[精品]输液泵不良事件的监测分析与评估

输液泵不良事件的监测

2014年8月

主要内容

?输液泵介绍

输液泵主要风险监测情况?输液泵主要风险及监测情况

输液泵介绍

输液泵系统主要由以下几个部分组成：

（1）微机系统：对整个系统进行智能控制和管理，并对检测信号进行处理，一般采用单片机系统。

（2）泵装置：是输送液体的动力源。

外滴数传感器、压力传感器等。

警等。

设定输液的各种参数。显示部分负责显示各个参数和当前的工作状态。

医用输液泵的工作原理最为广泛的是指状蠕动泵：

指状蠕动泵(Finger‐like Peristaltic Pump)，又称线性蠕动泵(Linear Peristaltic Pump)，它具有体积小，重量轻，定量准确，使用方便，输液输液泵的工作原理

体积小重量轻定量准确使用方便输液管安装方便等优点。

为

角度，每个凸轮与一个“手指”（即滑块）相连。工作时，由步进电机带动凸轮轴转动，使滑块按照一定顺序和运动规律上下往复运动，像波一样依次挤压静脉输液管，使输液管中的液体以一定的速度定向流动。这种泵比较精确，容易控制，输液时脉动较小，线性度好。

输液泵的应用及特点

输液泵广泛应用于临床静脉输液，危重病人的抢救，主要有以下特点：

1.可以精确测量和控制输液量；

2可以精确测量和控制输液速度；

2.可以精确测量和控制输液速度；

输液泵的安全性

?输液泵是一种能够准确控制输液滴数或输液流速，保证药物能够速度均匀，药量准确并且安全地进入病人体内发挥作用的一种仪器

?临床常用的输液辅助装置装置

国家药监局发布信息通报输液泵主要风险及监测情况

2002-2011年全国共收到输液泵相关不良事件236例进行

了分析，主要表现为输液准确度、报警故障、损坏等，具体

情况如下：

全国236份输液泵不良事件报告的事件主要表现较多，

，

通过分析整理，可以归纳成20个主要表现，排名前三位的表

输液泵主要风险及监测情况北京市输液泵再评价工作基本情况介绍

?在市药监局的领导下，市药品监测中心与市器审中心和

市器检所共同完成输液泵再评价相关工作。

?再评价工作自2011年7月底开始，于2013年8月全部结束，

历时两年时间。

输液泵再评价结果

?通过各项再评价工作，结合专家意见，得到目前北京市输液泵主要存在问题为四个方面：

如何减少、避免输液泵不良事件的发生

?我们在看到输液泵给治疗带来便利的同事，一定要看到其潜在的风险。事实上，输液泵在各个生命周期都不可避免地存在着风险，即使是经过审批已经上市的输液泵。

为减少控制疗械良事件发生给人们带来?为了减少和控制医疗器械不良事件发生给人们带来

医疗器械不良事件监测和再评价

主要方法

?医疗器械不良事件监测：

日常监测：通过被动接收报告表的形式收集风险信号，进行分析评价。

重点监测：为进一步了解某些医疗器械的临床使用和不良事件发生情况，研究不良事件的发生特征、严重程度、

输液泵重点监测工作介绍

◆“国家药品安全十二五规划”

—完成100个医疗器械品种的重点监测

◆国家食品药品监督管理总局《食品药品监管总局办公厅关

于开展医疗器械不良事件重点监测工作的通知》（食药监办

输液泵重点监测工作介绍

?一、工作目的

（一）明确输液泵存在的主要安全性问题及原因

输液泵重点监测工作介绍?二、工作方法

? 1. 文献调研；

? 2. 医疗机构及生产企业的现场调查与问卷调查?3．既往全国不良事件监测数据分析

?4．上市前审评资料的回顾分析；

如何开展输液泵重点监测工作

?一、明确院内重点监测工作负责人员及工作流程

?可以与可疑医疗器械不良事件报告的人员和流程相同，但因重点监测工作于日常监测不完全一样，所以，应在院内明确负责医疗器械不良事件重点监测的人员及其工作职责。

如何开展输液泵重点监测工作

?三、明确重点人员：

明确具体科室哪些人员负责收集重点监测报告，强化重点监测工作职责。（一般为病房/科室护士长）

如何开展输液泵重点监测工作

?五、培训相关科室和人员：

应该采用多种形式对参加输液泵重点监测的科室和人员进行培训：（一）集中培训

召集院内输液泵重点监测相关科室人员进行集中培训，如何开展输液泵重点监测工作

?六、时间安排

2014年8月25日——2015年12月31日

为了规范北京市医疗器械不良事件监测工作，指导相关人员准确及时地上报医疗器械不良事件，提高医疗器械生产、经营、使用单位对不良事件报告的认识

输液泵不良事件报告范例

用途

输液泵是一种机电一体的自动化控制输液设备，主要功能为精确测量和控制输液量、输液速度.

