双鸭山市利鑫矿业有限公司“6·24”顶板事故调查报告

双鸭山市利鑫矿业有限公司“6·24”顶板事故调查报告
双鸭山市利鑫矿业有限公司“6·24”顶板事故调查报告

双鸭山市利鑫矿业有限公司

“6·24”顶板事故调查报告

2019年6月24日4时01分,双鸭山市利鑫矿业有限公司(以下简称利鑫煤矿)发生一起顶板事故,造成1人死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规,2019年6月27日,成立了双鸭山市利鑫矿业有限公司“6·24”顶板事故调查组(以下简称事故调查组),事故调查组由黑龙江煤矿安全监察局哈东监察分局(以下简称哈东分局)、双鸭山市纪委监委、双鸭山市总工会、双鸭山市公安局、双鸭山市煤炭生产安全管理局(以下简称市煤管局)、宝清县人民政府派员组成,全面开展事故调查,并聘请了有关专家参与事故技术鉴定工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求,通过现场勘察、调查取证和专家分析论证,查明了事故发生的时间、地点、经过、类别、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,指出了事故暴露出的突出问题和应吸取的教训,提出了加强和改进工作的措施建议。

经调查认定,利鑫煤矿“6·24”顶板事故是一起生产安全

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责任事故。

一、事故企业基本情况

(一)利鑫煤矿概况

利鑫煤矿位于双鸭山市宝清县小城子镇小城子村西侧,开采深度172米至-660米标高,矿区面积1.1201平方公里。1998年建井,核定生产能力5万吨/年,采矿许可证批准开采7#、8#、9#、10#共4个煤层,其中7#煤层自燃倾向性为不易自燃,8#、9#、10#煤层自燃倾向性为自燃,煤尘均具有爆炸性,水文地质类型简单,属低瓦斯矿井。2007年矿井开始资源整合工作,资源整合以利鑫煤矿为主体井,邻近的双鸭山市宝清县天城煤矿为被整合对象,2014年12月市煤管局对矿井资源整合改扩建项目初步设计予以批复,矿井开始进行改扩建,设计可采储量427.61万吨,生产能力21万吨/年。2019年5月,矿井将联合试运转方案报县、市煤管局备案,开始进行联合试运转。矿井现有职工109人,经济类型为有限责任公司。

(二)生产系统情况

1.采掘系统。该矿开拓方式为片盘斜井开拓,共3条井筒,分别是主斜井、副斜井和回风斜井,井底水平标高-150 米。事故发生时该矿处于联合试运转阶段,批准试运转2个采煤、3个掘进,共5个工作面。分别为:7#煤层右三片采煤工作面、8#煤层右三片采煤工作面、9#煤层右三片掘进工作面、7#煤层左四片掘进工作面、7#煤层右四片掘进工作面。事故当班实际有人作业

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工作面3个,分别为:8#煤层右三片F6断层外回风上山掘进工作面(事故工作面)、7#煤层左三片掘进工作面和9#煤层右三片掘进工作面。事故工作面位于8#煤层右三片,2019年6月23日开始施工,垂直于8#煤层右三片运输巷沿煤向上施工18米,煤层平均厚度1米,煤层倾角36°。

2.通风系统。该矿采用中央并列抽出式通风,两入一回,主斜井、副斜井入风,回风斜井回风。风井安装两台FBCDZNo17型抽出式轴流风机,电机功率2×90千瓦,总入风量1620立方米/分钟,总回风量1840立方米/分钟。采煤工作面采用“U”型通风,掘进工作面采用局部通风机供风。

3.供电系统。该矿双回路供电,一路电源引自小城子镇富山变电所,电压等级为10 千伏;另一路电源来自龙头变电所,电压等级10 千伏,工业场地内建有一座10/0.4 千伏地面变电所,变电所将高压配转后经主井引至井下-150 米井底变电水泵联合硐室。

4.提升系统。该矿提升系统由主井提升、二段主井提升、副井提升、二段副井提升四部分组成。其中,主井、二段主井提升采用单钩串车提升,担负全矿井的煤炭提升任务兼矿井入风和安全出口,主井采用JK-2.5/30单绳缠绕式矿井提升机,二段主井下山采用JKB-2.0×1.8/20单绳缠绕式防爆矿井提升机。副井及二段副井采用单钩串车提升,担负矸石提升、材料下放等辅助提升任务,均采用RJKY45-35/1400(A)型煤矿大坡度可摘挂抱索器

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架空乘人装置升降人员,架空乘人装置与提升机采取分列运行方式。

5.排水系统。该矿正常涌水量15立方米/小时,最大涌水量20立方米/小时,矿井采用分段式排水,由二段井底水仓排至一段井底水仓,再由一段井底水仓排至地面。矿井在一段井底车场、二段井底车场均布置主排水泵房及甲、乙水仓,各安设3台主排水泵,一段井底泵房水泵型号均为MD100-45×9型矿用多级离心泵,二段井底泵房水泵型号均为MD46-45×7型矿用多级离心泵。排水管路选用两趟φ108无缝钢管,沿副井井筒敷设,一趟工作,一趟备用。

6.压风系统。该矿在工业场地安设DSR-150SA型螺旋杆压缩空气机(风冷)3台,2台工作,1台备用,主干管路沿副井、风井敷设,向采掘工作面及硐室等地点敷设压风支管。

(三)证照及主要安全管理人员配备情况

采矿许可证证号:C2300002010111120080771,有效期2019年4月4日至2019年10月30日。

安全生产许可证:该矿井为改扩建矿井,安全生产许可证已被注销。

营业执照注册号为:91230500MA1B6N848L,有效期为长期。

法定代表人辛乐堂,矿长赵永生,技术副矿长芦珊,安全副矿长徐国锐,生产副矿长吴建春,机电副矿长潘明亮。技术副矿长芦珊、生产副矿长吴建春经安全生产知识和能力考核合格;矿

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长赵永生、安全副矿长徐国锐、机电副矿长潘明亮3人于2019年6月15日任命,6月18日报宝清县煤炭生产安全管理局(以下简称县煤管局)备案。矿井安全管理实行矿、段队两级管理。

二、事故基本情况

(一)事故区域

8#煤层右三片采煤轨道巷采用钢带配合锚杆支护,局部伪顶脱落处,可见一层0.3米厚的伪顶,伪顶与直接顶之间有一层0.01米厚的煤线;8#煤层右三片F6断层外回风上山掘进工作面(以下简称回风上山掘进工作面)出货口里部2米处有一条正断层,落差为1.5米,断层处顶板破碎;8#煤层右三片运输巷采用液压单体支柱支护。回风上山掘进工作面由8#煤层右三片运输巷向上施工18米与回风联络巷贯通,工作面倾角36°,采用木点支柱,间排距为1.0米×1.0米,巷道设计宽度4米,实际拉门点宽度12米,贯通处宽度7米。贯通处顶板冒落形成下端深0.3米、上端深0.7米,长1.9米、宽1.1米的楔形空间,贯通处下方3米处有一块岩石(长1.9米×宽1.0米×厚0.35米),岩石外形尺寸与冒落空间基本吻合;冒落岩石下滑推倒7棵木柱,造成空顶面积10平方米。(如图1所示)

(二)事故地点

经现场勘查及询问现场作业人员、参与救援人员综合分析,认定该起事故类别为顶板事故,事故地点位于8#煤层右三片F6断层外回风上山掘进工作面贯通处,距8#煤层右三片运输巷18

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米。(如图2所示)

认定依据:

1.回风上山掘进工作面贯通处顶板有冒落空间(如图4所示),下方3米处有冒落的岩石(如图3所示),现场有事故班组使用的锹、镐等生产工具。

2.事故当班工人和参与救援人员现场指认,死者在回风上山掘进工作面贯通处打设支护时,被冒落岩石砸伤、碾压,岩石下滑推倒两排支柱,卡在第三排支柱处。(如图3所示)

