钝（左右）消失（左右）无法检查 Ⅱ.视力：正常减退（左右）失明（左右）无法检查眼底：左正常无法检查 右正常无法检查 Ⅲ.Ⅳ.Ⅵ：眼睑下垂无有（左右）眼球凸出无有（左右）眼球陷入无有 瞳孔直径（mm）形状直接光反应间接光反应调节反应 左 右 （灵敏++ 迟钝+ 丧失○）
关于后续费用承担的承诺书范本
关于后续费用承担的承诺书范本 篇一：合同承诺书范本 合同承诺书范本 1、我方同意甲方在总价不变情况下，对我方投标单价中存在的不平衡情况进行协商调整； 2、我方同意根据施工过程中工程量增减情况，在保持分包合同单价不变情况下，按甲方认可实际工程量进行结算。我方无条件接受在施工过程中，甲方进行调整的挖、填方区位置。若涉及到运距变化，则按分包合同单价进行调整结算； 2、我方保证接到进场通知后，按合同文件和进场通知书的要求，配备全部管理人员、技术人员和机械设备、物资，对本工程全面管理，满足相关部门履约检查，保证全部工程不分包、不转包；同时接受贵单位的检查、验收。如我方未达到贵方要求和自身承诺，接受贵方解除合同的处理，自身承担一切责任。 3、我方承诺进场的设备型号确保满足招标强制性要求，主要施工设备自有率不低于60%。若因设备数量达不到投标规定而造成工程进度滞后，甲方有权要求我单位退场，由此造成的全部损 失均由我单位承担； 4、我方承诺任何情况下未经贵单位书面同意，不得自行采购“甲方供应材料价格表”中约定的甲供材料。
5、我方保证满足甲方下达的施工计划，连续三周或累计五周达不到贵单位要求的进度计划，贵单位有权要我单位退场并解除分包合同，并承诺不得以此向贵方提出任何费用要求且应承担贵方因此增加的其他费用。我单位全部施工人员及机械设备退场后，方按贵方认可的实际完成数量及分包合同约定单价进行结算。 6、我方保证随时接受地方政府及贵方和监理工程师对我单位施工安全管理工作进行监督、检查和指导，接受奖罚。一旦发生伤亡事故，立即报告贵方，采取紧急措施，及时抢救，并独自承担一切责任和发生的所有费用。 7、我方承诺确保达到贵方在合同条款中约定的环境目标。因未达到环保要求而造成的经济损失，责任由我方承担。 8、我方承诺签订合同后，将及时为我方全部人员、财产、机械设备向保险公司签订保险合同。若发生保险范围内的损失，我单位将按保险合同直接向保险公司办理索赔事宜，不论理赔金额 多少，保证不再要求贵方承担经济损失补偿。 9、我方承诺严格按照合同约定，及工程所在地的法律、法规及规定对本工程进行保修。 篇二：外伤费用报销的承诺书 外伤费用报销承诺书 患者姓名身份证号码社保编码：联系电话：外伤
外伤在与疾病共同存在的案件中参与度的评判标准
外伤在与疾病共同存在的案件中参与度的评判标准第一章总则 第一条本标准依照《中华人民共和国刑法》和《中华人民共和国民法通则》的有关规定，以医学和法医学的理论和技术为基础，结合法医检案实践，特制定本标准，为正确评价外伤与疾病共同存在时外伤与所致后果之间的因果关系提供科学依据和定量标准。 第二条本标准中的“疾病”，除包括临床医学中所指的疾病外，还包括既往的损伤、先天畸形、发育异常、老化现象等。 第三条在侵害公众生命健康权的伤害案件中，受(被)害人原患有疾病(包括潜在性病变)及其系特异体质或特异性组织器官结构改变，在遭受外伤后，对人体组织器官结构造成损害或者功能障碍、直至死亡的案件，均适用本标准。 第四条在外伤与疾病共同存在的案件中，诸因素共同作用导致某种后果，即暂时性损害、永久性功能障碍和死亡，外伤在其中所起作用的定量分割(或因果比例关系)，即为外伤在该案件中的参与度。 第五条鉴定时，遇下列情况之一者，应认真审查被鉴定人的临床症状及各种医学检查结果，以明确疾病的存在： (一)被鉴定人所受损伤难以解释其目前身体状态，或被鉴定人的病理变化过程不符合常规的创伤性改变的发展规律； (二)被鉴定人在外伤后出现的后果明确系疾病所致，或者所出现的后
果只有疾病才能形成； (三)被鉴定人的年龄在四十岁以上，或者伤前有明确的疾病史； (四)外伤与疾病共存的其他情况。 第六条评定外伤参与度，应当由有一定实践经验的法医或者司法机关指派、聘请的医师(具有主治医师以上的资格)进行。 第七条外伤参与度的等级划分采用百分比，依据外伤在后果中的作用由小到大划分为0％至100％。 第二章活体损害案件的外伤参与度 第一节损伤程度评定 第八条既有外伤，又有疾病，若所致后果完全由后者造成，外伤参与度为O％。 第九条既有外伤、又有疾病，若前者为诱发因素，即外伤一般比较轻徽，对人体重要器官又没有直接危害。但外伤诱导疾病的发作或者促使症状加重，其外伤参与度如下： (一)造成轻伤标准规定的结果，参与度为10％； (二)造成亚重伤，参与度为20％； (三)造成重伤标准规定的结果，参与度为30％； (四）造成极重伤，参与度为40％； 第十条既有外伤，又有疾病，两者独立存在都不可能造成目前
外伤性主动脉夹层法医学鉴定1例
