气管导管拔管的专家共识(2014)

气管导管拔管的专家共识（2014）

2015-02-11 07:18 来源：编辑：麻晓点击: 378

气管导管拔管的专家共识

马武华，邓小明，左明章，田鸣（负责人），刘进，张富军、易杰、姜虹、高学（执笔人）、鲍红光、薛张纲

气管导管的拔管是麻醉过程中一个非常关键的阶段，尽管拔管相关并发症大多较轻微，但有些并发症可造成严重后果甚至致死，麻醉医生需要面临巨大的挑战。过去20余年，由于各国困难气道管理指南的发布和普及以及多种气道管理工具的不断出现与更新，气管插管相关并发症和死亡率得到明显降低。然而，同时期气管拔管相关严重并发症的发生率并无明显改变。由于询证依据的缺乏，气管拔管指南的制定和普及相对滞后。

与困难气管插管的识别和处理相比，麻醉医生对气管拔管重要性的认识常常不足。缺乏有效的气管拔管策略、对气管拔管的困难程度和风险评估不足以及气管拔管方案的失败是造成气管拔管相关并发症的常

见原因。因此，必须规范气管拔管的策略和方法以降低气管拔管并发症，提高的安全性。

一、初步计划气管拔管主要包括四个阶段：①初步计划；②拔管准备；③实施拔管；④拔管后处理（图1）。

初步拔管计划应该在麻醉诱导前制定，并于拔管前时刻保持关注。该计划包括对气道和危险因素的评估。大体上气管拔管分为“低风险”和“高风险”两大类。

1.气道拔管危险因素的评估

（1）气道危险因素

A.困难气道病人：诱导期间已预料的和未预料的，以及手术过程中可

能会加剧的困难气道。包括病态肥胖、阻塞性睡眠暂停综合征以及饱胃的病人等。

B.围术期气道恶化：插管时气道正常，但在围手术期发生变化。例如，

解剖结构的改变、出血、血肿、手术或创伤导致的水肿以及其他非手术因素。甲状腺手术、颈动脉剥离术、口腔颌面外科手术、颈深部感染、颈椎手术、血管性水肿、后颅窝手术、气管切除术以及长期气管插管的病人需要特别注意，因为拔管后再次气管插管往往比第一次插管更加困难，且常常合并面罩通气困难。

C.气道操作受限制：插管时气道在可操作范围内，术后因为各种固定

装置导致气道操作困难或无法进行，如与外科共用气道、头部或颈部活动受限（下颌骨金属丝固定、植入物固定和颈椎固定等）。（2）一般危险因素：病人的整体情况也需要引起关注，它们可能使拔管过程变得复杂，甚至延迟拔管。包括呼吸功能受损、循环系统不稳定、神经或神经肌肉接头功能受损、低温或高温、凝血功能障碍、酸碱失衡以及电解质紊乱。

（3）手术的特殊要求：部分手术要求病人平稳苏醒，避免呛咳和躁动。咳嗽和躁动可以使静脉压升高而形成血肿、气道受压和伤口裂开；眼内压和颅内压的升高可破坏手术的效果甚至造成手术失败；

心血管系统的改变可导致严重的心肌缺血。

（4）人为因素：工具准备不充分、缺乏经验或助手以及与病人沟通障碍等。

2.气管拔管的分类根据气管拔管危险因素的评估结果，可将气管拔

管分为“低风险”和“高风险”拔管。

（1）“低风险”拔管：指常规拔管操作，病人的气道在诱导期间无特殊，手术过程中气道保持正常，如拔管后需要再次气管插管容易，病人常规禁食且不存在一般危险因素。

（2）“高风险”拔管：指病人存在术前为困难气道、术中气道恶化、术后插管受限、饱胃、合并一般风险因素等一项或多项气管拔管危险因素，拔管后常需要再次插管且再次插管困难的情况。

二、拔管准备

拔管准备是检查并优化气管拔管条件，选择气道和全身情况的最佳时机，以降低气管拔管风险，减少并发症。

1.评价并优化气道情况：手术结束拔管前需要重新评估并优化气道情

况，并制定拔管失败情况下的补救措施以及重新插管计划。

（1）上呼吸道：拔管后有上呼吸道梗阻的可能性，故拔管前需要考虑面罩通气的可行性。可以使用普通喉镜、可视喉镜或纤支镜检查有无水肿、出血、血凝块、外伤或气道扭曲。但是需要注意，气道水肿可在气管拔管后快速进展而造成严重的上呼吸道梗阻，因此不可盲目依赖评估结果。

（2）喉：套囊放气试验可以用来评估声门下口径，判断有无气道水肿。以套囊放气后可听到明显的漏气声为标准，如果合适的导管型

号下听不到漏气的声音，常常需要推迟拔管。如果有临床症状提示存在气道水肿，即便套囊放气后能听到声音，也需要警惕。

（3）下呼吸道：下呼吸道因素也会限制拔管的实施。例如下呼吸道外伤、水肿、感染、气管软化以及大量分泌物等。如果术中氧合不满意，胸片有助于排除支气管插管、肺炎、肺气肿或其它肺疾病。

纤支镜可评估喉部、气管和支气管的解剖及功能状况。

（4）胃胀气：胃胀气可能压迫膈肌而影响呼吸，在实施面罩正压通气或声门上通气时，经鼻或经口胃管减压是明智的。

2.评估并优化病人的一般情况：拔管前，肌肉松弛药的作用必须被完

全拮抗以最大限度地保证足够的通气，并使病人的气道保护性反射完全恢复，便于排出气道的分泌物。维持血流动力学稳定及适当的有效循环血量，调节病人的体温、电解质、酸碱平衡及凝血功能至正常范围，提供良好的术后镇痛，防止气道不良反射的发生。

3.评估并优化拔管的物质准备：拔管操作与气管插管具有同样的风

险，所以在拔管时应准备与插管时相同水平的监护、设备及助手。

另外，与外科医师及手术团队的充分沟通也是拔管安全的重要保障。

三、实施拔管

气管拔管是一个选择性过程，拔管前的评估和准备是非常重要的。拔管后的目标是保证病人维持有效的通气，避免气道刺激。气管拔管可以理解为气道管理逻辑上的延伸，拔管前麻醉医生要制定一套方案来应对拔管失败的突发情况，拔管时准备与插管时相同水平的监护、设备与人员，确保在最短的时间内对病人进行有效通气或再插管，保证拔管时的安全。方案的制定要依据手术、病人情况以及麻醉医师的技术和经验

综合判断。目前没有一个标准化的拔管策略可应对所有的情况，拔管执行者需要根据具体的情况做出具体分析。理想的气管拔管方法应该是待病人自主呼吸完全恢复，在可控、分步且可逆的前提下拔除气管导管。

1.拔管需要注意的问题：所有的拔管操作都应该尽量避免干扰肺通

气，保证氧供。以下问题对于“低风险”拔管和“高风险”拔管均需要注意。

（1）氧储备：拔管前需建立充分的氧储备，以维持拔管后呼吸暂停时机体的氧摄取，同时可以为进一步气道处理争取时间。

（2）体位：尚无证据表明某一种体位适合所有的病人，目前主要倾向于头高脚低位和半侧卧位。头高脚底位尤其适用于肥胖病人，左侧卧头低位常用于饱胃病人。

（3）吸引：口咽部非直视下吸引可能会引起软组织损伤，理想情况应该在足够麻醉深度下使用喉镜辅助吸引，特别是那些口咽部存在分泌物、血液及手术碎片污染的病人。对于气道内存在血液的病人，因存在凝血块阻塞气道的可能性，吸引时应更加小心。进行下呼吸道吸引时，可使用细的支气管内吸痰管。

