医疗服务管理制度及流程

病房医师基本服务制度

1、主管医师必须明确告知患者自己的姓名，患者入院后及时查看，了解病史，完成体格检查，开医嘱并于8小时之内完成首次病程记录，向上级医师汇报病情请示诊治意见。

2、按要求及时完成住院病历。病历记录文字要求清楚、整洁、无涂改，需要更改时应划双线、签字、注明时间并将改写内容注在旁边。病历内容客观、真实、准确、及时、完整。诊断、手术应按照统一的ICD疾病和手术分类名称填写。

3、公费医疗、合作医疗等医保性质患者，如需特殊检查、治疗及应用贵重药品者，必须事先经上级医师同意后，按医保要求与家属谈话签字并审批表审批后执行。

4、认真及时查房并书写病程记录，必须明确体现三级医师查房，并详细、准确记录。

5、及时、认真与患者及家属做好沟通，让家属和患者能真正成为治疗的主体。

6、尽快完善术前各项检查，术前由术者或主管上级医师向病员或家属详细介绍手术及其并发症，并完成手术签字；还应按医院要求完成委托书、有创检查、某些特殊检查及输血同意单。

7、较大手术者（急诊手术除外）需提交科内进行术前讨论，并请上级医师审核，要求所有手术写“术前小结”。

8、对全科查房及术前讨论，各级医师应做好准备，如：病历、术前讨论记录单、各种检查报告、影像学检查片子、所需检查器材等，并告知患者等待检查。

9、术后主管医师应向主班护士交代手术经过，并尽快完成术后记录的书写，上级医师向家属交待病情。

10、术后患者合理用药，严格按各科室规定或各专业组规定使用，合理规范使用抗生素；操作及一次性用品准确、严格记账，做到不多记、不漏账。

11、患者出院，主管医师应在48小时内完成病历首页的填写及诊断证明（因报销需要部分资料在患者出院时应立即完成），出院带药必须严格按要求开具处方。

12、全体医师按时上下班，不得迟到或早退，有病、有事须向科主任请假。每日上午8:00按时参加早交班，各级医师各尽其责，遵守岗位责任制，完成查房、手术等医疗工作。

13、值班医师坚守岗位，若因会诊、出诊等需离开病房应告知科主任及当班护士；负责会诊患者的会诊工作，完成急诊病历记录。

14、各级医师认真出好门诊（急诊），执行“首诊负责制”，对于非本科患者亦应该做好会诊、转诊工作，急诊患者应亲自护送到相应科室，不能推诿患者，做到认真负责。

15、医师及医护间应团结合作，杜绝医疗事故及医疗差错，本着对患者认真负责的态度，一切从患者出发，爱岗敬业，以病人为中心，全心全意为病人服务。

科

室

诊

疗

流

程

医院患者住院流程图

急诊与病房流程规范

等各项检查的患者，医技科室应优先安排，并尽快出具检查报告，做到早检查、早报告；病房经治医师及时追踪检查报告，做到早诊断、早治疗。医技科室对诊断或报告有疑问者，应及时与临床医师进行沟通并加强临床随访，必要时可请临床医师会诊，协助检查及诊断。

住院患者转科科流程规范

患者确诊为其他专业疾病或合并其他

专业疾病且比本专业疾病更为紧急时

经治医师写好转科记录

按联系时间转科

患者及其家属要求转科时，要全面权衡并尽量满足其要求，如确因病情危重不能转科，要向家属详细解释并取得同意和签字。如家属坚持转科，应向上级医师或主任报告，并在病历记录中及时记载，经家属签字后再转出，不得以任何理由强留或收治非本专业范围的患者。

科室普通患者诊治方案确认流程

1、对普痛入院患者立刻指定主管住院医师，并由住院医师24小时内完成住院记录，制定诊疗方案，如常规检查，常规治疗，每天2次查房；

2、主治医师24小时内对新入院患者查房，并确定诊断和进一部诊治方案，对重要检查、特殊药物治疗、手术方案等。主管住院医师有责任做好病历记录。主治医师每日查房1次，手术患者术前必须有主治医师以上医师查房。

3、急诊入院患者2天内（急危重患者入院后须立即请示科主任，科主任及时查房，并记录），门诊患者3天内有主任查房，进一部确认、补充、修改诊治方案。主任每周查房1次。

4、住院期间小手术可由主治医师以上医师决定实施，大中型手术必须经过术前讨论（急诊、抢救手术除外）最终确认手术方案，病历中应详细记录，须有副主任以上医师参加，术者及管床医生必须参加讨论。