外伤性主动脉夹层法医学鉴定1例 发表时间：2017-06-15T15:21:31.073Z 来源：《医师在线》2017年4月下第8期作者：张宏[导读] 建议与新颁布《人体损伤致残程度分级》保持一致，尽可能地缩小不同标准下评残的差异，确保被鉴定人的合法权益。（常熟市第一人民医院司法鉴定所；江苏常熟215500） 关键词：法医学；外伤性主动脉夹层；因果关系 一.案例 1.1案情简介 苏某，女，40岁，于2015年12月09日因交通事故受伤，伤后在常熟市第一人民医院、苏州市立医院就诊治疗。为处理此案，某法律服务所委托本所按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》对苏某之伤残程度进行法医学鉴定，并对其误工、护理、营养时限进行评定。 1.2病历摘要 2015年12月10日苏某因“胸部外伤一小时”在常熟市第一人民医院就诊。查体：神志尚清，精神萎，胸廓对称无畸形，胸部胸带固定中，左侧胸壁可见局部瘀斑，无明显塌陷，无反常呼吸，肺呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄，胸廓挤压征（+），左侧胸壁压痛明显，两侧肺呼吸音粗糙，未及明显干湿啰音，未及胸膜摩擦音，语音传导正常。CT示颅内未见明显外伤性改变，左侧顶部皮下软组织肿胀；纵膈血肿；左下肺部分不张；左侧胸腔积液；左侧第5-7肋骨骨折。腹盆腔CT扫描未见明显异常。入院后予完善相关检查，予心电监护、吸氧、抗炎、化痰等对症治疗，行胸部增强CT示降主动脉起始部内膜撕裂形成夹层动脉瘤；纵膈血肿，较前大致相仿；两侧胸腔积液伴两下肺部分膨胀不全，请血管外科会诊后建议转院治疗，予转院。2015年12月10日转苏州市立医院治疗，在DSA下行主动脉夹层腔内修复术，手术顺利，术后恢复可，于2015年12月20日出院。 1.3法医学临床检验 自诉：既往体健，无高血压病史。现有左侧胸痛、乏力等症状。 查体：BP：110/75mmHg，被鉴定人一般情况好，神志清，精神好，发育正常，营养中等，步入检查室，查体合作，对答切题。头颅无畸形，双瞳等大等圆，对光反应灵敏。颈软，无抵抗。呼吸平稳，胸廓无畸形，左侧胸部轻压痛，两肺呼吸音清。右腹股沟处可见0.6cm 介入手术切口瘢痕。四肢肌力、肌张力正常，活动正常。病理反射未引出。 阅片：常熟市第一人民医院胸部X片（片号：1083989，2015.12.09）示：左侧多发肋骨骨折。常熟市第一人民医院胸部平扫+肋骨三维重建CT（片号：494994，2015.12.09）示：左侧5-7肋骨骨折，纵膈血肿，左侧胸腔少量积液。常熟市第一人民医院胸部平扫+增强CT （片号：495075，2015.12.10）示：降主动脉起始部内膜撕裂形成夹层动脉瘤。苏州市立医院胸部CT（片号：942434，2016.01.19）示：主动脉支架在位。 1.4被鉴定人苏某因交通事故致外伤性主动脉夹层，行主动脉夹层腔内修复术。按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB 18667-2002）第5.1条之规定，比照第4.9.6a及附录A.9条，其损伤评定为Ⅸ级（九级）伤残。如图所示：二 .讨论 在交通事故中，主动脉夹层形成原因多见于机动车高速冲撞时，方向盘撞击胸部形成的胸部挤压伤，胸部遭受直接暴力或躯体在暴力作用下做减速运动、扭转运动，此时，大血管受到移位的心脏强力牵扯，导致血管壁撕裂。根据损伤的程度，血管壁内膜可以当即破裂或在数小时甚至数天后破裂，当内膜与中层破裂而外膜尚完整时，血液在动脉内高压的冲击下进入破口，在中层与外膜之间纵向撕裂血管，形成损伤性动脉夹层，在影像学上表现为主动脉的双腔征，破口多为单一处，部分有数处，受累的动脉相对局限。据相关文献报道，85%-95%主动脉破裂发生在主动脉峡部，该部位是较固定主动脉弓与活动较大的降主动脉近端的连接处。只有3%-10%的主动脉破裂发生在升主动脉。 但是，主动脉夹层中约50%以上有高血压病史，长期和重度高血压所导致的血管壁硬化、以及粥样斑块的形成致使血管内壁损伤也是导致主动脉夹层的原因。此时，主动脉夹层在CT或MRI检查下可见动脉壁存在多处鳞片状撕裂破口，受累动脉范围广泛。此类情况下，一般认为外部损伤与主动脉夹层无因果关系。 本例中，被鉴定人苏某，中年女性，既往体健康，无高血压病史，此次闭合性胸部损伤史明确，钝性暴力较强，伴有多处肋骨骨折。继发的夹层动脉瘤位于降主动脉起始部，符合外伤性主动脉夹层，与交通事故有直接关联。目前被鉴定人苏某诉遗留有左侧胸痛、乏力等症状。本所检查，其一般情况好，呼吸平稳，胸廓无畸形，左侧胸部轻压痛，两肺呼吸音清，右腹股沟处可见0.6cm介入手术切口瘢痕，四肢肌力、肌张力正常。阅苏州市立医院胸部CT片（片号：942434，2016.01.19）示：主动脉支架在位。由于主动脉夹层形成，病情危急，经DSA介入治疗后长期存有支架，将对被鉴定人日常生活造成部分影响。结合江苏省《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》）2.9.26条心脏、大血管修补评定九级残疾，按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB 18667-2002）第5.1条之规定，比照第4.9.6a及附录A.9条，其损伤评定为Ⅸ级（九级）伤残。实际工作中，《道标》中无主动夹层瘤评残标准，一般采用比照条款，评定八级、九级、十级伤残的都有。而新颁布的《人体损伤致残程度分级》5.8.3.7条心脏或者大血管修补术后评定八级伤残。在今后的鉴定实务中，交通事故如遇到此类无相应条款的伤情时，建议与新颁布《人体损伤致残程度分级》保持一致，尽可能地缩小不同标准下评残的差异，确保被鉴定人的合法权益。参考文献： [1]范利华，吴军，牛伟新.损伤与疾病[M].上海：复旦大学出版社，2014.4 [2]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008.1
手外伤病历