（4）肺复张措施：保持一定的呼气末正压（PEEP）及肺活量呼吸等肺复张措施可暂时性地减少肺不张的发生，但对术后改善肺不张作用不大。在吸气高峰同时放松气管导管套囊并随着发生的正压呼气拔出气管导管可产生一个正压的呼气，有利于分泌物的排出，并减少喉痉挛和屏气的发生率。

（5）牙垫：牙垫可防止麻醉中病人咬合气管导管导致气道梗阻。在气管导管阻塞的情况下，用力吸气可迅速导致肺水肿。一旦发生咬合，迅速将气管导管或喉罩套囊泄气，因气体可从导管周围流出，避免了气道内极度负压的产生，可能有助于防止梗阻后肺水肿的发生。

（6）拔管时机：根据拔管时机可将气管拔管分为清醒拔管和深麻醉下拔管。清醒拔管总体上来说更安全，病人的气道反射和自主呼吸已经恢复。深麻醉拔管能减少呛咳以及血流动力学的波动，但是可增加上呼吸道梗阻的机率。深麻醉拔管是一种更高级的技术，常应用于气道容易管理且误吸风险较低的病人。

2.“低风险”拔管：尽管所有的拔管都有风险，但是对于那些二次插

管没有困难的病人，可以选择常规拔管。“低风险”病人可选择清醒（表1）或深麻醉下（表2）拔管。

3.“高风险”拔管：“高风险”拔管主要用于已证实存在气道或全身

危险因素，以致无法保证拔管后维持充分自主通气的病人。“高风险”拔管的关键在于拔管后病人是否能保证安全，如果考虑能安全拔管，清醒拔管或其他高级技术可以克服绝大多数困难；如果考虑无法安全拔管，则应延迟拔管或实施气管切开。任何技术都可能存在风险，熟练程度和经验至关重要。

（1）相对安全拔管

A.清醒拔管：“高风险”病人的清醒拔管在技术上同“低风险”病人

没有差别，而且适用于绝大多数的“高风险”病人，例如有误吸风

险、肥胖以及绝大多数困难气道病人。但是在某些情况下，以下一种或多种技术可能对病人更有利。

B.瑞芬太尼输注技术：气管导管的存在可能引发呛咳、躁动以及血流

动力学的波动。对于颅脑手术、颌面手术、整形手术以及严重心脑血管疾病的病人，应避免这些反应的发生。输注超短效阿片类药物瑞芬太尼可减少这些刺激反应，并能使病人在耐管的情况下，意识完全清醒且能遵循指令（表3）。瑞芬太尼的输注主要有两种方式：延续术中继续使用或拔管时即刻使用。成功的关键在于拔管前其他镇静药物（吸入药及丙泊酚）已经充分代谢，调整瑞芬太尼的剂量使既能避免呛咳又能避免清醒延迟及呼吸暂停。

C.喉罩替换技术：使用喉罩替换气管导管，可以建立一个生理稳定的

非刺激气道，并能阻止来自口腔的分泌物和血液对气道的污染（表4）。该技术既可用于清醒拔管也可用于深麻醉拔管，主要适用于气管导管引起的心血管系统刺激可能影响手术修复效果的病人，同时对于吸烟、哮喘等其他气道高敏病人可能更有好处，然而对于饱胃风险的病人不适用。该技术需要反复的练习和谨慎的态度，足够的

麻醉深度是避免喉痉挛的关键。插管型喉罩亦可应用于气管拔管，纤支镜定位和引导再插管更容易。当问题发生在声门水平或声门下，喉罩也不一定能保证建立通畅气道。

D.气道交换导管（Airway exchange catheter，AEC）辅助技术：当立

即重新插管的把握不大时，可在拔管前把气道交换导管、插管探条、硬质胃管或者纤支镜等工具置入气管内（表5），使气道可以在需要时快速重建（表6）。气道交换导管（如Cook气道交换导管、Fr ova插管引导器等）是一种内径很细的中空半硬质导管，国内亦有“换管器”的称呼。常用于气管拔管的Cook气道交换导管长83 c m，有外径3.7 mm和4.7 mm两种规格。导管可以连接麻醉机或喷射呼吸机，既可以作为重新插管的导引，也可以作为吸氧和通气的通道（如喷射通气）。麻醉医生有更多的时间来评估重新插管的必要性。AEC辅助重新插管的成功率非常高，但是应以良好的监护设施、训练有素的操作者及充足的器械准备为前提。需要强调的是这

气管导管拔管并发症

随着新型麻醉药物与各种监测设备的出现与应用，以及麻醉人员整体素质与水平的提高，全身麻醉病人的麻醉诱导与麻醉维持的水平已有明显的提高。然而，麻醉医生似乎不同程度地忽视全身麻醉病人的麻醉苏醒过程，尤其对麻醉苏醒过程中可能出现的并发症认识重视不足。一、气管导管拔管困难气管导管拔管困难的原因及相对应的处理为：１．气管导管气囊未放气，这是拔管困难最常见的原因；２．气管导管气囊过大，气囊嵌在声带部位；３．由于未用润滑剂，导管气囊或导管与气管壁粘连；４．外科缝线将气管导管与邻近组织固定，可见于颈胸颌面手术；５．气管导管过粗，插管用力，或喉部解剖异常；直视下手法推动喉与导管，旋转导管退出；６．气管导管气囊放气后，气囊形成袖套样皱折，使管径增粗，难以通过声门：处理：①再插入：旋转、退管； ②再插入、充气、放气、退管； ③皮肤钳或血管钳帮助下减小气囊皱折，退管。二、气管导管拔管时的心血管反应气管导管拔管时约有70%的病人出现心率和收缩压升高20%，甚至更高。 (一)原因气管导管拔管时的心血管反应主要是由于交感神经兴奋，血液中儿茶酚胺水平增高，而引起心率增快、心肌收缩力增强和外周血管阻力增大；插管后1～10min，可出现肺动脉压、肺动脉楔压和肺血管阻力升高。 (二)临床意义大部分病人可耐受气管导管拔管后的心血管反应。但是某些病人可能不能耐受这种心血管反应，甚至出现严重后果。 1. 冠状动脉疾病患者气管导管拔管时的心血管反应可能影响心肌氧耗与氧供平衡，导致心肌缺血，甚至心肌梗死。围手术期心肌缺血主要与心动过速明显相关，而不是高血压。围手术期心肌缺血与术后心肌梗死的发生有关。 2. 高血压病人对苏醒和拔管的高血压反应显著高于血压正常者。这种血压升高可能导致心脏功能失代偿、肺水肿或脑出血等。 3. 先兆子痫产妇气管插管与气管导管拔管的心血管反应均严重。这种病人平均最大升高幅度为平均动脉压45mmHg，肺动脉压 20mmHg，肺毛细血管嵌顿压20mmHg。并且这些变化在拔管后持续至少10min。妊娠高血压为妊娠妇女死亡的第二大原因。其立即致死原因为肺水肿或脑出血。 4.颅内手术后停止吸入麻醉，拔除导管。其中有91%的病人出现高血压。这种病人可能存在脑血流自身调节功能障碍，血压突然升高可能引起脑血流量与颅内压升高，导致脑疝或脑灌注压下降，造成脑缺血。 (三)预防 1.拔管前应用吸入麻醉药或静脉麻醉药、阿片类镇痛药，以减轻心血管反应，但是这可能抑制呼吸与循环，亦可能亦造成上呼吸道梗阻。禁用于气管插管困难、面罩给氧困难以及误吸高危者。 2.拔管前2min，静注利多卡因1mg/kg，对防止拔管时的心血管反应有一定效果。 3.拔管前2～5min静注β-受体阻滞剂艾司洛尔1.5mg/kg。该药具有起效快、持续时间短的优点。

