HCi广东省医院等年级评审信息管理部分评审办法v

H C i广东省医院等年级评审信息管理部分评审办法

The document was prepared on January 2, 2021

广东省医院等级评审信息管理部分检查办法

一、检查办法

（一）有医院信息化组织机构、建设规划、经费保障、规章制度和操作规程。（2分）

1、检查医院信息化建设的中长期规划（五到十年），没有制定的扣0.2分。

2、检查过去三年的信息化建设年度计划和总结，三年都没有的扣0.3分，缺部分的适当扣分。并比较年度计划和总结的吻合程度，如果存在不吻合，适当扣分。

检查医院或医院财务部门下达的过去三年的信息化年度预算和执行情况，三年都没有的扣0.5分，缺部分的适当扣分。并与同期年度计划进行比较，如果存在不吻合，适度扣分。

卫生部2003年3月24日发布的《全国卫生信息化发展规划纲要2003－2010年》（卫办发［2003］74号）的要求，在医疗服务领域，各单位应按总收入1-3%的比例投入信息化建设。信息化投入包括信息系统建设、图书文献采购和数字病案建设，把当年信息化投入与上一年度总收入比较，2008年和2009年的比例应超过0.5%，2010年应超过1%，不足的扣0.2分。

3、检查最近有信息化建设专职管理机构的医院行政任命文件和信息化工作的岗位职责说明书，未建立专职管理机构(信息中心等)的扣0.8分，已建立专职管理机构但该机构挂靠在其他部门内的扣0.5分，未建立岗位职责的扣0.2分。

卫生部2003年3月24日发布的《全国卫生信息化发展规划纲要2003－2010年》（卫办发［2003］74号）要求，采用引进与培养相结合的方法，培育出一批精通信息技术和卫生业务的复合型人才，保证卫生信息系统建设稳定发展。建立和制定切实可行的政策措施，吸引人才，稳定队伍，不断加强对信息技术专业人员的岗位培训，适应信息技术发展变化的要求。检查医院信息化建设人才培养计划，检查过去三年的医院信息化建设人才培养工作总结，检查学历、职称和科研情况，未取得任何成绩的扣0.2分。

信息部门还应设立计算机机房、软件开发或测试室、硬件维修室和计算机培训室等，设置不足的适当扣分。

4、检查医院网络和计算机使用管理制度和操作规程，包括计算机主机房管理制度、系统安全制度、计算机操作规程、权限管理制度、计算机设备管理制度等，没有任何规章制度和操作规程的扣0.5分，内容部分不够的适度扣分。

（二）根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定，满足医院管理和临床工作需要。信息系统能及时、准确、收集、整理、分析和反馈有关医院管理和临床信息。要有内容丰富的医院网站。（2分）

根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定进行检查。

1、访问医院的网站，未建立医院网站的扣1分。

2、卫生部2003年3月24日发布的《全国卫生信息化发展规划纲要2003－2010年》（卫办发［2003］74号）规定，三级医院在全面应用管理信息系统的基础上，要创造条件，重点加强临床信息系统的建设应用，如电子病历、数字化医学影像、医生和护士工作站等应用。

对照功能规范（主要考察第一至二十二章）测试和现场考察医院信息系统的各项功能，未建立信息网络或超过85%未满足的扣2分，超过60%的系统未建立的扣1分，超过40%未满足的系统未建立的扣0.5分。测试过程中超过2次出现程序错误的，判定该项功能未正式启用，操作很不方便的适当扣分，每发现一个分析系统未与其他分系统实现数据共享和互操作的扣0.3分。

（三）严格执行信息化的安全和保密制度，保障系统安全，保护患者隐私。（2分）

1、如果没有独立的主机房扣1分。有独立的主机房的，进入主机房检查，检查机房环境如温湿度、整洁情况，检查是否采用精密空调、UPS、气体消防等，机房条件较差者扣0.5分。

2、检查应急制度，没有应急制度的扣0.3分，应急制度内容有较大缺陷的适当扣分。检查应急、数据备份、系统容灾、网络容灾的系统和相应设备，没有任何应急备份系统和设备的扣1.2分，只有局部应急备份的扣0.9分，发现有不能正常运行或显示故障的系统和设备要适当扣分，故障较多的要增加扣分。

3、检查桌面防病毒、服务器防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备，如果都没有的扣0.5分，缺部分的适当扣分，系统不能正常运行或设备故障的适当扣分。

4、检查信息系统的权限审批制度和权限设置功能，并进行部分抽查，没有的扣0.5分。

5、检查信息查阅、提取、修改审批制度和修改记录，没有制度也没有记录的扣0.3分。

6、检查主机房管理制度和系统管理权限管理制度，都没有的扣0.5分，缺一项的扣0.3分。

7、设备维修和服务器日常维护的记录，内容包括：设备维护维修记录（时间、科室、报修人、设备名称、维修人、结果）、服务器维护维修记录（时间、设备名称、状态、处理结果、维护人），无维修维护记录，扣0.5分，维修维护记录有较大缺陷的扣0.3分。

8、查值班表和值班记录，无值班表的扣0.5分，无值班记录的扣0.3分，记录内容有较大缺陷的扣0.2分。

（四）图书馆管理按《广东省医院图书馆管理规范》要求进行管理。设置具有行政职务的馆长（相应职务）一名，馆长应具有中级或以上专业技术职称，实行馆长负责制，制定图书馆各岗位责任。（1分）

按《广东省医院图书馆管理规范》要求进行检查

1、检查图书管理规章制度，包括读者借还书制度、复印制度、电子阅览管理制度等，没有任何规章制度的扣0.5分，缺部分规章制度的适当扣分。

2、检查近三年的年度计划和总结，三年都没有的扣0.15分，缺部分的适当扣分。并比较年度计划和总结的吻合程度，如果存在不吻合，适度扣分。

3、检查医院最新的行政任命文件、图书馆各岗位职责说明书和馆长的技术职称资格证书，未设立具有行政职务的馆长（相应职务）或馆长不具有中级或以上专业技术职称，扣0.2分，未制定岗位职责或岗位职责说明书有重大欠缺的扣0.3分。

（五）图书馆在文献采集上应兼顾各种文献载体形式，包括印刷版、电子版、数据库、网络资源和视听媒体等。有明确图书文献经费开支保证。（0.5分）

1、检查近三年的印刷版及电子版的文献采集计划，包括中文文献数据库、外文文献数据库和图书采购计划等，以及计划的执行情况总结，文献采集计划要满足《广东省医院图书馆管理规范》的要求，处理好各学科文献和读者广泛需求文献的采购比例，一般要求县、区级医院图书馆文献馆藏量为2万册以上，市级医院图书馆文献馆藏量为4万册以上，省级医院图书馆文献馆藏量为6万册以上，其中医学生物专业的文献资源不少于总藏量的70%。三年都没有的扣0.5分，缺部分的适当扣分，藏书量不足的扣0.2分。