入院记录 姓名：住址： 性别：职业：农民 年龄：岁入院时间： 民族：汉族记录时间： 婚姻：已婚病史陈述者：患者本人 主诉：左拇指外伤后疼痛、流血伴功能障碍1小时。 现病史：患者于1小时前干活时挤伤左拇指，伤后即感伤处疼痛，流血，不敢活动。无恶心、呕吐，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹胀，无大、小便失禁。在外作简单包扎后，急来我院，门诊以"左拇指挤压伤"收住院。 既往史：既往体健，无糖尿病史，无病毒性肝炎、结核病及与其密切接触史，无重大外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，无疫区久居史，生活规律，无特殊嗜好，个人卫生条件一般，适龄婚育，其爱人及孩子均体健。 家族史：否认家族成员中有遗传性疾病及传染病史。 体格检查 T36.6℃ P80次/分 R20次/分 BP130/90mmHg 一般情况好，发育正常，营养中等，神志清，痛苦貌，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，鼻腔通气良好。口唇无紫绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈软，气管居中。胸廓对称，无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肝肾区无叩痛，肠鸣音存在。肛门直肠及外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛，活动正常。四肢肌力正常。腹壁反射正常存在，膝腱反射存在，双侧巴氏征阴性。 外科情况：左拇指指甲脱落，甲床自甲根部撕脱，有约1/2甲床逆行剥脱，创面有大量污物，剥脱甲床挫伤，部分缺失。 辅助检查 2011-03-19，左手X线片：骨质未见异常 初步诊断： 1.左拇指挤压伤 2.左拇指甲床挫裂剥脱伤并指甲缺失 2011-03-19,18：10 首次病程记录 病例特点： 1.中年男性，既往体健。 2. 患者于1小时前干活时挤伤左拇指，伤后即感伤处疼痛，流血，不敢活动。无恶心、呕吐，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹胀，无大、小便失禁。在外作简单包扎后，急来我院，门诊以"左拇指挤压伤"收住院。 3.查体：T36.6℃ P80次/分 R20次/分 BP130/90mmHg一般情况好，神志清，痛苦貌，查体合作。头肺心腹查体未见异常。左拇指指甲脱落，甲床自甲根部撕脱，有约1/2甲床逆行剥脱，创面有大量污物，剥脱甲床挫伤，部分缺失。 拟诊讨论：根据以上病例特点，初步诊断为：1.左拇指挤压伤2.左拇指甲床挫裂剥脱伤并指甲缺失。诊断依据为：1.明确外伤史2. 左拇指指甲脱落，甲床自甲根部撕脱，有约1/2甲床逆行剥脱，创面有大量污物，剥脱甲床挫伤，部分缺失。本病人诊断依据充分，应立即
外伤承诺书范文
外伤承诺书范文 外伤承诺书范文 外伤费用报销承诺书患者姓名身份证号码社保编码： 联系电话： 外伤发生的时间、地点、原因： 请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认： 一、是否有责任方（） 二、是否对赔偿事宜进行协商（） 三、是否得到相应赔偿（） 四、是否在工作时间发生外伤（） 五、是否在工作场所内发生外伤（） 六、是否因工作原因受到伤害（）现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。 承诺人签字： 年月日篇二：承诺书(外伤)附表4承诺书患者＿＿＿＿，性别＿＿，出生日期＿＿＿＿＿＿＿＿，合作医疗证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，户主＿＿＿＿。我与患者关系为＿＿＿＿，患者现因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。本人承诺：所述情况属实，愿承担一切责任。 承诺人： 年月日附表5协查函 ＿＿＿＿＿＿＿村委会： 兹有贵村委会＿＿＿＿村（组）村民＿＿＿＿，因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿在＿＿＿＿＿＿＿＿医治，需进行新农合报销。根据《蒙自市20XX年新型农村合作医疗 实施方案》（蒙政办发[20XX]171号）第七章第二十六条规定，以下不属补助范围：1、酗酒、 服毒、自杀、自残、打架斗殴、违法、犯罪所致伤害及被拘留、逮捕和服刑期间发生的医疗 费用；2、交通事故、人为的其他事故造成的疾病，属责任人承担的医疗费用；3、计划生育 手术费和违反计划生育政策怀孕产生的费用。在保证新农合基金安全的前提下，请贵村委会 对该患者疾病发生的原因及是否有第三者承担的医疗费用进行调查，并出具相关证明。
医疗报销承诺书
医疗报销承诺书 本人：xx-x.身份证号：xx-xxx-xxx-xxx-xx9.社保号：xx-xxx-xxx-x，现郑重承诺： 1、公司已为本人申报理赔太平洋团体保险，并获得保险公司六级伤残理赔共3万元保险公司已支付，未对任何相关医疗和住院费用报销； 2、本人在工伤事故处理过程中，所产生的所有医疗和住院费用只在深圳市宝安区沙井社保站一处报销，不在其他地方不以其他方式对医疗费用再次报销； 3、所有发票复印件、收据、票据、住院检查结论属实，无任何隐瞒事实行为； 如与上述内容不符之处，本人愿意承担因此而造成的所有法律责任和经济损失。 承诺人（签字/手印）： xx-xx年xx-x月xx-x日 工伤医疗费用发票原件遗失报销承诺书(公司) 各社保部门上级领导： 兹有：xx-xxx-xxx有限公司，因公司工伤处理人员：xx-xxx, 身份证号码：xx-xxx-xxx-xxx.在xx-x月xx-x日前往深圳市第二人民医院住院部为本公司工伤员工xx-xxx-x，身份证号：xx-xxx-xxx.办理出院手续时将其在xx-xx市第二人民医院医疗费用发票原件不慎遗失（发票金
