丹毒

丹毒是皮肤突然发红，色如丹涂脂染的一种急性疾病，又称丹燥。根据其发病部位和临床表现之不同，中医文献中有不同的名称：发生于头、面部者，称抱头火丹；发生于胁下腰胯部者，称内发丹毒；发生于下肢者，称流火或腿游风；新生儿丹毒，发无定处，称赤游丹。本病西医也称为丹毒。

丹毒的诊断要点

皮疹好发于小腿和面部，也可发生于其他部位。

发病急骤。常见有恶寒，发热，疲倦乏力，头痛骨楚，纳呆，恶心、呕吐等前驱症状。

皮疹为略高于皮肤表面的红斑，掀热肿胀，色如涂丹，压之褪色，放手后即恢复原状，表面紧张发亮，与正常皮肤界限清楚，常迅速向四周扩展。严重者红斑表面可发生水疱或大疱，更严重者可发展成坏疽。

自觉局部灼热疼痛。皮疹附近淋巴结常肿大。

较严重者可见高热持续不退。若热毒内陷，则见烦躁，神昏，谵语，舌质红绛，苔黄或黄糙，脉洪数等证。病程为急性经过。

可复发。反复发作者称为慢性复发性丹毒；日久可继发形成象皮肿(以小腿多见)。

本病应与接触性皮炎相鉴别。接触性皮炎有接触某种外界物质的病史，一般无明显全身症状，皮疹多为在红斑上有密集的水疱(或有大疱)，境界清楚，自觉灼热瘙痒而一般无疼痛感。

检查血象，白细胞常明显增高，分类常见嗜中性粒细胞增加。

本病主要治疗方法是清热凉血解毒，并宜结合外治法。

丹毒的辨证论治

风热火毒型

【证见】皮疹发生于头面部，伴有恶寒或寒战，高热，头痛，全身不适，恶心呕吐，纳呆，口渴，咽干，小便黄赤，大便干结。舌质红，苔薄黄，脉浮数或洪数。

【治法】清热凉血解毒，佐以祛风。

【方药】

1．主方普济消毒饮(李东垣方，录自《医方集解》)加减

处方：黄芩、牛蒡子、柴胡、玄参、牡丹皮各12克，黄连、桔梗、升麻各9克，连翘、板蓝根各15克，水牛角30克(先煎)，生甘草5克，薄荷5克(后下)。水煎服，每日1剂。

2．中成药

(1)牛黄解毒片，口服，每次3片，每日3次，温开水送服。

(2)清开灵口服液，口服，每次1支(10毫升)，每日3次，温开水送服。

(3)双黄连注射液，每次3．6克，加入5％葡萄糖溶液500毫升中，静脉滴注，每日1次。

肝胆火盛型

【证见】皮疹发生于胁下腰胯部，成大片状。伴有发热，恶寒，口苦，咽干，目赤，胸胁部疼痛，小便短赤，大便秘结。舌质红，苔黄或黄腻，脉弦数或弦滑数。

【治法】泻肝火，利湿热。

【方药】

1．主方龙胆泻肝汤(李东垣方，录自《古今医方集成》)加减

处方：龙胆草、柴胡、栀子、黄芩、泽泻、木通、牡丹皮各12克，车前子15克，生地黄25克，生甘草5克，水牛角30克(先煎)，生大黄12克(后下)。水煎服，每日l剂。