3.排查井下其他作业地点,未发现发生过水、火、瓦斯、顶板等事故迹象。

4.宝清县公安局刑事技术大队出具的鉴定书(黑宝)公(刑技)鉴(法病)〔2019〕21号证实:遇难人员生前符合钝器外作用背、胸部造成肺挫伤及血气胸致窒息而死亡。

5.事故抢险救援报告证实:发生事故后进行抢险救援发现,遇难人员被冒落岩石碾压后,翻滚在冒落岩石上。

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图1事故现场示意图

图2事故工作面贯通处

- 8 - 图3 导致工人受伤的冒落岩石

图4 贯通处顶板冒落形成空间(三)事故经过

2019年6月24日零点班,利鑫煤矿出勤25人,6月23日23时,带班矿长潘明亮、值班井长王亚岐组织召开零点班班前会,并安排工作任务,其中8#煤层右三片F6断层外回风上山掘进工作面出勤6人,分别为:班长曹均,采掘工李闯、陈力、韩刚、王晓冰,爆破工王智峰(死者)。23时30分,6人入井后,班长曹均和王智峰负责打眼放炮,李闯、陈力、韩刚、王晓冰负责运送木支柱到工作面。3时30分,曹均和王智峰打了9个炮眼,放炮后曹均到工作面敲帮问顶,此时工作面与回风联络巷已贯通,王智峰、韩刚在工作面右帮锯木支柱,曹均就在贯通处从右往左打设木支柱。4时左右,王智峰看曹均累了,说:“班长,我打吧”,就到贯通处打设剩余的支柱。当王智峰接过韩刚递来的木柱,打设贯通处中央位置支柱时,上方顶板突然冒落,将王智峰砸倒,冒落的岩石碾过王智峰身体后下滑推倒下方两排支柱,被第三排支柱挡住;王智峰被砸后翻滚在冒落岩石上。

事故发生后,现场作业人员立即开展救援,4时50分左右,将伤者运至地面,送宝清县人民医院抢救。

(四)事故时间

经现场勘查和调查认定,事故发生时间为2019年6月24日4时01分。

认定依据:

1.矿调度记录显示:6月24日4时08分接到井下事故报告电话。

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2.当班班长曹均笔录证实,看见冒落石块将王智峰砸伤至组织工人将其抬至工作面出货口耗时5分钟。

3.现场勘查人员从事故工作面出货口至井底车场设置电话处,快速行走需要时间为2分钟。

综上,认定事故发生时间为2019年6月24日4时01分。

(五)人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)和有关规定统计,事故直接经济损失91.8万元。

三、事故应急救援情况

(一)事故信息报告及响应

6月24日4时08分,利鑫煤矿调度郭志龙接到井下事故报告电话后,向矿长赵永生打电话报告,赵永生立即启动应急预案。4时50分,王智峰被送至井上,赵永生安排人员将其送往宝清县人民医院抢救,并向企业法定代表人辛乐堂汇报事故情况。7时37分,伤者经抢救无效死亡。辛乐堂于8时10分向县煤管局报告;宝清县政府和县煤管局于9时50分分别向市政府、市煤管局、哈东分局报告。接到事故报告后,哈东分局、市煤管局相关人员紧急赶赴事故现场,开展事故调查和善后处理等相关工作。哈东分局、市煤管局、市矿山救护队相关人员入井对事故现场进行了勘察。

(二)事故现场应急处置情况

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事故发生后,曹均和韩刚立即展开救援,把王智峰抬到搪瓷溜板上将其运至8#煤层右三片运输巷,曹均跑到车场向调度室报告,调度郭志龙接到事故电话后马上报告矿长赵永生,赵永生立即安排运输系统人员协助救援,王智峰被运送升井后,由救护车送往宝清县人民医院抢救。

(三)事故时矿领导带班情况

2019年6月24日零点班,带班矿领导为机电副矿长潘明亮,入井后,先后去了8#煤层右二片、8#煤层右三片采煤工作面、8#煤层右三片F6断层外回风上山掘进工作面、9#煤层右三片掘进工作面、绞车硐室、中央变电所等地点检查工作,在中央变电所通过电工得知井下发生事故。

(四)善后处理情况

事故发生后,利鑫煤矿成立了善后工作组,积极开展遇难人员家属安抚工作。7月5日,与遇难人员家属签订了补偿协议,7月7日,遇难人员遗体火化,善后处理工作结束。

四、事故直接原因

事故直接原因:8#煤层右三片F6断层外回风上山掘进工作面炮后未采取临时支护措施,工人进入空顶区域打设永久支护,被顶板冒落岩石砸伤致死。

(一)事故类别

顶板事故。

(二)事故原因及相关因素

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1.物的不安全状态。贯通前工作面未加强支护,贯通后承压煤体消失,在空顶情况下,离层顶板处于随时冒落状态。

2.人的不安全行为。炮后进入空顶区域打设永久支护,未敲帮问顶,未采取临时支护措施,违章冒险作业。

3.管理上的缺陷。一是安全教育不到位,工人安全意识淡薄,缺乏自保互保能力。二是现场安全管理不到位,管理人员未及时制止违章作业行为。三是安全技术措施缺乏针对性,缺少大倾角煤层巷道贯通专项措施,不能有效指导安全作业。

五、有关责任单位存在的主要问题

(一)利鑫煤矿安全生产主体责任不落实

1.现场安全管理缺位,工人习惯性违章作业。一是现场安全管理不到位,未按照《8#煤层右三片回风上山措施》①要求巷道尺寸进行施工,擅自扩大巷道断面,安全管理人员发现后未对违章作业行为进行及时有效制止。二是工人习惯性违章作业,巷道贯通前未采取措施加强支护,贯通后未打设临时支护、未敲帮问顶就进入空顶区域打设永久支护,不符合《煤矿安全规程》第五十八条第(一)项②规定。三是作业现场未安设甲烷传感器,不符合《煤矿安全规定》第四百九十九条第(二)项③规定;作业

①《8#煤层右三片回风上山措施》要求巷道宽度4米,实际施工巷道宽度7-12米。

②《煤矿安全规定》第五十八条:施工岩(煤)平巷(硐)时,应当遵守下列规定:(一)掘进工作面严禁空顶作业。临时和永久支护距掘进工作面的距离,必须根据地质、水文地质条件和施工工艺在作业规程中明确,并制定防止冒顶、片帮的安全措施。

③《煤矿安全规定》第四百九十九条:井下下列地点必须设置甲烷传感器:(二)煤巷、半煤岩巷和有瓦斯涌出的岩巷掘进工作面及其回风流中,高瓦斯和突出矿井的掘进巷道长度大于1000米时掘进巷道中部。

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人员未携带标识卡,不符合《煤矿安全规定》第五百零四条规定①。

2.安全管理责任不落实,隐患排查治理不力。一是煤矿安全管理人员更换频繁,三年内更换达40余人次,事故发生时在任矿长赵永生、安全副矿长徐国锐、机电副矿长潘明亮3人均为2019年6月15日任命,安全管理队伍不稳定,安全管理责任落实不到位。二是安全监督检查责任不落实,隐患排查治理机制失效。事故当班未安排安全检查员入井安全检查,井下无安全检查员负责安全检查;带班矿领导潘明亮刚任命,正在熟悉矿井基本情况,未开展有效的安全检查;现场安全管理人员发现回风上山掘进工作面断面超宽施工,只是口头交待,未上报矿领导,也未采取有效措施予以制止。三是未严格按照联合试运转方案安排施工作业,开掘8#煤层右三片F6断层外回风上山未向县煤管局报备。

3.技术管理不到位。一是《8#煤层右三片回风上山措施》内容不具体不规范,违规使用木支护,缺少巷道贯通关键环节相关规定,缺少临时支护方式具体内容,缺少安全监控相关内容。二是《8#煤层右三片回风上山措施》编制之后,未全面贯彻学习,安检科安全检查员未参加安全技术措施学习,未实施有效监督检查。三是《8#煤层右三片回风上山措施》编制前后,安全技术管理人员未去现场了解实际作业环境,核对安全措施是否能够有效

①《煤矿安全规定》第五百零四条:下井人员必须携带标识卡。

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指导安全作业。

4.培训教育不到位。一是安全管理人员责任意识淡薄,对安全管理规定缺乏敬畏,不能正确认识安全责任。二是从业人员安全知识匮乏,对工作风险认识不足,作业前未进行风险辨识,自保、互保意识差,在工作中习惯性违章作业。三是技术管理人员业务能力不强,编制的措施不能有效指导安全生产作业。

(二)宝清县煤矿安全监管部门履行安全监管职责不到位

一是监督检查不到位。县煤管局安排2名驻矿监督员对利鑫煤矿24小时驻矿监督,未及时发现回风上山掘进工作面施工作业。二是日常安全检查不严不细,未发现井下作业人员习惯性不携带人员标识卡;未发现井下施工作业地点与联合试运转方案中的作业地点不相符。三是利鑫煤矿安全管理人员频繁变更,特别是今年6月份,一次性变更矿长、安全副矿长、机电副矿长3名主要安全管理人员,县煤管局在同意变更后安全监管没有及时跟进。四是打击和整治煤矿安全生产违法违规行为专项行动工作开展不力,未严格按照《双鸭山市依法打击和重点整治煤矿安全生产违法违规行为专项行动工作方案》《双鸭山市整治煤矿“三违”行为暂行规定》文件要求,对“违章指挥、违章操作、违反劳动纪律等‘三违’行为”进行重点整治。五是对构建双重预防机制监督指导不到位,未严格落实《关于印发黑龙江省煤矿构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制指导意见的通知》(黑安办发〔2018〕67号)要求,切实督促指导煤矿落实第五