2、检查医院或医院财务部门下达的过去三年的图书文献采集年度预算和执行情况，三年都没有的扣0.5分，缺部分的适当扣分。

（六）图书馆应做好书刊阅览、外借、文献复印等工作；开展参考咨询服务、文献定题服务。有条件的应建立电子阅览室。（1分）

1、检查书刊借还是否采用计算机管理，没有采用的扣0.5分，

2、检查近三年开展参考咨询等服务的记录，未开展的扣0.5分，数量很少的适当扣分。

3、没有图书或期刊的电子阅览室的扣0.5分。

（七）图书馆有固定的馆舍。图书馆应落实防火、防水、防虫蛀等各项安全措施，创造良好的学习环境。（0.5分）

1、现场检查有无专用的馆舍，无专用馆舍扣0.5分。

2、检查馆舍和藏书的防火、防水、防虫蛀等安全措施，如果都没有的扣0.2分，缺部分的适当扣分。

（八）建立病案管理制度，落实《广东省病历书写规范》。（3分）

按《广东省病历书写规范》进行检查。

1、检查医院有关病案管理委员会的发文，没有委员会的扣1分。检查委员会的近三年的会议记录，没有记录的扣0.5分，按《广东省病案管理规范》要求，每年至少一至两次，每年会议少于2次的扣0.2分。

2、随机抽查近三年的10份出院病案首页，不能缺项（自然空项除外），每出现一次缺项扣0.1分，最多扣0.5分。诊断和手术操作名称不规范的适当扣分，最多扣0.5分。

3、检查是否使用ICD一10编码，未使用的扣1分，检查编码错漏率，错漏率大于10%的扣0.5分。

4、采用信息管理系统进行病历登记及索引管理的，检查相应功能是否正常运行，是否能查到近三年的病历列表，查不到的扣1分，部分查到的适当扣分。采用手工方式的，检查近三年的手工记录是否完备，无任何记录的扣1分，缺少的适当扣分。

5、检查病案质量检查制度和质控记录，没有制度的扣0.5分，没有任何记录的扣0.5分，内容有欠缺的适当扣分。

6、检查病历管理制度，包括保障病历的安全制度、病历借阅管理制度、病历复制管理制度等，没有任何制度的扣1分，制度不全的适当扣分，实施得不好的适当扣分。检查病案库房的防火、防水、防虫蛀等安全措施，如果都没有的扣0.2分，缺部分的适当扣分。

（九）按照国家合理用药监测的要求，通过网络及时、准确报送有关数据。（2分）

查卫生厅提供的材料，完全没有上报的一票否决

四项中每一不上报扣0.5分，不是每月上报的适当扣分

（十）建立电子病历计算机系统，有电子病历书写及管理规范，符合卫生部《电子病历基本规范》（2010年版）的要求。保障电子病历系统和信息安全。(3分)

根据卫生部《电子病历基本规范》的规定进行检查。

1、对照规范测试和现场考察医院电子病历系统是否满足规范要求的，没有电子病历系统或超过85%未满足的扣3分，超过60%未满足的扣2分，超过40%未满足的扣1

分。测试过程中超过2次出现程序错误的，判定该项功能未正式启用。操作很不方便的适当扣分。

2、检查医院的电子病历管理规范，没有制定规范的扣1分，规范内容不完整的适当扣分。

（十一）统计室管理。各种统计、编码都必须采用国家和部颁标准，严格执行卫生厅的报表制度。（3分）

1、按照医院人事部门提供的统计部门员工花名册，检查医院统计人员的上岗证，有1人没有上岗证的扣0.5分。

2、检查是否通过网络直报上报统计数据，登录直报系统，检查卫生机构调查表的填报情况，检查相应的统计数据与相应报表是否一致。系统上查询的数据不全的扣0.5份，出现错误的扣0.5分，没有任何报表的扣1.5分。

3、检查统计数据是否来源于病案首页原始资料，随机抽查5份病案管理系统中的病案首页，检查统计管理系统的数据是否一致，每份不一致扣0.2分。

4、随机抽查5份病案管理系统中的病案首页，主要诊断选择、ICD编码、手术操作编码、诊断符合情况，检查统计管理系统的数据是否一致，每份不一致扣0.1分。

5、检查统计指标是否来自业务系统，采用随机抽样的方法从医院信息系统中随机统计部分科室、部分月份或年份的门诊人次、急诊人次、入院人次、出院人次、平均住院日等统计指标数据，可查5项指标，与统计报表核对，每一项不正确扣0.2分。

6、检查是否有健全的职能科室及临床科室反馈信息的制度，定期向医院领导报送统计报表信息。如果有科室和院领导统计数据查询系统的，根据卫生部的功能规范测试查询功能是否齐全，系统是否正常运行。没有系统的，检查近三年的各种报表和相关记录。没有系统也没有报表的扣0.5分，系统不健全或报表不齐全的适当扣分。