2．中成药

(1)龙胆泻肝丸，口服，每次6克，每日3次，温开水送服。

(2)双黄连注射液，每次3．6克，加入5％葡萄糖溶液500毫升中，静脉滴注，每日1次。

(3)龙胆泻肝颗粒，口服，每次1—2包(4—8克)，每日2次，温开水送服。

火毒挟湿型

【证见】皮疹发生于小腿、足背部，或并见水疱、大疱。伴有恶寒，发热，疲倦乏力，头痛，纳呆。舌质红，苔黄腻，脉濡数。

【治法】清热利湿解毒。

【方药】

1．主方萆薢渗湿汤(高秉钧《疡科心得集》)加减

处方：萆薜、防己、木瓜、金银花、连翘各15克，牡丹皮、牛膝各12克，薏苡仁、土茯苓各30克，水牛角30克(先煎)。水煎服，每日1剂。

2．中成药双黄连注射液，每次3．6克，加入5％葡萄糖溶液500毫升中，静脉滴注，每日1次。

热毒内陷型

【证见】病势急骤，除有皮疹之表现外(以发于头面部者较易发生邪毒内攻)，并见寒战，高热，烦躁，神昏，谵语。舌质红绛，苔黄或黄糙，脉洪数或弦滑数或沉而数。

【治法】泻火解毒，清热凉血。

【方药】

1．主方清瘟败毒饮(余师愚《疫疹一得》)加减

处方：水牛角60克(先煎)，生地黄、金银花各30克，生石膏30克(先煎)，赤芍、连翘各15克，黄芩、玄参、栀子各12克，牡丹皮、知母各9克，黄连、生甘草各6克。水煎服，每日1—2剂。

2．中成药

(1)紫雪丹或新雪丹，口服，每次1～2瓶，每日2～3次，温开水送服。

(2)清开灵注射液，每次20毫升，加入5％葡萄糖溶液500毫升中，静脉滴注，每日1次。

湿热夹瘀型

【证见】皮疹反复发作，或形成象皮肿者，伴时有发热，疲倦乏力，肢体沉重，纳呆。舌质黯红，或有瘀斑，舌苔黄腻，脉濡数或涩。

【治法】清热利湿，化瘀通络。

【方药】

1．主方萆薢渗湿汤(高秉钧《疡科心得集》)加减

处方：萆薜、泽泻、木瓜、忍冬藤、丝瓜络、赤芍各15克，牡丹皮、通草、防己、苍术各12克，生薏苡仁30克，滑石20克。水煎服，每日1剂。

坚肿难消者，酌加穿山甲、皂角刺各12克，乳香、没药各9克等。

2．中成药

(1)复方丹参片，口服，每次4片，每日3次，温开水送服，适用于慢性复发性丹毒非急性发作。

(2)复方丹参注射液，每次20毫升，加入5％葡萄糖溶液中，静脉滴注，每日1次，10—15日为1个疗程。3．单方验方

(1)苍术膏(《朱仁康临床经验集》)：苍术1 000克，加水连熬3次，取汁，慢火煎成浓膏，加蜂蜜250克，调和成膏。每次服1匙，每日2次，温开水冲化服。适用于慢性复发性丹毒非急性发作。

(2)苍术防己泽泻升麻丸(顾伯康《中医外科学》)。

处方：苍术、防己、泽泻各60克，升麻30克，共研细末，水泛为丸。每次9克，每日2次，饭前用温开水送服。适用于大脚风(即已形成象皮腿)者，可常服。

丹毒的外治法

可选用双柏散、金黄散或玉露散，以水、蜜调制冷敷，每日1～2次。也可用新鲜草药，如马齿苋、仙人掌、芙蓉叶、野菊花叶、紫花地丁、蒲公英等，选l～2种捣烂外敷。

大脚风(即已形成象皮腿)者，可用鲜乌桕叶、鲜樟树叶、松针各60克，生姜30克，切碎水煎，每晚熏洗1次。

老年肺炎

编辑本段疾病概述

老年肺炎常缺乏明显呼吸系症状，症状多不典型，病性进展快，易发生漏诊、错诊。

常见类型

（1）吸入性肺炎。（2）革兰氏阴性杆菌肺炎。（3）支原体肺炎。（4）终末期肺炎。（5）医院获得性肺炎。老年肺炎是指在住院期间由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等引起的肺部炎症。在老年人中的发生率明显高于年轻人，发病率达0.5%～15%,占医院内各种感染的第1-3倍。主要病原菌以革兰氏阴性杆菌最多见，占68%-80%，其中又以肺炎杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌、克雷白氏杆菌常见。革兰氏阳性球菌占24%，霉菌约占5%。

