临床诊疗指南-风湿病分册
第一章类风湿关节炎
【概述】
类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA) 是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国的患病率约为0.32-0.36%。主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。
【临床表现】
1、症状和体征
病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎均可出现。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，常常伴有晨僵。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮扣花样表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。除关节症状外，还可出现类风湿结节和心、肺、肾、周围神经及眼等内脏病变。
2、实验检查
多数活动期患者有轻至中度正细胞性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60%—80%患者有高水平类风湿因子（RF），但RF阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。其他如抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体对类风湿关节炎有较高的诊断特异性，敏感性在30%~40%左右。
3、X线检查
为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）双足X 线片，以及其他受累关节的X线片。RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合。根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期（表1）。
表1 类风湿关节炎X线进展的分期
I期（早期）
1* X线检查无破坏性改变
2 可见骨质疏松
II期（中期）
1* 骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破
坏
2* 可见关节活动受限，但无关节畸形
3 邻近肌肉萎缩
4 有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎
III期（严重期）
1* 骨质疏松加上软骨或骨质破坏
2* 关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直
3 广泛的肌萎缩
4 有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎
IV期（末期）
1* 纤维性或骨性强直
2 III期标准内各条
标准前冠有*号者为病期分类的必备条件
【诊断要点】
1、诊断标准
类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变。典型的病例按1987年美国风湿病学学会分类标准（表2）诊断并不困难，但以单关节炎为首发症状的某些不典型、早期类风湿关节炎，常被误诊或漏诊。对这些患者，除了血、尿常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子等检查外，还可做核磁共振显象（MRI），以求早期诊断。对可疑类风湿关节炎患者要定期复查、密切随访。
2、活动性判断
判断类风湿关节炎活动性的项目包括疲劳的严重性、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的程度、关节压痛和肿胀的数目、关节功能受限制程度以及急性炎症指标（如血沉、Ｃ反应蛋白和血小板）等。
3、缓解标准
类风湿关节炎临床缓解标准有①晨僵时间低于15分钟②无疲劳感③无关节痛④活动时无关节痛或关节无压痛⑤无关节或腱鞘肿胀⑥血沉（魏氏法）女性小于30mm／小时，男性小于20mm／小时。
符合五条或五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解；有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热，则不能认为缓解。
表2 1987年美国风湿病学学会（ARA）类风湿关节炎分类标准