额：xx-xxx-xxx-x元），致使其医疗费用无法报销结案。随后本公司派人到深圳市第二人民医院财务部复印了发票并加盖了财务章，为避免出现重复报销医疗费用的问题我公司现郑重承诺： 1、本公司已为工人黄四雄申报理赔太平洋团体保险，并获得保险公司六级伤 残理赔共xx-xx万元保险公司已支付，未对任何相关医疗和住院费用报销； 2、工人xx-xxx-x在工伤事故处理过程中，所产生的所有医疗和住院费用本公 司只在深圳市宝安区沙井社保站一处报销，不在其他地方不以其他方式对医疗费用再次报销； 3、所有发票复印件、收据、票据、住院检查结论属实，无任何隐瞒事实行为； 如与上述内容不符之处，本公司愿意承担因此而造成的所有法律责任 和经济损失。 申报单位（公章）：xx-xxx-xxx-x xx-xx年xx-xx月xx-x日 医疗费申报凭证规范承诺书 社保分中心：年月日申报《天津市门（急）诊大额医疗费补助申请支付审核单》（津社保医支字9
2020年外伤受伤过程证明范文外伤证明应该写(社保)
外伤受伤过程证明范文外伤证明应该写（社保）是因为急诊报销需要提供的外伤证明吗？以下是之前单位员工急诊报销单位给出具的。 外伤证明 兹证明员工***， ___号*****。于*年*月*日因在家中不慎将热水壶打破，大部分热水浇到左脚脚面及脚踝处，导致左足二度烫伤，就近于 ___总医院第一附属医院烫伤科急诊就医，并由主任医师贾医生诊治。 以上情况属实，特此证明！ 单位名称 日期 是车祸，坐三轮车，估计要合十几万，很难办，想自己写，但怕以后卫生局的来调查事情不符 车祸的情况医疗报销好像是不赔偿的，属于第三方的责任。
××医院： ××人，系我村×组人，性别，×，现年××岁，因劳动不慎外伤住院治疗，已经参加新农合，请贵院按照有关规定予以接洽报销。 XX村（盖章） xx年5月1日 大体上这样：本人XXX，于X年X月X日，于X处因XXX原因造成X处受伤，受伤时感觉XX部位XXX（疼痛、麻木.....写你当时感受）。于XX时到XX医院进行紧急救治/住院医疗，医院诊断为XXXX，治疗XX时日，康复。（同时提供医院的检查报告、门急症、住院的票据，有现场照片也可以提供） 医疗费用报销问题，设个是需要医院的发票，诊断证明，门诊病历，如果有住院还要有出院小结，医疗费用清单等才可以。 医院的住院记录里面的病史就会有写明，因意外摔伤几小时送入医院等等的主诉，那个可以证明，不过你要看看医生给你写的主诉是不是有意外这些，如果没有你让医生给你开个诊断证明好了
如实陈述具体经过。须包括时间、地点、人物及事件发生的具体过程和结果；并简要分析事故原因。 意外伤害证明 我公司员工xxx于201x年x月x日进行xxxxx时，不慎因xxxxx意外造成xxxx伤害，情况属实，特此证明！ xxxxx有限公司 20xx年x月xx日 要证明如何发生的，也就是看你的情况是不是医保范围内的，符合不符合报销标准。 模板,内容仅供参考
正面-产品升级客户告知确认书标准版
中国人寿康宁终身重大疾病保险产品升级 客户告知确认书 尊敬的客户： 您好！感谢您多年来对中国人寿的信任和支持。我们深知，我们所取得的每一点进步和成功，都离不开您的理解、信任、支持和参与。2012年中国人寿升格为副部级央企单位，连续十年入选世界500强，无论是规模实力还是品牌价值，我公司都已经成为国内保险公司的旗舰。 近几年，由于食品、药品安全事件频发，人们的身体健康受到直接威胁，重大疾病呈高发且低龄化，治疗费用高居不下。今年中国人寿回归国务院直辖管理，为承担更大的社会责任、真情回馈老客户，近期我公司出台了让利客户的重大惠民政策，隆重推出康宁终身保险（2012版），新版康宁保险在过去20种大病的基础上扩大到50种，震动整个中国保险市场，创下了行业之最，是当前保险市场保障范围最大的健康险种，帮助您建立最好的“保障基金”！根据总公司要求，所有业务人员必须回访到每一个中国人寿的老客户，在六月底以前，对老客户放宽核保政策，不累计风险保额。请客户朋友抓住放宽核保的机会，拥有更多的保险保障！ 公司委托您的保险服务代理人将本次产品升级细则面访告知于您，请您在收到告知后，在本确认书上签名确认。再一次感谢您的信任和支持，恭祝您身体健康！阖家幸福！事业兴旺！万事如意！ 《国寿康宁终身重大疾病保险》产品升级后承保重疾共计包括50种，告知细则如下（加下划线部分为理赔新增加的病种，病种定义以条款为准）： 25种为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病 1.恶性肿瘤； 2.急性心肌梗塞； 3.脑中风后遗症； 4.重大器官移植术或造血干细胞移植术； 5.冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）； 6.终末期肾病； 7.多个肢体缺失； 8.急性或亚急性重症肝炎； 9.良性脑肿瘤--须开颅手术或放射治疗；10.慢性肝功能衰竭失代偿期；11.脑炎后遗症或脑膜炎后遗症；12.深度昏迷；13.双耳失聪；14. 双目失明；15.瘫痪16.心脏瓣膜手术；17.严重阿尔茨海默病；18.严重脑损伤；19.严重帕金森病；20.严重Ⅲ度烧伤；21.严重原发性肺动脉高压；22.严重运动神经元病；23.语言能力丧失；24.重型再生障碍性贫血；25.主动脉手术 15种为常见重疾 1.严重心肌病； 2.严重重症肌无力； 3.严重多发性硬化症； 4.严重脊髓灰质炎； 5.严重类风湿性关节炎； 6.严重系统性红斑狼疮性肾病； 7.