输液泵可疑不良事件报告范例

输液泵可疑不良事件表现包括但不限于：

1．输液速度与设定值不符（过快或过慢）2.输液泵无故频繁报警，影响使用3.输液泵电池无法使用，导致延误治疗4.输液泵气泡报警异常，无气泡但仍报警

美国Hospira,Inc.公司对输液泵进行召回

召回原因

典型不良事件报告案例

患者因心绞痛来院就诊，2011年4月2日为患者静脉输液，使用输液泵输液该病人因慢性肺气肿、

心衰入院，住ICU病房，

给予参麦注射液60ml+胰

岛素3IU+5%葡萄糖注射

液250ml、使用输液泵

滴分使用不到

患者因心脏病入院，2011

年4月11日，医护人员按照

医嘱使用电脑输液泵为其

进行输液治疗，输液进行

10分钟后，患者诉心慌不

适发现实际输液速度比

使用输液泵输液，40-50滴/分，使用不到2适。发现实际输液速度比

典型不良事件报告案例

2010.10.27 9时遵医嘱，给患者输注5%GS葡萄糖加硝酸甘油5滴/分泵入以扩张冠脉，10点患者血压有下降趋势，观察滴速与控制滴速不符，立即予以更换另一输液泵，控制滴速，因发现及时，未对病人造成损害。

遵医嘱，使用输液

泵为病人输液时

2010年10月17日，患者因孕38周根据临床要求使用输

液泵进行药物控制滴注该设备在工作约分钟后频繁泵为病人输液时，液泵进行药物控制滴注，该设备在工作约1分钟后频繁

典型不良事件报告案例

2010年7月10日，2岁半患儿因小儿肠炎入院治疗，医生为其诊断后，先开药

输液治疗，但在输液过程中，患儿家属看到输液泵管中有部分气泡随着药水

输入到患儿体内，马上通知医护人员，停止输液，细查，发现该机器的报警

装置未起作用，而且因部分气泡输入患儿体内，给患者家属带来极大的不安，

重新换药，更换其他设备继续治疗，并耐心向患者及家属解释沟通。

，，谢谢！

突发环境事件风险评估报告.doc

***公司突发环境事件风险评估报告 ***公司二〇二0年五月

目录 1前言 (1) 2总则 (2) 2.1编制原则 (2) 2.2编制依据 (2) 2.2.1法律、法规、规定依据 (2) 2.2.2相关标准及规范 (3) 2.2.3项目相关文件及资料 (3) 3资料准备与环境风险识别 (4) 3.1企业基本信息 (4) 3.1.1企业基本信息 (4) 3.1.2生产设备 (5) 3.1.3产品方案 (5) 3.1.4原辅材料及能源消耗 (6) 3.1.5生产工艺 (6) 3.1.6“三废”产生、处理处置及排放情况 (8) 3.1.7所在地自然环境概况 (9) 3.1.8环境功能区划 (11) 3.2企业周边环境风险受体情况 (13) 3.3涉及环境风险物质情况 (13) 3.3.1风险物质情况 (13) 3.3.2生产设施风险识别情况 (14) 3.4安全生产管理 (15) 3.5现有环境风险防控与应急措施情况 (15) 3.5.1风险防控措施情况 (15) 3.5.2环境风险管理制度 (16) 3.6现有应急物资与装备、救援队伍情况 (16) 3.6.1现有应急物资 (16) 3.6.2内部救援队伍 (17) 3.6.4 外部救援队伍 (18)

4突发环境事件及其后果分析 (19) 4.1突发环境事件情景分析 (19) 4.1.1国内外同类企业突发环境事件资料 (19) 4.1.2企业突发环境事件情景分析 (19) 4.2突发环境事件情景源强分析 (20) 4.2.1气态风险物质泄漏源强分析 (20) 4.3释放环境风险物质的扩散途径、涉及环境风险防控与应急措施、应急资源情况分析 (22) 4.4突发环境事件危害后果分析 (22) 4.4.1有毒有害物质在大气中扩散 (22) 4.4.2火灾伴生/次生污染物扩散后果分析 (24) 4.4.3废气事故排放后果分析 (25) 5现有环境风险防控和应急措施差距分析 (25) 5.1环境风险管理制度 (25) 5.2环境风险防控与应急措施 (25) 5.3环境应急资源 (26) 5.4历史经验教训总结 (26) 5.5需要整改的短期、中期和长期项目内容 (27) 6完善环境风险防控和应急措施的实施计划 (28) 7企业突发环境事件风险等级 (29) 7.1企业突发环境事件风险等级划分方法 (29) 7.2突发大气环境事件风险分级 (30) 7.2.1环境风险物质数量与临界量比值（Q） (30) 7.3突发水环境事件风险分级 (31) 7.3.1计算涉水风险物质数量与临界量比值（Q） (31) 7.4企业突发环境事件风险等级确定与调整 (32) 7.4.1风险等级确定 (32) 7.4.2风险等级调整 (32) 7.4.3风险等级表征 (32) 8 附图 (33)

企业突发环境事件风险评估指南附录简化

A.2 生产工艺与环境风险控制水平（M）采用评分法对企业生产工艺、安全生产控制、环境风险防控措施、环评及批复落实情况、废水排放去向等指标进行评估汇总，确定企业生产工艺与环境风险控制水平。评估指标及分值分别见表1与表2。表 1 企业生产工艺与环境风险控制水平评估指标表 2 企业生产工艺与环境风险控制水平 A.2.1 生产工艺列表说明企业生产工艺及其特征：生产工艺名称，反应条件（包括高温、高压、易燃、易爆），是否属于《重点监管危险化工工艺目录》或国家规定有淘汰期限的淘汰类落后生产工艺装备等。按照表3评估企业生产工艺情况。具有多套工艺单元的企业，对每套生产工艺分别评分并求和。企业生产工艺最高分值为20分，超过20分则按最高分计。表3中的化工工艺名录将根据突发环境事件的发生状况和有关规定适时调整。

