药敏试验
正确判读药敏试验结果
正确判读药敏试验结果
1、什么是药敏试验？
答：对所分离的致病菌进行抗菌药物的敏感试验称药敏试验。英文简称AST。
2、药敏试验的意义？
答：药敏试验可对抗菌药物的临床效果进行预测，查出耐药性，减少治疗错误，便于医生选择个体化治疗方案，从而节省费用。
3、什么情况下做药敏试验？
确认为病原菌而做药敏试验结果不能预测才需要做药敏试验，结果可预测的病原菌、常在菌、污染菌不应做药敏试验。
4、药敏试验结果的判读：
①敏感（S）：表示由该菌引起的感染可以用常规剂量的该抗菌药物治疗，禁忌症除外。
②中度敏感（MS）：表示该菌对特定抗菌药物的最小抑菌浓度接近通常血液或组织液可达到的浓度，细菌对这类抗菌药敏的反应率通常低于敏感菌。但该药物在生理浓集部位或高于常规剂量也可有临床疗效。
③中介度（I）：为缓冲区域，如没有其他可以替代的药物需做重复试验和其它方法的药敏试验。
④耐药（R）：该细菌不能被常规剂量的该抗菌药物所抑制，不能用于治疗。
常见耐药致病菌及抗菌药物选择
1、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）万古霉素是治疗MRSA和肠球菌感染的首选抗生素。MRSA全身性感染可选用糖肽类的万古霉素、替考拉宁，或依药敏加用利福平、磷霉素等。虽然糖肽类抗生素是抗MRSA最有效的药物，但随其广泛应用和不合理用药，已有耐万古霉素金黄色葡萄球菌出现。半合成链阳菌素类新药Synercid（由喹奴普汀quinupristin和达福普汀dafopristin两药以30：70比例混合而成）对其他药物治疗无效的MRSA（包括耐万古霉素的MRSA）有较好疗效。Ⅲ期临床试验表明对MRSA感染有效率达91%。新研究的碳青霉烯类BO-3482抗MRSA活性与万古霉素相同；唑烷酮类新药Linezolid对MRSA同样有效。
2、耐万古霉素肠球菌（VRE）肠球菌是人和动物肠内的正常菌群，该菌是条件致病菌，可引起亚急性细菌性心内膜炎、菌血症、腹腔和尿道感染。近年来越来越多的成为医院内感染的主要致病菌。肠球菌由于其细胞壁坚厚，对许多抗菌药物表现为有耐药。肠球菌对青霉素耐药机制为细菌产生一种特殊的青霉素结合蛋白（PBP5），与青霉素亲合力降低而导致耐药，此种耐药性以屎肠球菌多见。近年来肠球菌对β-内酰胺类及氨基糖苷类抗生素耐药性严重，特别是由于临床上大量使用万古霉素及其不合理用药，导致耐万古霉素肠球菌（VRE）的出现。肠球菌对糖肽类耐药主要是由于靶位改变，通过质粒和转座子将耐药基因从一种肠球菌染色体转移到另一种肠球菌染色体中。
目前尚无理想的治疗VRE感染药物
，普遍采用联合用药，如氨苄西林＋高浓度庆大霉素或链霉素、环丙沙星＋高浓度庆大霉素＋磷霉素等。根据VRE临床药敏试验，如对西林类耐药可选用环丙沙星＋庆大霉素＋磷霉素；如对氨基糖苷类耐药可用替考拉宁＋环丙沙星。对于多重耐药菌株可选用抗菌新药如喹奴普汀/达福普汀（Quinupristin/Dalfoprision），此药对VRE有良好活性。利奈唑胺（Linezolid）属全新的化学结构恶唑烷酮类抗感染药，对革兰阳性菌有强大抗菌作用和良好活性。目前处于3期阶段的其他药物还有晚霉素（Evernimycin）、普那霉素（Pristinamycin）和达托霉素（Daptomycin）等。
3、耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）肺炎链球菌是目前引起重症院外感染，如肺炎、化脓性脑膜炎、中耳炎等最重要的病原菌。青霉素问世以来一直是治疗肺炎链球菌的首选药物，但近10年来，耐青霉素肺炎链球菌感染率在许多国家迅速上升。尤其在美国、日本和南美某些国家中。肺炎链球菌对青霉素的耐药标志着对其他抗生素的耐药。其耐药机理与MRSA一样主要是由于PBPs结构改变，对β-内酰胺类抗菌药物亲和力下降所致。耐青霉素肺炎链球菌不仅对β-内酰胺类耐药，对大环内酯类、四环素类、氟喹诺酮类都有不同程度耐药。