气管导管拔管的专家共识(2020)精品

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气管插管意外拔管应急处置预案

气管插管意外拔管应急预案 1、当病人意外拔出呼吸机管路时，严密观察病情及生命体征，通知值班医生，当病人需再次插管时，护士应立即电话通知麻醉科医生，并告知病人的年龄、体重。 2 、备好简易呼吸器及加压吸氧的面罩、吸引器、吸痰管。备好呼吸机，并设定好呼吸机参数。 3、根据心电监测及血气指标，除颤仪备床旁备用。 4、根据医嘱给病人肌松剂、镇静剂。 5、医生给病人加压吸氧时，为防止病人胃肠胀气，要轻轻按压病人胃部，但进食后的病人应先插胃管抽吸胃液，排空胃内容物及气体，防止病人呕吐或误吸。 6、麻醉医生插管时，注意监测病人的生命体征，以便及时发现异常，及时处理抢救病人。 7、插管后，确定插管位置，固定好气管插管，连接呼吸机，复查动脉血气。详细记录抢救经过。气管切开使用呼吸机患者意外脱管应急预案及程序 1、立即用血管钳撑开气管切口处，同时通知医师，根据患者情况进行处理。 2、当患者气管切开时间超过一周窦道形成时，更换套管重新置入，连接呼吸机，氧流量调节至100%，然后根据病情再调整。 3、如切开时间在一周以内，立即进行气管插管，连接呼吸机，通知麻醉医师进行重新置管。 4、其他医护人员应迅速准备好抢救药品和物品，如患者出现心跳骤停时立即给予心脏按压。 5、查动脉血气，根据结果调整呼吸机参数。 6、严密观察生命体征及神志，瞳孔，血氧饱和度的变化及时通知医生进行处理。 7、病情稳定后，专人护理，应补记抢救记录。 8、患者意外脱管，重在预防，护理人员应注意：（1）对于颈部短粗的患者，应使用加长型气管套管，并牢固固定。（2）对于烦躁不安的患者，给予必要的肢体约束，或根据医嘱给予镇静药物。（3）为患者实施各种治疗（如翻身，拍背，吸痰等）时应专人固定

气管导管拔管专家共识

麻醉科业务学习记录麻醉科业务学习材料（二） (主讲：XXX) 气管导管拔管的专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会目录一、初步计划二、拔管准备三、实施拔管四、拔管后处理气管导管的拔管是麻醉过程中的一个非常关健的阶段，尽管拔管相关并发症大多较轻微，但有些并发症可造成严重后果甚至致死，麻醉医生需要面临巨大的挑战。过去20余年，由于各国困难气道管理指南的发布和普及以及多种气道管理工具的不断出现与更新，气管插管相关并发症和死亡率得到明显降低。然而，同时期

气管拔管相关严重并发症的发生率并无明显改变。由于循证依据的缺乏，气管拔管指南的制定和普及相对滞后。与困难气管插管的识别和处理相比，麻醉医生对气管拔管重要性的认识常常不足。缺乏有效的气管插管策略、对气管拔管的困难程度和风险评估不足以及气管方案的失败是造成气管拔管相关并发症的常见原因。因此必须规范气管拔管的策略和方法以降低气管拔管的并发症，提高其安全性。气管拔管主要包括四个阶段：①初步计划②；拔管准备；③实施拔管；④拔管后处理一、初步计划初步拔管计划应该在麻醉诱导前制定，并于拔管前时刻保持关注。该计划包括对气道和危险因素的评估。大体上气管拔管分为“低风险”和“高风险”两大类。 1、气道拔管危险因素的评估（1）气道危险因素 A、困难气道患者：诱导期间已预料的和未预料的，以及手术过程中可能会加剧的困难气道包括病态肥胖、阻塞性睡眠暂停综合征以及饱胃的患者等。 B、围手术期气道恶化：例如，解剖结构的改变、出血、血肿、手术或创伤导致的水肿以及其他非手术因素。甲状腺手术、颈动脉剥离术、口腔颌面外科手术、颈深部感染、颈椎手术、血管性水肿、后颅窝手术、气管切除术以及长期气管插管的患者需要特别注意，因为拔管后再次气管插管往往比第一次插管理更加困难，且常常合并面罩通气困难。

气管导管拔管的专家共识(2014)讲解

气管导管拔管的专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会马武华邓小明左明章田呜（负责人）刘进张富军易杰姜虹高学（执笔人）鲍红光目录一、初步计划二、拨管准备三、实施拨管四、拨管后处理气管导管的拨管是麻醉过程中的一个非常关健的阶段，尽管拨管相关并发症大多较轻微，但有些并发症可造成严重后果甚至致死，麻醉医生需要面临巨大的挑战。过去20余年，由于各国困难气道管理指南的发布和普及以及多种气道管理工具的不断出现与更新，气管插管相关并发症和死亡率得到明显降低。然而，同时期气管拨管相关严重并发症的发生率并无明显改变。由于循证依据的缺乏，气管拨管指南的制定和普及相对滞后。

与困难气管插管的识别和处理相比，麻醉医生对气管拨管重要性的认识常常不足。缺乏有效的气管插管策略、对气管拨管的困难程度和风险评估不足以及气管方案的失败是造成气管拨管相关并发症的常见原因。因此必须规范气管拨管的策略和方法以降低气管并发症，提高其安全性。气管拨管主要包括四个阶段：①初步计划②；拨管准备；③实施拨管；④拨管后处理（图21-1）

一、初步计划初步拔管计划应该在麻醉诱导前制定，并于拨管前时刻保持关注。该计划包括对气道和危险因素的评估。大体上气管拨管分为“低风险”和“高风险”两大类。

1、气道拨管危险因素的评估（1）气道危险因素 A、困难气道患者：诱导期间已预料的和未预料的，以及手术过程中可能会加剧的困难气道包括病态肥胖、阻塞性睡眠暂停综合征以及饱胃的患者等。 B、围手术期气道恶化：例如，解剖结构的改变、出血、血肿、手术或创伤导致的水肿以及其他非手术因素。甲状腺手术、颈动脉剥离术、口腔颌面外科手术、颈深部感染、颈椎手术、血管性水肿、后颅窝手术、气管切除术以及长期气管插管的患者需要特别注意，因为拨管后再次气管插管往往比第一次插管理更加困难，且常常合并面罩通气困难。 C、气道操作受限制：插管时气道在可操作范围内，术后因为各种固定装置导致气道操作困难或无法进行，如与外科共用气道、头部或颈部活动受限（下颌骨金属丝固定、植入物固定和颈椎固定等）。（2）一般危险因素：患者的整体情况也需要引起关注，它们可能使拔管过程变得复杂，甚至延迟拔管。包括呼吸功能受损、循环系统不稳定、神经或神经肌肉接头功能受损、低温或高温、凝血功能障碍、酸碱失衡以及电解质紊乱。（3）手术的特殊要求：部分手术要求患者平稳苏醒，避免呛咳和躁动。咳嗽和躁动可以使静脉压升高而形成血肿、气道受压和伤口裂开；