注1：高温指工艺温度≥300℃，高压指压力容器的设计压力（p）≥10.0MPa，易燃易爆等物质是指按照GB20576至GB20602《化学品分类、警示标签和警示性说明安全规》所确定的化学物质；注2：指根据国家发展改革委发布的《产业结构调整指导目录》（最新年本）中有淘汰期限的淘汰类落后生产工艺装备。 A.2.2 安全生产管理按照表4评估企业现有安全生产管理情况，并附相关证明文件。表 4 企业安全生产控制 A.2.3 环境风险防控与应急措施从生产装置、储运系统、公用工程系统、辅助生产设施及环境保护设施等方面，列表说明每个涉及环境风险物质的环境风险单元及其环境风险防控措施的实施和日常管理情况。对照表5，列出每个风险单元所采取的水、大气等环境风险防控措施，包括：截流措施、事故排水收集措施、清净下水系统防控措施、雨排水系统防控措施、生产废水处理系统防控措施；毒性气体泄漏紧急处置装置和毒性气体泄漏监控预警措施；环评及批复的其他风险防控措施落实情况等。按照表5评估企业环境风险防控与应急措施情况。若企业具有一套收集措施，兼具或部分兼具收集泄漏物、受污染的清净下水、雨水、消防水功能，应按表5对照相应功能要求分别评分。

华辰突发环境事件风险评估报告

目录 1 前言 (1) 2 总则 (1) 编制原则 (1) 编制依据 (1) 有关法律法规及技术规范 (1) 相关技术文件 (2) 3 企业基本信息与环境风险识别 (2) 企业基本信息 (2) 错误!未定义书签。错误!未定义书签。错误!未定义书签。错误!未定义书签。企业周边环境风险受体情况 (4) 涉及环境风险物质情况 (5) ............................. 错误!未定义书签。错误!未定义书签。错误!未定义书签。

错误!未定义书签。生产工艺 (6) 安全生产管理 (9) 现有环境风险防控与应急措施情况 (10) 环境风险防控措施 (10) 现有应急物资与装备、救援队伍情况 (10) 4可能发生的突发环境事件及其后果情景分析 (14) 国内外同类企业突发环境事件资料 (14) 所有可能发生突发环境事件情景 (15) 每种情景源强分析 (18) 错误!未定义书签。错误!未定义书签。释放环境风险物质的扩散途径、涉及环境风险防控与应急措施、应急资源情况分析 (18) 每种情景可能产生的直接次生、衍生后果分析 (19) 5 现有环境风险防控和应急措施差距分析 (20) 历史经验教训总结 (20) 需要整改的短期、中期和长期项目内容 (20) 6 完善环境风险防控和应急措施的实施计划 (21)

7 企业突发环境事件风险等级 (21) 环境事件风险源评估 (21) 环境事件风险级别确定 (23) .1企业突发环境事件风险等级 (23) 工艺过程与环境风险控制水平值（M） (23) 环境风险受体类型（E） (27) 企业环境风险等级划分 (29) 8 附件............................... 错误!未定义书签。企业地理位置图 (30) 企业地理位置及周边环境风险受体分布图 (31) 企业平面布置图................... 错误!未定义书签。企业雨水、污水等所有排水最终去向图 (31)

医院医疗安全不良事件报告表(最新版)

医疗质量安全（不良）事件报告表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分 A．患者姓名：性别：年龄：职业：住址：科别：床号：住院号：诊疗时间：年月日时分临床诊断： B．不良事件情况事件发生场所：急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它不良后果：无有（请写出）事件经过(可另加附页): C．不良事件类别信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件方法（技术）错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌（消毒）错误、体位错误等药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件设备器械使用事件：设备故障，一次性耗材出现问题或者设备使用不当导致的不良事件导管操作事件：静点滴漏（渗）、导管脱落（断裂、堵塞）、连接错误等医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、告知与书面记录不一致、未行签字同意等物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等患者及其家属依从性事件：患者及家属不按照医嘱，医院规定，依从性差造成的事件公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄、放射线泄漏等相关事件医患双方冲突事件：医患双方发生的不满、言语、肢体冲突等事件治安事件：非医患双方之间的治安事件：如盗窃，患方与第三方的治安事件医护安全事件：包括锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件非预期事件：非预期诊疗措施、重返ICU、花费大幅超出预期，住院时间延长等不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、无约束固定、烫伤事件等诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等其他事件：非上列之异常事件

公司突发环境事件风险评估

公司突发环境事件风险评估内部编号：（YUUT-TBBY-MMUT-URRUY-UOOY-DBUYI-0128）

蠡县吉家针业有限公司突发环境事件风险评估报告蠡县吉家针业有限公司二〇一五年十月

蠡县吉家针业有限公司成立于2009年，位于蠡县陆家镇工业集中区广阳路南侧、镇污水处理厂东侧，占地约25亩，主要生产大珠光针、别针和大头针，其中为满足生产需要，建立了镀锌、镀镍和镀铜锡合金表面处理生产线。为贯彻落实《江苏省生态文明建设规划（2013-2022）》（苏政发[2013]86号）和《关于深入推进生态文明建设工程率先建成全国生态文明建设示范区的意见》（苏发[2013]11号）以及《关于印发江苏省重点环境风险企业整治与防控方案的通知》（苏环委办[2013]9号）精神，要求全省范围内重点环境风险企业应组织开展风险评估工作。蠡县吉家针业有限公司高度重视环境风险评估工作，按照国务院、市环保局的相关要求进行编制。按照《企业突发环境事件风险评估指南（试行）》要求，编制了《蠡县吉家针业有限公司突发环境事件风险评估报告》。经分析企业主要环境风险源为：原料仓库、电镀作业区等，核实现场已有环境风险防控和应急措施，并对已有环境风险防控和应急措施进行差距分析，提出整改方案企业进行整改完善。