终末期肺病； 8.严重克隆病； 9.严重溃疡性结肠炎；10.持续植物人状态；11.严重胰岛素依赖型糖尿病；12.严重冠心病；13.急性坏死性胰腺炎开腹手术；14.经输血导致的人类免疫缺陷病毒感染；15.非阿尔茨海默病所致严重痴呆 10种为特定疾病 1.特定恶性病变或恶性肿瘤（包含原位癌）； 2.不典型的急性心肌梗塞； 3.冠状动脉介入手术； 4.特定脑中风后遗症； 5.心脏瓣膜介入手术； 6.特定面积Ⅲ度烧伤； 7.主动脉介入手术； 8.严重脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤； 9.特定年龄视力受损；10.严重头部外伤 ________________________________________________________________________________ 告知服务回执单（公司留存）编号： 客户确认内容： 您是否之前投保过康宁系列保险？□是□否 您是否对告知内容完全理解？□是□否 您是否对投保的康宁系列保险进行产品升级？□是□否 您是否计划给其他家庭成员办理康宁系列保险？□是□否 您是否对本次代理人给您提供的告知服务满意？□是□否客户签字：性别：回访电话： 代理人签字：告知时间： 中国人寿 2012年5月
外伤在与疾病共同存在的案件中参与度的评判标准(草案)
外伤在与疾病共同存在的案件中参与度的评判标准(草案) 北京市高级人民法院法医室伤与病关系研究组(100039) 原文刊载在《法律与医学杂志》1994年第一卷（第2期） 摘要：在刑事和民事审判中,经常遇到一些损伤与疾病共同存在的案件，审判人员要求法医工作者分析二者在案件中所起的作用。目前国内尚无评定这二者关系的参考标准，为解决这一向题，我们以实际检案、审判实践和医学理论为基础，制定了本标准，根据损伤与疾病的作用大小不同，将外伤参与因果关系的程度划分了若干等级(0％一100％)，就涉及死亡、刑事案件的损伤伤程度评定(重伤、轻伤、轻微伤)和损害赔偿问题(医疗费、营养费、误工费、伤残者生活补助费、死者丧葬费等)提出了具体的外份参与度评判方法和量化意见。 关键词：标准，损伤参与度．伤与病的关系．法医学 第一章总则 第一条本标准依照《中华人民共和国刑法》和《中华人民共和国民法通则》的有关规定，以医学和法医学的理论和技术为基础，结合法医检案实践，特制定本标准，为正确评价外伤与疾病共同存在时外伤与所致后果之间的因果关系提供科学依据和定量标准。
第二条本标准中的“疾病”，除包括临床医学中所指的疾病外，还包括既往的损伤、先天畸形、发育异常、老化现象等。 第三条在侵害公众生命健康权的伤害案件中，受(被)害人原患有疾病(包括潜在性病变)及其系特异体质或特异性组织器官结构改变，在遭受外伤后，对人体组织器官结构造成损害或者功能障碍、直至死亡的案件，均适用本标准。 第四条在外伤与疾病共同存在的案件中，诸因素共同作用导致某种后果，即暂时性损害、永久性功能障碍和死亡，外伤在其中所起作用的定量分割(或因果比例关系)，即为外伤在该案件中的参与度。 第五条鉴定时，遇下列情况之一者，应认真审查被鉴定人的临床症状及各种医学检查结果，以明确疾病的存在： (一)被鉴定人所受损伤难以解释其目前身体状态，或被鉴定人的病理变化过程不符合常规的创伤性改变的发展规律； (二)被鉴定人在外伤后出现的后果明确系疾病所致，或者所出现的后果只有疾病才能形成； (三)被鉴定人的年龄在四十岁以上，或者伤前有明确的疾病史； (四)外伤与疾病共存的其他情况。 第六条评定外伤参与度，应当由有一定实践经验的法医或者司法机关指派、聘请的医师(具有主治医师以上的资格)进行。 第七条外伤参与度的等级划分采用百分比，依据外伤在后果中的作用由小到大划分为0％至100％。 第二章活体损害案件的外伤参与度 第一节损伤程度评定
外伤承诺书范文
外伤费用报销承诺书 患者姓名身份证号码社保编码： 联系电话：外伤发生的时间、地点、原因： 请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认： 一、是否有责任方（） 二、是否对赔偿事宜进行协商（） 三、是否得到相应赔偿（） 四、是否在工作时间发生外伤（） 五、是否在工作场所内发生外伤（） 六、是否因工作原因受到伤害（） 现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚 作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。 承诺人签字：年月日篇二：承诺书(外伤) 附表4 承诺书 患者＿＿＿＿，性别＿＿，出生日期＿＿＿＿＿＿＿＿，合作医疗证号＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿，户主＿＿＿＿。我与患者关系为＿＿＿＿，患者现因＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。本人承诺：所述情况 属实，愿承担一切责任。 承诺人： 年月日 附表5 协查函 ＿＿＿＿＿＿＿村委会： 兹有贵村委会＿＿＿＿村（组）村民＿＿＿＿，因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿在＿＿＿＿＿＿＿＿医治，需进行新农合报销。根据《蒙自市2014年新型农村合作医疗 实施方案》（蒙政办发[2013]171号）第七章第二十六条规定，以下不属补助范围：1、酗酒、 服毒、自杀、自残、打架斗殴、违法、犯罪所致伤害及被拘留、逮捕和服刑期间发生的医疗 费用；2、交通事故、人为的其他事故造成的疾病，属责任人承担的医疗费用；3、计划生育 手术费和违反计划生育政策怀孕产生的费用。在保证新农合基金安全的前提下，请贵村委会 对该患者疾病发生的原因及是否有第三者承担的医疗费用进行调查，并出具相关证明。 望予协查！ 年月日 篇三：外伤费用报销承诺书 外伤费用报销承诺书 患者姓名：社保编码：联系电话： 外伤发生的时间、地点、原因： 请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认： 一、是否有责任方（） 二、是否对赔偿事宜进行协商（） 三、是否得到相应赔偿（） 四、是否在工作时间发生外伤（） 五、是否在工作场所内发生外伤（）