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十条①规定,对“班组及岗位人员”管控措施落实和管控效果检查指导不力。

七、对有关责任人员和单位的处理建议

事故调查组根据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条第(二)(三)项,《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第二条、第四条,《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项,《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项,《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第(三)项等规定,提出对16名责任人员行政处罚、政务处分和组织处理建议,其中利鑫煤矿10人、宝清县煤管局6人。

事故调查组依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条,提出对利鑫煤矿行政处罚建议。

(一)利鑫煤矿(11人)

1.免予追究责任人员(1人)

王智峰,利鑫煤矿回风上山掘进工作面工人。在工作面作业时,未进行敲帮问顶,在未采取临时支护的情况下,违章进入空顶区域冒险打设永久支护,对事故发生负有直接责任。鉴于其在

①《关于印发黑龙江省煤矿构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制指导意见的通知》第五十条:班组及岗位人员是风险防控措施落实和隐患治理直接责任单位和责任人。(一)班组长负责组织作业前对人员不安全因素、设备不安全状态、环境的不安全状态和管理缺陷进行全面排查,现场落实风险防控措施、整改安全隐患,确保安全后方可开始作业,杜绝违章指挥,制止岗位人员违章作业和违反劳动纪律。(二)班组长负责组织作业过程中经常巡回检查,现场遇有危及人身的事故隐患,必须先撤出作业人员,整改完成后再作业。(三)岗位人员必须严格按照“三程一标”要求进行作业,避免人的不安全因素产生安全风险和隐患,作业前进行安全检查确认,发现隐患或问题必须汇报处理,确保无异常后方可作业;作业过程中对作业环境、设备、设施、劳动防护等随时进行安全风险辨识和隐患排查,发现不具备安全作业条件时必须停止作业,并向现场安全生产管理人员汇报,处理好后方可继续作业。

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事故中已死亡,建议不再追究责任。

2.建议给予政务处分和行政处罚的责任人员(10人)

(1)曹均,利鑫煤矿回风上山掘进工作面班长,负责班组现场安全管理。现场安全管理不到位,未按照《8#煤层回风上山安全技术措施》规定组织施工作业,未及时发现工人违章作业,对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条第(二)(三)项①规定,建议解除劳动合同。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项②规定,建议给予警告,并处人民币5000元罚款。

(2)高天兴,利鑫煤矿回风上山掘进工作面段长,负责段队全面工作。未认真履行工作职责,发现工作面不兑规作业后未有效制止并纠正,现场安全管理不到位,职工安全教育不到位,对事故发生负有主要责任。建议解聘段长职务。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项③规定,建议给予警告,并处人民币9000元罚款。

(3)林金柱,利鑫煤矿安检科科长,负责该矿安全检查工作。未认真履行工作职责,现场安全检查不到位,对回风上山掘进工作面习惯性违章作业行为查处不力,对事故发生负有重要责

①《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条:劳动者有下列情形之一的,用人单位可以解除劳动合同:(二)严重违反用人单位的规章制度的;(三)严重失职,营私舞弊,给用人单位造成重大损害的;

②《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条:生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的,给予警告,并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款,对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款:(一)违反操作规程或者安全管理规定作业的;

③《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条:生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的,给予警告,并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款,对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款:(一)违反操作规程或者安全管理规定作业的;

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任。建议解聘安检科科长职务。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项规定,建议给予警告,并处人民币5000元罚款。

(4)王亚岐,利鑫煤矿值班井长,负责值班期间安全检查工作。未认真履行工作职责,发现回风上山掘进工作面不兑规作业,仅口头交代,未及时采取安全技术措施进行补救,对事故发生负有主要责任。建议解聘值班井长职务,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项规定,建议给予警告,并处人民币9000元罚款。

(5)徐国锐,利鑫煤矿安全副矿长,负责该矿安全管理工作。煤矿安全管理不到位,安全教育不到位,对“三违”行为查处不力,风险分级管控和隐患排查治理工作开展不力,对事故发生负有主要领导责任。建议解聘安全副矿长职务,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项规定,建议给予警告,并处人民币9000元罚款。

(6)吴建春,利鑫煤矿生产副矿长,负责该矿生产管理工作。未认真履行工作职责,违规安排回风上山掘进工作面施工作业,生产安全管理不到位,对事故发生负有主要领导责任。建议解聘生产副矿长职务。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项规定,建议给予警告,并处人民币9000元罚款。

(7)芦珊,利鑫煤矿技术副矿长,负责该矿技术管理工作。

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未认真履行工作职责,技术管理不到位,编制的《8#煤层回风上山安全技术措施》缺乏针对性,对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项规定,建议给予警告,并处人民币9000元罚款。

(8)潘明亮,中共党员,利鑫煤矿机电副矿长,负责该矿机电管理工作。未认真履行工作职责,到岗之后,未及时了解井下采掘作业情况和相关规定措施要求,事故当班带班时,未能发现工人不兑规作业,对生产安全管理不到位,对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项规定,建议给予警告,并处人民币9000元罚款。

(9)赵永生,利鑫煤矿矿长,负责煤矿安全生产全面管理工作。煤矿安全生产主体责任落实不到位,隐患排查治理不到位,安全教育不到位,双重预防机制建设工作落实不力,对事故发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项①规定,建议对其处2018年年收入30%的罚款(计人民币18900元)。

(10)辛乐堂,利鑫煤矿法定代表人,负责煤矿全面管理工作。煤矿安全生产主体责任落实不到位,安全管理人员频繁更换,对事故发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项规定,建议对其处2018年年收入30%

①《中华人民共和国安全生产法》第九十二条:生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款;

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的罚款(计人民币18000元)。

(二)宝清县煤管局(6人)

1.建议给予政务处分人员(5人)

(1)李世军,宝清县煤管局驻利鑫煤矿安全监督员,负责驻矿安全监管工作。未认真履行工作职责,未发现回风上山掘进工作面施工作业、井下作业人员习惯性不携带标识卡、施工作业地点与联合试运转方案中的作业地点不相符等问题,查处“三违”不力,对煤矿安全管理存在漏洞监督检查不到位,对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第二条①、第四条第(一)项②规定,建议给予记大过处分。

(2)周波,宝清县煤管局驻利鑫煤矿安全监督员,负责驻矿安全监管工作。未认真履行工作职责,未发现回风上山掘进工作面施工作业、井下作业人员习惯性不携带标识卡、施工作业地点与联合试运转方案中的作业地点不相符等问题,查处“三违”不力,对煤矿安全管理存在漏洞监督检查不到位,对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第二条、第四条第(一)项规定,建议给予记大过处分。

(3)张亮亮,宝清县煤管局煤监大队第二中队队长,负责小城子矿区和岚峰矿区生产及整改矿井的日常监管工作。安全监管工

①《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第二条:国家行政机关及其公务员,企业、事业单位中由国

家行政机关任命的人员有安全生产领域违法违纪行为,应当给予处分的,适用本规定。

②《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条:国家行政机关及其公务员有下列行为之一的,对有

关责任人员,给予警告、记过或者记大过处分;情节较重的,给予降级或者撤职处分;情节严重的,给予开除处分:(一)不执行国家安全生产方针政策和安全生产法律、法规、规章以及上级机关、主管部门有关安全生产的

决定、命令、指示的;

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作不到位,未发现井下作业地点与联合试运转方案中的作业地点不相符等问题,对驻矿监督员履职监督考核不到位,对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第二条、第四条第(一)项规定,建议给予记过处分。

(4)王凤飞,中共党员,宝清县煤管局煤监大队副大队长,负责综合监督第二中队的监管工作。安全监管工作不深入、不全面,打击煤矿“三违”行为不力,对第二中队在安全监管工作中存在的问题和驻矿监督员存在的问题失察,对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第二条、第四条第(一)项规定,建议给予记过处分。

(5)李瀚升,中共党员,宝清县煤管局煤监大队副大队长,临时负责大队全面工作。对大队执法工作安排部署不严细,安全监管工作不深入、不全面,对第二中队在安全监管工作中存在的问题失察,对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第二条、第四条第(一)项规定,建议给予警告处分。

2.建议诫勉谈话人员(1人)