治疗耐青霉素肺炎链球菌引起的脑膜炎可选用第三、四代头孢菌素，如头孢曲松、头孢噻肟、头孢匹罗、头孢匹肟等，该类药在脑脊液有较高的药物浓度。如PRSP对头孢菌素类耐药，可选用万古霉素、利福平。亚胺培南因有中枢不良反应不推荐在颅内感染中使用。新一代氟喹诺酮类格帕沙星、曲伐沙星对肺炎链球菌有效强活性，且易渗入各种组织并超过对主要病原菌的MIC，对肺炎链球菌感染的脑膜炎有良好的治疗作用。克林霉素对多数PRSP的作用较强，可作为非中枢神经系统用药的替代药物。
4、革兰氏阴性杆菌耐药 耐药G－杆菌多为条件致病菌，占医院临床检出的耐药病原菌60%-81%，常见的致病菌有肠杆菌属、绿脓杆菌、阴沟肝菌、沙雷菌属、沙门菌属、枸橼酸菌属、肺炎杆菌、不动杆菌、流感杆菌等。耐药机制主要有：细菌细胞膜通透性改变；细菌主动外排系统；PBPs改变；产生β-内酰胺酶、钝化酶等灭活酶。其中以细菌产生灭活酶（尤以β-内酰胺酶）最为重要。
某些肠杆菌（大肠杆菌、克雷伯菌等）能产生质粒介导的超广谱β-内酰氨酶（ESBLs），该类酶可水解β-内酰胺类抗菌药物，如青霉素、氨曲南、第一、二、三代头孢菌素，并波及第四代头孢菌素。产ESBLs菌株可引起医院内感染的暴发流行，因此体外测定细菌是否产ESBLs对于病原学诊断及临床治疗非常重要。对产ESBLs的革兰阴性
杆菌可选用加酶抑制剂复合抗生素（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦），头霉素类（头孢美唑），重症感染选择碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南等）。也可根据药敏报告可选择氟喹诺酮类或联合氨基糖苷类，但儿童应用该类药物受到限制。
部分革兰阴性杆菌可以产生染色体介导的头孢菌素酶（AmpC酶），是导致肠杆菌科细菌 对第三代头孢菌素等广谱β-内酰胺类耐药的另一重要机制。AmpC酶通常存在于肠杆菌科细菌中的肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属、摩根菌属及铜绿假单胞菌等。第三代头孢菌素和其他广谱β-内酰胺类的应用可促使AmpC酶细菌的控制基因突变，导致对头霉素类、第三代头孢菌素、氨曲南等耐药。AmpC酶不被β-内酰胺酶抑制剂（克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦）所抑制。此种耐药菌株可在医院中造成流行，已成重症患者临床治疗的棘手问题。其临床用药可选用第四代头孢菌素、碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南等）、或氨基糖苷类。以碳青霉烯类杀菌效果最好。
产超广谱β-内酰氨酶和头孢菌素酶菌株的临床控制措施，包括注意隔离，严格消毒，切断传播途径，防止交叉感染，以及严格限制第三代头孢菌素的使用。
5、耐唑类抗真菌药念珠菌 真菌对人类生命危害很大。广泛应用广谱抗菌药物、激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物加剧了真菌病的蔓延。念珠菌是主要致病菌，可引起鹅口疮、肺炎、肠炎、血液感染等，在深部感染常成为癌症病人、艾滋病患者、免疫缺陷病人的死亡因素之一。耐药机制主要有：细胞膜上存在药物外排泵；靶酶（P45014DM）超表达；靶酶与唑类药物亲和力降低；降低药物的通透性等。从临床上分离到耐药白色念珠菌（Calbicans）对大多数唑类药物显示交叉耐药，对氟康唑耐药性较严重，且对两性霉素B亦呈部分耐药。对于耐唑类念珠菌的深部感染可用两性霉素B和5-氟胞嘧啶治疗。
MRSA、MRSE的知识介绍
MRSA——耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
MRSE——耐甲氧西林表皮葡萄球菌
1．什么是耐甲氧西林？