科室疑难患者诊治方案确认流程

1、疑难患者入院应尽快指定住院医师，并由该住院医师24小时内完成住院记录，制定诊疗方案，如常规检查，常规治疗，每日2次查房，并做好病历记录。主管住院医师有责任提醒主治医师对新住院疑难患者查房。

2、主治医师及时对新入院疑难患者查房，并指示诊断和进一步针对性诊治方案，如重要检查、特殊药物治疗、手术方案等。主治医师每日查房1次。并尽快向科主任汇报。

3、疑难患者入院24小时内有科主任查房，进一步确认、补充、修改诊治方案。科主任每周查房1-2次。

4、对疑难病例必须经过全科病例讨论（急诊、抢救手术除外），以最终确诊，并明确治疗手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，病历中应详细记录。讨论前经治医师应准备好相关资料，必要时检索文献。对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务处及分管院长，以组织全院或相关科室联合会诊，或邀请院外专家会诊。

住院患者诊疗方案临时改变时决定程序

1、诊疗方案包括：治疗方案、手术、术前检查、术后处理、重要会诊、转入转出患者等，当诊治方案临时改变时应按照一定的程序请示上级医师，并经集体讨论后决定。

2、治疗方案的改变：一些重要治疗方案的确定和改变，如：化疗方案、抗生素的变更、是否进行肠道准备、吻合器的应用等，经本组上级医师、主任或副主任同意后方能进行。

3、手术中临时改变术式：若手术探查中发现与术前讨论的术式有明显改变，由手术主持医师即刻向上级医师报告，若上级医师不能决定时，则逐级上报至科主任、分管院长；经讨论决定新的手术方案后，由术者或上级医师向患者和（或）家属交待病情，得到患者和（或）家属的书面同意后，方能继续手术。

4、重要检查的改变：改变一些重要检查项目，如：MRI及血管造影等均需请示上级医师，经本组上级医师或科主任同意后方能进行。

5、诊疗过程的改变：患者诊疗过程发生改变，如：需要其他科室会诊或院外会诊、患者须转入其他科室治疗、其他科室患者须转入我科手术等，均须向上级医师汇报，经科主任同意后方能进行。

6、其他：对于危重、疑难患者的重要诊疗方案改变或重要患者（干部、外宾等）诊疗方案的改变，必须报告科主任，上报医务处备案及分管院长。改变诊疗方案时，应及时向患者及家属交待，并将改变情况及讨论结果记录在病历中。

临时改变治疗方案或改变手术方式报告授权程序

危重患者质量关键过程流程

1、危重患者入院时，门急诊护士应提前通知相关病区做好准备，并安排人员护送患者到病区，病情严重者接诊医师应陪同前往，以防不测，并与病区值班医师进行病情及处理情况交班。

2、病区护士接到危重患者住院通知后，应立即通知值班医师准备接诊。

3、危重患者入院时，护士应准备出适合抢救的环境和仪器、物品。

4、护士长协调、安排人员，必要时组织专人特护小组。

5、入院时护士要了解危重患者病情，查看患者神志、皮肤、黏膜、口腔、肢体等情况。

6、氧气吸入保持鼻导管通畅，开放人工气道，护士应及时有效清除患者分泌物，保持患者气道通畅，患者行机械通气时，护士应密切注意临床观察指标。

7、监测患者血压、呼吸、意识、面色、皮肤、末梢循环及有无发绀等。

8、留置导尿、胃管者观察引流物色、量、性质。仔细记录出入量。

9、护士医嘱严格执行各种操作及治疗，用药注意三查十对，严防差错发事故生。

10、及时准确采集各种血、尿、便，痰及引流物标本并及时送检。

11、护士应给予患者心理护理，与患者交流、沟通，使之配合治疗。对丧失语言能力但意识清楚患者，如气管切开或行气管插管者，护士应使用文字或其他方式与患者进行交流、沟通。

12、危重患者诊治有困难时，接诊医师应及时报告上级医师或主任，帮助指导诊治工作，必要时请医务处组织全院扩大会诊，病区履行危重患者报告制。

13、各级医生病情需要随时查房，并及时写好病程记录。

14、医师、护士对危重患者病情变化，应及时做好记录交接班采取书面、床头两种形式，不得仅做口头交班。

复合外伤首诊处理流程

1、对所有急诊病人实行首诊负责制，首次接诊的医生即首诊医师，首诊医师对病员应认真组织就地抢救，不得推诿，刁难病人。bcvw5jT。42wMVaK。

2、对患多种疾病的急诊病人，首次接诊医师应根据此次就诊的主要疾病进行分诊，首诊医师不能确定应属于那科病员时，应建立病历，做好有关检查和必要的处理后再请有关科室会诊。nWqX509。jfC9okc。