7、检查近三年的年度统计资料汇编或统计年鉴，可以是电子信息。三年都未提供的扣1分，内容欠缺的适当扣分。

8、检查近三年的住院死亡病人一览表、住院抢救危重病人一览表、住院手术病人一览表等台帐，可以是电子信息。未提供任何台帐的扣0.5分，台帐不齐全的适当扣分。

二、时间安排

第一天上午，要求医院按照要求在下午下班前提供材料。并抽取10份病案首页，要求首页在半个小时内提供

查病历首页

检查主机房的情况，检查应急、数据备份、系统容灾、网络容灾的系统和相应设备

检查桌面防病毒、服务器防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备

按照卫生部《医院信息系统基本功能规范》现场考察医院信息系统，包括统计管理系统和病案首页管理系统，对没有考察到的功能，在信息部门补充测试

第一天下午，按照卫生部《电子病历基本规范》现场考察电子病历系统，对没有考察到的功能，在信息部门补充测试

第二天上午，检查有关材料

第二天下午，检查图书馆，现场考察图书馆计算机管理系统和电子阅览条件，查统计数据直报，和其他未完成的任务

第三天上午，总结及机动

第三天下午，汇报

三、医院需要提供的材料，可以是电子信息

1、信息化工作

⑴上一年度有信息化建设专职管理机构的医院行政任命文件和信息化工作的岗位

职责说明书；

⑵医院信息化建设的中长期规划（五到十年）；

⑶过去三年的信息化建设年度计划和总结；

⑷医院或医院财务部门下达的过去三年的信息化年度预算和执行情况，要标明具

体采购的内容。提供预算年度前一年的医院总收入，计算信息化投入占医院总

收入的比例，信息化投入含信息系统建设、图书文献采购和数字病案建设等与

信息化相关的投入；

⑸医院信息化管理制度包括计算机主机房管理制度、系统安全制度、计算机操作

规程、权限管理制度、计算机设备管理制度、医院信息系统应急制度、信息系

统操作权限分级管理制度、医院信息系统管理人员授权制度、信息查阅提取修

改审批制度和修改记录、设备维修和服务器日常维护的记录、值班表和值班记

录；

⑹按照卫生部《医院信息系统基本功能规范》中所列的医院已建成并正常运行的

医院信息系统功能列表；

⑺已投入正常运行的医院信息系统应急、数据备份、系统备份、网络备份的技术

方案，其中要说明所运行的系统和设备情况；

⑻已投入正常运行的桌面防病毒、服务器防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬

件设备情况。

2、图书馆管理

⑴近三年的图书馆年度计划和总结；

⑵图书管理规章制度，包括读者借还书制度、复印制度、电子阅览管理制度等；

⑶上一年度医院任命图书馆馆长的文件；

⑷图书馆各岗位职责说明书；

⑸馆长的技术职称资格证书；

⑹近三年的印刷版及电子版的文献采集计划包括中文文献数据库、外文文献数据

库和图书采购计划等；

⑺医院或医院财务部门下达的过去三年的图书文献年度预算和执行情况，要标明

具体采购的内容；

⑻图书馆文献馆藏量和构成；

⑼三年开展参考咨询等服务的记录。

3、病案管理

⑴医院有关病案管理委员会的发文和近三年的会议记录；

⑵如果采用手工方式进行病历登记及索引管理的，提供近三年的手工记录；

⑶病历管理制度，包括保障病历的安全制度、病历借阅管理制度、病历复制管理

制度等；

⑷医院已建成并正常运行的电子病历系统遵循卫生部《电子病历基本规范》的情

况说明；

⑸电子病历管理规范。

4、统计室管理

⑴人事部门提供的统计部门的员工花名册，和统计部门所有人员的上岗证；

⑵通过网络统计数据直报系统打印2009年卫生机构年报表；

⑶如果没有建立科室和院领导统计数据查询系统，请提供近三年来提供给个临床

科室和管理部门的各种报表；

⑷近三年的住院死亡病人一览表、住院抢救危重病人一览表、住院手术病人一览

表等台帐。

四、专家需准备的材料

1、卫生部2002年发布的《医院信息系统基本功能规范》

2、卫生部《电子病历基本规范》（2010年版）

3、卫生厅提供的医院是否按照国家合理用药监测的要求，通过网络及时、准确

报送有关数据

4、《广东省医院图书馆管理规范》

5、《广东省病历书写规范》

医院三甲评审信息系统变更、发布、管理制度1.doc

医院三甲评审信息系统变更、发布、管理制度1 XX县人民医院信息系统变更及发布管理制度为规范软件变更与维护管理，提高软件管理水平，优化软件变更与维护管理流程，特制定本制度。一、变更流程 1、系统变更工作可分为下面三种类型：（1）功能完善维护，业务部门由于业务发展或业务处理的需要，所产生的对系统的现有功能进行修改、完善的需求。（2）系统缺陷修改，系统设计和实现上的缺陷会引发业务操作中的异常。对系统缺陷进行修复的需求。（3）统计报表生成，业务部门统计报表数据生成的需求。所要求的统计报表数据不能够通过应用系统现有功能提供。这些报表有的只是一次性使用，有的需要经常使用。 2、系统变更工作以任务形式由相关科室和计算机管理员协作完成。系统变更过程类似软件开发，大致可分为四个阶段：任务提交和接受、任务实现、任务验收和程序下发上线。 3、因紧急问题处理引发的系统变更处理，具体流程参见《紧急变更流程》。

4、相关科室提出系统变更需求，并将变更需求整理成《系统变更申请表》，由科室负责人审批后提交给信息中心。 5、计算机管理员负责接受需求，进行分析需求后，向开发人员提出系统变更建议。 6、实现过程应按照软件开发过程规定进行。系统变更过程应遵循软件开发过程相同的正式、统一的编码标准，并经过测试和正式验收才能分发。 7、计算机管理员组织相关科室对系统程序变更严格按照功能要求在备用服务器上进行全面调试，并撰写《程序变更验收报告》，提交科室负责人和计算机管理员签字确认通过后才能分发，并对前一版本撤销。 8、计算机管理员负责对系统变更过程的文档进行归档进行版本管理，变更过程中涉及的所有文档应至少保存两年。二、紧急变更流程 1、紧急事件的报告科室发现系统异常，导致业务处理无法正常进行，必须迅速处理解决时，问题发现人将问题报告给计算机管理员。计算机管理员根据问题信息，进行问题的初步诊断，如有可能，对问题原因进行分析定位，并给出解决问题的建议。 2、紧急事件变更启动计算机管理员接到紧急问题上报后，及时与进行讨论和交

三甲医院等级评审标准试题及标准答案

三甲医院等级评审标准试题及答案一、填空题： 1、《三级综合医院评审标准实施细则（2０1１年版)》共设置7章７3节３78条标准与监测指标。 2、《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版）》第一至第六章共67节342条636款标准,其中核心条款48项；第七章共6节36条监测指标。 3、《三级综合医院评审标准实施细则(201１年版)》评分说明的制定遵循ＰDCA循环管理Ｐ即ｐｌaｎ计划,D即do实施,C即chｅｃk检查，A即ａction改进。 4、根据《三级综合医院评审标准实施细则(20１1年版)》评审结果,达到“三级甲等”医院,第一章至第六章基本标准要求：C级≥90%，B级≥60％,A级≥20%;其中48条核心条款要求:C级≥１00％,B级≥70％,A级≥２０％。 5、医院评审的评审原则是政府主导,分级负责，社会参与,公平公正；评审方针是以评促建,以评促改,评建并举,重在内涵。６、医院等级评审分为周期性评审,不定期重点检查。７、医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪;其重点在于质量和安全，核心是以病人为中心，强调患者安全及医疗质量的持续改进。 8、追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。 9、医院管理永恒的主题是医疗质量和医疗安全。 10、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。１１、医院内部管理机制条款中,将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 12、医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经集体讨论,集体决策并按管理权限和规定报批与公示,由职工监督。 13、建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念,并不断物化的特色价值趋向、行为标准。二、选择题 1、医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模,符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。C款标准有等规定。（AＣDE） A、医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。Ｂ、临床科室主任具有正高职称>90%。Ｃ、卫生技术人员与开放床位之比不低于1.１5:1． D、病房护士与开放床位之比不低于０．4：１．Ｅ、在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 2、将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。符合Ａ条款要求,必须做到。(ＡBD) A、开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。 B、心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理,有完整的管理资料。 C、医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。Ｄ、有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 3、将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案,专人负责。具体要求有