气道异物取出术麻醉专家共识(2017年版我国麻醉学指南和专家共识)

气道异物取出术麻醉专家共识（2017）左云霞，春，金柱，天佐（负责人/共同执笔人），文献（共同执笔人），丽伟，梅，连庆泉，吴震（共同执笔人），旭，诗海，溪英，金立民，胡智勇，蔡一榕，裴凌一、定义所有自口或鼻开始至声门及声门以下呼吸径路上的异物存留，都可以称之为气道异物（airway foreign body）。异物位置对于麻醉管理具有重要意义，本共识将气道异物按其所处的解剖位置分为以下四类：①鼻腔异物(nasal foreign body)；②声门上（声门周围）异物(supraglottic foreign body) ；③声门下及气管异物(subglottic and tracheal foreign body)；④支气管异物(bronchial foreign body)。狭义的气道异物是指位于声门下、气管和支气管的异物。此外，按照化学性质可将气道异物分为有机类和无机类异物。有机类异物以花生、葵花籽、西瓜子等植物种子多见，无机类异物则常见玩具配件、纽扣、笔套等[1-4]。按异物来源可分为源性和外源性异物，患者自身来源或接受手术时产生的血液、脓液、呕吐物及干痂等为源性异物，而由口鼻误入的外界异物为外源性异物。医源性异物是指在医院实施诊断、手术、治疗等技术操作时造成的气道异物，常见的有患者脱落的牙齿、医用耗材和医疗器械配件等。

二、流行病学临床上的“气道异物”一般多指狭义的气道异物。气道异物多见于3岁以下的婴幼儿，所占比例约为70%～80%，男孩发病率高于女孩，农村儿童发病率高于城市儿童[1-4]。80%以上的气道异物位于一侧支气管，少数位于声门下及主气道，极少数患儿异物位于多个部位。右侧支气管异物多于左侧[1,3,4]，但也有文献报道左右两侧支气管异物的发生率相似[5]。气道异物是导致4岁以下儿童意外死亡的主要原因，国报道的入院后死亡率在0. 2%～1%[4,6]，美国报道的入院后死亡率为3.4%[7]。三、病理生理学异物吸入气道造成的损伤可分为直接损伤和间接损伤。直接损伤又包括机械损伤（如黏膜损伤、出血等）和机械阻塞。异物吸入后可能嵌顿在肺的各级支气管，造成阻塞部位以下的肺叶或肺段发生肺不或肺气肿。异物存留会导致不同的阀门效应[8]，如双向阀（bypass valve）效应，指气流可进可出但部分受限（图1A）；止回阀(check valve)效应，指气流进入多于流出，导致阻塞性肺气肿（图1B）；球阀(ball valve)效应，气流能进入但不能流出，导致阻塞性肺气肿（图1C）；截止阀(stop valve)效应，指气流无法进出，肺气体吸收导致阻塞性肺不（图1D）。间接损伤是指存留的异物导致炎症反应、感染或肉芽形成等。四、诊断 1. 病史、症状和体征

气管拔管指征选择

全麻术后及常规带气管插管病人，如何正确掌握气管内插管拔管的时机是麻醉科医生及icu医务人员所关注的问题掌握好气管内插管的拔管时机，有助于避免术后及其它危重患者相关并发症的发生。现将拔管的主要指征报告如下。 1 拔管的时机（1）意识清楚：声呼唤患者，令其睁开眼睛，患者能立即睁开。 2）反射活跃：吞咽反射；眼球光敏反应。光线刺激，眼球转动。用鼻导管吸咽部痰时，患者恶心、呕吐，或者进行气管吸痰时，患者出现呛咳以及欲将插管吐出的现象。吸引不足以引起呛咳反射时无论其它体征如何，不得拔管。（3）四肢有力：患者快要清醒时，出现躁动，欲从床上跃起，拔出气管导管，或者有拔除尿管及抓挠伤口的动作。（4）呼吸通畅：能听到明显的呼吸音及痰鸣音，用手在导管口能清楚感觉到气流。呼吸囊随呼吸正常起伏，潮气量大于8ml//kg. （5）肺部呼吸音清楚：患者平卧位,听诊双肺呼吸音清、对称。 2.拔管方法：拔管应将呼吸道内血液及痰液吸净，，每次吸引时间不超过10～20秒，再将口腔内分泌物吸除干净，充分吸氧后边辅助呼吸边拔管，若插管带气球，应将夹住气球管道的血钳松开，然后顺其弯曲顺势轻轻拔出，注意勿用力过猛或方向不对，样易误伤呼吸道黏膜引起喉头水肿，发生窒息。拔管后，检查呼吸道是否通畅，并听双肺呼吸音，监测SpO2，SpO2不低于术前3～5%或接近术前水平。若患者出现喉头水肿、喉鸣，发生呼吸困难、发绀时应取半卧位，高流量氧气吸入4～6 L/min，静脉或肌肉注射地塞米松或氢化可的松，减轻组织反应，还可用超声雾化或蒸气吸入，如用药后仍烦躁不安、呼吸困难加剧，应再次给予气管内插管术或行气管切开术。故拔管前应备好加压面罩及气管插管等器械，以备不测。总之，拔管时患者自主呼吸与咳嗽有力，吞咽功能良好，意识恢复。血气分析结果基本正常，无喉梗阻。潮气量足够。推荐拔管指征： 1、患者完全清醒

中国神经外科重症患者气道管理专家共识

中国神经外科重症患者气道管理专家共识(2016) 2016-10-26 Neurosurgery 气道管理是所有重症患者基础治疗的重要内容，气道管理不当会直接威胁患者生命。重症患者的气道管理包括气道评估、氧疗、人工气道的建立、维护和撤除、呼吸支持治疗及人工气道并发症的防治等。中华医学会神经外科学分会联合中国神经外科重症管理协作组共同发布了《中国神经外科重症患者气道管理专家共识(2016)》。人工气道的建立 1.神经外科重症患者出现呼吸中枢功能不全、气道不畅、呼吸功能不全时必须建立人工气道 2.人工气道主要指气管插管和气管切开，也包括口咽通气管和喉罩等临时气道保护措施。 3.在建立人工气道前，应该对操作难度进行评估 4.建立人工气道的过程中应该尽可能避免操作导致的继发损害人工气道的管理 1．需要定期对人工气道进行评估：