(6)王国新,中共党员,宝清县煤管局副局长,负责煤矿

安全监管工作。煤矿安全监管工作不严不细,对监管大队执法工

作管理不到位,对事故发生负有领导责任。依据《关于对党员领

导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第(三)项①规

①《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条:党员领导干部有下列情况之一的,应当对其

进行诫勉谈话:(三)不认真履行职责,给工作造成一定损失。

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质量事故调查报告

质量事故调查报告

事故调查报告格式 建设行业安全事故调查报告格式 时间,地点,发生什么事故,造成人员伤亡情况,经济损失,事故发生后哪些部门,人员赶赴现场,施救情况,组成调查组情况,通过什么形式和方式查明了事故原因;认定了事故情况和责任;提出了对相关责任人员的处理意见和防范措施的建议,现将有关情况报告如下: 一,基本情况 (一)工程概况 (二)项目投资主体,参加各方基本情况及工作关系 1.建设单位全称及基本情况,投资基本情况 2.总承包单位全称及基本(情况),承包工程(项目)基本情况 3.分包单位全称及分包工程(项目)基本情况 4.监理公司(全称)及基本情况,监理工程(项目)基本情况 5.建设工程(项目)政府专项监管部主管部门及对工程(项目)审批监管基本情况 6.项目投资主体与参建各方关系示意图 二,事故经过及施救情况 (一)事故经过 (二)施救情况 (三)人员伤亡情况 序号 姓名 性别

文化程度 工作单位 家庭住址 工种 伤害程度 三,事故原因及性质 (一)直接原因 1. 2. 3. …… …… (二)间接原因 1. 2. 3. …… (三)事故性质 四,对有关责任人的处理意见 (一)主要责任单位全称 违法事实及主要责任认定的表述 1.责任人姓名违法事实表述,处罚或处理意见. 2.责任人姓名违法事实表述,处罚或处理意见. ……

(二)次要责任单位全称 违法事实及次要责任表述 1.责任人姓名,违法事实表述,处罚或处理意见. 2.责任人姓名,违法事故表述,处罚或处理意见. …… …… 六,防范措施建议: 1. 2. 3. …… 七,调查组成员签名 ×××事故调查组成员名单 姓名 工作单位 职务 调查组 职务 调查组 成员签字

福建煤电股份有限公司龙潭煤矿“10·13”顶板事故调查报告

福建煤电股份有限公司龙潭煤矿“10·13”顶板事故调查报告2018年10月13日20:00左右,福建煤电股份有限公司龙潭煤矿(以下简称龙潭煤矿)发生一起顶板事故,造成1人死亡,直接经济损失94.52万元。 受福建煤矿安全监察局委托,龙岩市永定区人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《煤矿安全监察条例》(国务院令第296号)、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》及《福建省煤矿生产安全事故报告和调查处理实施细则(暂行)》(闽煤安监调查〔2011〕1号)等有关法律法规及文件的规定,依法成立由区煤管局牵头、区安监局、区国土局、区总工会、龙岩市公安局永定分局、龙潭镇人民政府等单位组成的龙潭煤矿“10.13”顶板事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请区监察委派员参加,于10月15日赶赴事故现场展开调查,同时聘请3位煤矿相关专业的专家对本起事故进行技术鉴定。调查组通过现场勘察、调查取证、查阅资料、技术鉴定及综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议及防范措施,形成了事故调查报告。 一、事故单位基本情况 (一)福建煤电股份有限公司基本情况

福建煤电股份有限公司是福建省能源集团的下属子公司,为省属国有企业,公司位于福建省龙岩市新罗区红坊镇下洋村,年煤炭生产能力117万吨,公司下属4对生产矿井,分布于龙岩市新罗区和永定区境内。其中,在新罗区辖区内1对生产矿井:翠屏山煤矿,在永定区辖区内3对生产矿井:龙潭煤矿、铜锣坪煤矿和昌福山煤矿。 公司营业执照统一社会信用代码:913500007463630192,有效期至2053年01月28日。持有煤矿管理型安全生产许可证,编号:(闽)MK安许可证字〔2005〕0002,有效期至2020年5月30日。 (二)龙潭煤矿概况 1.基本情况 龙潭煤矿位于龙岩市永定区龙潭镇龙潭村,矿区距永定城区40公里。该矿始建于1989年, 1998年10月建成投产,是证照齐全的正常生产矿井,公告生产能力为30万吨/年,是福建煤电股份有限公司下属的一对骨干生产矿井。 矿井采用平硐暗斜井开拓方式,主要开采有童子岩组一段的37#、39#煤层以及三段的5#、6#、20#、23#、29#等煤层。矿井目前分两个生产采区:302采区(-75m和-100m区段)和306采区(-60m和-100m区段)。现矿井有9个工程队伍,生产班组22个。矿井采用双电源双回路供电,串车提升,采用电机车运输,两级排水,矿井通风方式为中央边界抽出式通风,瓦斯等级为低瓦斯矿井,矿井水文地质类型为中等类型。

最新深圳市“12·11”重大火灾事故调查报告

最新深圳市“12·11”重大火灾事故调查 报告 事故发生后,省委、省政府高度重视,省政府成立了深圳市1211重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组),由省安全监管局牵头组织事故调查,省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长,省监察厅、省公安厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门和深圳市政府负责同志参加。事故调查组邀请了省人民检察院派员参加,并聘请专家组协助调查。 事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时,针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。近日,省政府批复同意了该起事故的调查报告,认定这起事故是一起违法搭建、消防安全责任不落实、管理不到位等原因造成的生产安全责任事故。现将有关事故调查和处理情况公开如下: 一、事故原因

(一)直接原因。 经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证,认定事故直接原因是荣健市场B区A栋A56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。 (二)间接原因。 1.荣健公司安全生产主体责任不落实。 (1)安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位,严重违反安全生产法律法规,为了自身经济利益而无视消防安全;法定代表人许日送在事故发生后,未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救,反而擅自驾车离开现场逃往外地。 (2)违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未XX国土规划相关用地审批、报建手续,未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查;违规搭建大量铁皮棚房,顶棚彩钢板大量使用聚氨酯泡沫,内部没有承重墙体和防火分隔,整体互相连通,导致燃烧时释放出大量有毒浓烟并迅速扩散,造成重大人员伤亡。 (3)安全生产责任不落实。荣健公司安全管理部门及安全管理人员不明确;日常消防安全检查不彻底,未能及时消除违规住人、用电隐患及消防设施不完善等事故隐患。 (4)用电安全管理混乱。荣健公司雇请不具备相应资

建筑工程事故调查报告

建筑工程事故调查 报告

福建省厦门市某机械公司仓库工程坍塌事故 摘要:厦门市某机械公司厂区在 8月9日下午一栋正在建的两层仓库发生坍塌事故,造成了7人死亡、38人受伤的重大建筑安全事故。直接经济损失近200万元。事故发生后,厦门市人民政府依法成立了建筑施工坍塌事故联合调查组。事故调查组于8月15日至20日对事故开展调查工作,并委托福建省建设工程质量检测中心对建筑物的坍塌原因进行了检测、分析和鉴定。经过调查,查明了事故发生的原因和经过,认定了事故性质和责任,对事故责任者提出了处理建议,并提出了事故防范措施。 关键词:建筑事故调查处理分析防范 一、事故简况 (一)事故发生时间: 8月9日下午6时5分 (二)事故发生单位地点:厦门市某机械公司厂区内 (三)事故类别:坍塌 (四)死亡人数:7人 (五)受伤人数:38人 (六)直接经济损失:200万元 二、事故发生经过 (一)施工单位基本情况:公司成立于1959年3月,在厦门

市工商行政管理局登记注册,法定代表人魏文雄,注册资本1028万元,经营范围为房屋建筑工程施工总承包壹级。该公司于 7月经过邀标的方式与该机械公司签订施工合同,并成立“厦门市建筑工程总公司某机械公司工程项目部”,同时聘任刘远征为该项目部经理,邓力山为该项目部负责人。项目于 9月开工。 (二)建设单位(项目)基本情况:某机械公司为中外合资企业,成立于1995年11月,法定代表人庄青黎,注册资本6000万元,其中厦门市双健空调有限责任公司出资2400万元,香港厦门市某机械有限公司出资3600万元。项目建设地点厦门军地坪街道高云村,占地面积83亩,建筑面积68000平方米,总投资46700万元(其中土建15800万元)。项目设计单位为福建省建筑科学研究院。 (三)监理单位(监理)基本情况:监理公司成立于 6月,在厦门市工商行政管理局登记注册,法定代表人彭万远,注册资本100万元,监理工程范围及资质为房屋建筑工程监理乙级、市政公用工程监理乙级。总经理张真武,负责公司全面工作, 8月因病住院,由副总经理张文虎主持全面工作。 7月,公司成立某机械公司监理处,采用内部承包形式由公司副董事长朱良平承包经营(每年上交管理费10万元),其业务范围辖区内的工程监理。监理公司于 6月与福机械公司正式签订工程监理合同,监理费为一年42万元,超过一年按每月2.5万元支付监理费。监理公司于 7月组织监理人员进场,9月正式组建福苑酒店项目监理

