电子病历管理细则

电子病历管理细则

总则

第一条为促进本院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》、《医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》等法律法规，结合我院实际情况制定本管理细则。

第二条本实施细则适用于雒容镇中心卫生院电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，能够等同实现传统纸质病历的全部功能。

电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。

第四条电子病历的建立应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第二章电子病历基本要求

第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确、语句通顺、标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成，或由医务人员录入，使用阿拉伯数字记录，记录时间应当采用24小时制。年份应设定为4位数，月、日设定为2位数，时间设定至分钟。记录格式为“年—月—日-时间”。

第七条电子病历中除门（急）诊病历、检查或检验部分外，一律使用16K的纸张。入院记录、病程记录中，除页眉和页脚外，尽量采用宋体、小四号字排版。

入院记录、院外会诊记录、术前讨论记录、手术记录、疑难（危重）病例讨论记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录及各种知情同意书、告知书可单独另页书写，病程记录必须连续书写。

电子病历要求双面打印，打印后发现打印文档中存在错误，必须对电子住院病历内容进行修订后重新打印，禁止直接对电子打印病历进行手写修改，以保证电子文本与打印文本的一致。

第八条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》及省卫生厅《医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）》执行，使用卫生部和省卫生厅统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

第九条电子病历用户的操作类别分为：病历书写（录入）、病历浏览、病历修改、病历管理、病历封存、病历解封、病历检索、质量监控、系统维护等。

第十条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并电子签名予确认后。

第十一条电子病历系统应按下列原则设置医务人员审查、修改的权限：

（一）权限划分原则：

1．获得执业助理医师或执业医师资格的初级职称医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改等操作。

2．主治医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改、病历质量控制等操作。

3．科主任、主任医师、副主任医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改、病历质量控制、管理、封存归档等操作。

4．医务科、病案管理科可执行病历管理、浏览、封存、解封、质量监控等操作。

（二）医务人员权限设定：

1．医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性，必须妥善保管好自己的用户名及密码，建议定期更改密码，不允许泄露给他人使用。医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。

2．电子住院病历系统设立四级权限，分别包括实习医师（实习、进修医师、试用期医师（我院录用尚未获得执业资格的医师））、住院医师（获得执业助理医师或执业医师资格的初级职称医师）、主治医师、主任医师（包括科主任、主任医师、副主任医师），权限逐级降低。相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历。

3．新获得本院执业资格的医师由医务科负责将人员名单、起始时间、科室等内容报送信息科，由信息科进行权限维护。

4．医务科每年将职称聘用人员名单报信息科进行相应职称权限的调整。

5．科室发现医师权限与实际情况不符时，由科主任上报医务科，医务科审核后报信息科进行权限的调整。

取消或暂停处方权的人员由医务科出具书6．调离本院、

面通知报信息科及时取消权限或调整相应权限。

（三）护理人员权限设定：

取得护士执业证书的护士可执行护理电子病历的书写（录入）、浏览、修改等操作；护士长或护士长指定的护士可执行护理电子病历的书写（录入）、浏览、修改、病历质量控制等操作；护理、病案管理部门可执行护理电子病历管理、浏览、质量监控等操作。

第十二条电子病历系统应按下列原则设置时间限定：按照卫生部《病历书写基本规范》和省卫生厅《医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）》所规定的时限设定。

（一）电子住院病历生成时限，按患者到护士站报到，护士完成并维护入住时间为起点，开始自动确定电子住院病历生成时限，同时信息科必须定期对系统时间进行校对，保证生成时间的准确性。

（二）入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

（三）首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成；日常病程记录按规定时间完成；转

出记录在转科前完成（紧急情况可允许转入后6小时内完成），转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；抢救记录在抢救结束后6小时内完成。

（四）出院记录在患者出院医嘱开立后24小时内完成；死亡记录于患者死亡后24小时内完成。

（五）各类医疗文书完成的时间以有本院处方权医师、护理以有护士执业资格人员完成电子签名的时间计算。

第十三条电子病历书写人员应取得我院病历书写资格，实习、进修医务人员及试用期医务人员记录的病历，应当经过我院取得执业资格的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。

第十四条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或各类医疗保险号码、联系电话、门诊病历号码、住院病历号码、影像和特殊检查资料号码等），授予唯一标识号码并确保与患者的历次医疗记录相对应。

第十五条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。

第十六条电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。

第十七条电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。

第三章电子病历质量控制

第十八条医院实行院级、科室、书写者三级质量控制体系，实行病历质量网络实时监控，发现问题及时反馈、及时解决，持续改进。

第十九条正式实施电子病历前，信息科应对各级各类医务人员进行培训。

第二十条电子病历中涉及表格式病历模板的，应按照省卫生厅《医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）》的要求设计使用。超出《病历书写规范》的表格式病历模板应报有关部门审核后方可实施。

第二十一条医务人员应在规定时间内完成电子病历的书写（录入）。因抢救急危重症患者未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第二十二条医务人员修改电子病历时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。电子病历的修改应符合下列要求：

（一）医务人员登录电子病历系统修改电子病历前，必须确认身份标识；

（二）医务人员应按照开放权限修改电子病历，并由修改者进行电子签名后方可生效；

（三）必须在电子文本中显示标记元素和所修改的内容，并保留原电子病历版式和内容，保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

第四章电子病历的管理

第二十三条建立、健全电子病历安全管理制度和安全稽核制度。不得利用电子病历牟取不正当利益，不得损害电子病历所涉患者的合法权益。

第二十四条病案室具体负责本院门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。

第二十五条电子病历系统应当保证并满足医务人员查阅病历的需要，提供灵活多样的检索方式，包括通过病案号查询、患者姓名的查询等。能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。

第二十六条归档后的电子病历采用电子数据方式保存，和打印纸质版本同步保存，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式、纸张等，并确保打印出的纸质病历符合长期保存的要求。

第二十七条住院电子病历应在患者出院后2周内封存归档。纸质版本则应在上述规定时间内将完整打印出的并有各级医护人员电子签名的纸质版本归入病案室保存，打印的纸质版本应为电子病历的清洁版本。以电子数据储存的版本应与纸质版本完全一致。

第二十八条电子病历的存储应符合病历安全的要求，便于检索和调用。存储期限至少应与卫生部规定的病历保存期限相一致。

第二十九条建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。

第三十条受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近亲属或其代理人；

（三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构；

（四）患者授权委托的保险机构。

第三十一条受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留存患者出院证复印件，申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：

（一）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

（五）申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行；

（六）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第三十二条公安、司法机关因办理案（事）件，需要收集、调取电子病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。

第三十三条为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照卫生部《医疗机构病历管理规定》执行。

第三十四条复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，应当在电子病历纸质版本第一页上加盖证明印章，所有复印病历侧面加盖骑缝章。

第三十五条发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。

第三十六条凡违反国家法律法规，违反本办法规定，伪造、破坏或擅自销毁电子病历的，依照国家有关

法律追究行为人相应的法律责任。泄露患者隐私造成严重后果的，依法承担相应的赔偿责任。

侵犯他人知识产权的，依法承担相应的赔偿责任。以上行为情节严重，构成犯罪的，应依法追究其刑事责任。