编制原则本环境风险评估报告是对重点环境管理危险化学品评估过程和结果的总体描述，是提供化学品环境管理与风险决策的重要依据。 (1) 依法评价原则突发环境事件风险评估过程中应贯彻执行我国环境保护相关的法律法规、标准、技术规范，分析企业环境风险防控及应急措施与相关的法律法规、标准、技术规范等有关政策及相关规范的相符性。 (2) 完整性原则根据建设项目的工程内容及原辅料、中间产物、产品的存储、变化特征，对主体工程、辅助工程、环保工程、原辅材料及产品存储、运输过程的环境风险，分析厂区现有应急措施的可靠性，提出企业应对环境风险的改进及完善措施。 (3) 广泛参与原则突发环境事件风险评估应广泛吸收相关学科和行业的专家、有关单位和个人及当地职能管理部门的意见。编制依据法律法规（1）《中华人民共和国环境保护法》（中华人民共和国主席令第9号，2014年4月24日修订）；（2）《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》（中华人民共和国主席令第31号，2004年12月29日）；

企业突发环境事件风险评估指南(试行)

企业突发环境事件风险评估指南（试行） 1 适用范围本指南规定了企业突发环境事件风险（以下简称环境风险）评估的内容、程序和方法。本指南适用于对可能发生突发环境事件的（已建成投产或处于试生产阶段的）企业进行环境风险评估。评估对象为生产、使用、存储或释放涉及（包括生产原料、燃料、产品、中间产品、副产品、催化剂、辅助生产物料、“三废”污染物等）附录B突发环境事件风险物质及临界量清单中的化学物质（以下简称环境风险物质）以及其他可能引发突发环境事件的化学物质的企业。本指南不适用于下列情况的环境风险评估：1）涉及核设施与加工放射性物质的单位；2）从事危险废物收集、贮存、利用、处置经营活动的单位；3）从事危险化学品运输的车辆或单位；4）尾矿库；5）石油天然气开采设施；6）军事设施；7）石油天然气长输管道、城镇燃气管道；8）加油站、加气站；9）港口、码头。 2 规范性文件本指南内容引用了下列文件中的条款。凡是不注日期的引用文件，其有效版本适用于本指南。 2.1法律法规、规章、指导性文件《环境保护法》；《突发事件应对法》；《安全生产法》；《消防法》；《危险化学品安全管理条例》；《国务院关于加强环境保护重点工作的意见》（国发〔2011〕35号）；《突发事件应急预案管理办法》（国办发〔2013〕101号）；《突发环境事件信息报告办法》（环境保护部令第17号）；《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（安全监管总局令第40号）；《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》（安全监管总局令第41号）；《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（安全监管总局令第45号）；《突发环境事件应急预案管理暂行办法》（环发〔2010〕113号）；《化学品环境风险防控“十二五”规划》（环发〔2013〕20号）；《建设项目环境影响评价分类管理名录（2008年版）》；《产业结构调整指导目录》（最新年本）；《重点监管危险化工工艺目录》(2013年完整版)；《关于督促化工企业切实做好几项安全环保重点工作的紧急通知》（安监总危化〔2006〕10号）。 2.2标准、技术规范《危险化学品重大危险源辨识》（GB18218-2009）；《化工建设项目环境保护设计规范》（GB50483-2009）；《建筑设计防火规范》（GB50016-2006）；《石油化工企业设计防火规范》（GB50160-2008）；《储罐区防火堤设计规范》（GB50351-2005）；

世发电镀突发环境事件风险评估报告

突发环境事件风险评估报告上海世发电镀有限公司二０一四年九月

目录 1 前言............................................ - １ - 2 总则........................................... － 2 － 2.1 编制原则................................... －２ - 2.2 编制依据?- 2 － 3 资料准备与环境风险识别.............................. - 4 - 3．1企业基本信息 ............................... - 4 － 3.2 企业周边环境风险受体情况................... - 8 - ３.３涉及环境风险物质情况...................... - 9 -３．4 生产工艺................................. - 15 -3．５安全生产管理............................. － 23 -３．６现有环境风险防控与应急措施情况........... - 27 -３．7 现有应急物资与装备、救援队伍情况......... - 29 -４突发环境事件及其后果分析........................ - 3２－４.1 突发环境事件情景分析...................... - 3２ - 4.2 突发环境事件情景源强分析.................. - 34 － 4．3 释放环境风险物质的扩散途径、涉及环境风险防控与应急措施、应急资源情况分析........................ - ４0 - 41－ 4.4 突发环境事件危害后果分析?- 5 现有环境风险防控和应急措施差距分析................ - 42 - ５.1 环境风险管理制度?- ４2 -