3、边缘或跨科疾病，同时会诊医师未做处理时，应由首诊医师处理，不得推诿病人，收住院有问题时，应及时请示科主任，出面解决。HZzL J6B。jKdSxau。

4、收入院时，急诊科要有护理人员陪同，危重病人要亲自陪同，条件不允许时，要同病房联系协调。转诊他科时，首诊医师要待他科医师接诊，确认后属该科疾病，方能离去。oFypJAw。jhKO5LW。

复合伤患者的应急预案

（一）急诊室医护人员人员应熟练掌握复合伤的抢救治疗原则。

（二）急诊室要随时备好有关抢救用品，如夹板、胸腔闭式引流装置、敷料等。

（三）遇有复合伤患者时，应迅速而正确地按轻重缓急、优先处理危急患者情况，对于心搏呼吸骤停的，立即行心肺复苏术，昏迷患者头偏向一侧，清除口腔及咽部的血块和分泌物，保持呼吸道通畅。NPRJVp X。wMPkimN。

（四）护理人员密切监测患者的呼吸、血压、神志、瞳孔的变化，发现异常情况及时报告医师，为诊断治疗疾病提供依据。L7OSJwM。ObPblru。

（五）对于连枷胸者，立即给予加压包扎，纠正反常呼吸，开放性气胸应用大块敷料封闭胸壁创口，对于闭合性气胸或血胸患者极度呼吸困难时立即行胸腔闭式引流。7mJpAXJ。XFbhf8w。

（六）控制外出血，出血处加压包扎，遇有肢体大血管撕裂，要用止血带绑扎，注意定时放松，以免肢体坏死，疑有内脏出血者进行胸腹腔穿刺，并采取有效的治疗措施。Dfuzwsz。gPnctf6。

（七）对于开放性骨折，用无菌敷料包扎，闭合性骨折用夹板固定。

（八）按医嘱给予补液、止痛、镇静等药物，对于颅脑损伤或呼吸功能不全者禁用吗啡、度冷丁。

围手术期质量关键过程流程

1、严格执行围手术期管理制度及流程规范，手术患者术前必须完善各项检查，并做好充分准备方可手术。管床医师完成术前谈话及知情同意书签字工作。

2、护理人员接到医嘱后，按医嘱要求为患者做术前常规准备，包括皮肤准备、配血、肠道准备、药物过敏试验等。

3、术前麻醉师要亲自查看患者并做好访视记录。

4、责任护士接到医嘱后，对患者进行相关知识的健康教育，包括卧位练习、术前准备、术中的配合、术后的注意事项等。

5、术前按医嘱给药，准确记录护理病历。

6、术晨嘱患者排空膀胱、取下义齿、发卡、手饰等。

7、患者进入手术室后，麻醉师亲自向患者交代知情同意书。

8、手术室手术医师、麻醉师及巡回护士在术前、术中和术后共同查对患者身份并签字，巡回护士协助麻醉科医师正确安排卧位，清点手术用物并签字，器械护士完成手术配合工作。

9、术后由手术室护士或麻醉科医师与病房护理人员交接患者，病房护理人员向手术医师了解术中情况，正确处理术后医嘱，按医嘱要求正确给药。

10、术后24小时内麻醉师完成第一次访视记录。

11、护理人员按医嘱及麻醉要求对患者进行分级护理。

12、根据患者情况，正确连接各种引流管并保证其通畅。

13、护理人员分次向患者告知术后注意事项、功能锻炼方法、出院后复查时间等。

手术病人准军事安全管理流程

一、完善术前检查（血常规、尿常规、胸透、心电图，老年病人加做肺功能检查），对术前存在的高血压、水电解质紊乱、酸碱平衡失调、贫血、营养不良、甲亢、呼吸循环系统疾病等基础病变时，要给予必要的术前处置，选择适宜的手术时机，否则，麻醉师有权拒绝给HQX6BMX。dxKv8Mz。病人实施麻醉。

二、术前一日晚上，手术医生要认真休息，不准醉酒、熬夜，保持次日精力充沛；必要时术者要查阅书籍、文献，加深对术区解剖结构及手术过程的了解，做到了然于胸。

三、严格执行术前讨论制度和手术审批制度。dKQqT5I。Sas6ryH。

四、严格执行术前身份和手术部位标示制度。

1、手术医生于术前确认患者，与患者或家属共同确认手术部位并在手

术体表部位防水笔作标示；尤其对于容易出现手术差错的情况，如左右对称的部位：四肢、眼、耳、乳房、大脑，以及存在多个阶段或个数的部位：牙齿、脊柱等，要重点注意，严防差错。