定义注释
1.晨僵关节及其周围僵硬感至少持续1小时（病程≥6周）
2.3个或3个区域以上关节部位的关节炎医生观察到下列14个区域（左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中累及3个，且同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起) (病程≥6周)
3.手关节炎腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿
胀(病程≥6周)
4.对称性关节炎两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称) (病程≥6周)
5.类风湿结节医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮
下结节
6.类风湿因子阳性任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率小于5％
7.放射学改变在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放
射学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近
部位有明确的骨质脱钙
以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎
4、鉴别诊断
在类风湿关节炎的诊断过程中，应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、反应性关节炎、银屑病关节炎和其他结缔组织病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等）所致的关节炎相鉴别。
（1）骨关节炎该病为退行性骨关节病，发病年龄多在40岁以上，主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液。手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎。骨关节炎通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。
（2）痛风慢性痛风性关节炎有时与类风湿关节炎相似，痛风性关节炎多见于中老年男性，常呈反复发作，好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节，急性发作时通常血尿酸水平增高，慢性痛风性关节炎可在关节和耳廓等部位出现痛风石。
（3）银屑病关节炎银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主，也可出现关节畸形，但类风湿因子阴性，且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。
（4）强直性脊柱炎本病主要侵犯脊柱，但周围关节也可受累，特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者，需与类风湿关节炎相鉴别。该病有以下特点①青年男性多见；②主要侵犯骶髂关节及脊柱，外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主，常有肌腱端炎；③90-95%患者HLA—B27阳性；④类风湿因子阴性；⑤骶髂关节及脊柱的X线改变对诊断极有帮助。
（5）结缔组织病所致的关节炎干燥综合征、系统性红斑狼疮均可有关节症状，且部分患者类风湿因子阳性，但它们都有相应的特征性临床表现和自身抗体。
（6）其他对不典型的以单个或少关节起病的类风湿关节炎要与感染性关节炎（包括结核感染）、反应性关节炎和风湿热相鉴别。
【治疗方案】
目前，类风湿关节炎的治疗包括药物治疗、外科治疗和心理康复治疗等。
1.药物治疗
当前国内外应用的药物，包括植物药均不能完全控制关节破坏，而只能缓解疼痛、减轻或延缓炎症的发展。治疗类风湿关节炎的常用药物分为四大类，即非甾类抗炎药（NSAIDs）、改善病情的抗风湿药（DMARDs）、糖皮质激素和植物药。