医疗安全不良事件报告制度及流程

医疗安全（不良）事件报告制度医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到国家卫生计委提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，鼓励全院内各科室、每位职工能够及时、主动、方便地报告影响病人安全的不良事件或潜在风险，结合卫生部评审标准要求，特制定本制度。一、目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告，对不良事件进行全面报告，可增强全院内职工风险防范意识，及时发现不良事件和安全隐患，及时并有效避免医疗差错与纠纷，保障病人安全；通过将获取的医疗安全信息、不良事件进行分析，有利于发现存在的不足，提出改进措施，从院内管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进；提高对错误的识别能力，不断吸取经验教训，避免此类事件的再次发生。二、适用范围适用于在院内发生的与患者安全相关的不良事件与隐患、缺陷、凡院内内与患者安全相关的部门、科室、人员均适用。院内鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件。三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分（一）定义不良事件是指临床诊疗活动中以及院内运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。（二）等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：

Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。四、医疗安全（不良）事件报告的原则：（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院内《医疗事故处理条例》、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》以及我院内相关规定执行。（二）Ⅲ、Ⅳ级事件属于自愿报告系统范围，是强制报告系统的补充，具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。 1、自愿性：院内各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。 2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过不良事件报告表、网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。 3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。 4、公开性：对医疗安全信息及其结果进行分析，用于院内、部门和科室的质量持续改进，但对报告人和被报告人的个人信息参照保密性原则给予保密。五、医疗安全（不良）事件的报告内容

突发环境事件风险评估方案报告

市贵信煤业莲花冲岔沟煤矿 9万吨/年环境保护项目突发环境事件风险评估报告市贵信煤业莲花冲岔沟煤矿 2016年12月

目录目录..................................................................... I 1前言.. (2) 2总则 (3) 2.1编制原则 (3) 2.2编制依据 (3) 2.3评估程序 (6) 3资料准备与环境风险识别 (7) 3.1企业基本信息 (7) 3.2企业周边环境风险受体情况 (9) 3.3现有应急物资与装备、救援队伍情况 (10) 5现有环境风险防控和应急措施差距分析 (16) 5.1环境风险管理制度分析 (16) 5.2环境风险防控与应急措施分析 (17) 5.3环境应急资源分析 (18) 5.4生产工艺与环境风险控制水平 (18) 8突发环境事件风险评估结论 (19)

1前言环境问题是人体健康的保证、是公共安全和社会稳定的重要因素之一。国务院高度重视环境风险防与管理，2011年10月，发布了《国务院关于加强环境保护重点工作的意见》（国发[2011]35号），明确提出了“有效防环境风险和妥善处理突发环境事件，完善以预防为主的环境风险管理制度，严格落实企业环境安全主体责任”，推进环境风险全过程管理，开展环境风险调查与评估”的环境管理目标。为贯彻落实环境风险防控任务，保障人民群众的身体健康和环境安全，规企业突发环境事件风险评估行为，为企业提高环境风险防空能力提供切实指导，为环保部门根据企业环境风险等级实施分级差别化管理提供技术支持，环保部于2014年4月3日出台了《关于印发〈企业突发环境事件风险评估指南（试行）〉的通知》（环办）[2014]34号）。根据《关于印发〈企业事业单位突发环境事件应急预案备案管理办法（试行）〉的通知》（环发[2015]4号）中关于要求企业开展环境风险评估的条款，以及《省环境保护厅转发环境保护部关于企业突发环境事件风险评估指南（试行）的通知》（云环发[2014]70号）中的相关要求，市贵信煤业莲花冲岔沟煤矿编制完成了市贵信煤业莲花冲岔沟煤矿9万吨/年环境保护项目突发环境事件风险评估报告》。报告主要针对企业9万吨/年环境保护项目已建成投产或处于试生产阶段的可能发生突发环境事件生产装置进行环境风险评估。通过开展突发环境事件风险评估，企业可以掌握自身环境风险状况，明确环境风险防控措施，为后期的企业环境风险监管奠定基础，最终达到大幅度降低突发环境事件发生的目标。同时有利于各级环保部门加强对重点环境风险企业的针对性监督管理，提高管理效率，降低管理成本。

公司突发环境事件风险评估报告

公司突发环境事件风险评估报告 1

版本号: 第(1)版 **有限公司突发环境事件风险评估报告 **有限公司编制日期: 1月 2

**有限公司突发环境事件风险评估报告参与编制人员名单 3

目录第1章前言.................................................................. 错误!未定义书签。第2章总则.................................................................. 错误!未定义书签。 2.1 编制目的.......................................................... 错误!未定义书签。 2.2 编制原则.......................................................... 错误!未定义书签。 2.3 编制原则.......................................................... 错误!未定义书签。 2.4 编制依据.......................................................... 错误!未定义书签。第3章资料准备与环境风险识别 ............................. 错误!未定义书签。 3.1 企业基本信息.................................................. 错误!未定义书签。 3.2 周边环境状况.................................................. 错误!未定义书签。 3.3 企业周边环境风险受体情况 ......................... 错误!未定义书签。 3.4 环境敏感目标.................................................. 错误!未定义书签。 3.5 工艺流程和主要生产设备.............................. 错误!未定义书签。 3.6 三废产生情况.................................................. 错误!未定义书签。 3.7 项目主要原辅材料情况和重大危险源 ......... 错误!未定义书签。 3.8 公司安全生产管理.......................................... 错误!未定义书签。 3.9 现有环境风险防控与应急措施情况 ............. 错误!未定义书签。 3.10 现有应急物资与装备、救援队伍情况 ....... 错误!未定义书签。第4章突发环境事件情景源强及后果分析 ............. 错误!未定义书签。 4.1 突发环境事件情景分析.................................. 错误!未定义书签。 4.2 突发环境事件情景源强分析 ......................... 错误!未定义书签。 I