人工气道建立并给予必要的呼吸支持措施后，患者呼吸、通气、氧合状况改善，缺氧得以缓解。必须严密监测人工气道的通畅程度、固定是否妥善、气囊压力情况等。应定期评估人工气道的固定状态并随时进行调整以确保妥善固定。无论是气管插管还是气管切开导管，都有移位甚至脱出的风险。随着患者体位的改变，人工气道的位置也会改变。如果不能得到及时调整可能会出现导管脱出和位置异常，威胁患者生命。气管插管在口腔内可能打折或扭曲，如果不进行定期检查很难发现。气管切开管相对容易固定，但在皮肤外固定良好的情况下，皮下段和气管内部分可能出现位置改变，如尖端脱出气管移位到皮下层或管口与气管成角造成气管局部压迫等，应及时调整。应定期评估人工气道是否通畅，及时调整避免造成严重后果。人工气道的内壁常常因黏附痰液造成气道狭窄甚至阻塞。痰液黏稠、气道湿化不充分和不充分的痰液引流是主要原因。呼吸时可以听到人工气道口因气流流速明显增快增强的气流声，甚至可以听到哨音。吸痰时吸痰管进入不畅和痰液黏稠具有重要提示作用。必要时可行纤维支气管镜检查证实。通过定期的评估并调整气道湿化和痰液引流措施可以有效避免气道痰痂形成。建议异丙托溴铵0.5 mg，希地奈德1 mg, 2～3次/d 需化吸入，同时可以静脉注射盐酸溴索30 mg, 2～3次/d,以利于祛痰。需要注意的是在自主呼吸较弱或肌力不足时可能不会表现出严重呼吸困难的典型临床表现，而直接造成窒息，导致严重后果。另外，作为气管内的异物，可能对气管内壁造成局部刺激，诱发肉芽增生而导致气道狭窄。如果出现反复的气道狭窄表现，通过加强痰液引流不能缓解需考虑气管内肉芽形成。纤维支气管镜可以明确诊断。应定期监测人工气道的气囊压力。对建立人工气道但无需机械通气的患者不应向气囊内打气。只有机械通气患者才需要向气囊内打气以密闭呼吸通路。气囊压力过低会出现漏气和误吸，而过高的气囊压力则可导致气管壁受压，严重时发生缺血、坏死和穿孔，也可诱发气道痉挛导致

气管插管拔管指针

一、适应症：1.严重通气不良2.严重换气障碍3.神经肌肉麻痹4.心脏手术后 5.颅内压增高 6.新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时 7.窒息、心肺复苏 9.任何原因的呼吸停止或将要停止。二、禁忌症：没有绝对禁忌症。肺大泡、气胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病应用时应减少通气压力而增加频率。三、呼吸机的基本类型及性能： 1. 定容型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的潮气量而切换。 2. 定压型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的压力峰值而切换。（与限压不同，限压是气道压力达到一定值后继续送气并不切换） 3. 定时型呼吸机：吸气转换为呼气是通过时间参数（吸气时间）来确定。八十年代以来，出现了定时、限压、恒流式呼吸机。这种呼吸机保留了定时型及定容型能在气道阻力增加和肺顺应性下降时仍能保证通气量的特点，又具有由于压力峰值受限制而不容易造成气压伤的优点，吸气时间、呼气时间、吸呼比、吸气平台的大小、氧浓度大小均可调节，同时还可提供IMV（间歇指令通气）、CPAP （气道持续正压通气）等通气方式，是目前最适合婴儿、新生儿、早产儿的呼吸机。四、常用的机械通气方式 1. 间歇正压呼吸（intermittent positive pressure ventilation,IPPV）：最基本的通气方式。吸气时产生正压，将气体压入肺内，*身体自身压力呼出气体。 2. 呼气平台(plateau)：也叫吸气末正压呼吸(end inspiratory positive pressure breathing,EIPPB),吸气末，呼气前，呼气阀继续关闭一段时间，再开放呼气，这段时间一般不超过呼吸周期的5%，能减少VD/VT（死腔量/潮气量） 3. 呼气末正压通气（positive end expiratory pressure,PEEP）：在间歇正压通气的前提下，使呼气末气道内保持一定压力，在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。 4. 间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation,IMV）、同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）：属于辅助通气方式，呼吸机管道中有持续气流，（可自主呼吸）若干次自主呼吸后给一次正压通气，保证每分钟通气量，IMV的呼吸频率成人一般小于10次/分，儿童为正常频率的1/2~1/10 5. 呼气延迟，也叫滞后呼气(expiratory retard)：主要用于气道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患，如哮喘等，应用时间不宜太久。 6. 深呼吸或叹息（sigh） 7. 压力支持(pressure support)：自主呼吸基础上，提供一定压力支持，使每次呼吸时压力均能达到预定峰压值。 8. 气道持续正压通气(continue positive airway pressure,CPAP)：除了调节CPAP旋钮外，一定要保证足够的流量，应使流量加大3~4倍。CPAP正常值一般4~12cm 水柱，特殊情况下可达15厘米水柱。（呼气压4厘米水柱）。五、呼吸机与人体的连接：情况紧急或者估计插管保留时间不会太长、新生儿、早产儿、一般经口插管。其他情况可以选经鼻插管或者是气管切开。六、呼吸机工作参数的调节：四大参数：潮气量、压力、流量、时间（含呼吸频率、吸呼比）。 1. 潮气量：潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生理潮气量为6~10毫升/

气管拔管操作规范

气管拔管操作规范 NEJM 2014-01-20分享 NEJM 1月15日发表了一篇关于气管拔管的视频及图文介绍，详细介绍了气管拔罐的相关注意事项及处理规范。原文作者为：美国马萨诸塞州波士顿大学医学中心麻醉科的Ortega博士及其同事。摘要气管拔管时应无损伤，并能维持充足的供氧和通气。在拔管过程中，应保证吸引、通风和再插管设备随时可用。如果拔管不安全，则应推迟操作，并对患者进行重新评估。大多数与拔管相关的并发症是可以预防的。在拔管前，临床医生应仔细准备必要的医疗资源，以便处理那些可预见的并发症。拔管失败会导致病情急剧恶化，而要在这些具有挑战性的情况下尝试临时想到的解决办法，通常很少能取得令人满意的效果。概述气管拔管是指拔除已插入患者气管内的导管。该操作通常在手术室、麻醉后监护病房、或重症监护病房内进行。本文主要关注全身麻醉后以及短期气管插管后的气管拔管。长期气管插管后的拔管因涉及到其他考虑因素，不在本文讨论范围之内。放置气管导管的目的一般是为了保证麻醉剂应用后对气道的安全管理，为患者提供气道保护，或实现正压机械通气治疗。这些适应症之间并无冲突，一旦不再需要气管插管，就需要拔管。然而拔管必须慎重，主要原因在于相较于气管插管，拔管后更容易发生相关的呼吸系统及气道并发症。虽然许多与拔管相关的问题都不严重，但也有导致严重并发症的可能性。这些并发症包括心血管应激、肺部误吸、低氧血症甚至死亡等。拔管后即刻或稍后还有可能发生呼吸衰竭。为尽量减少拔管相关并发症的发生，必需制定相应的气道管理计划。能够在拔管前预估患者出现气道管理困难、心肺功能不稳定、需要再次插管等的可能性，也非常重要。拔管指征当患者需要使用气管插管进行气道保护，或需要使用机械通气的临床状况不再存在时，即可拔管。禁忌症