⑴NSAIDs 通过抑制环氧化酶活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。由于NSAIDs使前列腺素的合成减少，故可出现相应的不良反应，如胃肠道不良反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、食欲不佳，严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等；肾脏不良反应：肾灌注量减少，出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎，严重者发生肾坏死致肾功能不全。NSAIDs还可引起外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝功损害等，少数患者发生过敏反应（皮疹、哮喘），以及耳鸣、听力下降，无菌性脑膜炎等。治疗类风湿关节炎的常见NSAIDs见表3。
表3 类风湿关节炎常用的NSAIDs
分类英文半衰期
(小时) 每日总剂（mg）每次剂量
（mg）
次/
日
丙酸衍生物
布洛芬ibuprofen 2 1,200-3,200 400-600 3 萘普生naproxen 14 500-1,000 250-500 2 洛索洛芬Loxoprofen 1.2 180 60 3 苯酰酸衍生物
双氯芬酸diclofenac 2 75-150 25-50 3
吲哚酰酸类
吲哚美辛indometacin 3-11 75 25 3
舒林酸sulindac 18 400 200 2
阿西美辛acemetacin 3 90-180 30-60 3
吡喃羧酸类
依托度酸etodolac 8.3 400-1,000 400-1,000 1
非酸性类
萘丁美酮nabumetone 24 1,000-2,000 1,000 1-2
昔康类
炎痛昔康piroxicam 30-86 20 20 1
烯醇酸类
美洛昔康meloxicam 20 15 7.5-15 1
磺酰苯胺类
尼美舒利nimesulide 2-5 400 100-200 2
昔布类
塞来昔布celecoxib 11 200-400 100-200 1-2
罗非昔布rofecoxib 17 12.5-25 12.5-25 1
近年来的研究发现环氧化酶有两种同功异构体，即环氧化酶-1（COX-1）和环氧化酶-2(COX-2)。选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与非选择性的传统NSAIDs相比，能明显减少严重胃肠道不良反应。必须指出的是无论选择何种NSAIDs，剂量都应个体化；只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种；避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多；老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物，对有溃疡病史的老年人，宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。应强调，NSAIDs 虽能减轻类风湿关节炎的症状，但不能改变病程和预防关节破坏,故必须与DMARDs联合应用。
⑵DMARDs该类药物较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药。它虽不具备即刻止痛和抗炎作用，但有改善和延缓病情进展的作用。目前尚不清楚类风湿关节炎的治疗首选何种DMARDs。从疗效和费用等考虑，一般首选甲氨蝶呤，并将它作为联合治疗的基本药物。常用于类风湿关节炎的DMARDs见（表4）表4 类风湿关节炎常用的DMARDs
药物起效时间
(个月)
常用剂量(mg) 给药途径毒性反应
甲氨蝶呤1-2 7.5~15 每周口服
肌注
静注胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，可能危及生命）
柳氮磺吡啶1-2 1000 2~3次/日口服皮疹，偶有骨髓
抑制、胃肠道不
耐受。对磺胺过
敏者不宜服用
来氟米特1-2 10~20 1次/日口服腹泻、瘙痒、可
逆性转氨酶升
高，脱发、皮疹
氯喹2-4 250 1次/日口服头晕、头痛、皮
疹、视网膜毒性、
偶有心肌损害，
禁用于窦房结功
能不全，传导阻
滞者
羟氯喹2-4 200 1~2次/日口服偶有皮疹、腹泻，
罕有视网膜毒
性，禁用于窦房
结功能不全，传
导阻滞者
金诺芬4-6 3 1~2次/日口服可有口腔炎、皮
疹、骨髓抑制、
血小板减少、蛋
白尿，但发生率
低，腹泻常见。
硫唑嘌呤2-3 50~150 1次/
日口服骨髓抑制、偶有
肝毒性、早期流
感样症状（如发
热、胃肠道症状、
肝功能异常）
青霉胺3-6 250~750 1