三甲医院信息管理评审的方法与应注意的问题(牛启润)

中山大学孙逸仙纪念医院牛启润 2012.11.16 昆明

一点说明
?本文中所涉及的内容本人在三级甲等医院评审中的一些心得及经验介绍 ?评审依据是广东省在卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的基础上所修订的三甲医院信息管理评审办法 ?此内容仅为其他省份提供参考

内容概要
信息化管理评审方面信息系统建设方面信息共享方面系统安全与运维方面资金和人力资源方面电子病历管理方面关于迎评的一点建议

组织建设需要准备的资料
? 成立信息化领导小组文件、成立专职信息管理机构文件、信息部门管理人员任命文件等，文件里面要有相关人员的名单 ? 医院信息化领导小组职责，信息化领导小组近三年会议记录 ? 人事部门花名册中专职管理部门人员配备情况、人员职称情况等 ? 信息部门职责说明文件、信息部门协调沟通的相关规章制度 ? 信息系统近三年用户需求、功能完善记录、系统升级及更新记录、服务器及网络交换机运行记录等 ? 医院行政架构图或干部任命文件 ? 医院年终内部各部门之间互评的满意度调查汇总表
建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构

组织建设评审方法
? C级标准
?检查医院文件、会议记录
检查医院有院级信息化建设领导机构成立文件，院长是否信息化建设领导小组组长；信息化建设领导小组是否定期召开会议，会议记录是否详细；是否有专职信息管理部门的成立文件，是否有专职的信息管理人员
?人事部门提供的花名册
查看医院信息管理部门的人员名单，人员配备情况是否与医院的规模相适应，人员配备、职称情况是否合理
建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构

三甲医院评审标准

三甲医院评审标准：信息管理25分（四）信息管理25分项? 目评?? 审? 标? 准分值评? 审? 办? 法评? 分? 细? 则档案管理综合档案室达到省三级档案室标准；乙等医院达到市级档案室标准； 2 查达标证书，看是否达标；无相应证书扣2分病案管理建立了完善的病案管理制度，能做到病案收集及时、整理规范、保管完好；并能做好病案借阅、归还、复印和复制工作；病案按照ICD-10编目， 4 1.抽查100份连号病历中的20份，看有无病案缺失现象； 2.检查病案借阅登记本和核对借阅病历，看借阅制度是否得到落实； 3.查10份病历，看是 1.缺1份病历扣0.5分； 2.病历归档、借阅、复印制度缺1项扣0.5 分,1份借阅病历不能按时归还扣0.5分； 3.1份病历未按ICD-10 进行病案编目扣0.5 分；

做到检索方便、快捷；否按ICD-10编目； 4.在HIS的病案系统中现场检索，看检索是否符合要求； 5.看病案复印、复制的手续是否齐全、规范；4.1项检索不符合要求扣0.5分； 5.病案复印、复制管理无登记或手续不完整扣0.5分；图书资料馆藏图书期刊基本满足医疗、教学和科研需要，国内期刊能涵盖医院所有学科，重点科室有外文期刊； 2 1.检查期刊种类登记表，看能否涵盖医院所有临床学科； 2.检查外文期刊，看是否涵盖所有重点专科； 1.缺1个科的期刊扣 0.5分； 2.重点科室无外文期刊扣0.5分；提供电子阅览和检索服务2 现场检查，看有否提供电子阅览和检索服务的功能和设施； 1.电子阅览扣0.5分； 2.检索功能扣0.5分；计机有信息化管理领2资料，看是否成立领缺领导小组、规划、管

广东省三级医院等级综合情况3年数据分析报告2019版

引言本报告针对广东省三级医院等级综合情况现状，以数据为基础，通过数据分析为大家展示广东省三级医院等级综合情况现状，趋势及发展脉络，为大众充分了解广东省三级医院等级综合情况提供重要参考及指引。广东省三级医院等级综合情况数据分析报告对关键因素医院机构总数量，三级医院总数量，三级甲等医院数量，三级乙等医院数量，三级丙等医院数量等进行了分析和梳理并展开了深入研究。报告力求做到精准、精细、精确，公正，客观，报告中数据来源于中国国家统计局、相关行业协会等权威部门，并借助统计分析方法科学得出。相信广东省三级医院等级综合情况数据分析报告能够帮助大众更加跨越向前。

目录第一节广东省三级医院等级综合情况现状 (1) 第二节广东省医院机构总数量指标分析 (3) 一、广东省医院机构总数量现状统计 (3) 二、全国医院机构总数量现状统计 (3) 三、广东省医院机构总数量占全国医院机构总数量比重统计 (3) 四、广东省医院机构总数量（2016-2018）统计分析 (4) 五、广东省医院机构总数量（2017-2018）变动分析 (4) 六、全国医院机构总数量（2016-2018）统计分析 (5) 七、全国医院机构总数量（2017-2018）变动分析 (5) 八、广东省医院机构总数量同全国医院机构总数量（2017-2018）变动对比分析 (6) 第三节广东省三级医院总数量指标分析 (7) 一、广东省三级医院总数量现状统计 (7) 二、全国三级医院总数量现状统计分析 (7) 三、广东省三级医院总数量占全国三级医院总数量比重统计分析 (7) 四、广东省三级医院总数量（2016-2018）统计分析 (8) 五、广东省三级医院总数量（2017-2018）变动分析 (8) 六、全国三级医院总数量（2016-2018）统计分析 (9)

大型医院巡查三甲评审医院信息化建设汇报材料

大型医院巡查三甲评审医院信息化建设汇报材料标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]

安徽中医药大学第二附属医院信息化建设汇报材料尊敬的领导：随着医疗技术的不断发展，对医院科学化、系统化管理提出了更高要求，不断完善以电子病历为核心的医院信息系统建设，加快医院信息化步伐不仅是现代医院管理的一项重要内容；也是关注民生，深化公立医院改革，提高医疗服务效率，充分利用有限医疗资源，发挥最大服务效益的重要手段；是改善医疗服务、提高医疗质量、保障医疗安全的重要措施；是加强对医疗服务管理的有效手段。长期以来，我院一直高度重视信息化建设，加大资金投入和人才培养力度，以电子病历为核心，全面建设数字化医院，现就医院信息化工作汇报如下: 一、信息化建设历程 ①“记账式”HIS系统我院从1995年开始实施医院信息化建设，建立了以经济线为主的“记账式”HIS系统，该系统的建立实现了用计算机替代手工收费、划价、统计等功能，实现了全院收费管理、药房管理、病房收费管理的初步信息联网。 ②“医嘱式”HIS系统自2005年开始，随着医院业务的增长，“记账式”HIS系统无法满足医院的管理需要，医院HIS系统进行了升级更新，采用了“医嘱式”HIS系统，包括了住院病人入出院管理、药房管理和收费、划价系统、综合查询系统、后勤管理系统等多方面的信息化建设工作。 ③以电子病历为核心的临床信息系统