临床症状

（1）多无发热、咯痰等典型症状。（2）首发症为呼吸加速及呼吸困难者，或有意识障碍、嗜睡、脱水、食欲减退等。（3）体征：可出现脉速、呼吸快，胸部听诊可闻及湿性罗音，或伴有呼吸音减弱及支气管肺泡呼吸音。

辅助检查

1、血液检查。

2、动脉血气分析。

3、胸部X线片。

4、水、电解质紊乱，酸中毒。

治疗

1．抗生素的选择。（1）致病菌确定之前：主要考虑革兰氏阳性球菌感染，首选青霉素类或第一代头孢菌素。（2）致病菌确定后：应根据病菌种类及药敏结果选择用药。

编辑本段疾病分类

老年病科

编辑本段症状体征

老年肺炎常缺乏明显呼吸系统症状，症状多不典型，病情进展快，易发生漏诊、错诊。据文献报道，病理证实为肺炎但临床未能诊断的漏诊率为3.3％—61.4％。而临床诊断为肺炎但无相应病理所见的“误诊率”为10.8％—39.3％；老年肺炎大致有如下临床特点：（1）多无发热、胸痛、咯铁锈色痰等典型症状，有症状者仅占35％左右。（2）首发症状以非呼吸道症状突出：老年肺炎患者可首先表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐及食欲减退等消化道症状，或心悸、气促等心血管症状，或表情淡漠、嗜睡、谵妄、躁动及意识障碍等神经精神症状。高龄者常以典型的老年病五联征（尿失禁、精神恍惚、不想活动、跌倒、丧失生活能力等）之一或多项而表现之。（3）缺乏典型体征：极少出现典型肺炎的语颤增强，支气管呼吸音等肺实表体征。可出现脉速、呼吸快、呼吸音减弱、肺底部可闻及湿罗音，但易于与并存的慢性支气管炎、心衰等相混淆。（4）实验室检查结果不典型：1）基础疾病多，易发生多脏器功能衰弱。2）并发症多而重：老年肺炎易发生水电解质及酸碱平衡紊乱、呼吸衰竭、低蛋白血症、心律失常及休克等严重并发症、死亡率高。

编辑本段常见类型

(1)吸入性肺炎。由于老年人喉腔粘膜萎缩、变薄、喉的感觉减退，咽缩肌活动作用减弱，产生吞噬障碍，使食物及寄生于咽喉部的细菌进入下呼吸道，引起吸入性肺炎。临床症状不典型，高热仅占34%，无呼吸道症状者14%，35%以上病人以消化道症状为主，错诊率高。20%患者出现神经精神症状、低血压、感染性休克、发绀、乏力等，胸痛和铁锈痰少见，白血球不高，易出现水、电解质紊乱。胸片显示斑点或小片状阴影。痰菌检查以革兰氏阴性杆菌为主，点1/2-1/3，革兰氏阳性球菌仅占10%，混合感染1/3。(2)革兰氏阴性杆菌肺炎。院外感染的肺炎中占20%，而院内感染中占15%-80%，死亡率可达50%以上。病原菌主要有大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、克雷白肺炎杆菌等。可分为：①社会获得性肺炎，多为原发肺炎；②医院获得性肺炎，多为由吸入咽部分泌物所致(内源性感染)，从空气飞沫传播者(外源性感染)少见。

(3)支原体肺炎。支原体肺炎在老年肺部感染中占20%，起病隐匿，主要临床表达为刺激性干咳，不规则发热、头痛、胸闷、恶心；胸部X线片下部炎症，呈斑片或点状阴影，多形性，右肺多于左肺，可并有少量胸水。临床上难与病毒或轻度细菌性感染区别，误诊率高达55%。因此有以下情况：①有类似病毒感染的