建筑工程质量事故分析报告.doc

一、工程实例分析 济南某五层砌体结构住宅楼位于小清河旁,平面呈“一”字形,东西长37m,南北宽9m,建筑面积1721m,采用无埋深筏板基础。在建筑场地平整后,先铺C10素混凝土垫层,厚100mm、在其上浇筑C20的钢筋混凝土筏板基础,筏板厚300mm,在筏板基础上砌砖墙。当主体工程施工至第五层时,发现东起第五开间中部筏板基础南北向整块横向断裂。经检查,从勘察报告、设计(依据勘察报告)和施工中均找不到原因,而是未处理好地基勘察、基础处理和建筑总平面的关系。对该楼地基土层重新进行勘察,新查明的地基土层和历史变迁如下: (1)表层为杂填土,西半部厚度1.1~2.4m,东半部厚度2.4~5.5m。 (2)第二层为稻壳灰及淤泥层土,其中稻壳灰占70%~80%。淤泥极为弱:孔隙比高达e =2.12~2.60; 液性指数IL=1.57~2.47;天然重度很小,仅为γ=14.3~15.2kN/m3,标准压缩系数a1-2=2.05MPa-1,属于超高压缩性土,厚度2.0~2.9m,分布在场地西半部,杂填土下面。(3)第三层为淤泥层.厚度为1.3~1.5m。此淤泥层也分布在场地西半部,场地东半部无此淤泥软弱土层。 (4)第四层为份土及粉细砂层,场地内普遍分布,层厚4~5m,土质良好。 (5)经深入调查得知该场地原为一南北长70m、东西宽40~50m的水塘。附近餐饮业用户用稻壳作燃料后将稻灰倾倒在塘内,不久塘被填平,还曾用作烧砖窑场。该工程开工前半年多方平整场地修建住宅楼。由于该楼西半部置于原水塘内,东半部位于塘外岸上,塘内外土质突变是造成钢筋混凝土筏板基础受力不合理断裂,从而导致上部结构破坏的主要原因。本人参与下曾提供四个处理方案进行比较: 方案一,将住宅楼五层全部拆至四层,并在四层顶部,加设钢筋混凝土封闭圈梁。 方案二,在方案一的基础上,东半部场地土质较好,东部四间仍修复至五层。 方案三,保留住宅楼为五层,自上至下拆除基础开裂这一开间,将一幢楼房分成东、西两幢楼。这样处理后,减小了建筑物的长高比.相对增加建筑物的刚度;并使东西两幢楼可以自由沉降。 方案四,暂缓处理,待进一步沉降观测后,再分析处理。 上述四个方案各有利弊。经多次研究讨论,最后采用卸荷处理方案,即将原设计建造的五层住宅楼,全部拆至四层,即采用方案一。后又进一步卸荷,将住宅楼全部拆成至三层。在该住宅楼已使用多年,观察到该按原来筏板基础断裂的裂缝已经稳定,没有再继续发展。住户已放心,消除了忧虑。但由于这一事故处理,拆除两层楼房,损失建筑面积40%。如不用卸荷处理方案,改用锚杆静压桩加固场地西半部软弱地基,则可在保证住宅楼安全的前提下,保持住宅楼五层不变。 地基与基础质量,对建筑物的安全使用和耐久性影响甚大。基础或地基的质量事故,常常带来地面的塌陷、各种梁的拉裂、墙体开裂、柱子倾斜等。轻则使人对建筑有不安全感,重则影响建筑物的使用,甚至于危及人们的生命。 据有关单位对43起房屋过大不均匀沉降原因调查分析得知,属于设计不周者占21%,属于施工问题者占70%,属于使用单位管理不善者占9%。由此可见,尽管事故产生的原因是多方面的,而注意施工质量,则是避免事故发生的重要措施。 现浇钢筋混凝土结构由于多方面原因往往会出现一些裂缝,因此,鉴别裂缝、分析裂缝、控制裂缝的产生和发展,并对裂缝的产生进行有效的防治,对保证混凝土结构的整体性及正常使用具有重要的意义。 外荷载引起的裂缝:外荷载作用下产生的结构裂缝一般具有很强的规律性,通过计算分析就可以读出正确的结论。如:矩形楼板板面裂缝成环状,沿框架梁分布,板底裂缝成十字或

火灾事故调查报告标准范本

报告编号:LX-FS-A81534 火灾事故调查报告标准范本 The Stage T asks Completed According T o The Plan Reflect The Basic Situation In The Work And The Lessons Learned In The Work, So As T o Obtain Further Guidance From The Superior. 编写:_________________________ 审批:_________________________ 时间:________年_____月_____日 A4打印/ 新修订/ 完整/ 内容可编辑

火灾事故调查报告标准范本 使用说明:本报告资料适用于按计划完成的阶段任务而进行的,反映工作中的基本情况、工作中取得的经验教训、存在的问题以及今后工作设想的汇报,以取得上级的进一步指导作用。资料内容可按真实状况进行条款调整,套用时请仔细阅读。 XX年3月26日13时20分,位于揭阳普宁市军埠镇莲坛村沙堆自然村水浮沟下第二街泉发楼郑晓生等人经营的内衣作坊(以下简称“郑晓生内衣作坊”)发生重大火灾事故,造成12人死亡,5人受伤,过火面积208平方米,直接经济损失390.93万元。 事故发生后,广东省委、省政府高度重视,省委书记胡春华作出重要批示,要求揭阳市妥善做好善后工作,全省加强火灾的防范工作。省长朱小丹作出批示,要求揭阳妥善处置善后工作,全力抢救伤员,彻查事故原因。省领导马兴瑞、徐少华、刘志庚、李春

生等分别对有关工作提出具体要求。按照省委、省政府领导的批示要求,省政府副秘书长林英率省公安厅、省安全监管局有关负责同志立即赶赴事故现场指导善后处置工作,看望慰问伤员,召开紧急会议研究贯彻落实省领导批示精神的具体措施。国家安全监管总局、公安部相关负责同志和专家迅速赶到事故现场指导火灾事故调查处理工作,协助火灾原因调查。 根据国家有关法律法规的要求,省政府成立了揭阳市“3·26”重大火灾事故调查组,由省安全监管局牵头事故调查,省安全监管局党组成员、总工程师潘游任事故调查组组长,揭阳市政府和省公安厅、省监察厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门有关负责同志参加。事故调查组邀请省检察院派员参加,并聘请专家组协助调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依

湖南省凤凰县堤溪沱江大桥“”特别重大坍塌事故调查报告

湖南省凤凰县堤溪沱江大桥“8·13”特别重大坍塌事故调查报告2007年8月13日16时45分左右,湖南省凤凰县正在建设的堤溪沱江大桥发生特别重大坍塌事故,造成64人死亡,4人重伤,18人轻伤,直接经济损失3974.7万元。 一、基本情况 堤溪沱江大桥工程是湖南省凤凰县至贵州省铜仁大兴机场凤大公路工程建设项目中一个重要的控制性工程。大桥全长328.45m,桥面宽度13m,设3%纵坡,桥型为4孔65m跨径等截面悬链线空腹式无铰拱桥。大桥桥墩高33m,且为连拱石拱桥。2003年6月,湖南省交通厅批准了凤大公路工程项目初步设计,并于同年12月批复了凤大公路项目开工报告。堤溪沱江大桥于2004年3月12日开工,计划工期16个月。事故发生时,大桥腹拱圈、侧墙的砌筑及拱上填料已基本完工,拆架工作接近尾声,计划于2007年8月底完成大桥建设所有工程,9月20日竣工通车,为湘西自治州50周年庆典献礼。 建设单位湘西自治州凤大公路建设有限责任公司(以下称“凤大公司”),隶属于湘西自治州人民政府,为国有独资公司。

设计和地质勘察单位华罡设计院,全民所有制,隶属长沙理工大学。该院具有公路行业甲级《工程设计证书》、甲级《工程咨询资格证书》和甲级《工程勘察证书》。 施工单位湖南路桥建设集团公司(以下称“路桥公司”)。是国有独资大型企业,下辖28个分(子)公司、参股公司(单位)。具有建设部 颁发的“公路工程施工总承包特级、公路路基工程专业承包壹级、公路 路面工程专业承包壹级、桥梁工程专业承包壹级、公路交通工程专业承 包交通安全设施”《建筑企业资质证书》,2006年7月取得《安全生产许可证》。路桥公司实行三级管理体制,二级机构道路七公司负责堤溪沱江大桥的具体施工任务。 监理单位湖南省金衢交通咨询监理有限公司(金衢监理公司)。是由45位自然人股东持股的有限责任公司。具有公路工程甲级监理资质。 二、事故原因和性质 (一)直接原因。