2013年初，成立了以院长为组长，分管副院长为常务副组长的医院信息化建设领导小组，进一步加大医院信息化建设工作领导和组织力度，随着医院新病房大楼的落成，医院规模扩大，业务高速增长，在医院《“十二五”发展规划》、《2013年度工作计划》中将医院信息系统建设作为重要内容进行了专门部署和安排，进一步明确了我院信息化建设工作的总体构架和目标，同年升级更新了医院信息系统，建立了以电子病历为核心的临床信息系统。促进了医院信息化建设规范化、系统化、科学化发展。二、信息化建设现况及取得的成绩 1、医院信息化建设现况。医院2013年部署了以电子病历为核心的临床信息系统。该系统基本覆盖了医院信息化管理的各个方面。系统包括HIS系统、医生电子病历系统、护理电子文书系统，LIS系统、PACS系统、合理用药系统、后勤管理系统、护理管理系统、财务管理系统等。随着该系统的实施，提高了医院信息化管理水平。 2、电子病历工作现况。2013年在医院信息系统建设项目领导小组的领导下分步实施以电子病历为核心的医院信息化建设。2013年12月，开始实施医护人员HIS应用软件系统培训，分系统、分科室、分阶段制定了培训和考核计划。先后举办了六期全院性临床医嘱与电子病历培训班，一手抓软件调试、一手抓测试培训，完善基础数据库及软件调试，指导临床医护人员熟悉操作流程，及时解决各类实际问题，由相关部门建立协调机制，针对各科室系统硬件、通信及网络、系统支撑软件及应用服务，以及系统管理维护、系

三甲评审医院感染管理必备知识点

医院感染管理必备知识点（一）一、何谓医院感染？是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。说明：（1）下列情况属于医院感染 ①无明确潜伏期的感染，规定入院48h后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 ②本次感染直接与上次住院有关。 ③在原有感染基础上出现其他部位新的感染(除外脓毒血症迁徙病灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合污染)的感染。 ④新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 ⑤由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 ⑥医务人员在医院工作期间获得的感染。 (2)下列情况不属于医院感染 ①皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 ②由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。 ③新生儿经胎盘获得(出生后48h内发病)的感染，如单独疱疹、弓形体病、水痘等。 ④患者原有的慢性感染在医院内急性发作。医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。这点很重要，希望临床医生关注！二、医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象，如果仅仅是怀疑，则为疑似医院感染暴发

三、三级综合医院医院感染标准是什么？ 1、医院感染率≤10% 2、一类手术切口感染率≤0.5% 3、常规器械消毒灭菌合格率100% 4、无菌手术切口甲级愈合率≥97% 5、医院感染漏报率≤10% 四、常见的医院感染有哪些？答：1、下呼吸道感染2、呼吸机相关性肺炎3、导尿管相关泌尿道感染4、导管相关血流感染5、泌尿道感染6、胃肠道感染7、手术切口感染6、皮肤软组织感染8、上呼吸道感染五、何谓医院感染患病率？医院感染患病率指某一特定时间内住院病例中新旧医院感染病例所占的比例。计算公式为：医院感染患病率=同期存在的新旧医院感染例（次）数×100% 观察期间实际调查的住院患者人数六、何谓医院感染的现患率调查？医院感染的现患调查指在特定的时间、特定的范围内对住院患者中医院感染病例分布状况、及得出医院感染患病率的调查，也称医院感染横断面调查，要求医院每年进行一次调查。七、医院感染监测我院综合性监测主要通过院感信息系统实现：住院医师应每天及时处理院感软件上的医院感染预警提示信息，处理医院感染预警不得超过预警信息提示后24小时。 1、全院综合性监测连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。 2、目标性监测针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测。我院开展的目标性监测有：重症监护病房医院感染监测、呼吸机相关性肺炎监测、导管相关血流感染监测、导管相关泌尿道感染监测、手

三甲评审细则解读

第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点1．1．1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 1．1．1．1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【Ｃ】 2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。 3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。 4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 3．平均住院日≤12天。 4．保持适宜的床位使用率≤93%。 5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【Ａ】符合“Ｂ”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。 1．1．2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 1．1．2．1 主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【Ｃ】 1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。 4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．1．3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。 1．1．3．1 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【Ｃ】 1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。 2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）【Ｂ】符合“Ｃ”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。【Ａ】符合“Ｂ”，并有卫生部批准的临床重点专科。 1．1．4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。 1．1．4．1

试行)广东省卫生厅关于医疗机构评审的实施细则(.

【法规名称】广东省卫生厅关于医疗机构评审的实施细则(试行【颁布部门】广东省卫生厅【发文字号】粤卫[2010]35号【颁布时间】 2010-03-15 【实施时间】 2010-03-25 【效力属性】有效【正文】广东省卫生厅关于医疗机构评审的实施细则(试行第一条为加强对医院的监督管理,提高服务水平,保证医疗质量和医疗安全,促进医院可持续发展,根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构评审办法》等制定本细则。第二条本省辖区内的各类医院(含综合医院、中医院、妇幼保健院、专科医院等按本细则申请评审。未制定标准的专科医院不纳入评审范围。第三条医院评审坚持公正、公平、公开的原则。第四条医院评审有效期五年,实行不定期考核管理。医院取得《医疗机构执业许可证》三年后方可申请评审。第五条地级以上市卫生行政部门根据本行政区域的服务人口、医疗资源、医疗需求和现有医疗机构的分布情况制定《医疗机构设置规划》,明确医院的数量、规模、布局和功能。

第六条《医疗机构设置规划》须报省级卫生行政部门审核同意后报当地政府批准。第七条我省医院评审工作在二、三级医院中开展。三级医院:是向多个地区提供高水平医疗卫生服务和承担一定的医学教学、科研任务的区域性以上的医院。二级医院:是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定预防、保健、教学、科研任务的医院(区县级医院、部分镇级医院或中心卫生院等。企事业单位及民营的医院级别由卫生行政部门比照规定。第八条二级、三级医院评审各分甲、乙两个等次。第九条卫生行政部门负责医院评审的组织领导、监督管理等工作,成立医院评审委员会、建立专家库。医院评审委员会根据综合性医院、妇幼保健院、中医院及专科医院的性质,设置评审委员会办公室,负责受理、资质审查、抽取评审专家和审核工作。医院评审委员会可委托相应的社会团体负责评审中的具体事务性工作。第十条医院评审实行分级负责制度,共二级评审。省级评审委员会负责评审三级医院;地级市评审委员会负责评审二级医院,报省级卫生行政部门备案。上级医院评审委员会对下级医院评审委员会的工作进行监督和指导,对下级评审工作进行抽查。第十一条省级评审委员会设主任委员1名,副主任委员、委员若干人。主任委员由省卫生厅厅长兼任,副主任委员由主管副厅长兼任,委员由省卫生行政部门指定。第十二条评审委员会委员必须具备以下条件:

广东省卫生厅关于医院评审的实施细则(试行)

广东省卫生厅关于医院评审的实施细则(试行) 【法规类别】中医管理【发文字号】粤卫[2012]112号【发布部门】广东省卫生厅【发布日期】2012.08.08 【实施日期】2012.08.08 【时效性】现行有效【效力级别】地方规范性文件广东省卫生厅关于医院评审的实施细则（试行）（广东省卫生厅2012年8月8日以粤卫〔2012〕112号发布自发布之日起施行）第一条为加强对医院的监督管理，提高服务水平，保证医疗质量和医疗安全，促进医院可持续发展，根据国务院《医疗机构管理条例》及卫生部《医疗机构管理条例实施细则》和《医院评审暂行办法》等制定本细则。第二条本省辖区内的各级各类医院（含综合医院、妇幼保健院、中医院、专科医院）按本细则申请评审。未制定标准的专科医院不纳入评审范围。

第三条医院评审坚持公正、公平、公开的原则。第四条医院评审有效期四年，实行不定期考核管理。医院取得《医疗机构执业许可证》三年后方可申请评审。医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满三年方可按照变更后级别申请首次评审。第五条地级以上市卫生行政部门根据本行政区域的服务人口、医疗资源、医疗需求和现有医疗机构的分布情况制定《医疗机构设置规划》，明确医院的数量、规模、布局和功能。第六条《医疗机构设置规划》须报省级卫生行政部门审核同意后报当地政府批准。第七条各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。第八条卫生行政部门负责医院评审的组织领导、监督管理等工作，成立医院评审领导小组，并建立专家库。医院评审领导小组根据综合性医院、妇幼保健院、中医院及专科医院的性质，设置评审办公室，负责受理、资质审查、抽取评审专家和审核工作。医院评审工作可委托适宜的第三方机构负责。第九条医院评审实行分级负责制度。省级评审领导小组负责评审三级医院；地级市评

大型医院巡查(三甲评审)医院信息化建设汇报材料

HCi广东省医院等级评审信息管理部分评审办法v

H C i广东省医院等级评审信息管理部分评审办法v 集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#

广东省医院等级评审信息管理部分检查办法一、检查办法（一）有医院信息化组织机构、建设规划、经费保障、规章制度和操作规程。（2分） 1、检查医院信息化建设的中长期规划（五到十年），没有制定的扣分。 2、检查过去三年的信息化建设年度计划和总结，三年都没有的扣分，缺部分的适当扣分。并比较年度计划和总结的吻合程度，如果存在不吻合，适当扣分。检查医院或医院财务部门下达的过去三年的信息化年度预算和执行情况，三年都没有的扣分，缺部分的适当扣分。并与同期年度计划进行比较，如果存在不吻合，适度扣分。卫生部2003年3月24日发布的《全国卫生信息化发展规划纲要2003－2010年》（卫办发［2003］74号）的要求，在医疗服务领域，各单位应按总收入1-3%的比例投入信息化建设。信息化投入包括信息系统建设、图书文献采购和数字病案建设，把当年信息化投入与上一年度总收入比较，2008年和2009年的比例应超过%，2010年应超过1%，不足的扣分。 3、检查最近有信息化建设专职管理机构的医院行政任命文件和信息化工作的岗位职责说明书，未建立专职管理机构(信息中心等)的扣分，已建立专职管理机构但该机构挂靠在其他部门内的扣分，未建立岗位职责的扣分。卫生部2003年3月24日发布的《全国卫生信息化发展规划纲要2003－2010年》（卫办发［2003］74号）要求，采用引进与培养相结合的方法，培育出一批精通信息技术和卫生业务的复合型人才，保证卫生信息系统建设稳定发展。建立和制定切实可行的政策措施，吸引人才，稳定队伍，不断加强对信息技术专业人员的岗位培训，适应信息技术发展变化的要求。检查医院信息化建设人才培养计划，检查过去三年的医院信息化建设人才培养工作总结，检查学历、职称和科研情况，未取得任何成绩的扣分。信息部门还应设立计算机机房、软件开发或测试室、硬件维修室和计算机培训室等，设置不足的适当扣分。 4、检查医院网络和计算机使用管理制度和操作规程，包括计算机主机房管理制度、系统安全制度、计算机操作规程、权限管理制度、计算机设备管理制度等，没有任何规章制度和操作规程的扣分，内容部分不够的适度扣分。

(完整版)广东省医院等级评审标准与评价细则(三级综合医院)(2010版)简述

广东省医院等级评审标准与评价细则（三级综合医院）（2010版）简述一、一票否决条款一票否决条款共有11项，被否决的医疗机构暂停申报和评审，在整改三个月后才可重新申请： 1、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验。 2、未经技术准入擅自开展相关医疗技术的临床应用。 3、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》，外包、出租科室，违规开展便作项目。 4、医院编制床位数和实际开放床位数未达到卫生部规定的三级医院床位数标准。 5、医院内部发生重大安全事件，造成恶劣影响。 6、发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报。 7、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响。 8、帮扶县（含中心卫生院）少于2家。 9、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。 10、未按规定上报医院数据、资料，如全国安全合理用药监测数据、人体器官移植病例数据等。 11、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。二、医院管理（一）总占分：158分。（二）项目内容 1、科室设置（10分）：包括职能科室设置、临床科室设置、重点学科设置、医技科室设置和其它科室设置。 2、人力资源（20分） 3、依法执业（20分） 4、组织机构和管理（20分） 5、应急管理（10分） 6、信息管理（20分） 7、财务管理（28分） 8、医疗设备管理（15分） 9、总务管理（15分）三、医疗质量管理（一）总占分：257分（二）项目内容 1、医疗管理（42分） 2、三基三严训练与管理（30分） 3、病历质量（30分） 4、医院感染管理(55分） 5、护理管理与技术水平（100分）四、安全管理（一）总占分：70分（二）项目内容 1、医疗服务安全与患者安全（40分） 2、建筑、设备、设施安全（20分） 3、危险物品及要害部门安全（10分）