临床表现，经抗生素(红霉素、四环素除外)治疗效果不佳者；②病性与胸片病灶不相称(即胸片炎性病灶明显，而症状不重)者；③肺下部炎症并有少量胸水，难以结核解释者。应进一步作血清支原体抗体检查，血清特异性补体结合试验(+)1:40-1:80，冷凝试验(+)，有助于诊断。(4)终末期肺炎。是指病人临终前发生的肺炎，常继发于其它疾病的晚期，与一般肺炎不尽相同，病理资料高达30%～60%。目前尚未列入独立疾病。临床特点，早期往往无明显体征，随病情加重可有以下特点：①不能用原发病解释的发热或寒战；②出现呼吸困难或紫绀与原发病不相称；③不能用原发病或其它原因解释的低血压、休克或昏迷加重；④脓血症；⑤多发生皮疹或脓泡疹；⑥肺部呼吸音减弱或消失，湿性罗音不受体位改变而变化者。(5)医院获得性肺炎。是指在住院期间由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等引起的肺部炎症。在老年人中的发生率明显高于年轻人，发病率达0.5%～15%,占医院内各种感染的第1-3倍。主要病原菌以革兰氏阴性杆菌最多见，占68%-80%，其中又以肺炎杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌、克雷白氏杆菌常见。革兰氏阳性球菌占24%，霉菌约占5%。

编辑本段疾病病因

革兰阴性杆菌多见

在20世纪50年代，肺炎双球菌是肺炎的主要致病菌（90％）。但随着青霉素及部分合成青霉素的问世，减少了该菌种肺炎的患病率和危害性。近十多年来，革兰阴性杆菌感染明显增多（82％）多为大肠杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌、流感杆菌等。尽管新型抗生素不断问世，但目前仍没有改变这种趋势。

呼吸道条件致病菌感染逐渐增多

老年人由于机体抵抗力降低，口咽部的常存菌（真菌、厌氧菌等）可引起肺炎。口咽部正常菌丛中厌氧菌比需氧菌多10—20倍，系入行肺炎的1/3—1/2为厌氧菌感染，由于常规培养不能生长，易被忽视，因此在送检标本时应常规厌氧菌培养。口咽部革兰阴性杆菌居住与否，与机体健康状况有关。正常人口咽部革兰阴性杆菌仅占2％，门诊患者约束占20％，住院患者增加到30％—40％，危重病人高达75％。这可能是造成老年人革兰阴性杆菌肺炎的主要原因。

混合感染多见

老年人由于免疫功能低下，常表现多种病原体所致的混合感染。如细菌加病毒、细菌加真菌、需氧菌加厌氧菌等。

耐药菌增多

由于抗生素的大量及广泛使用，造成致病微生物的基因发生改变而产生耐药、其中以革兰阴性杆菌最为突出。

编辑本段诊断检查

1、血液检查：血常规检查白细胞总数可增高或不高，但半数以上可见核左移、C反应蛋白阳性、血沉快等炎症表现。

2、动脉血气分析：可出现动脉血氧分压下降、二氧化碳压下降，但合并慢性阻塞性肺疾病时，因肺泡换气不良可出现二氧化碳分压升高。

3、胸片：呈支气管肺炎形态者比大叶性肺炎更多见，病灶多呈斑片状、网状、条索状阴影。应注意的是老年人常因病情严重或意识障碍，难以摄出满意的吸气相胸片，从而影响病灶的显示，另外，又因肺组织弹性差、支气管张力低，肺通气不足，淋巴回流障碍等原因，致使病灶吸收缓慢，多数需4—6周才能完全吸收。

编辑本段治疗方案

控制感染

（1）抗生素的选择：1）凭临床经验选药：社区获得性肺炎以革兰阳性球菌感染多见，首选青霉素类或第一代头孢菌素。对青霉素过敏者可用红霉素、罗红霉素、林可霉素等。中度以上感染者，可选用强的抗生素。如第二、三代头孢菌素，第三代喹诺酮类抗生素等。对于医院获得性肺炎，由于致病菌复杂，革兰阴性菌多，两种以上细菌感染及耐药菌多，故首选广谱抗生素，如第二、三代头孢菌素等，必要时联合用药，吸入性肺炎应选用甲硝唑等药物。2）依据致病菌及其药敏选药：革兰阳性球菌：可用青霉素类，头孢菌素一、二代，或三代喹诺酮类。革兰阴性菌：一般采用广谱抗生素或联合用药。如流感杆菌、肺炎杆菌，可选氨苄西林6—10mg/d静滴，或用二、三代头孢菌素。绿脓杆菌、大肠杆菌、克雷白杆菌，