呼吸机脱机与气管导管的拔除

呼吸机脱机与气管导管的拔除湘雅医院RICU 潘频华机械通气通常是临床医师为创造治疗导致呼吸衰竭的基础病因的时间而采取的暂时性措施。一旦呼吸衰竭的病因去除或缓解，患者的自主呼吸恢复到适当的水平，就应及时撤离呼吸机。撤离通气支持和拔除人工气道是两个概念，有些患者虽然可以撤离呼吸机，但不一定能拔除人工气道。撤机操作既要积极，又要谨慎，延迟撤机将增加医疗费用和机械通气并发症的发生，过早撤机又可导致撤机失败，增加再插管率和病死率。一切以病人的生命安危为主。一．撤机前的准备与评估： 1 、积极地为撤机创造条件一旦病人上机，除了有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因外，还应从保持呼吸中枢驱动力，改善外周呼吸肌肌力和耐力，降低呼吸前、后负荷等多个环节创造条件，积极地为撤机创造条件。（1）有效地纠正引起呼吸衰竭的直接原因：是撤离机械通气的首要条件。只有在这一条件具备后，才可以考虑撤机问题。（2）促进、改善患者呼吸泵的功能。 a、保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力。撤机前应使患者有良好的睡眠，尽量避免使用镇静剂；纠正代谢性碱中毒，以免反射性地引起肺泡通气量下降；纠正感染中毒、电解质紊乱等原因所致脑病。 b、纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素。 ①长期机械通气患者常存在营养不良，使呼吸肌能量供应不足，肌力下降并会导致呼吸肌萎缩,使呼吸肌难于适应撤机时的负荷增加。在机械通气中积极、适

量地补充营养，将对保持呼吸肌功能有极大帮助。 ②长期机械通气的患者亦常合并呼吸肌的废用性萎缩。在病情允许并注意避免呼吸肌疲劳的前提下,及早改用部分通气支持,加一部分呼吸负荷于患者呼吸肌,有助于防止呼吸肌的废用性萎缩。 ③低钾、低镁、低磷、低钙血症会影响呼吸肌的收缩功能,需积极纠正。 ④维持良好的循环功能和氧输送能力是撤机的重要前提条件。一般认为撤机前患者的血压、心率、心输出量宜基本在正常范围并保持稳定,无心律失常,外周灌注良好,血红蛋白含量不宜低于100g/L。 ⑤低氧、高碳酸血症、酸中毒将使呼吸肌肌力下降,需根据患者的背景疾病情况将其维持在一个可以耐受的范围内。（3 ）减小呼吸负荷和呼吸功耗。 a、减小呼吸阻力 ①减小患者气道阻力。 ②减小人工气道及呼吸机气路阻力：小口径气管插管会明显增加气流阻力，需尽可能采用大口径导管；呼吸机管道过细或过长及某类型的湿化器对气道阻力有较大影响，需尽量调换；呼吸机参数中吸气流速设置过低将增加吸气做功；有条件采用流量触发型或有2 功能的呼吸机,有助于减少患者呼吸功耗。 ③减小内源性呼气末正压（PEEPi）。PEEPi 的存在会引起吸气功耗增加。减小PEEPi 主要方法是加用一个小于PEEPi水平的PEEP，可以起到降低吸气做功和延缓呼吸肌疲劳的作用。另一种减小PEEPi 的方法为改善通气后使呼吸频率降低，呼气时间延长而起到降低PEEPi 的作用。 b、减少呼吸前负荷 ①发热、感染中毒、代谢性酸中毒会明显增加氧耗和二氧化碳产生量,使通气量

英国DAS气管拔管指南(

管拔管是麻醉的高风险期。拔管时发生的绝大部分问题性质都比较轻微，但是这些小而多的问题也可能导致损伤甚至死亡。在许多国际性的气道管理指南中都提及过拔管策略，但是都未进行细致而深入的讨论，而且其策略的重点主要集中于困难气道患者的气管拔管。2012年，英国困难气道学会更新了成人围术期气管拔管安全管理指南。该指南讨论了拔管期和恢复期可能出现的问题，并提出了拔管策略和方法。它着重于强调计划和准备工作，并包括临床上使用的技术和拔管后处理建议等。本文对该指南部分内容进行选译，结合之后的指南解读一文，供广大麻醉医师学习与讨论。目前很难有对每位患者实施“一刀切”的拔管策略，但普遍认为，良好的准备是气道管理及为每位患者实施合理拔管策略成功的关键。指南的核心内容是它的基本原则。指南提出，拔管是一个选择性过程，计划和实施操作非常重要，目标是确保氧供不中断，避免气道刺激，并且需要指定备案，使得拔管有退路，在拔管失败能后快速有效地恢复通气或进行重插管。指南提出的拔管步骤包括以下四步：一、计划拔管（Plan Extubation）拔管计划应该在麻醉诱导前制定，并在实施拔管前进行全面审查。该计划应该包括气道和一般危险因素评估，回答以下问题可以帮助麻醉医师在制定策略前判断拔管是“低风险”还是“高风险”：第一，是否存在气道危险因素，例如在诱导时气道是否正常；气道是否发生变化。第二，是否存在一般危险因素。低风险拔管（处理流程如图1）是指比较一般的拔管，这种气道在诱导时期表现正常，一直到手术结束也保持正常，并且不存在一般危险因素。高风险拔管（处理流程如图2）是指可能存在潜在并发症风险的拔管，其气道风险因素包括：第一，术前困难气道与饱胃；第二，术中气道恶化（血肿、水肿和手术致解剖异常）；第三，术后插管／气切受限（颌骨内固定、颈椎内固定等）。

英国困难气道处理指南DAS气管拔管指南解读

英国困难气道处理指南DAS气管拔管指南解读一、前言 1993年美国麻醉医师协会ASA提出了困难气道处理指南（Difficult Airway Algorithm）。此后10年间，各种困难气道处理工具如雨后春笋般涌现，中国麻醉学者也根据我国实际情况提出一些困难气道指南的改良版，最有代表性的当属广州中医药大学第一附属医院麻醉科主任马武华教授的ABS流程。根据美国ASA的统计数据，在其困难气道指南面世以后，麻醉诱导期气道相关并发症的发生率显著下降。以上喜人的进展，是否意味着困难气道问题已不再是麻醉医师们的心腹大患？笔者数年前从外院同行口中得知一困难气道病例，其处理经过令人遗憾！ 62岁男性患者，有鼻咽癌放疗病史，因转移性右下腹痛24小时拟行阑尾切除术。因凝血功能异常，高年资麻醉医师A君选择为其施行全身麻醉。虽然患者颈活动受限、声门暴露困难，A君依然凭借丰富经验，顺利诱导插管。术程顺利，耗时30分钟。术毕停药10分钟后，患者恢复吞咽、呛咳，在大声呼喊后能轻微睁眼，但开始躁动。A君考虑到自己能顺利插管，即在吸痰后拔管，然后给患者扣上全麻面罩吸氧。此时，患者忽然出现喉鸣，颈胸部三凹征，3分钟后SpO2从100％下降至80％，面罩加压给氧无效，注射司可林重新插管失败！赶来救援的医师们，试用喉罩、经环甲膜穿刺喷射通气均失败（此时SpO2降至10％，心率由快变慢），