新一轮医院等级评审与医院信息系统建设

新一轮医院等级评审与医院信息系统建设我院于2008年底接受了省卫生厅组织的三级甲等医院评审，并于次年9月正式授牌。两年时间过去，我院已经进入“三甲”复审期，随着新医改的逐步深入和国内外医院评审理念的更新和社会需求的变化，医院等级评审标准也在不断调理和修订。这不仅给医院提出新的挑战，同时也将有力推动医院信息化建设向更高目标迈进。本文采用文献分析法，研究新医改形势下怎样实现“以电子病历为核心，围绕与电子病历相关的医疗业务和管理业务，促进信息资源在临床医疗和管理运营中的高效利用”的医院信息化建设目标，并对照2011年新版《医院等级评审标准》（以下简称11版标准）和2008版《医院等级评审标准》（以下简称08版标准）（见附表），探讨如何通过“基于电子病历的医院信息平台”建设来弥补现存差距和缺项，为医院等级复审提供科学规范、全面详实的信息资料和量化指标。 1 四川省2011版综合医院评审标准与2008版内容对照

2 08版标准存在的不足 2.1 部分检查内容不够明确，指标不易考核。如08版标准在急诊管理中笼统提到“急危重症患者抢救成功达到较高水平”，11版标准中具体提出“建立与医院功能任务相适应的重点病种急诊服务流程与规范（创伤、心梗、心衰、脑卒中等），抽查医师对危重抢救处理原则（心衰、休克、中毒等）。11版标准中在新增的“终末医疗质量与控制指标”中专门列出单病种诊疗要求。再如08版标准中对医疗安全提出“有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的制度及应急预案。查看制度或预案；各类防止患者意外伤害的措施能够得到贯彻落实，有定期检查记录的要求”，而11版标准中还新增了11个患者安全类指标对该项目进行定量考核。 2.2 立足于病人诊疗过程的评价指标不足。08版标准的医疗质量评价指标主要从方便管理、方便上级主管部门检查的角度设立的，特别注重医疗终末质量评价，较少关注病人诊疗过程的质量。11版标准中更多强调“运行病历和病历质量实时监控、规定时限内完成病历记录、重返管理，重要环节、重点部门、高危患者的质量监控和院感管理”等质量实时监控指标。 3 11版标准的特色和亮点 3.1 从病人诊疗过程的角度入手，结合一线医疗质量管理者和医务工作者的实际经验，涵盖与提高医疗质量关系密切却尚未纳入现行医疗质量评价指标体系的重要指标。 3.2有明确界定医疗服务质量的标准：以患者为中心提供安全、有效、及时、高效的服务；提供服务的人员应具备良好的技术和服务技能，并拥有法律要求的资质；医院要建立有医疗机构管理者参与的持续改进服务质量和服务安全的机制。 3.3 11版标准中多处强调对病人诊疗全过程的“全程质量监控”，新增反映病人诊疗过程的指标。如“建立住院病人病情评估制度，及时处理危急重症病人，书写病历及时，治疗检查适宜，用药合理”；“建立压疮、管路脱落发生率、24/48小时重返ICU服务质量检测及高危患者比率与死亡结果质量检测”以及“对病历质量的实时监控措施的落实”等评审要点都能对临床日常工作起到规范和督促作用，并充分体现了以病人为中心、以人为本的治医理念。 3.4 新增量化指标更突出其客观性和可操作性。如新增加的终末医疗质量与控制指标均为反向指标，包括第一类，住院死亡类指标（其中又分总死亡率、新生儿患者住院死亡率、手术患者住院死亡率等多层次特殊治疗患者死亡率）；第二类，重返类指标（住院患者31天内再住院率、手术患者再次手术发生率、重症监护室患者转出后重返重症监护室发生率等）；第三类，手术并发症类指标（包括术后手术邻近部位出血、术后深静脉血栓、术后败血病、术后猝死、呼衰等严重并发症发生率，还包括手术死亡患者手术并发症发生率和手术患者麻醉并发症发生率等）；第四类，患者安全类指标（主要包括患者入院后发生的输血及输液反应、压疮、跌倒，医源性气胸、穿刺伤、撕裂伤发生率，还包括产妇和新生儿产伤发生率、剖宫产率等）；第五类指标，麻醉质量与安全类指标；第六类指标，单病种质量监测指标（包括

广东省医院等级具体情况3年数据分析报告2019版

前言广东省医院等级具体情况数据分析报告围绕核心要素医院机构总数量，三级医院总数量，三级甲等医院数量，三级乙等医院数量，三级丙等医院数量，二级医院总数量，二级甲等医院数量等展开深入分析，深度剖析了广东省医院等级具体情况的现状及发展脉络。广东省医院等级具体情况分析报告中数据来源于中国国家统计局、行业协会、相关科研机构等权威部门，通过整理和清洗等方法分析得出，具备权威性、严谨性、科学性。广东省医院等级具体情况数据分析报告知识产权为发布方即我公司天津旷维所有，其他方用我方报告均需注明出处。本报告从多维角度借助数据全面解读广东省医院等级具体情况现状及发展态势，客观反映当前广东省医院等级具体情况真实状况，趋势、规律以及发展脉络，广东省医院等级具体情况数据分析报告必能为大众提供有价值的指引及参考，提供更快速的效能转化。

目录第一节广东省医院等级具体情况现状 (1) 第二节广东省医院机构总数量指标分析 (3) 一、广东省医院机构总数量现状统计 (3) 二、全国医院机构总数量现状统计 (3) 三、广东省医院机构总数量占全国医院机构总数量比重统计 (3) 四、广东省医院机构总数量（2016-2018）统计分析 (4) 五、广东省医院机构总数量（2017-2018）变动分析 (4) 六、全国医院机构总数量（2016-2018）统计分析 (5) 七、全国医院机构总数量（2017-2018）变动分析 (5) 八、广东省医院机构总数量同全国医院机构总数量（2017-2018）变动对比分析 (6) 第三节广东省三级医院总数量指标分析 (7) 一、广东省三级医院总数量现状统计 (7) 二、全国三级医院总数量现状统计分析 (7) 三、广东省三级医院总数量占全国三级医院总数量比重统计分析 (7) 四、广东省三级医院总数量（2016-2018）统计分析 (8) 五、广东省三级医院总数量（2017-2018）变动分析 (8) 六、全国三级医院总数量（2016-2018）统计分析 (9)