枣庄大兴矿业有限责任公司4·21顶板事故调查报告

枣庄大兴矿业有限责任公司 “4·21”顶板事故调查报告 2018年4月21日8时40分,枣庄大兴矿业有限责任公司(以下简称大兴公司)2北205转载运输巷维修地点发生一起顶板事故,1人死亡,直接经济损失180万元。 根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《煤矿安全监察条例》(国务院令第296号)、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》(国家安全监管总局国家煤矿安监局安监总政法…2008?212号)等法律法规规定,山东煤矿安全监察局鲁南监察分局(以下简称鲁南监察分局)组织枣庄市安委办、煤炭工业局、公安局、总工会组成大兴公司“4〃21”顶板事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请枣庄市监察委派员参加。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘查、调查取证,查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下。 一、事故单位概况 - 1 -

(一)企业概况 山东泉兴能源集团有限公司(以下简称泉兴集团)成立于2012年11月,为枣庄市直属国有控股大型企业,位于枣庄市高新区光源路,总资产257亿元,员工6590人。省内权属煤矿企业有枣庄大兴矿业有限责任公司、山东泉兴矿业集团有限责任公司和枣庄市金庄生建煤矿。泉兴集团安全生产许可证、营业执照、主要负责人安全资格证合法有效。泉兴集团设臵了安全监察处,为专职安全生产管理机构,配备安全生产管理人员6人,下设3处驻矿安监站,人员16人。安全监察处年初制定了年度检查计划,并按计划对所属矿井开展安全检查。 (二)事故矿井概况 大兴公司隶属泉兴集团。矿井于1999年开工建设,2004年投产,井田面积7.5588km2,开采标高为0~-800m,可采煤层为2、3煤层。设计生产能力30万吨/年,2015年核定生产能力40万吨/年。矿井证照齐全,合法有效。 矿井采用立井开拓,-406m水平配合-613m辅助水平上、下山联合开采。主采煤层为2、3煤层,2煤层平均厚度2.17m,3煤层平均厚度4.79m。2煤层伪顶为泥岩,厚度0.9~1.2m,直接顶为中砂岩,厚度5.9~20.9m,底板为泥岩,平均厚度7.1m。3煤层顶板即为2煤层底板,伪顶为泥岩,厚度0.42~1.7m,直接顶为细砂岩,平均厚度2.4m,底板岩性多为泥岩,平均厚度1.7m,个别为炭质泥岩及细砂岩。工作面为走向长壁后退式开采,全部垮落法管理顶板。 - 2 -

20140326揭阳市“3·26”重大火灾事故调查报告

2014年揭阳市“3·26”重大火灾事故调查报告2014年3月26日13时20分,位于揭阳普宁市军埠镇莲坛村沙堆自然村水浮沟下第二街泉发楼郑晓生等人经营的内衣作坊(以下简称“郑晓生内衣作坊”)发生重大火灾事故,造成12人死亡,5人受伤,过火面积208平方米,直接经济损失390.93万元。 事故发生后,广东省委、省政府高度重视,省委书记胡春华作出重要批示,要求揭阳市妥善做好善后工作,全省加强火灾的防范工作。省长朱小丹作出批示,要求揭阳妥善处置善后工作,全力抢救伤员,彻查事故原因。省领导马兴瑞、徐少华、刘志庚、李春生等分别对有关工作提出具体要求。按照省委、省政府领导的批示要求,省政府副秘书长林英率省公安厅、省安全监管局有关负责同志立即赶赴事故现场指导善后处置工作,看望慰问伤员,召开紧急会议研究贯彻落实省领导批示精神的具体措施。国家安全监管总局、公安部相关负责同志和专家迅速赶到事故现场指导火灾事故调查处理工作,协助火灾原因调查。 根据国家有关法律法规的要求,省政府成立了揭阳市“3·26”重大火灾事故调查组,由省安全监管局牵头事故调查,省安全监管局党组成员、总工程师潘游任事故调查组组长,揭阳市政府和省公安厅、省监察厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门有关负责同志参加。事故调查组邀请省检察院派员参加,并聘请专家组协助调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、调查实验和专家论证,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时,针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下: 一、基本情况 (一)起火建筑基本情况。 1.建筑物基本情况。起火建筑位于揭阳普宁市军埠镇莲坛村沙堆自然村水浮沟下第二街,名为泉发楼,是叶成泉(普宁市军埠镇莲坛村人)于2010年在其宅地基上建成的民宅,目前业主是叶汉隆(叶成泉之子)。起火建筑坐北朝南,东、西面为空地,南面为7.7米袋形巷道,北面为1.25米巷道,占地面积208平方米,五层钢筋混凝土框架结构建筑,各层均没有隔墙、整体连通,通过内右侧楼梯上下楼直至天台,各楼梯夹层为厕所。一楼建筑面积208平方米、二至五楼241平方米,总建筑面积1172平方米。整栋建筑窗口均被钢制防盗网封闭,仅二、四、五楼阳台钢制防盗网设置了逃生窗,二楼至天台出入口处与楼梯之间均设置了铁皮门。

唐山市俊泽建筑安装工程公司坍塌事故调查报告

唐山市俊泽建筑安装工程公司坍塌事故调查报 告 集团文件版本号:(M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988)

唐山市俊泽建筑安装工程有限公司“11·26”坍塌事故调查报告2014年11月26日19时30分左右,唐山市俊泽建筑安装工程有限公司在其承建的唐山市鼎祥锰业有限公司30万吨锰系合金项目进行1号矿热炉19.3米标高电极孔及布料管孔平台混凝土浇筑作业时,发生一起坍塌事故,造成3人死亡、4人受伤,直接经济损失231.4万元。 事故发生后,唐山市委、市政府高度重视,要求依法依规调查,严肃处理事故单位及相关责任人员,深刻剖析事故原因,制定有针对性的整改措施,切实用事故教训推动安全生产工作。 依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,经唐山市人民政府同意,12月1日,成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市住建局、市总工会和古冶区人民政府等单位人员参加的“唐山市俊泽建筑安装工程有限公司‘11·26’坍塌事故调查组”(以下简称事故调查组),并邀请市检察院参加,对事故展开全面调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员,查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下:

一、事故相关单位概况、工程概况及合同签订情况 (一)事故相关单位概况。 1.唐山市俊泽建筑安装工程有限公司(以下简称俊泽建筑公司)。 俊泽建筑公司成立于2012年,位于唐山市古冶区古冶北寺商业城26号一层,法定代表人刘宝松,具有房屋建筑工程施工总承包三级资质,注册资金795.1万元,可承担单项建安合同额不超过企业注册资本金5倍以下的房屋建筑工程施工: (1)14层以下、单跨跨度24米及以下的房屋建筑; (2)高度70米及以下的构筑物; (3)建筑面积6万平米及以下的住宅小区或群体建筑。 公司取得了河北省住建厅颁发的安全生产许可证,编号(冀)JZ安许证字〔2013〕006124-2/2。公司现有职工25名,其中专职安全管理人员1名。

质量事故调查报告内容

质量事故调查报告内容 篇一:质量事故调查报告 质量事故(转载于: 小龙文档网:质量事故调查报告内容)调查报告 篇二:工程质量事故调查报告的主要内容有( )。 A.质量事故发生的地点B.质 一、整体解读 试卷紧扣教材和考试说明,从考生熟悉的基础知识入手,多角度、多层次地考查了学生的数学理性思维能力及对数学本质的理解能力,立足基础,先易后难,难易适中,强调应用,不偏不怪,达到了“考基础、考能力、考素质”的目标。试卷所涉及的知识内容都在考试大纲的范围内,几乎覆盖了高中所学知识的全部重要内容,体现了“重点知识重点考查”的原则。 1.回归教材,注重基础 试卷遵循了考查基础知识为主体的原则,尤其是考试说明中的大部分知识点均有涉及,其中应用题与抗战胜利70周年为背景,把爱国主义教育渗透到试题当中,使学生感受到了数学的育才价值,所有这些题目的设计都回归教材和中学教学实际,操作性强。 2.适当设置题目难度与区分度 选择题第12题和填空题第16题以及解答题的第21题,

都是综合性问题,难度较大,学生不仅要有较强的分析问题和解决问题的能力,以及扎实深厚的数学基本功,而且还要掌握必须的数学思想与方法,否则在有限的时间内,很难完成。 3.布局合理,考查全面,着重数学方法和数学思想的考察 在选择题,填空题,解答题和三选一问题中,试卷均对高中数学中的重点内容进行了反复考查。包括函数,三角函数,数列、立体几何、概率统计、解析几何、导数等几大版块问题。这些问题都是以知识为载体,立意于能力,让数学思想方法和数学思维方式贯穿于整个试题的解答过程之中。 篇三:质量事故调查报告 NPR 仪征工厂工程 基础质量事故调查、分析、处理报告 中国核工业华兴建设公司NPR仪征工程项目部 二00五年三月二十三日 一、质量问题发生时间: XX年3月19日、23日 二、质量问题发生部位及情况: NPR仪征工厂主厂房Ⅰ区XX年3月16日第一次浇筑的1-B1-C、1-D/1-2~1-7轴、XX年3月20日第二次浇筑的