即行紧急气管切开，终于在心跳骤停发生以前恢复通气，暂时挽救了患者。然而由于反复气管内出血、严重肺部感染，患者一周后从ICU“自动出院”。反思以上惊心动魄的过程，出现严重缺氧的原因，不难发现是A君拔管时机掌握不佳、气道刺激诱发喉痉挛所致，由此引出的问题，令人深思：第一，如何在拔管前正确评估患者是否能拔管？在什么时机下拔管？第二，如何避免拔管后发生缺氧？第三，若发生缺氧，如何及时有效地补救？二、2012英国DAS气管拔管指南介绍从上述患者的抢救过程可见，A君和同事们在发生面罩通气困难和插管困难后试用喉罩，失败后立即转入紧急气道流程，尝试声门下通气然后气管切开，可以说对ASA困难气道指南非常熟悉。然而，熟悉困难气道指南的麻醉医师，为何还会在困难气道处理上出问题？要回答此问题，先回顾前文中提及ASA统计数据的文献下半部分，困难气道指南面世后，诱导期气道相关并发症发生率显著下降，但麻醉拔管／苏醒期气道相关并发症发生率却未见改善。原来整个ASA困难气道指南都专注于“如何将管插进去”的诱导期，对于麻醉苏醒／拔管期却几乎没有指导作用！众所周知，麻醉的诱导期和苏醒期，都是高危阶段。为此，英国的困难气道学会（Difficult Airway Society，DAS）在2012年3月，在Anesthesia上公布了此拔管指南。指南的核心内容是它的基本原则（General Principles），笔者将其分解为三点：第一，确保拔管后的氧供不中断；第二，减少气道刺激（让拔管更平稳）；第三，让拔管有退路，在拔管失败后快速有效地恢复通气或进行重插管。进一步简化，就是本文

气管导管拔管并发症知识讲解

气管导管拔管并发症

气管导管拔管时的心血管反应主要是由于交感神经兴奋，血液中儿茶酚胺水平增高，而引起心率增快、心肌收缩力增强和外周血管阻力增大；插管后1～10min，可出现肺动脉压、肺动脉楔压和肺血管阻力升高。 (二)临床意义大部分病人可耐受气管导管拔管后的心血管反应。但是某些病人可能不能耐受这种心血管反应，甚至出现严重后果。 1. 冠状动脉疾病患者气管导管拔管时的心血管反应可能影响心肌氧耗与氧供平衡，导致心肌缺血，甚至心肌梗死。围手术期心肌缺血主要与心动过速明显相关，而不是高血压。围手术期心肌缺血与术后心肌梗死的发生有关。 2. 高血压病人对苏醒和拔管的高血压反应显著高于血压正常者。这种血压升高可能导致心脏功能失代偿、肺水肿或脑出血等。 3. 先兆子痫产妇气管插管与气管导管拔管的心血管反应均严重。这种病人平均最大升高幅度为平均动脉压45mmHg，肺动脉压 20mmHg，肺毛细血管嵌顿压20mmHg。并且这些变化在拔管后持续至少10min。妊娠高血压为妊娠妇女死亡的第二大原因。其立即致死原因为肺水肿或脑出血。 4.颅内手术后停止吸入麻醉，拔除导管。其中有91%的病人出现高血压。这种病人可能存在脑血流自身调节功能障碍，血压突然升高可能引起脑血流量与颅内压升高，导致脑疝或脑灌注压下降，造成脑缺血。 (三)预防 1.拔管前应用吸入麻醉药或静脉麻醉药、阿片类镇痛药，以减轻心血管反应，但是这可能抑制呼吸与循环，亦可能亦造成上呼吸道梗阻。禁用于气管插管困难、面罩给氧困难以及误吸高危者。

气管导管拔管的专家共识

气管导管拔管的专家共识气管导管的拔管是麻醉过程中一个非常关键的阶段，尽管拔管相关并发症大多较轻微，但有些并发症可造成严重后果甚至致死，麻醉医生需要面临巨大的挑战。过去20余年，由于各国困难气道管理指南的发布和普及以及多种气道管理工具的不断出现与更新，气管插管相关并发症和死亡率得到明显降低。然而，同时期气管拔管相关严重并发症的发生率并无明显改变。由于询证依据的缺乏，气管拔管指南的制定和普及相对滞后。与困难气管插管的识别和处理相比，麻醉医生对气管拔管重要性的认识常常不足。缺乏有效的气管拔管策略、对气管拔管的困难程度和风险评估不足以及气管拔管方案的失败是造成气管拔管相关并发症的常见原因。因此，必须规范气管拔管的策略和方法以降低气管拔管并发症，提高的安全性。

一、初步计划气管拔管主要包括四个阶段：①初步计划；②拔管准备；③实施拔管；④拔管后处理（图1）。初步拔管计划应该在麻醉诱导前制定，并于拔管前时刻保持关注。该计划包括对气道和危险因素的评估。大体上气管拔管分为“低风险”和“高风险”两大类。 1.气道拔管危险因素的评估（1）气道危险因素

A.困难气道病人：诱导期间已预料的和未预料的，以及手术过程中可能会加剧的困难气道。包括病态肥胖、阻塞性睡眠暂停综合征以及饱胃的病人等。 B.围术期气道恶化：插管时气道正常，但在围手术期发生变化。例如，解剖结构的改变、出血、血肿、手术或创伤导致的水肿以及其他非手术因素。甲状腺手术、颈动脉剥离术、口腔颌面外科手术、颈深部感染、颈椎手术、血管性水肿、后颅窝手术、气管切除术以及长期气管插管的病人需要特别注意，因为拔管后再次气管插管往往比第一次插管更加困难，且常常合并面罩通气困难。 C.气道操作受限制：插管时气道在可操作范围内，术后因为各种固定装置导致气道操作困难或无法进行，如与外科共用气道、头部或颈部活动受限（下颌骨金属丝固定、植入物固定和颈椎固定等）。（2）一般危险因素：病人的整体情况也需要引起关注，它们可能使拔管过程变得复杂，甚至延迟拔管。包括呼吸功能受损、循环系统不稳定、神经或神经肌肉接头功能受损、低温或高温、凝血功能障碍、酸碱失衡以及电解质紊乱。（3）手术的特殊要求：部分手术要求病人平稳苏醒，避免呛咳和躁动。咳嗽和躁动可以使静脉压升高而形成血肿、气道受压和伤口裂开；眼内压和颅内压的升高可破坏手术的效果甚至造成手术失败；心血管系统的改变可导致严重的心肌缺血。（4）人为因素：工具准备不充分、缺乏经验或助手以及与病人沟通障碍等。 2.气管拔管的分类根据气管拔管危险因素的评估结果，可将气管拔管分为“低风险”和“高风险”拔管。

气管导管拔管的专家共识(2014)

气管导管拔管的专家共识（2014） 2015-02-11 07:18 来源：编辑：麻晓点击: 378 气管导管拔管的专家共识马武华，邓小明，左明章，田鸣（负责人），刘进，张富军、易杰、姜虹、高学（执笔人）、鲍红光、薛张纲气管导管的拔管是麻醉过程中一个非常关键的阶段，尽管拔管相关并发症大多较轻微，但有些并发症可造成严重后果甚至致死，麻醉医生需要面临巨大的挑战。过去20余年，由于各国困难气道管理指南的发布和普及以及多种气道管理工具的不断出现与更新，气管插管相关并发症和死亡率得到明显降低。然而，同时期气管拔管相关严重并发症的发生率并无明显改变。由于询证依据的缺乏，气管拔管指南的制定和普及相对滞后。与困难气管插管的识别和处理相比，麻醉医生对气管拔管重要性的认识常常不足。缺乏有效的气管拔管策略、对气管拔管的困难程度和风险评估不足以及气管拔管方案的失败是造成气管拔管相关并发症的常见原因。因此，必须规范气管拔管的策略和方法以降低气管拔管并发症，提高的安全性。