三甲评审医院感染管理必备知识点二

三甲评审医院感染管理必备知识点二集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）

医院感染管理必备知识点（二）一、定义与临床常见类型多重耐药菌（MDRO）指对通常敏感的常用的 3 类或 3 类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，多重耐药也包括泛耐药（XDR）和全耐药（PDR）。临床常见 MDRO 有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）、艰难梭菌（CD）等。二、MDRO传播机制多重耐药菌可能是来自内源性菌群（存在于皮肤、呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道的条件病原体）或是外源性菌群（由环境宿主或其他人传播的病原体）。内源性定植（感染）通过病原体在患者体内的移位而实现传播。当患者抵抗力下降或免疫功能受损以及抗菌药物应用等因素，宿主对致病菌群易感性增加从而引发局部（如呼吸道、尿道、静脉插管、气管切开或手术切口等）感染。外源性定植（感染）则以接触感染为主，尤其是以医院工作人员手为主要传播媒介，其次为各种侵入性操作。医院内MDRO的传播源包括生物性和非生物性传播源。MDRO 感染患者及携带者是主要的生物性传播源。被 MDRO 污染的医疗器械、环境等构成非生物性传播源。传播途径呈多种形式，其中接触（包括媒介）传播是MDRO 医院内传播的最重要途径；咳嗽能使口咽部及呼吸道的 MDRO 通过飞沫传播；空调出风口被MDRO污染时可发生空气传播；其他产生飞沫或气溶胶的操作也可导致MDRO传播风险增加。三、MDRO感染的危险因素、主要感染类型与危害（一）MDRO感染的危险因素： 1．高龄； 2．免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒症的患者，长期使用免疫抑制剂治疗、接受放射治疗和/或化学治疗的肿瘤患者）； 3．接受中心静脉插管、机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作； 4．近期（90d内）接受3种及以上抗菌药物治疗； 5．既往多次或长期住院； 6．既往有MDRO定植或感染史等。（二）MDRO医院感染的危害：

三甲医院评审流程

（一）医院药事管理相关资料档案情况（主要涉及药学部、教育处、医务处等部门） 1、检查医院药事管理相关文件：（1）查看药事管理与药物治疗学委员会（药事会）组织的正式文件、人员组成、章程或组织管理办法，医务部门如何进行药物治疗相关的行政事务管理工作（包括与药学部门间的协调机制，各自工作职责等）。（2）查看药事会下设的特殊管理药品、处方点评、药物安全性监测、抗菌药物管理等相关药事管理组织的正式文件、人员组成，查看相应的工作制度、职责等。 2、检查医院药事管理及药学部相关制度：（1）麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品管理制度，特殊药品管理应急预案。（2）药品类易制毒化学品的使用管理制度。（3）高危药品管理制度。（4）易混淆药品管理制度。（5）药品安全性监测管理制度（包括ADR、假劣药、用药错误等导致人身损害的药害事件的监测报告管理制度与程序等）。（6）抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂临床使用管理制度。（7）处方管理制度（包括处方管理实施细则、处方点评管理规范）。（8）退药管理制度。（9）药品召回管理制度。（10）超说明书用药管理制度。（11）患者使用自备药品管理制度。（12）抗菌药物临床应用监测与管理相关制度（包括抗菌药物临床应用和管理实施细则，抗菌药物分级管理制度，围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，抗菌药物临时采购管理制度等）。（13）药品遴选管理制度（包括优先使用国家基本药物管理的条款）。（14）突发事件药品供应与药事管理应急管理办法及其预案。（15）药品采购供应管理制度。（16）药品验收管理制度。（17）药品贮存养护管理制度。（18）药品效期管理制度。（19）临床科室（病区）急救药品、特殊管理药品等备用药品管理制度 (20) 药品拆零管理制度。（21）药品分装管理制度。（22）静脉用药集中调配管理制度。（23）调剂差错管理制度。（24）中药质量管理的相关制度。（25）自制制剂质量管理制度。（26）临床药师工作相关管理制度。（27）药学部质量与安全管理制度。（28）药学专业技术人员培养、考核和管理制度。 3、查看相关药事管理工作操作规程。 4、检查文字材料及记录：（1）药事会会议记录；查看药事会近1年的年度工作总结、年度工作计划。（2）医院“药品处方集”、“基本用药供应目录”。（3）宣传、教育、培训资料和记录：医务人员药事管理法律法规规章及相关制度的宣传、教育、培训资料和记录（或由教育部门等提供）；药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和记录；临床药师参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和记录；调剂差错防范培训资料和记录；对药师进行针对性的药学技能培训资料和记录；突发事件药事管理应急预案执行培训资料和记录；质量和安全管理基本知识和基本技能培训教育资料和记录。（4）药学部负责人、药学专业技术人员和临床药师资质档案（包括学历、职称及其比例构成、相关证书等）。

HC i 广东省医院等级评审信息管理部分评审办法v

广东省医院等级评审信息管理部分检查办法一、检查办法（一）有医院信息化组织机构、建设规划、经费保障、规章制度和操作规程。（2分） 1、检查医院信息化建设的中长期规划（五到十年），没有制定的扣0.2分。 2、检查过去三年的信息化建设年度计划和总结，三年都没有的扣0.3分，缺部分的适当扣分。并比较年度计划和总结的吻合程度，如果存在不吻合，适当扣分。检查医院或医院财务部门下达的过去三年的信息化年度预算和执行情况，三年都没有的扣0.5分，缺部分的适当扣分。并与同期年度计划进行比较，如果存在不吻合，适度扣分。卫生部2003年3月24日发布的《全国卫生信息化发展规划纲要2003－2010年》（卫办发［2003］74号）的要求，在医疗服务领域，各单位应按总收入1-3%的比例投入信息化建设。信息化投入包括信息系统建设、图书文献采购和数字病案建设，把当年信息化投入与上一年度总收入比较，2008年和2009年的比例应超过0.5%，2010年应超过1%，不足的扣0.2分。 3、检查最近有信息化建设专职管理机构的医院行政任命文件和信息化工作的岗位职责说明书，未建立专职管理机构(信息中心等)的扣0.8分，已建立专职管理机构但该机构挂靠在其他部门内的扣0.5分，未建立岗位职责的扣0.2分。卫生部2003年3月24日发布的《全国卫生信息化发展规划纲要2003－2010年》（卫办发［2003］74号）要求，采用引进与培养相结合的方法，培育出一批精通信息技术和卫生业务的复合型人才，保证卫生信息系统建设稳定发展。建立和制定切实可行的政策措施，吸引人才，稳定队伍，不断加强对信息技术专业人员的岗位培训，适应信息技术发展变化的要求。检查医院信息化建设人才培养计划，检查过去三年的医院信息化建设人才培养工作总结，检查学历、职称和科研情况，未取得任何成绩的扣0.2分。信息部门还应设立计算机机房、软件开发或测试室、硬件维修室和计算机培训室等，设置不足的适当扣分。 4、检查医院网络和计算机使用管理制度和操作规程，包括计算机主机房管理制度、系统安全制度、计算机操作规程、权限管理制度、计算机设备管理制度等，没有任何规章制度和操作规程的扣0.5分，内容部分不够的适度扣分。