2、使用“腕带”作为患者身份标示制度，作为对每一位手术患者，特别是昏迷、神志不清、无自主能力、重症监护、急诊抢救、新生儿患者，使用“腕带”作为术前以及各项诊疗操作前辨识病人身份的一种重要手段（本条也适用于内科病人），腕带上应标明患者的姓名、性别、年龄、诊断、科别。

3、术前在影像片的角上标注患者姓名、性别、年龄、所患疾病及病变部位；

4、填写“手术病人术前核对表”，确认手术物品、术中特殊用药是否备妥，核对患者与病历、影像资料是否一致，避免发生对错误的病人、在错误的部位、实施错误的手术。

五、坚持术前复述制度：患者进入手术间接受手术之前，麻醉医师、手术医师和巡回护士复述核对患者姓名、年龄、科别、诊断、手术名称、麻醉方式、手术部位、特殊用药等，共同确认患者无误后再施行手术。

六、麻醉医师要亲自对患者作术前评估、与患者及其家属谈话并签署麻醉知情同意书，对高危、疑难、复杂病例要提请全科进行麻醉病例讨论。

手术医生术前一定要查看患者，参加患者治疗方案的讨论和制定，详细了解病人病情，与患者和家属充分沟通，亲自与患者或家

属签署手术知情同意书。

七、严格手术病人交接流程：

1、麻醉科有专人到病房接患者，与床位医师和责任护士一起核对患者及其病历资料，共同在病人交接卡上签字；

2、病人进入手术室后，由麻醉师、手术一助或二助和巡回护士共同核对患者姓名和手术名称、手术部位；

3、手术结束后，由麻醉师、手术一助或手术二助和接送人员一起护送病人到科室，与床位医师（或值班医师）、责任护士交代麻醉后医嘱，告知家属注意事项；术后48小时内要进行麻醉后随访，并做必要的处置如镇痛棒的去除等；

4、术后送重症监护室者，由麻醉医师、手术医生、麻醉护士共同护送病人到重症监护室，途中做好抢救物品准备。

八、手术结束前，巡回护士和手术护士共同认真清点手术机械、针线、纱布、棉球等物品，做到术前与术后数量核对无误后，方可关闭手术切口。6G20f0S。tFxqfn7。

药物不良反应质量控制流程

（一）患者发生急性变态反应，如过敏性休克时

①立即停药，输液者更换药液（必要时更换针头），按流程对输液进行封存。

②通知医师查看患者，护士推急救车并备好抢救药品。

③遵医嘱执行各种治疗，观察变化并及时处理。

④必要时给予吸氧、吸痰、人工呼吸、气管插管或切开。

⑤遵医嘱及时正确给药，备好晶体液、升压药等以便补充血容量。

⑥维持体温，注意保暖观察，并监测患者生命体征并记录。

⑦留置导尿患者，记录尿量，了解肾功能。

⑧做好口腔、皮肤等护理，女患者定期进行会阴冲洗。

⑨安慰患者，做好心理护理。

（二）患者使用药物，出现寒战、高热时

①立即停药，同时由护士通知医生。输液者要及时按医嘱更换药液，并按流程进行药液封存。

②遵医嘱对患者进行各项治疗，准备急救车，同时备好抢救药品。

③监测患者生命体征，注意保暖。

④当患者出现抽搐、惊厥时，迅速解开患者衣扣、裤带，应用开口器及压舌板，防止舌咬伤，必要时加床挡保护。

⑤减少对患者的各种刺激，护理动作轻柔，保持病室安静，避免强光。

⑥注意患者的末梢循环，高热、四肢厥冷、发绀提示病情加重。

⑦加强对患者的基础护理，保持口腔、皮肤清洁，及时更换被服。

⑧给予患者心理支持及护理。

（三）患者使用药物后即刻出现荨麻疹者

①立即停药，同时通知医师，输液者按医嘱更换液体。

②如一时不能确定是否为药物的副作用及时请皮肤科会诊

③遵医嘱给予抗过敏药。

④皮肤瘙痒者可以给予养化锌洗剂涂抹。

⑤给予患者心理支持和护理，缓解患者紧张情绪。

新有创诊疗操作质量关键过程流程

预防各种并发症的发生

ＲＨ（－）血型患者预约输血流程

造影剂过敏反应抢救流程