次/日口服皮疹、口腔炎、
味觉障碍、蛋白
尿、骨髓抑制、
偶有严重自身免
疫病
①甲氨蝶呤（methotrexate, MTX）口服、肌注或静注均有效。口服60%吸收，每日给药可导致明显的骨髓抑制和毒性作用，故多采用每周一次给药。常用剂量为7.5~25mg/周，个别重症患者可以酌情加大剂量。常见的不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹，少数出现骨髓抑制，听力损害和肺间质变。也可引起流产、畸胎和影响生育力。服药期间，应定期查血常规和肝功能。
②柳氮磺吡啶（sulfasalazine, SSZ）一般服用4~8周后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应，使用方法：每日250~500mg开始，之后每周增加500mg，直至每日2.0克，如疗效不明显可增至每日3.0克，如4个月内无明显疗效，应改变治疗方案。主要不良反应有恶心、呕吐、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。
③来氟米特（leflunomide, LEF）：剂量为10~20mg/日治疗。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等，服药初期应定期查肝功能和白细胞。因有致畸作用，故孕妇禁服。由于来氟米特和MTX两种药是通过不同环节抑制细胞增殖，故二者合用有协同作用。服药期间应定期查血常规和肝功能。
④抗疟药（antimalarials ）：有氯喹（250mg/片）和羟氯喹（100mg/片）两种。该药起效慢，服用后3~4个月疗效达高峰，至少连服6个月后才能宣布无效，有效后可减量维持。用法为：氯喹250mg /日，羟氯喹200~400mg /日。本药有蓄积作用，易沉淀于视网膜的色素上皮细胞，引起视网膜变性而致失明，服药半年左右应查眼底。另外，为防止心肌损害，用药前后应查心电图，有窦房结功能不全，心率缓慢，传导阻滞等心脏病患者应禁
用。其他不良反应有头晕、头疼、皮疹、瘙痒和耳鸣等。
⑤青霉胺（D-penicillamine ）：250~500mg /日，口服，见效后可逐渐减至维持量25０mg /日。青霉胺不良反应较多，长期大剂量应用可出现肾损害(包括蛋白尿、血尿、肾病综合征)和骨髓抑制等，如及时停药多数能恢复。其他不良反应有恶心、呕吐、厌食、皮疹、口腔溃疡、嗅觉丧失、淋巴结肿大、关节痛、偶可引起自身免疫病，如重症肌无力、多发性肌炎、系统性红斑狼疮及天疱疮等。治疗期间应定期查血、尿常规和肝肾功能。
⑥金诺芬（auranofin）：为口服金制剂，初始剂量为3mg/日，2周后增至6mg/日维持治疗。常见的不良反应有腹泻、瘙痒、皮炎、舌炎和口炎，其他有肝、肾损伤、白细胞减少、嗜酸细胞增多、血小板减少或全血细胞减少、再生障碍性贫血。还可出现外周神经炎和脑病。为避免不良反应，应定期查血尿常规及肝、肾功能。孕妇、哺乳期妇女不宜使用。
⑦硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）：口服后50%吸收。常用剂量1~2 mg/公斤/日，一般100mg/日，维持量为50mg/日。不良反应有脱发，皮疹，骨髓抑制（包括血小板减少、贫血），胃肠反应有恶心、呕吐，可有肝损害，胰腺炎，对精子、卵子有一定损伤，出现致畸，长期应用致癌。服药期间应定期查血常规和肝功能等。
⑧环孢素（cyclosporin，Cs）：与其他免疫抑制剂相比，Cs的主要优点为无骨髓抑制作用，用于重症类风湿关节炎。常用剂量3~5mg/公斤/日，维持量是2~3mg/公斤/日。Cs 的主要不良反应有高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤以及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。
⑨环磷酰胺（cyclophosphamide，CYC）：较少用于类风湿关节炎，在多种药物治疗难以缓解病情的特殊情况下，可酌情试用。
⑶糖皮质激素
能迅速减轻关节疼痛、肿胀，在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而调整。小剂量糖皮质激素（每日泼尼松10mg或等效其他激素）可缓解多数患者的症状，并作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或NSAIDs疗效不满意时的短期措施，必须纠正单用激素治疗类风湿关节炎的倾向，用激素时应同时服用DMARDs。激素治疗类风湿关节炎的原则是：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松。
