《伤寒论》――辨少阴病脉证并治第

《伤寒论》——辨少阴病脉证并治第十一【311】【312】

【313】【314】

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【311】少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤，不差，与桔梗汤。十。

甘草xx

甘草二两

上一味，以水三升，煮取一升半，去滓，温服七合，日二服。

桔梗xx

桔梗一两甘草二两

上二味，以水三升，煮取一升，去滓，温分再服。

陈修园：少阴之脉，从心系上挟咽。今少阴病二三日，乃三阳主气之期。少阴君火，外合三阳，上循经脉而及咽。其咽痛者，可与甘草汤；服汤后不差者，与桔梗汤。

【述】此言少阴之气循经而上逆于咽也。

黄元御：二三日，初觉咽痛者，可与甘草汤，以少阴水旺，君相皆腾，二火逆冲，是以咽痛，甘草泄热而缓急迫也。不差者，与桔梗汤，甘草泻热而缓急迫，桔梗降逆而开结滞也。

刘世祯：此示少阴咽中肿痛之证，盖心邪乘肺之变，而营热外泄于气之为病也。经曰：气伤痛，形伤肿，先痛而后肿者，气伤形也，先肿而后痛者，形伤气也。故知同一肿痛之证，因病情有先肿、先痛之殊，则病机分在阳、在阴之异。痛先而肿后者，气热烁血之诊；肿先而痛后者，血热移气之变。

盖咽隘之部，在阴为肾液上注之门，在阳属中精内阅之使（经曰：五藏常内阅于上七窍。又曰：胆为中精之府，咽为之使），故知阴经阳经，皆有咽

痛。但在阳则邪在脉外，多先痛后肿，肿连颐颊之间；在阴则邪在脉内，多先肿后痛，痛在咽门之内。凡少阴咽中肿痛，必肿痛不甚，昼缓夜剧，口中胶而小便清，或时清时热。脉当浮而急，按之微弦（必兼细象）。

有痛引腹中之意。何以知引腹中？必微咳而知之。宜不炙甘草一味作汤，备清热解毒、缓急润燥之功，则急痛壅肿并解。

设不差者，肺气之上结也，宜桔梗汤治之，苦甘合化，散结滞而消痈肿，此为利窍排浊之剂，非外达邪气于皮毛也。桔梗，味苦性平微散，解结滞，排脓血，开肺窍，利咽喉，肺气虚损者忌之。

【312】少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。方十一。

半夏洗，破如枣核十四枚鸡子一枚，去黄，内上苦酒，着鸡子壳中

上二味，内半夏，着苦酒中，以鸡子壳置刀环中，安火上，令三沸，去滓，少少含咽之，不差，更作三剂。

陈修园：少阴病，咽中伤而溃烂生疮，不能语言，声不出者，奈何？盖少阴之脉，入肺循咽喉。肺属金主声，金空则鸣。

肺受火气所烁，而喉咙为之窒塞故也。以苦酒汤主之。

【述】此言少阴水阴之气不能上济君火也。

或问仲景言咽痛，咽以咽物，于喉何与，而云语声不出耶？答曰：喉与咽相附，仲景言少阴病热咽痛，而喉咙即在其中。

黄元御：寒水下旺，火盛咽伤，故生疮，不能语言。金被火刑，故声不出。苦酒汤，苦酒败结而消肿，半夏降逆而驱浊，鸡子白清肺而发声也。

刘世祯：此示咽中伤痛之证（所谓咽痛似伤者是也），盖气热陷血之为变也。病机由厥阴过阖，令心营之热内陷肝络。

所谓“咽中伤生疮，痛引喉旁”者，明热邪陷脉，则经气稽凝，营气不从，则逆于肉理，上乘于咽，必脉热肉败，变生疮痛。

其痛隐隐似伤，故曰咽中伤也（后贤所谓喉蛾、喉痈、喉菌之类，皆此例也）。痛引喉旁，形容痛而掣疼与喉旁牵引之意。此发病厥阴，受病在少阴，因肝热上灼于肺，血痹痰凝，气结不畅，故令不能语言，声闭不出，但邪乘仍为有余之变（若久病则为肺精上竭，证为不治）。脉象当寸口急，按之涩，关上弦滑而细。痛在左则脉见于左，痛在右则脉见于右。