首选二三代头孢菌素或三代喹诺酮类有可联合用药，军团菌肺炎，首选红霉素，支原体或衣原体：首选红霉素或环丙沙星，用药时间2—4周。厌氧菌：多为双相感染，应用青霉素G或广谱抗生素加甲硝唑500mg，2/d静滴，用药时间7—10/d。（2）抗菌药物的合理应用：如何合理应用抗生素，防止滥用、尽量减少不良反应药菌的产生，应掌握以下原则：①熟悉选用药物的适应证，抗微生物等活性、药动学、药效学和副作用。②根据患者的生理、病理、免疫状态合理用药。老年人血浆白蛋白减少，肾功能减退，肝脏酶活力下降，用药后血药浓度较青年人高，半衰期延长，易发生毒副作用，故用药量应小，为成人用药量的50％—70％（1/2—2/3）。并应根据肾功能情况选择用药，慎用氨基糖甙类。③老年人胃酸分泌减少，胃排空时间长，肠蠕动减弱，易影响药物的吸收、对中、重症患者，应采用静脉给药为主，病情好转后改口服。

④及早确认病原学症状，根据致病菌及药物敏感度测定，选择用药。⑤掌握给药方案及疗程。因老年人多伴有其他基础疾病，故给要方法途径选择要适当。用药时间应长，防止反复，一般体温下降症状消退后7—14/d停用，特殊情况，如军团菌肺炎用药时间可达3—4周。急性期用药48—72h无效者应考虑换药。⑥治疗中应严密观察不良反应。老年人易发生菌群失调，假膜性肠炎，二重感染，应及时防治。⑦熟悉药物间的相互作用，避免增加毒副作用，发挥协同作用。

促进排痰

老年人咳嗽无力、失水等原因使痰液粘稠，容易阻塞支气管，加重感染。口服和静脉补充水分是稀化痰液最有效的方法，但应注意适量。还可通过鼓励咳嗽、深呼吸，翻身拍背，使用去痰剂、超声雾化等促进排痰。

纠正缺氧

生理状态下的PaO2随增龄而降低，老年人PaO2的正常参考值为≥9.33kPa（70mmHg）。因此约半数的老年肺炎患者伴有低氧血正。一般采用鼻导管或面罩给予较高浓度（40％—60％）氧，伴有二氧化碳潴留者应采取低浓度＜30％给氧；Mendelson综合症应采用呼气末正压给氧。

防止误吸

吸入性肺炎患者应谨慎进食，头部抬高，以防再次误吸。平卧位时头部抬高60°，侧卧时抬高头部15°，对于假性延髓性麻痹所致吞咽困难者，应插胃镜鼻饲。另外应加强口腔护理，防止口腔内的细菌不断进入肺内。

重视并发症和并存病的处理

经上述处理后，病情不改善或改善缓慢，除了重新考虑诊断外，应特别警惕并发症的发生。另外，老年人发生肺炎后，原有慢性疾病（并存病）可能恶化。因为，应重视并发症和并存病的处理。

编辑本段安全提示

老年肺炎常与脑血管病、心血管病、糖尿病或其他疾病并存，这些疾病又很重，故常常使肺炎症状被掩盖，而不易被发现。老年肺炎发病率高，老年肺炎一年四季均可发病，但以冬季更多。其发病率高的原因是：老年人全身抵抗力下降，免疫功能低下，造成抗病能力低下，加之肾上腺皮质的应激机能减退，所以易患肺炎。