关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过3次。过多的关节腔穿刺除了并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎。
⑷植物药制剂
①雷公藤：雷公藤多甙30~60mg /日，分3次饭后服。主要不良反应是性腺抑制，导致精子生成减少男性不育和女性闭经。雷公藤还可以引起纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，可有骨髓抑制作用，出现贫血、白细胞及血小板减少，并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降，其他不良反应包括皮疹、色素沉着、口腔溃疡、指甲变软、脱发、口干、心悸、胸闷、头疼、失眠等。
②青藤碱：青藤碱20mg，饭前口服，每次1~4片，每日三次。常见不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。
③白芍总甙：常用剂量为600mg，每日2~3次。毒副作用小，其不良反应有大便次数增多，轻度腹痛，纳差等。
2、外科治疗
类风湿关节炎患者经过内科积极正规或药物治疗，病情仍不能控制，为防止关节的破坏，纠正畸形，改善生活质量可考虑手术治疗。但手术并不能根治类风湿关节炎，故术后
仍需内科药物治疗。常用的手术主要有滑膜切除术、关节形成术、软组织松解或修复手术、关节融合术。
①滑膜切除术对早期（Ⅰ期及Ⅱ期）患者经积极正规的内科治疗仍有关节肿胀、疼痛，且滑膜肥厚，X线显示关节软骨已受侵犯，病情相对稳定，受累关节比较局限，为防止关节软骨进一步破坏应考虑滑膜切除术。有条件时，应尽可能在关节镜下进行滑膜切除，这样手术创伤小，术后恢复快。滑膜切除术对早期类风湿病变疗效较好，术后关节疼痛和肿胀明显减轻，功能恢复也比较满意，但疗效随术后时间的逐渐延长而减退，部分残留滑膜可增生，再次产生对关节软骨的侵蚀作用。因此，滑膜切除术后仍需内科正规治疗。
②人工关节置换术是一种挽救关节畸形和缓解症状的手术，其中髋、膝关节是目前临床置换最多的关节。其术后十年以上的成功率达90%以上。该手术对减轻类风湿关节炎病变、关节疼痛、畸形、功能障碍、改善日常生活能力有着十分明确的治疗作用，特别是对中晚期、关节严重破坏、由于疼痛、畸形、功能障碍不能正常工作和生活的患者尤为有效。肘、腕及肩关节为非负重关节，大多数患者通过滑膜切除术或其他矫形手术，以及其他各关节之间的运动补偿可缓解症状，不一定必须采用关节置换术。
③其他软组织手术由于类风湿关节炎除了骨性畸形和关节内粘连所造成的关节
畸形外，关节囊和周围的肌肉、肌腱的萎缩也是造成关节畸形的原因之一，因此，为了解除关节囊和周围肌肉、肌腱的萎缩，从而达到矫正关节畸形的目的，可作软组织松解术，包括关节囊剥离术、关节囊切开术、肌腱松解或延长术，由于这些手术常同时进行，故可称之为关节松解术。其中肌腱手术在手部应用最广泛，在进行人工关节置换时，常需要采用软组织松解的方法来矫正畸形。软组织松解术常用于髋关节内收畸形时，切断内收肌以改善关节活动及矫正内收畸形，还可用于某些幼年型类风湿关节炎患者畸形的早期矫正。腕管综合征亦常采用腕横韧带切开减压术。滑囊炎见于类风湿关节炎的肩、髋关节等处，如经保守治疗无效，常需手术切除。腘窝囊肿较常见于各类膝关节炎，尤其是类风湿关节炎，原发疾病缓解后常能自行退缩，偶需手术治疗。类风湿结节一般见于疾病的活动期，很少需手术切除，只有结节较大，有疼痛症状，经保守治疗无效者，需手术切除。
④关节融合术随着人工关节置换术的成功应用，近年来，关节融合术已很少使用，但对于晚期关节炎患者、关节破坏严重、关节不稳的可行关节融合术。此外，关节融合术还可作为关节置换术后失败的挽救手术。
3、心理和康复治疗
关节疼痛、害怕残废或已经面对残废、生活不能自理、经济损失、家庭、朋友等关系改变、社交娱乐活动的停止等诸多因素不可避免的给类风湿关节炎患者带来精神压力，他们渴望治疗，却又担心药物不良反应或对药物实际作用效果信心不足，这又加重了患者的心理负担。抑郁是类风湿关节炎患者中最常见的精神症状，严重的抑郁有碍疾病的恢复。因此，在积极合理的药物治疗同时，还应注重类风湿关节炎的心理治疗。另外，在治疗方案的选择和疗效评定上亦应结合患者精神症状的改变。对于急性期关节剧烈疼痛和伴有全身症状者应卧床休息，并注意休息时的体位，尽量避免关节受压，为保持关节功能位，必要时短期夹板固定（2-3周），以防畸形。在病情允许的情况下，进行被动和主动的关节