王青叶外伤病历
新绛县龙兴镇卫生院店头分院住院病历 姓名叶爱香病室101 病床号 2 住院号20140431 入院病历 姓名：叶爱香出生地龙兴镇北梁村 性别：女职业农民 年龄：50岁入院日期：2015-4-18 民族：汉族：记录日期：2015-4-18 婚姻状况：已婚陈述者：本人 主诉：外伤后，右手中指疼痛伴出血2小时余。 现病史：患者入院前2小时因与他人发生纠纷，被其咬伤右手中指，当即疼痛伴出血不止，常诊以“右手中指撕脱伤”收入住院。患者自发病起神智清楚，饮食及睡眠欠佳，大小便正常。 既往史:否认肝炎.结核等传染性疾病。无输血史。无药物过敏史。 个人史:生于原籍，无外地久居史，无不良特殊嗜好。 家族史：否认家族性遗传病史。 体格检查 T.36.1℃ P.80次/分R.20次/分Bp.17.9/10.7kpa 一般状况：发育正常，营养中等，神志清楚，面无紫绀，查体合作。 皮肤粘膜：无黄染、无皮下结节、包块、瘀斑、出血点及斑丘疹。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头颅：无畸形，大小正常。 眼部：眼睑无水肿，眼球无突出，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明无浑浊，双侧眼球运动良好，双侧瞳孔等大等圆，对光反射、调节反射及辐奏反射正常。 耳部：双侧耳廓、外耳道无畸形，未见异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻中隔无弯曲，鼻腔通气良好，未见异常分泌物，鼻窦区无压痛。 口腔：无特殊气味，无张口呼吸，唇无畸形，无发绀，口腔内粘膜无溃疡，舌苔正常，无齿痕，伸舌居中，无震颤，颊粘膜正常，咽无充血，悬雍垂剧中，扁桃体无充血、肿大。
新绛县龙兴镇卫生院店头分院住院病历 姓名叶爱香病室101 病床号 2 住院号20140431 颈部：颈软，无抵抗，运动自如，无颈静脉怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿 大。 胸部：胸廓对称无畸形，未见鸡胸及漏斗胸，无局限性隆起及凹陷，呼吸频率正常。 肺脏 视诊：双肺呼吸运动度正常，未见肋间隙增宽、变窄。 触诊：双侧呼吸活动度正常，双侧语颤对称，未及胸膜摩擦感，未及皮下捻发音。 叩诊：双肺叩诊呈清音，双肺下界移动度正常。 听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，未及胸膜摩擦音，语音传导正常。 心脏 视诊：心前区无隆起。 触诊：未及震颤及心包摩擦感，心尖搏动位于第五肋间左锁中线内侧0.5cm处。 叩诊：心脏相对浊音界无扩大，见下表 心脏相对浊音界 听诊：心率80次/分，心律齐，心音有力，未闻及明显病理性杂音。 腹部 视诊：无膨隆，未见腹壁静脉曲张及肠型。 触诊：腹软，无压痛及反跳痛，无腹肌紧张，肝脾肋下未触及，胆囊未触及到，莫
费用报销承诺书
篇一：2016费用报销承诺书 2016费用报销承诺书 费用报销承诺书 现接到xx市物业管理协会发来的通知，协会将举办一个广东省物业管理项目经理执业培训班，费用为已持有物业管理企业经理上岗证者每人2300.00元，其他人员每人2800.00元。为了提高员工的服务水平，物业公司建议选派员工参加培训，具体建议如下： 1.采用自愿报名，符合选派标准的员工; 2.物业公司正式入职的部门主管以上人员; 3.参加培训费用由物业公司支付; 4.参加员工必须在物业公司服务满一年; 5.在公司未能服务满一年者，若由公司辞退就按月份扣除培训费用，若自动离职则全额退还给公司。 6.培训证书由公司保管一年。 以上方案妥否，请公司领导批示! 附：xx市物业管理协会发来的通知。 经办人：xx部门负责人： 日期：2016年4月26日日期：2016年4月26日 外伤费用报销承诺书 患者姓名：社保编码：联系电话： 外伤发生的时间、地点、原因： 请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认： 一、是否有责任方（） 二、是否对赔偿事宜进行协商（） 三、是否得到相应赔偿（） 四、是否在工作时间发生外伤（）
五、是否在工作场所内发生外伤（） 六、是否因工作原因受到伤害（） 现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。 承诺人： 年月日 篇二：外伤费用报销承诺书 外伤费用报销承诺书 患者姓名：社保编码：联系电话： 外伤发生的时间、地点、原因： 请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认： 一、是否有责任方（） 二、是否对赔偿事宜进行协商（） 三、是否得到相应赔偿（） 四、是否在工作时间发生外伤（） 五、是否在工作场所内发生外伤（） 六、是否因工作原因受到伤害（） 现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退 还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。 承诺人： 年月日 篇三：外伤费用报销的承诺书 外伤费用报销承诺书 患者姓名身份证号码社保编码：联系电话：外伤发生的时间、地点、原因：请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：