一、初步计划气管拔管主要包括四个阶段：①初步计划；②拔管准备；③实施拔管；④拔管后处理（图1）。初步拔管计划应该在麻醉诱导前制定，并于拔管前时刻保持关注。该计划包括对气道和危险因素的评估。大体上气管拔管分为“低风险”和“高风险”两大类。 1.气道拔管危险因素的评估

（1）气道危险因素 A.困难气道病人：诱导期间已预料的和未预料的，以及手术过程中可能会加剧的困难气道。包括病态肥胖、阻塞性睡眠暂停综合征以及饱胃的病人等。 B.围术期气道恶化：插管时气道正常，但在围手术期发生变化。例如，解剖结构的改变、出血、血肿、手术或创伤导致的水肿以及其他非手术因素。甲状腺手术、颈动脉剥离术、口腔颌面外科手术、颈深部感染、颈椎手术、血管性水肿、后颅窝手术、气管切除术以及长期气管插管的病人需要特别注意，因为拔管后再次气管插管往往比第一次插管更加困难，且常常合并面罩通气困难。 C.气道操作受限制：插管时气道在可操作范围内，术后因为各种固定装置导致气道操作困难或无法进行，如与外科共用气道、头部或颈部活动受限（下颌骨金属丝固定、植入物固定和颈椎固定等）。（2）一般危险因素：病人的整体情况也需要引起关注，它们可能使拔管过程变得复杂，甚至延迟拔管。包括呼吸功能受损、循环系统不稳定、神经或神经肌肉接头功能受损、低温或高温、凝血功能障碍、酸碱失衡以及电解质紊乱。（3）手术的特殊要求：部分手术要求病人平稳苏醒，避免呛咳和躁动。咳嗽和躁动可以使静脉压升高而形成血肿、气道受压和伤口裂开；眼内压和颅内压的升高可破坏手术的效果甚至造成手术失败；心血管系统的改变可导致严重的心肌缺血。

气管拔管指征选择

全麻术后拔气管插管的有效指针全麻术后及常规带气管插管病人，如何正确掌握气管内插管拔管的时机是麻醉科医生及icu医务人员所关注的问题掌握好气管内插管的拔管时机，有助于避免术后及其它危重患者相关并发症的发生。现将拔管的主要指征报告如下。 1 拔管的时机（1）意识清楚：声呼唤患者，令其睁开眼睛，患者能立即睁开。 2）反射活跃：吞咽反射；眼球光敏反应。光线刺激，眼球转动。用鼻导管吸咽部痰时，患者恶心、呕吐，或者进行气管吸痰时，患者出现呛咳以及欲将插管吐出的现象。吸引不足以引起呛咳反射时无论其它体征如何，不得拔管。（3）四肢有力：患者快要清醒时，出现躁动，欲从床上跃起，拔出气管导管，或者有拔除尿管及抓挠伤口的动作。（4）呼吸通畅：能听到明显的呼吸音及痰鸣音，用手在导管口能清楚感觉到气流。呼吸囊随呼吸正常起伏，潮气量大于8ml//kg. （5）肺部呼吸音清楚：患者平卧位,听诊双肺呼吸音清、对称。 2.拔管方法：拔管应将呼吸道内血液及痰液吸净，，每次吸引时间不超过10～20秒，再将口腔内分泌物吸除干净，充分吸氧后边辅助呼吸边拔管，若插管带气球，应将夹住气球管道的血钳松开，然后顺

其弯曲顺势轻轻拔出，注意勿用力过猛或方向不对，样易误伤呼吸道黏膜引起喉头水肿，发生窒息。拔管后，检查呼吸道是否通畅，并听双肺呼吸音，监测SpO2，SpO2不低于术前3～5%或接近术前水平。若患者出现喉头水肿、喉鸣，发生呼吸困难、发绀时应取半卧位，高流量氧气吸入4～6 L/min，静脉或肌肉注射地塞米松或氢化可的松，减轻组织反应，还可用超声雾化或蒸气吸入，如用药后仍烦躁不安、呼吸困难加剧，应再次给予气管内插管术或行气管切开术。故拔管前应备好加压面罩及气管插管等器械，以备不测。总之，拔管时患者自主呼吸与咳嗽有力，吞咽功能良好，意识恢复。血气分析结果基本正常，无喉梗阻。潮气量足够。推荐拔管指征： 1、患者完全清醒 2、肌松药、阿片类药物残余作用已完全消失； 3、吸入40%O2或者不吸氧状态下维持SPO2>96% 5-10min，SPO2.>80mmHg,PaCO2<50mmHg； 4、潮气量持续大于8ml/kg； 5、循环稳定。拔管后持续吸氧，严密监测SPO2。阻塞性睡眠呼吸低通气暂停综合征（OSAHS）行腭垂腭咽成形术（UPPP）后拔管注意事项：

气管导管拔管专家共识

气管导管拔管的专家共识（2014）气管导管的拔管是麻醉过程中一个非常关键的阶段，尽管拔管相关并发症大多较轻微，但有些并发症可造成严重后果甚至致死，麻醉医生需要面临巨大的挑战。过去20余年，由于各国困难气道管理指南的发布和普及以及多种气道管理工具的不断出现与更新，气管插管相关并发症和死亡率得到明显降低。然而，同时期气管拔管相关严重并发症的发生率并无明显改变。由于询证依据的缺乏，气管拔管指南的制定和普及相对滞后。与困难气管插管的识别和处理相比，麻醉医生对气管拔管重要性的认识常常不足。缺乏有效的气管拔管策略、对气管拔管的困难程度和风险评估不足以及气管拔管方案的失败是造成气管拔管相关并发症的常见原因。因此，必须规范气管拔管的策略和方法以降低气管拔管并发症，提高的安全性。一、初步计划气管拔管主要包括四个阶段： ①初步计划；②拔管准备；③实施拔管；④拔管后处理（图1）。初步拔管计划应该在麻醉诱导前制定，并于拔管前时刻保持关注。该计划包括对气道和危险因素的评估。大体上气管拔管分为“低风险”和“高风险”两大类。 1.气道拔管危险因素的评估（1）气道危险因素 A.困难气道病人：诱导期间已预料的和未预料的，以及手术过程中可能会加剧的困难气道。包括病态肥胖、阻塞性睡眠暂停综合征以及饱胃的病人等。 B.围术期气道恶化：插管时气道正常，但在围手术期发生变化。例如，解剖结构的改变、出血、血肿、手术或创伤导致的水肿以及其他非手术因素。甲状腺手术、颈动脉剥离术、口腔颌面外科手术、颈深部感染、颈椎手术、血管性水肿、后颅窝手术、气管切除术以及长期气管插管的病人需要特别注意，因为拔管后再次气管插管往往比第一次插管更加困难，且常常合并面罩通气困难。 C.气道操作受限制：插管时气道在可操作范围内，术后因为各种固定装置导致气道操作困难或无法进行，如与外科共用气道、头部或颈部活动受限（下颌骨金属丝固定、植入物固定和颈椎固定等）。