医疗安全不良事件报告

医疗安全不良事件报告医疗安全(不良)事件报告序号报告时间科室临床诊断发生场所事件经过类别等级不良后果导致事件原因处理与分析 1 2010.01.03 儿科感染性腹泻住院部患儿未遵医嘱禁食，造成腹胀基础护理 ? 无未遵医嘱禁食腹部按摩热敷 2 2010.02.05 儿科支气管肺炎住院部输液过程中出现高热、寒战、心悸其它无药物或处置过程停止输液 3 2010.02.10 外四右嵌顿疝住院部患者嵌顿疝12小时，已有腹膜炎，不同其它无患者缺乏医学知解释后及时手术意手术识 4 2010.02.1 5 功能科腹痛待查医技部门在操作过程中，冷光源灯光损坏其它无冷光源灯光损坏及时更换 5 2010.02.22 超声室阴道流血医技部门宫内残留仅诊断子宫内膜增厚医技判定错误无业务不够精、检加强学习，熟练掌握方法查不够细忙中出错，窗口工作认真、认真核对 6 2010.03.01 内二科慢阻肺住院部手写处方发放错误，造成纠纷医嘱错误 ? 发生纠纷科室未核对标本可能被误为强调病理标本交接制度，杜7 2010.03.05 病理科食管癌医技部门手术标本丢失，未能给患者做出一个准标本丢失 ? 无垃圾处理,也可绝再次发生确的术后病理诊断能患者家属自己拿走, 8 2010.03.07 外四上消化道穿孔住院部患者全腹腹膜炎17小时，不同意手术其它无家属不同意手手术后，病情稳定术，缺乏医学知

识 9 2010.03.08 儿科急性支气管肺炎住院部未明确告知使用套管，而让患者先签字知情告知无忙碌，使用套管及时发现，及时告知了未告知 10 2010.03.25 功能科腹痛待查医技部门胃镜检查前，口服利多卡因后出现胸闷、其它无患者本身神经、嘱其平卧休息几分钟后不气短现象精神症状较重适症状消失 11 2010.03.28 病理科胃溃疡医技部门标本取材时，小块活检组织丢失一块(共标本丢失无取材操作时动作取材时严格按技术操作规 3块) 不细，随意大意程执行，工作中耐心细心 12 2010.04.03 外二科脑出血住院部未按规定时间执行医嘱方法、技术错无值班护士告知实发现未执行的药物及时给误事件习生去执行，护予输注士生未按时执行 13 2010.04.08 儿科小儿肺炎住院部静脉点滴出现渗漏导管操作无患儿过度活动，局部热敷，肿胀消退护理人员未及时发现，导致渗漏肿胀 14 2010.04.08 功能科心悸原因待查医技部门患者行心电图检查，常规导联连接后出其它无连接导联出现恐讲解心电图相半知识，为无现心跳加快惧心理痛无损伤检查，消除恐惧心理 15 2010.04.20 超声室早孕医技部门宫外孕早期，实际宫内囊状结构是假囊医技判定错误无腹部探头容易误应与妇科联系，必要时做腔诊，本身存在早内检查

新版医疗不良事件报告表.pdf

成都骨科医院医疗安全（不良）事件报告表 ★报告日期：年月日时分★事件发生日期：年月日时分A．患者资料★ 1.患者姓名： 2.年龄： 3.职别： 4. 性别：男女 5.临床诊断： 6.诊疗时间：年月日分 7.在场相关人员或相关科室: B．不良事件情况★ 8．事件发生场所：急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它 9．不良后果：无有（请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 10. 事件经过(可另加附页): C．不良事件类别★ 信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误；医嘱错误（口头及书面）；其它传递方式错误。治疗错误事件：患者、部位、药品、器材、剂量等选择错误；不认真查对等不良事件；错误、延迟、遗忘执行医嘱；执行医嘱后，未及时签字确认等。药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂、药品过期等不良事件。输血事件：医嘱、备血、传送、记录及输血不当引起的不良事件设备器械使用事件：设备故障、使用不当或未定期检修导致的不良事件导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误、导管内异物、混入空气等。医疗技术检查事件：检查人员无资质；患者识别错误；方法/技巧错误；技术不熟练；有禁忌症；标本采集时机/储存错误；采集标本破损/丢失或弄错标本/标本不合格；未抗凝‘标识错误；非医师检查申请单所要求的检查项目或内容；试剂管理不规范；图像编码错误；信息记录错误；记录信息丢失；迟报、漏报、错报结果；报告丢失；未按规定执行“危急值”报告制度等。营养与饮食事件：饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食禁水等。物品运送事件：延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格配送错误等。放射安全事件：放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射、放射损伤等。诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失；未按要求记录；记录内容失实或涂改；无资质人员书写记录无签字审核；病历丢失等。医疗处置事件：诊疗时间、程序错误；错误诊断；严重漏诊；遗忘治疗；无故中止、延期诊疗，未告知；非必要治疗、检查；危急值未处理或处理不及时；药物不良反应未处理或处理不及时；穿刺、消毒、体位等错误；非治疗性异物留存体内；麻醉、手术过程中的不良事件等。知情同意事件：知情告知不准确；未行知情告知；未告知先签字同意；告知与书面记录不一致；未行签字同意而执行等。非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间；患者跌下担架、平车；患者跌倒、自杀、自残、失踪、猝死等。职业安全事件：违规操作，未执行标准预防；