活动度训练，防止肌萎缩。对缓解期患者，在不使患者感到疲劳的前提下，多进行运动锻炼，恢复体力，并在物理康复科医师指导下进行治疗。
4、其他治疗
生物制剂如抗肿瘤坏死因子-α（TNF-α）国外已开始用于类风湿关节炎的治疗。至
今有两种抗TNF-α制剂（Infliximab和Etanercept）。Infliximab是TNF-α的单克隆抗体，Etanercept是一种重组的人可溶性TNF-α受体融合蛋白。国内尚没有抗TNF-α治疗类风湿关节炎的临床报道。
自体外周血干细胞移植疗法国内已开始用于难治性类风湿关节炎的治疗，其确切远期疗效还有待更多病例的积累和随诊观察。
【治疗策略】
在当今，类风湿关节炎不能被根治的情况下，防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量，是我们的目标。因此，治疗时机非常重要。尽管NSAIDs和糖皮质激素可以减轻症状，但关节炎症和破坏仍可发生或进展。而DMARDs可改善和延缓病情，应及早使用。早期积极、合理使用DMARDs治疗是减少致残的关键。必须指出，药物选择要符合安全、有效、经济和简便的原则。
类风湿关节炎一经诊断即开始DMARDs治疗。推荐首选MTX，也可选用柳氮磺吡啶或羟氯喹。视病情可单用也可采用两种或两种以上的DMARDs联合治疗。一般对单用一种DMARDs疗效不好，或进展性、预后不良和难治性类风湿关节炎患者可采用机理不同的DMARDs联合治疗。如MTX可选用7.5~25mg/周和柳氮磺吡啶1.0~3.0g/日。目前常用的联合方案有：①MTX+柳氮磺吡啶；②MTX+羟氯喹（或氯喹）；③MTX+青霉胺；④MTX+金诺芬；⑤MTX+硫唑嘌呤；⑥柳氮磺吡啶+羟氯喹．国内还可采用MTX和植物药(如雷公藤、青藤碱和白芍总甙)联合治疗。如患者对MTX不能耐受，可改用来氟米特或其他DMARDs，难治性类风湿关节炎可用MTX+来氟米特或多种DMARDs联合治疗。联合用药时，可适当减少其中每种药物的剂量。
必须再次强调指出：无论选用哪一种治疗方案，在治疗前必须照双手（包括腕关节）X线相或受累关节的对称性X线相，并于治疗后逐年复查X线相用以比较疗效。为避免药物不良反应，用药过程中应严密观察血尿常规、肝肾功能并随时调整剂量。评价治疗反应除比较治疗前后的关节压痛、肿胀程度和关节数、受累关节放射学改变外，还应包括功能状态的评价，医生和患者对疾病活动性的总体评估。
对所有患者都应监测病情的活动性。对早期、急性期或病情持续活动的患者应当密切随访,直至病情控制。处于缓解期的患者可以每半年随访一次，同时，根据治疗药物的要求定期化验相应指标。
应该明确，经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治，近期有效不等于远期有效。DMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈类风湿关节炎，基于这一点，为防止病情复发原则上不停药，但也可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。
【预后】
大多数类风湿关节炎患者病程迁延，类风湿关节炎头2~3年的致残率较高，如不及早合理治疗，3年内关节破坏达70%。积极、正确的治疗可使80%以上的类风湿关节炎患者病情缓解，只有少数最终致残。
目前尚无准确预测预后的指标，通常认为：男性比女性预后好；发病年龄晚者较发病年龄早者预后好；起病时关节受累数多或有跖趾关节受累、或病程中累及关节数大于20个预后差；持续高滴度类风湿因子阳性、持续血沉增块、C反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多增高均提示预后差；有严重周身症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤）预后不良；短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至10mg/日以下者预后差。
第二章成人斯蒂尔病
【概述】
斯蒂尔病本是指系统型起病的幼年型慢性关节炎，但相似的疾病也可发生于成年人，称为成人斯蒂尔病（adult onset still’s disease AOSD）。本病曾称为“变应性亚败血症”，1987年以后统一称为成人斯蒂尔病。