“耐甲氧西林”是指对所有耐酶青霉素（甲氧西林、奈夫西林、苯唑西林、氯唑西林和双氯西林）耐药而且对所有β—内酰胺类抗生素耐药，包括所有头孢菌素、含酶抑制剂的头孢菌素、亚胺培南。另外，甲氧西林耐药的出现通常伴随着四环素、红霉素、克林霉素和氨基糖甙类抗生素的耐药。所以现在临床医生和微生物学家把MRSA/MRSE列为“多重耐药葡萄球菌”。
2．怎样识别MRSA/MRSE？
NCCLS（美国国家临床实验室标准化委员会）1999年标准化文件规定，药敏实验中葡萄球菌如果对苯唑西林耐药即为MRSA/MRSE。这
些菌株对目前所有的β—内酰胺类抗生素耐药。
3．MRSA/MRSE是如何传播的？如何预防和控制流行？
关于MRSA/MRSE传播机制有几个说法：直接接触、空气传播和环境污染。然而在大多数爆发流行中的主要传播方式是通过人的手从一个病人传播到另一个病人。医护人员的手是重要传播途径。MRSA/MRSE携带者同样也在MRSA/MRSE的传播中扮演着一个角色，例如，气管切开、烧伤和大面积伤口感染MRSA/MRSE的病人携带者有大量的细菌，同时有较大的可能性造成细菌扩散。
预防和控制流行措施：（1）医护人员在接触下一个病人前应认真洗手，这是非常有效而难以落实的预防措施；（2）及时有效地应用万古霉素治疗感染；（3）患者病愈后及早出院。
4．MRSA、MRSE感染如何选择抗生素进行治疗？
目前对MRSA、MRSE和肠球菌属的严重感染，万古霉素（稳可信）是治疗的首要选择。稳可信是FDA唯一批准应用于治疗MRSA、MRSE感染的抗生素。
抗生素的选用
1、大环内酯类：轻中度革兰氏阳性菌、军团菌和支原体感染。
2、青霉素类：革兰氏阳性球菌、杆菌。
3、头孢菌素：Ⅰ代 对革兰氏阳性有效，革兰氏阳性菌中度抑菌。
Ⅱ代 增加抗革兰氏阴性菌能力。
Ⅲ代 增加抗革兰氏阴性杆菌和肠道菌属及产生β—内酰胺酶的菌酶的菌株有强杀菌作用，部分对绿脓有效。
Ⅳ代 对肠杆菌作用强，细菌耐药性低。
4、氨基甙类：广谱，对绿脓杆菌和甲氧西林敏感金葡菌。
5、喹诺酮类：广谱，抗革兰氏阴性菌为主。
6、泰能：抗菌谱广，作用强。
根据为药代动力和感染部分选药
1、化脑：青霉素、罗氏芬、西力欣易穿透血脑屏障。
2、肺、泌尿系感染：选用药物浓度高，膜通透性强，组织水平高的抗生素。如头孢类、喹诺酮类。
3、危重病合并金葡菌、绿脓杆菌：万古霉素、复达欣、泰能、罗氏芬＋丁胺卡那联合用药对绿脓杆菌有协同作用。
各类抗菌药物联合应用方法
按药物对细菌生长周期影响将抗菌素分为四大类：
1、繁殖期内杀菌剂：青霉素和头孢菌素类。
2、静止期内杀菌剂：氨基苷类、多粘菌素类。
3、快速抑菌剂：大环内酯类、四环素类、氯霉素类。
4、慢效抑菌剂：磺胺类。
抗菌药物的作用机理
1、抑制或破坏细菌细胞壁的合成：β—内酰胺类、万古霉素、杆菌肽。
2、抑制细菌蛋白的合成：大环内酯类、克林霉素和氯霉素。
3、干扰细菌DNA或RNA的合成：喹诺酮类作用于DNA回旋酶，利福霉素作用于DNA依赖RNA多聚酶，三甲氧苄胺嘧啶/阻断合成核酸所需的四氢叶酸。
4、抑制菌体细胞膜的功能：二性霉素B，吡咯类药物，制霉素素。
抗生素敏感性试验
【正常
意义】 敏感（S）；中度敏感（MS）；中介度（I）；耐药（R）；最低抑菌浓度（MIC）。
【临床意义】 测细菌对常用抗生素敏感性的体外试验。敏感表示检测菌能被测定药物常规剂量给药后在体内能达到的浓度所抑制或杀灭。中度敏感表示检测菌在测定药物浓集部位的体液中（如尿液中）或大剂量给药后在体内能够达到的浓度所抑制。中介度是介于敏感和耐药之间的缓冲区，可减少因各种实验条件失控而引起的对实验结果的影响和解释上的偏差，其临床意义是不确定的。对药敏结果表现为中介度的药物，临床因特殊原因考虑要选用时，应作定量药敏试验以确证其敏感性。最低抑菌浓度是用稀释法所测得的某抗菌药物抑制检测菌生长的最低浓度，用于μg/ml表示。判定结果时每种药物均有“耐药”和“敏感”两个数值作为参照，称为分界点数值，亦用μg/ml表示。测得的MIC值大于或等于耐药分界点时判定为耐药，而测得的MIC值小于或等于敏感分界点时则判定为敏感。