突发环境事件风险评估报告

XX县第二污水厂突发环境事件风险评估报告 XX污水处理厂 2015年5月目录 1 前言 .................................................................. . (1) 2 总则 .................................................................. . (2) 2.1 编制原则 .................................................................. . (2) 2.2 编制依据 .................................................................. . (2) 2.2.1 法律法规、政策 .................................................................. (2)

2.2.2 技术指南、标准规范 .................................................................. . (2) 2.3 企业突发环境事件风险评估程序................................................................... .. (3) 3 资料准备与环境风险识别................................................................... (4) 3.1 企业基本信息 .................................................................. .. (4) 3.2 企业周边环境风险受体情况 .................................................................. . (11) 3.3 涉及环境风险物质情况 .................................................................. (13) 3.4 污水厂工艺流程及主要设备 .................................................................. . (15) 3.5 安全生产管理................................................................... (18)

突发环境事件风险评估

文件编号：********* 突发环境事件风险评估报告年5 月 ************ 2017

目录 1. 企业概况 (2) 企业基本情况 (2) 周边环境状况 (2) 社会环境 (5) 环境标准 (5) 工艺流程简介 (10) 主要生产设备 (12) 污染物的产量、排放量 (13) 公司现有环境治理施设 (13) 污染物排放口 (15) 危险化学品运输 (15) 2. 风险识别 (16) 项目涉及的危险物质及特性 (16) 毒物危害程度及火灾危险性确定 (25) 危险化学品单元重大危险源辨识 (26) 主要危险单元识别 (27) 3. 风险等级的确定 (29)

环境风险等级的确定 (29) 风险评价工作等级的确定 (29) 主要环境敏感目标及保护范围 (29) 环境安全标准限值和最高允许浓度 (30) 4. 源项分析 (30) 最大可信事故 (30) 泄漏量计算 (30) 后果计算及风险分析 (33) 环境风险事故影响分析 (37) 事件应急措施和应急预案 (37) 5. 风险管理 (38) 环境风险防控措施与差距分析 (38) 应急池最小容积测算 (41) 6 . 风险结论 (43) 1. 企业概况企业基本情况 ************ 主要从事植物有效成分的提取生产和销售，2004 年在********* 建厂，建成年产50 吨水飞蓟素生产线一条。2012年公司通过调研决定投资3000 万元对水飞蓟素生产工艺进行技术改造，增加乙醇提纯工序，相对于原水飞蓟生产工艺可提高产品收率，提高总黄酮含量，且溶剂毒性小。并在原有厂区内新建一座水飞蓟素生产车间，年产水飞蓟素300 吨，新建的水飞蓟素车间在原有水飞蓟素生产工艺基础上增加乙醇提纯工序。水飞蓟素项目年生产240 天，24小时连续生产；制剂生产线年生产时间为 300 天。日生产8小时

医院不良事件上报及管理制度最新版

医院不良事件上报及管理制度（试行） 1.目的为加强医院不良事件的管理，规范医院不良事件上报，提高医院不良事件信息报告的质量和效率，及时发现及排除医院存在的质量缺陷，推动持续医疗质量改进，切实保障医疗安全，建立本制度。 2.适用范围医院范围内发生的不良事件。 3.支持性文件《医疗质量安全事件报告暂行规定》卫医管发（2011）4号，《医疗器械不良事件监测工作指南》国食药监械（2008）766号《药品不良反应报告和监测管理办法》（卫生部令81号） 4.文件内容 4.1医院不良事件的定义是指在医院运行，特别是临床诊疗过程中，任何造成或可能造成患者非预期的人身伤害、痛苦和负担增加的事件和因素，以及影响医院正常运行和危害医院工作人员人身安全的事件和因素。 4.2医院不良事件的种类。 4.2.1医疗不良事件医疗诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件，包括：医疗信息传递错误事件、治疗错误事件、方法／技术错误事件、药物医嘱/使用错误（医生）、检查事件、麻醉事件、诊疗记录事件、知情同意事件、非预期事件、手术事件、医疗投诉事件、产伤事件、呼吸机事件、择期手术后并发症事件、医源性气胸事件、医源性意外穿刺或撕裂伤事件等。 4.2.2护理不良事件病人在住院期间发生的护理意外事件，包括：导管事件、跌倒／坠床事件、烧烫伤事件、给药错误（护士）、未按医嘱执行禁食禁水事件、误吸／误咽事件、营养与饮食事件、执行消毒隔离事件、压疮事件、窒息事件、约束事件、静脉炎事件、输液药物渗漏事件、患者自杀自伤事件、患者冲动伤人/损物事件、患者走失事件等。 4.2.3药品不良事件在管理及调剂药品时出现的不良事件及严重药物不良反应等事件，包括：、药物调剂错