火灾事故调查报告范本

火灾事故调查报告范本 秋天来了,我们要预防火灾的发生,下面小编整理了火灾事故调查报告范本,欢迎阅读! 火灾事故调查报告范本 XX年12月11日1时26分许,深圳市光明新区公明办事处根竹园社区,深圳市荣健农副产品贸易有限公司(以下简称荣健公司)下属的荣健农副产品批发市场(以下简称荣健市场)发生重大火灾事故,造成16人死亡、5人受伤,过火面积1290平方米,直接经济损失万元。 事故发生后,省委、省政府高度重视,省政府成立了深圳市“12·11”重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组),由省安全监管局牵头组织事故调查,省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长,省监察厅、省公安厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门和深圳市政府负责同志参加。事故调查组邀请了省人民检察院派员参加,并聘请专家组协助调查。 事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时,针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。近日,省政府批复同意了该起事故的调查报告,认定这起事故是一起违

法搭建、消防安全责任不落实、管理不到位等原因造成的生产安全责任事故。现将有关事故调查和处理情况公开如下: 一、事故原因 (一)直接原因。 经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证,认定事故直接原因是荣健市场b区a栋a56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。 (二)间接原因。 1.荣健公司安全生产主体责任不落实。 (1)安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位,严重违反安全生产法律法规,为了自身经济利益而无视消防安全;法定代表人许日送在事故发生后,未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救,反而擅自驾车离开现场逃往外地。 (2)违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未办理国土规划相关用地审批、报建手续,未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查;违规搭建大量铁皮棚房,顶棚彩钢板大量使用聚氨酯泡沫,内部没有承重墙体和防火分隔,整体互相连通,导致燃烧时释放出大量有毒浓烟并迅速扩散,造成重大人员伤亡。 (3)安全生产责任不落实。荣健公司安全管理部门及安

横沥镇“”一般坍塌事故调查报告

横沥镇“3·25”一般坍塌事故调查报告2018年3月25日9时许,位于东莞市横沥镇中山路双龙舫步行街7 号楼的705A-708aA商铺内一名装修工人在用铁锤拆墙期间受到倒塌 的墙体和砖块砸压后当场死亡。接报后,横沥镇政府领导高度重视,镇有关部门立即组织开展事故救援和善后工作。2018年3月28日,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)规定,经东莞市人民政府批准,由横沥镇副镇长孔炜坚同志担任事故调查 组组长,横沥安监分局、横沥镇党政办、横沥镇监察室、横沥镇总 工会、横沥镇住房规划建设局、横沥人力资源分局、横沥社保分局、横沥司法分局、横沥公安分局派员参加成立了横沥镇“3·25”一般 物体打击事故调查组(以下简称调查组),负责本次事故的调查工作,同时邀请东莞市第三市区人民检察院派员参加事故调查工作,并聘 请东莞市安全生产协会专家参与此次事故的调查。调查组通过现场 勘察、调查取证、现场技术分析,基本查清了事故发生经过、原因 和性质,并提出对有关单位、责任人员的处理建议及相关防范措施,现将有关情况报告如下: 一、事故相关单位、人员及工程基本情况 (一)事故相关单位和人员基本情况

2、杨贤万,男,汉族,身份证号:,户籍所在地:江西省赣州市赣 县白鹭乡龙富村六组22号,为东莞市万贤装饰工程有限公司法人代表、主要负责人。 3、王娜,女,汉族,身份证号:,户籍所在地:湖南省湘潭县排头 乡合荣村枫术村民组,为东莞市横沥镇中山路双龙舫步行街7号楼705A-708aA商铺承租人。 (二)横沥镇中山路双龙舫步行街7号楼705A-708aA商铺装修工程 基本情况及来源 2018年3月20日,王娜与东莞市横沥镇房地产开发公司签订租赁合同,承租东莞市横沥镇中山路双龙舫步行街7号楼705A-708aA商铺,建筑面积368.76㎡,用于经营餐饮业,租期三年,自2018年4月1日至2021年3月31日。 2018年3月21日,王娜与东莞市万贤装饰工程有限公司(下称万贤公司)法定代表人杨贤万,通过微信洽谈横沥镇中山路双龙舫步行街 7号楼705A-708aA商铺(下称“事发地”)的装修事宜,双方谈妥 以30万元的价格成交,当天王娜通过微信转帐给杨贤万3万元定金。杨贤万回应“明天(即3月22日)安排工人打墙,要(王娜)早点 开门”。

质量事故反思心得体会_质量事故分析报告范文

质量事故反思心得体会_质量事故分析报告范文 几年前,我在一家制药公司担任质量负责人。对公司发生的一起药品生产质量事故, 我至今记忆犹新。 当时,公司生产部为加快生产进度,在洁净厂房和生产设备清洁消毒不彻底、尚未拿 到质量部出具的环境卫生监测报告且未取得QA清场合格放行的情况下投料生产,导致产 出的一批头孢拉丁颗粒微生物限度超标。 事故发生后,公司召集相关部门人员商讨对策。我提出,由于头孢拉丁受光照、温度、湿度、水分等影响极易遭到破坏,采取任何灭菌措施都无济于事。但为了减少损失,公司 还是决定把这批物料运到北京进行辐射灭菌。事与愿违,经辐射灭菌后,这批物料颗粒外 观发生显著变化,公司质量部在进行稳定性考察后得出结论——物料必须销毁。这次事故 给公司造成直接经济损失数十万元。 如今,我仍在药品生产企业从事质量管理工作,也经常会反思当年那起药品生产质量 事故的教训。 由于各种各样的原因,现在国内部分药品生产企业把GMP文件只当作一种形式,一旦 通过认证,便将文件束之高阁,GMP执行不力,直接导致岗位操作的随意,给药品质量控 制带来了较大隐患。 “药品质量是生产出来的,而不是检验出来的”。这就是说,在药品生产过程中,单 靠事后把关必然会增加质量风险,给企业造成不可挽回的经济损失,甚至影响到公众用药 安全。因此,GMP管理的重心应由产品最终检验转移到“预防为主”上来。在此,我想提 醒同行们,在实施GMP过程中一定要加强各种操作规程和管理规程的培训,严格执行各种GMP文件。尤其是影响药品质量的关键物料、关键工序,必须严格执行相应的放行规程, 决不能为加快生产进度而违反规定。要做到不合格的物料不得进厂;不合格的中间产品不 得流入下道工序;清场或清洁不彻底的生产设备不得投入使用;待验或监测不合格的生产环 境区域不得投料生产;未经QA放行的任何工序不得继续;不合格成品不得出厂。 新修订的药品GMP今年就要发布施行了,其内容与原版相比有较大变化,对药品生产 企业的硬件、软件都提出了更高要求。作为企业,要始终如一地严格执行。只有这样,才 能从根本上控制药品质量风险,对公众健康负责、对企业自身负责,生产出质量合格的药品。 在当今这个资讯高度发达的社会,不论是制造业企业还是商业企业,要想在日益激烈 的市场竞争中 立于不败之地,就必须高度重视提高产品服务质量,否则,将会被市场无情淘汰。因此,注重提高产品质量是一个现代成功企业发展的必由之路。

关于佳木斯市特大火灾事故的调查报告

关于佳木斯市特大火灾事故的调查报告 集团企业公司编码:(LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-

关于佳木斯市“1·31”特大火灾事故的调查报告1998年1月31日凌晨2时零5分,佳木斯市华联商厦一楼中山路工商银行储所发生火灾,殃及华联商厦,造成当场烧死一人(更夫),直接经济损失3638万元的特大火灾责任事故。事故发生后,在佳木斯市的市委、市政府领导董永贵、赵庆有、刘铁民、王发、张宪军,在外地的市委书记孙启文、市长王国学以及罗文孝、李寅奎、曲汝柏、赫旭武等领导迅速赶到火灾现场指挥救火工作,并及时成立了由市委、市政府主要领导牵头的事故调查领导小组和善后处理领导小组。省委、省政府对这起事故极为重视,省委书记徐有芳、省长田凤山、省委副书记韩桂芝、副省长王先民、王东华等领导都对此事做了重要指示。省公安厅副厅长、省消防局局长郭铁男,消防局副局长王路之率省消防局有关人员立即赶到佳木斯市指导灭火并开展火因调查工作。2月11日省政府派出了由省安全办牵头,省公安厅、劳动厅、监察厅、消防局、总工会等部门主管领导组成的省政府事故调查组。2月13日副省长王东华又亲赴佳木斯市听取市委、市政府和事故调查组的汇报,并就如何进一步做好调查工作和善后处理工作做了重要指示。公安部派来防火专家对火因进行复查并重新给予技术鉴定。 一、火灾扑救及损失情况 1998年1月31日凌晨2时零5分,佳木斯市消防支队“119”火警调度室接到佳木斯市华联商厦消防科科长王世敏报警,华联商厦内工商银行中山路储蓄所发生火灾。市消防支队立即调动市区3个公安消防中队,8