外伤申请书
人参是具有滋补作用的中药材之一，但无论是健康人还是病人都应当辨证选用。因为人参的品种较多，属性各不相同。如高丽参、吉林红参、红参须性偏热，适宜于偏气虚、阳虚的人服用；吉林野山参、白人参、西洋参则性平和，偏阳虚、阴虚者均可使用；生晒参、皮尾参、白参须则性偏凉，适宜于阴虚火旺者服用。如果用之不当，就会导致不良后果。前苏联就曾发生地服用人参酊导致死亡的教训。日本1982年1～10月发生因服用人参、蜂王浆滋补品造成的中毒事件就达30起。祖国医学认为，婴幼儿为纯阳之体，其内脏器官尚未发育完善，神经调节功能差，而人参能大补元气，与纯阳之体结合，实为火上浇油，服用后可出现胸闷、腹胀、食欲不振、烦躁、失眠、易激动等副作用。因此，历代医家都主张儿童禁用人参。广东省曾发生过一个健康男婴服了0.5～1克人参煎的汤，数小时后即出现呼吸困难、心跳减慢、胃出血等症状，经抢救三天无效而死亡的事故。此外，因人参具有促性腺激素样作用，经常服用，能促使儿童性早熟。此类病例，各地屡有报道。湖南省曾对一些幼儿园和中小学校的学生进行问卷调查，发现儿童服用人参、蜂皇浆之类滋补品出现性早熟征象的达30%左右。华西医大附二院儿童保健科医生对曾服过人参蜂皇浆等滋补品的 949名6～7岁女孩进行调查，发现乳房增大或月经来潮(量很少)者达3.4%，而且停服滋补品半年后仍有6.25%的人乳房进一步增大。 目前，市场上的加“参”食品极为普遍，如人参糖、人参麦乳精、人参奶粉、人参饼干、人参可乐、人参蜂王浆等。辽宁省对45种外埠购进的滋补品进行抽捡，发现加有人参的多 达15种。这些加“参”食品既没有注明“儿童禁用”字样，而且大都本身就是儿童食品。试想，将人参等药品加入在食品中让儿童不加限制地经常食用，天天食用，必将会对孩子的健康带来潜在的极大危害。《食品卫生法》规定：“药品不得加入食品。”将人参等药物加入食品，本身就是违法行为。因此，年轻的父母们，为了孩子的健康，切不可随意让您的小宝贝们服用滋补品，尤其是加有人参的食品。 人参按生长环境不同可分为野山参、移山参和人工栽培人参三大类，其中以野山参最为难得；而移山参是将野山参的种子(幼苗)移到适应野山参生长的环境中，经自然生长十数年后采集起来的一种人参，其作用与野生人参相似，数量亦较少。 按加工方法的不同，人参又可分为生晒参和红参。生晒人参是在人工栽培的环境中生长五六年后采挖加工的品种，由新鲜人参高温干燥或自然干燥加工而成；红参又分中国红参、高丽红参、朝鲜红参等，一般是首先采用低温、低压长时间的方法将人参蒸至红色，然后再采用模压方法制成不同形状。 人参按品种又可分为西洋参和通常所说的主产于亚洲国家的“人参”。西洋参又称洋参、西洋人参、花旗参等，原产地为美国北部和加拿大,我国多靠进口。近些年来,我国的北京、江西、陕西、南京以及东北各省相继引种栽培并获得成功。西洋参一般采用生晒加工。人参原产地则为中国北部及韩国、朝鲜等国家。 不同种类的人参其作用机理也不一样。一般来说，西洋参药性属凉性，一般用于热证，如血压增高、便秘等。而人参性温，适用于寒证。其中生晒参为清补之品，主要用于气阴两虚的证候和症状，如伴有疲劳的出虚汗、胃肠虚弱、食欲不振、心功能不全、口渴等。热症的人如果用温性的生晒人参，则可加强身体的兴奋度，使炎症恶化。红参为温补之药，气味浓
【范本】医疗保险外伤病人情况调查表(标准模板)
附表14 莆田市医疗保险外伤病人情况调查表 姓名性别联系电话 身份证号家庭住址 诊治医院入院时间年月日时分科室床号医院住院号 外伤诊断 受伤时间、地点、原因、过程及治疗事实： □若是工作期间受伤，受伤后，□有□无报12333备案；□已认定为工伤 □若是交通事故或刑事案件，事故发生后，□有□无报公安或交警处理。 以上情况属实，如有不实外伤职工（或申请人）愿承担相应的法律和经济责任。 代理人与参保人关系：代理人联系电话： 参保人或代理人签名：年月日 以下由经治医生判断： 是否 病人自诉与受伤原因是否吻合□□ 病人症状体征与受伤原因是否吻合□□ 主管医生：（签名）年月日 定点医院医保科审核意见： 调查人：科室负责人：年月日（盖章） 填表须知：1、请按规定如实、详尽填写此表，其中“外伤经过”部分需由病人（或家属）签字确认。 2、如有公安、交警部门或参保单位的书面证明粘贴在背面，外伤原因及经过可另纸书写附后。 3、此表一式两联，第一联由医疗机构医保管理部门留存；第二联交由外伤参保人员作为日后