医院医疗安全不良事件报告表(最新版)

医疗质量安全（不良）事件报告表事件发生场所：急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它不良后果：无有（请写出）

信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件方法（技术）错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌（消毒）错误、体位错误等药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件设备器械使用事件：设备故障，一次性耗材出现问题或者设备使用不当导致的不良事件导管操作事件：静点滴漏（渗）、导管脱落（断裂、堵塞）、连接错误等医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、告知与书面记录不一致、未行签字同意等物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等患者及其家属依从性事件：患者及家属不按照医嘱，医院规定，依从性差造成的事件公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄、放射线泄漏等相关事件医患双方冲突事件：医患双方发生的不满、言语、肢体冲突等事件治安事件：非医患双方之间的治安事件：如盗窃，患方与第三方的治安事件医护安全事件：包括锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件非预期事件：非预期诊疗措施、重返ICU、花费大幅超出预期，住院时间延长等不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、无约束固定、烫伤事件等诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等其他事件：非上列之异常事件不良事件的等级：Ⅰ级事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件Ⅳ级事件

企业突发环境事件风险评估指南

附件企业突发环境事件风险评估指南（试行） 1 适用范围本指南规定了企业突发环境事件风险（以下简称环境风险）评估的内容、程序和方法。本指南适用于对可能发生突发环境事件的（已建成投产或处于试生产阶段的）企业进行环境风险评估。评估对象为生产、使用、存储或释放涉及（包括生产原料、燃料、产品、中间产品、副产品、催化剂、辅助生产物料、三废”污染物等）附录B突发环境事件风险物质及临界量清单中的化学物质（以下简称环境风险物质）以及其他可能引发突发环境事件的化学物质的企业。本指南不适用于下列情况的环境风险评估：1）涉及核设施与加工放射性物质的单位；2）从事危险废物收集、贮存、利用、处置经营活动的单位；3）从事危险化学品运输的车辆或单位；4）尾矿库；5）石油天然气开采设施；6）军事设施；7）石油天然气长输管道、城镇燃气管道；8 ）加油站、加气站；9）港口、码头。 2 规范性文件本指南内容引用了下列文件中的条款。凡是不注日期的引用文件，其有效版本适用于本指南。

2.1 法律法规、规章、指导性文件《环境保护法》；《突发事件应对法》；《安全生产法》；《消防法》；《危险化学品安全管理条例》；《国务院关于加强环境保护重点工作的意见》（国发〔2011〕35 号）；《突发事件应急预案管理办法》（国办发〔2013〕101 号）；《突发环境事件信息报告办法》（环境保护部令第17 号）；《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（安全监管总局令第40 号）；《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》（安全监管总局令第41 号）；《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（安全监管总局令第 45 号）；《突发环境事件应急预案管理暂行办法》（环发〔2010〕113 号）；《化学品环境风险防控“十二五”规划》（环发〔2013〕20号）；《建设项目环境影响评价分类管理名录（2008 年版）》；《产业结构调整指导目录》（最新年本）；《重点监管危险化工工艺目录》（2013 年完整版）；

不良事件报告表模板

通江县人民医院医疗安全（不良）事件报告表填报科室：报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分 2.性别：男女二、医疗安全（不良）事件情况 7．事件发生场所：急诊门诊住院部（科床）医技部门行财后其它 8．不良后果：无有（请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿医疗事件 1、诊疗过程中的病人或身体部位错误 2、误诊、漏诊、病历记录丢失、篡改以及伪造病历，提供虚假证明等引起的不良事件 3、异物残留体内事件 4、麻醉意外事件及麻醉并发症事件 5、手术失败或手术损伤事件以及手术并发症事件 7、医患沟通不良事件 8、非计划再次手术事件 9、非计划重返ICU事件 10、检查、治疗后神经及组织器官受损 11、检验检查结果漏报、错报、危急值迟报、标本错误及丢失、检查部位错误等事件 12、内固定物断裂、松动、严重不良反应事件 13、管路滑脱、自拔、断裂、堵塞、连接错误事件 14、医嘱、处方、调剂、给药错误事件药物不良反应事件各种药物不良反应或者疑似药物不良反应事件输血事件 1、交叉配血错误、发血错误和输错血 2、输血不良反应医疗设备事件设备故障或使用不当导致的不良事件医疗投诉事件病人或家属对工作人员医疗服务行为不满意护理事件 1、烧烫伤事件 2、跌倒、坠床事件 3、压疮事件 4、自残、自杀、走失事件 5、错用药、多用药、漏用药、药物外渗 6、输液（血）反应不良事件 7、医嘱执行错误或遗漏 8、不适当约束或执行合理约束导致的事件 9、管路滑脱、自拔、断裂、堵塞、连接错误事件 10、标本采集错误事件院内感染事件 1、医院感染个案 2、爆发、疑似爆发事件 3、医疗废弃物泄露遗失事件公共卫生事件 1、职业暴露事件 2、院内职工或患者食物中毒事件或疑似中毒事件 3、放射安全防护事件公共设施事件 1、医院建筑及附属物垮塌、脱落、坠落导致的事件 2、因供水供电故障导致的事件或隐患 3、电梯故障引发的事件治安交通事件 1、失窃、骚扰、侵犯、暴力等事件 2、非病区内跌倒 3、交通事件其它事件：非上列之异常事件