个企业专职消防队,计25台消防车、156名消防战斗员参加灭火。消防一中队于2时9分第一个到达火场时,只见火势已从中山路储蓄所门窗帘缝隙窜出,燃烧越来越猛烈,华联商厦北部二层楼梯缓台窗户可见火光,可判定商厦内一、二层火势已处于大面积猛烈燃烧阶段,情况十分危急。市消防支队长郭黎军迅速下达命令调桦川县消防大队、汤原县消防大队,计6台消防车、27名战斗员赶赴火场,并根据火势急剧变化,整个商厦危急情况,当即请求省消防总队调集双鸭山市、鹤岗市、哈尔滨市消防支队13台消防车、47名战斗员,携带10个空气呼吸器赶赴佳木斯市增援,增援人员、车辆于4时55分到达火灾现场参加灭火战斗。整个火场分4个区域先后用16支水枪采取堵截包围、分隔穿插灭火战术,强攻灭火。经过6个小时的奋力扑救,当日早8时许基本控制火势,下午16时左右将大火扑灭。消防战斗员在救火时营救出2名商厦值班人员。灭火战斗中有5名消防战士受伤(1人头部受伤,1人腿划伤,3人被浓烟熏倒)。 大火过火时间约为8小时,小火过火时间约20小时,过火面积约2万平方米。华联商厦商品基本烧毁,建筑物受到一定的损坏,直接经济损失3638万元。受灾个体业户270人,受灾职工1000人。 二、华联商厦、中山路工商银行储蓄所基本概况 华联商厦是1989年开工建设的,1991年10月竣工,1991年12月8日开业,建筑面积为28600平方米。 该大楼是佳木斯市村镇开发公司动迁一副食和中山路储蓄所时建造的,当时定名为“大世界”,属多功能型商场。1990年大楼主体工程形成

“4.28”脚手架坍塌事故调查报告

东营市东营区中石化胜利油建工程有限公司液化气球罐内操作平台“4.28”较大坍塌事故调查报告 2014年4月28日7:05分,中石化胜利油建工程有限公司(以下简称胜利油建公司)在地处东营市东营区的山东万通集团东营海欣仓储有限公司(以下简称万通海欣仓储公司)球形罐区施工工地,对5000m3液化气球罐(编号V0105)进行现场制造(组焊)作业时,发生球罐内操作平台坍塌事故,共造成5人死亡,6人受伤,直接经济损失540万元。 事故发生后,省、市领导高度重视。郭树清省长、邓向阳副省长先后作出重要批示,对事故调查处理等工作提出明确要求;市委、市政府主要领导多次听取事故情况汇报,对伤员救治、事故调查及落实措施、杜绝此类事故等相关工作提出具体意见要求;市委常委、常务副市长田青云赶到事故现场和救治医院,亲自调度伤员救治和事故调查处理工作。 根据市委、市政府主要领导同志批示指示要求,依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府236号令)等有关法律法规,4月30日,市政府成立了由市监察局、安监局、公安局、质监局、住建委、总工会、东营区政府及中石化胜利油田工程公司QHSE管理处(受中石化石油工程建设有限公司委托)有关负

责同志参加的东营市人民政府中石化胜利油建工程有限公司液化气球罐内操作平台“4.28”较大坍塌事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。事故调查组邀请市人民检察院派员参加,并聘请了大型压力容器制造、操作平台搭建等方面的5名专家参加事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下: 一、基本情况 (一)事故发生单位概况。 1.胜利油建公司,地处东营市东营区,国有一级特大型综合性施工企业,隶属于中国石油化工集团,注册资本20471万元,拥有固定资产净值76928万元,具有《企业法人营业执照》(注册号370500018045062)。中石化胜利油建工程有限公司金属结构厂(以下简称油建金属结构厂),是胜利油建公司直属的具有工商营业执照的非法人单位,具备质监部门颁发的《特种设备设计许可证(压力容器)》(编号TS1210258-2016),A1级高压容器、A2级第三类低、

质量事故调查报告

NPR 仪征工厂工程 基础质量事故调查、分析、处理报告 中国核工业华兴建设公司NPR仪征工程项目部二00五年三月二十三日

一、质量问题发生时间: 2005年3月19日、23日 二、质量问题发生部位及情况: NPR仪征工厂主厂房Ⅰ区2005年3月16日第一次浇筑的1-B1-C、1-D/1-2~1-7轴、2005年3月20日第二次浇筑的1-A/1-5~1-8轴。基础短柱拆除模板后,先后发现混凝土基础短柱根部存在蜂窝麻面,其中1-B/1-2、1-C/1-7、1-D/1-4、1-A/1-5轴4个基础短柱根部存在孔洞、漏筋现象,存在严重质量问题。 三、原因分析 1、由于施工操作人员浇筑混凝土施工时责任心不强、操作技能差,并且未按照操作规程、技术交底要求进行操作,对混凝土振捣不够或过振,导致基础混凝土结构出现蜂窝、麻面、孔洞、漏筋现象。 2、现场管理人员技术交底后施工过程质量控制不到位,未认真按技术交底要求落实。 3、质检人员在施工过程中检查控制频率不够,在混凝土浇筑施工时未进行跟踪旁站监督。 由于以上原因导致质量问题的发生。 四、质量事故损失 企业信誉受到损害,同时造成项目延误工期,并造成人工、材料、机械浪费。

五、质量问题责任处理意见: 1、由于刘玉平施工队操作人员对浇筑基础混凝土质量重视不够,操作人员责任心不强、操作水平差,是造成质量事故的主要原因,并造成人工、材料、机械浪费。根据项目部的有关规定对刘玉平施工队处以1000元罚款,操作工人罚款200元,现场返工所用人工、材料、机械费用全部由刘玉平施工队自负。并对不符合现场施工质量要求的人员在2005年3月24日前一律清退出场。 2、项目部现场管理人员因现场管理不到位,未严格执行项目质量管理制度,根据公司及项目部的有关文件对相关人员处罚如下:唐志荣因质量管理不到,负主要责任罚款200元;杨风洲因未按技术交底要求组织施工,是导致质量事故的直接责任人,负组织不力责任罚款200元、刘宗佑负技术交底及技术指导不到位责任罚款100元、王新国负现场施工过程旁站监督不到位责任罚款100元。 3、通过此次事件的发生,项目部将引以为戒,进一步加强内部的各项管理工作,加强对项目管理人员及所有施工人员的质量、安全、文明施工的教育工作,提高大家的意识,杜绝类似事件的再次发生。 六、事故技术处理措施 对主厂房Ⅰ区1-B/1-2、1-C/1-7、1-D/1-4、1-A/1-5轴4个质量问题较严重的基础短柱要求全部砸掉,返工处理。施工前须经建设单位专业工程师重新检查验收合格后方可进行下一道工序施工。 对其余存在质量问题的基础进行修补处理,具体方法如下: 1、将蜂窝处松散的砼凿掉,并将灰浆、杂物等清理干净后洒水

上海特大火灾事故调查报告

目录 一.事故概况................................................................................................................................................................. 1.事故工程概况............................................................................................................ 2.项目涉及单位关系与结构图 ........................................................................................... 二.事故调查报告......................................................................................................................................................... 1.事故模型描述 .............................................................................................................. 2.初起火灾发生点的确定................................................................................................... 3.起火时间的确定 ........................................................................................................... 4.火灾经过的确定及事故再现 ............................................................................................. 三.事故原因分析......................................................................................................................................................... 1.直接原因 ................................................................................................................... 2.间接原因 ................................................................................................................... 3.事故性质 ................................................................................................................... 四.结论及建议............................................................................................................................................................. 1.施工总包企业要建立健全安全质量管理制度并落实 ............................................................... 2.监理单位切实落实履行监理职责...................................................................................... 3.政府主管部门加强监督管理的职能................................................................................... 4. 高层逃生知识培训,让居民与工作人员了解逃生方法 ............................................................. 参考文献......................................................................................................................................................................... 附件................................................................................................................................................................................. 附件1 问询记录............................................................................................................. 附件2 模拟实验报告 ....................................................................................................... 附件3 相关照片............................................................................................................. 附件4天气情况记录........................................................................................................ 附件5消防队灭火行动记录 ...............................................................................................

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