苦酒汤，古方也，在汉时已为习用之品，古无市药，家所常备，其方亦不一，大抵用白酒加黄芩、黄连、桔梗、射干制之，亦有用黄连、生蒲黄、柏叶三味者。因味极苦，故得是名，盖药假酒力易于上达。半夏降浊而通液阻，鸡子白滋润肺津（且使药力上达。凡鸡子黄入血分，白入气分），和苦酒清热解毒，故有治咽疮声嘎之效。凡肺燥伤津而声嘶者，鸡子白皆可随证参入，以其质轻气浮，引药力上升，达血分之邪外出气分。旧释以苦酒为今之醋，与病相违特甚，盖咽疮最忌酸敛。且白酒亦宜取气味轻淡者和水制之，古代之酒殆不及今之烈也。夫平脉辨证之理，自无今古方宜之异。至于药味之发明，则今胜于古者甚多，西方格致之精，其制药之法尤多精于中i 几。学者能见病知源，自能相体制方，知制方不患无药品使用。本论所以取药最简者，以化裁之妙在于佐使，凡药性不得其确性真解者，宁守多闻缺疑之训，泥古方反增古人之憾，此又学者所当知也。

【313】少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。方十二。

半夏洗xx去皮甘草炙

上三味，等分，各别捣筛已，合治之，白饮和服方寸匕，日三服。若不能散服者，以水一升，煎七沸，内散两方寸匕，更煮三沸，下火，令小冷，少少咽之。半夏有毒，不当散服。

陈修园：少阴主枢。少阴病，热气不能从枢而出者，既有甘草汤、桔梗汤之治法矣。而寒气不能从枢而出，逆于经脉之中，而为咽中痛，非甘草、桔梗二汤所能治也，以半夏散及汤主之。

【述】此言少阴枢机逆于经脉，不能还转而四散也。

黄元御：浊阴上逆，冲击咽喉，因而作痛。半夏、桂枝，降其冲气，甘草缓其急迫也。

刘世祯：此示少阴咽中硬痛之证。盖肾寒上移于肺，气寒而液结之为变也。当咽中痛，其痛如硬。硬痛者，客寒外中，内引肾阴上乘，气涩血痹，咽门肉理寒凝，因见硬痛之象。

病因体变，由其人宿有蓄饮在肺，外内合邪，液为寒结，液结气浮，故为痰饮气逆之变。凡少阴热化之证，营血内枯，本当忌用桂枝，加咽痛者尤忌，惟气寒液结之咽痛，则宜温达荣郁，以化水寒。半夏散主温荣化饮，以制冲气之逆。脉象当沉细而滑，时一急数。白饮即白水。凡病在上焦者，皆宜少服频与，俾药力继续不断。不能散服者，必咽中闭塞，有饮食如梗之意，改汤服之亦可，论治效则以散为良也。

【314】少阴病，下利，白通汤主之。方十三。

葱白四茎干姜一两附子一枚，生，去皮，破八片上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。陈修园：少阴下利四逆，有寒热虚实之不同也。试先论虚寒：少阴脉微细、但欲寐之病，不见他证，只见下利，为阴寒在下，君火不得下交；大失闭藏之职，以白通汤主之。

【述】此节单论下利，以起下文五节之意。

此章凡六节，言少阴四逆有寒热、虚实之不同，不必尽属于阳虚也。

凡言少阴病，皆指脉微细、但欲寐而言。

黄元御：少阴病，下利，气虚阳陷，则脉绝不出。白通汤，姜、附回阳，葱白达郁，阳回气达，则利止而脉出矣。

刘世祯：此示少阴肾寒下利之证。冠以少阴病，则病情但欲沉睡，脉当沉细而微，口中和、小便清，盖可知也。此为肾水下寒，中府失温运之化（气液俱陷），胃脘之阳既陷，而心气亦内微矣。君葱白以通心阳，臣姜、附而温胃肾。附子生用力峻而效速；葱白味辛性温，功可通脉，能开肺痹气塞，通关节经络阻滞，其色白，故以白通名汤（又白为金色，金为肺德，肺为气府，气行则血行，亦白通之义也，不必深究）。

凡脉至乍歇之候，随证皆可佐使（后贤以葱白为感冒散寒之剂，而葱白之功用遂隐。但制方全在佐使，如佳圆补心，葱白通脉，鸡子黄白引药力分走气血，若专作食品则功效不著，西学专欲以化验求物性之真，难矣）。