复诊凭据，请妥善保管。 外伤申请刷卡须知: 一、定点医院不予刷卡结算以下外伤医疗费用： 1、交通事故、医疗事故或其他责任事故造成的伤害； 2、吸毒、打架斗殴、违规违法造成的伤害； 3、因自伤、自残、酗酒、戒毒造成的伤害； 4、工伤等造成的伤害； 5、第三方责任的伤害。 二、申请人(或代理人)须如实申报外伤原因,如因申报不实造成医保基金流失将追究其相关法律责任。 三、如有需要可要求参保单位或参保人居住的社区提供相关证明： 参保单位或所在社区证明: 参保单位或所在社区：签章 年月日 四、定点医院如对外伤情况的认定有疑问，可及时与协议医保中心联系。 五、《工伤保险条例》（2011年1月1日起施行）关于“工伤认定”的条文： 第三章工伤认定 第十四条职工有下列情形之一的，应当认定为工伤： (一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； (二)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； (三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的； (四)患职业病的； (五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的； (六)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的； (七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 第十五条职工有下列情形之一的，视同工伤： (一)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的； (二)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的； (三)职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。 职工有前款第(一)项、第(二)项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇；职工有前
昌吉州基本医疗保险外伤病人受伤原因承诺书
昌吉州基本医疗保险外伤病人受伤原因承诺书 参保险种：□城乡居民医疗保险□城镇职工医疗保险 姓名性别年龄 身份证号住院号联系电话 住院时间就诊医院 诊断 外伤 发生 时 间、 地 点、 原因 及经 过 法律法规提示 1、全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为； 2、《中华人民共和国社会保险法》第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。第九十四条违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 填表说明 1、参保人员因外伤发生的医疗费用申请由基本医疗保险基金支付的须填写本表； 2、受伤过程有证明人的，须注明并由证明人签字； 3、填表时请仔细阅读法律法规相关条款，隐瞒外伤发生时的事实真相、出具虚假证明，将承担法律责任； 4、本表填写后和医疗费用票据等相关材料一同备案，对金额较大、涉及有第三人责任的、有疑问的、需进一步调查核实的，按相关稽核程序办理。
参保人（证明人）承诺 我承诺以上受伤情况详尽、属实，若为虚假陈述、或者虚假证明，我愿意根据全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释、《社会保险法》等有关规定，承担一切法律法规责任。 参保人请认真阅读填表说明和相关法律法规并手工抄写以上承诺： 参保人（监护人）签 字：年月日证明人请认真阅读填表说明和相关法律法规并手工抄写以上承诺： 证明人签字：身份证号： 联系电话：年月日 医院 意见 （申请人所述受伤经过是否与入院记录相符） 医生签名：医保办审核盖章： 年月日年月日备注：医院意见仅限在本统筹区定点医疗机构就医时填写。
医疗费用报销承诺书
医疗费用报销承诺书 1、同意《手提电脑费用报销规定细则》的有关规定和要求； 2、按照《手提电脑费用报销规定细则》的有关规定和要求，坚决执行； 3、必须保守业务机密，除读取作业范围内资料外，不得向无关人员提供任何电脑资料； 4、当发生调任、作业范围变更或密码安全性不能满足要求等情况时，主动通知管理人员修改或取消其帐号和密码，移动或删除个人信箱，以及清除与职务无关的有关公司信息和数据； 5、当离职时，主动通知管理人员取消其个人信箱，并将相应的有关公司的信息和数据移交人事行政经理并在电脑内清除； 6、如违反本承诺第3条、第4条、第5条规定的，视作故意泄露公司机密，按员工奖惩规定第条的规定，给以开除处分处理。 承诺人：级别： 联系电话：承诺日期： 地区：省/大区经理: 部门：部门经理: 工伤医疗费用发票原件遗失报销承诺书(个人) 各社保部门上级领导： 本人：xx-x.身份证号：xx-xxx-xxx-xxx-xx9.社保号：
xx-xxx-xxx-x，现郑重承诺： 1、公司已为本人申报理赔太平洋团体保险，并获得保险公司六级伤残理赔共3万元保险公司已支付，未对任何相关医疗和住院费用报销； 2、本人在工伤事故处理过程中，所产生的所有医疗和住院费用只在深圳市宝安区沙井社保站一处报销，不在其他地方不以其他方式对医疗费用再次报销； 3、所有发票复印件、收据、票据、住院检查结论属实，无任何隐瞒事实行为； 如与上述内容不符之处，本人愿意承担因此而造成的所有法律责任和经济损失。 承诺人（签字/手印）： xx-xx年xx-x月xx-x日 工伤医疗费用发票原件遗失报销承诺书(公司) 各社保部门上级领导： 兹有：xx-xxx-xxx有限公司，因公司工伤处理人员：xx-xxx, 身份证号码：xx-xxx-xxx-xxx.在xx-x月xx-x日前往深圳市第二人民医院住院部为本公司工伤员工xx-xxx-x，身份证号：xx-xxx-xxx.办理出院手续时将其在xx-xx市第二人民医院医疗费用发票原件不慎遗失（发票金额：xx-xxx-xxx-x元），致使其医疗费用无法报销结案。随后本公司派人到深圳市第二人民医院财务部复印了发票并