本病病因尚不清楚。临床特征为发热、关节痛和/或关节炎、皮疹、肌痛、咽痛、淋巴结肿大、中性粒细胞增多以及血小板增多，严重者可伴系统损害。由于无特异性的诊断方法和标准，需排除感染、肿瘤以及其他结缔组织病后才考虑其诊断。某些患者即便诊断为成人斯蒂尔病，也需要在治疗中密切随诊，以进一步除外上述疾病的可能。本病男女患病率相近，散布世界各地，无地域差异。好发年龄为16-35岁，高龄发病亦可见到。
【临床表现】
1、症状和体征
（1）发热是本病最常见、最早出现的症状。其他表现如皮疹、关节肌肉症状、外周血白细胞增高等可能在出现发热数周甚至数月后才陆续表现出来。80%以上的患者呈典型的弛张热（remittent fever），通常於傍晚体温骤然升高，达39℃以上，伴或不伴寒战，但未经退热处理次日清晨体温可自行降至正常。通常体温高峰每日一次，每日二次者少见。
（2）皮疹是本病的另一主要表现，约见于85%以上患者，典型皮疹为橘红色斑疹或斑丘疹，有时皮疹形态多变，可呈荨麻疹样皮疹。皮疹主要分布于躯干、四肢，也可见于面部。本病皮疹的特征是常与发热伴行，常在傍晚开始发热时出现，次日晨热退后皮疹亦消失。另一皮肤异常是由于衣服、被褥皱折、搓抓等机械刺激或热水浴，使得相应部位皮肤呈弥漫红斑并可伴有轻度瘙痒，这一现象即Koebner现象，约见于1/3的患者。
（3）关节及肌肉几乎100%患者有关节疼痛，关节炎在90%以上。膝、腕关节最常累及，其次为踝、肩、肘关节，近端指间关节、掌指关节及远端指间关节亦可受累。发病早期受累关节少，以后可增多呈多关节炎。不少患者受累关节的软骨及骨组织可出现侵蚀破坏，故晚期有可能出现关节僵直、畸形。肌肉疼痛常见，约占80%以上。多数患者发热时出现不同程度肌肉酸痛，部分患者出现肌无力及肌酶轻度增高。
（4）咽痛多数患者在疾病早期有咽痛，有时存在于整个病程中，发热时咽痛出现或加重，退热后缓解。可有咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生及扁桃体肿大，咽拭子培养阴性，抗菌素治疗无效。
（5）其他临床表现可出现周围淋巴结肿大、肝脾大、腹痛（少数似急腹症）、胸膜炎、心包积液、心肌炎、肺炎。较少见的有肾、中枢神经异常、周围神经损害。少数患者可出现急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、缩窄性心包炎、弥漫性血管内凝血（DIC）、严重贫血及坏死性淋巴结病。
2、实验室检查
（1）血常规在疾病活动期，90%以上患者中性粒细胞增高，80%左右的患者血白细胞计数≥15×109/L。约50%患者血小板计数升高，嗜酸粒细胞无改变。可合并正细胞正色素性贫血。几乎100%患者血沉增快。
（2）部分患者肝酶轻度增高。
（3）血液细菌培养阴性。
（4）类风湿因子和抗核抗体阴性，仅少数人可呈低滴度阳性。血补体水平正常或偏高。
（5）血清铁蛋白（serum ferritin SF）本病SF水平增高，且其水平与病情活动呈正相关。因此SF不仅有助于本病诊断，而且对判断病情是否活动及评价治疗效果有一定意义。
（6）滑液和浆膜腔积液白细胞增高，呈炎性改变，其中以中性粒细胞增高为主。
3、放射学表现
在有关节炎的患者，可有关节周围软组织肿胀和关节骨端骨质疏松。随病情发展，可出现关节软骨破坏，关节间隙狭窄，这种改变最易在腕关节出现。软骨下骨也可破坏，最终可致关节僵直、畸形。
【诊断及鉴别诊断】
1、诊断要点
如出现下列临床表现及阳性的实验室检查结果，应疑及本病。
（1）发热是本病最突出的症状，出现也最早，典型的热型呈弛张热，一般每日1次。
（2）皮疹于躯干及四肢多见，也可见于面部，呈橘红色斑疹或斑丘疹，通常与发热伴行，呈一过性。
（3）通常有关节痛和/或关节炎，早期呈少关节炎，也可发展为多关节炎。肌痛症状也很常见。
（4）外周血白细胞显著增高，主要为中性粒细胞增高，血培养阴性。
（5）血清学检查：多数患者类风湿因子和抗核抗体均阴性。
（6）多种抗菌素治疗无效，而糖皮质激素有效。
2、诊断标准
本病无特异性诊断方法，国内外曾制定了许多诊断或分类标准，但至今仍未有公认的统一标准。推荐应用较多的美国Cush标准和日本标准。
（1）Cush标准
必备条件
发热≥39℃
关节痛或关节炎
类风湿因子<1：80
抗核抗体<1：100
另需具备下列任何两项
血白细胞≥15×109/L
皮疹
胸膜炎或心包炎
肝大或脾大或淋巴结肿大
（2）日本初步诊断标准
主要条件
发热≥39℃并持续一周以上
关节痛持续两周以上
典型皮疹
白血细胞≥15×109/L
次要条件
咽痛
淋巴结和/或脾肿大
肝功能异常
类风湿因子和抗核抗体阴性
此标准需排除：感染性疾病、恶性肿瘤、其他风湿病。符合5项或更多条件（至少含两项主要条件），可做出诊断。
3、鉴别诊断
在诊断成人斯蒂尔病之前应注意排除下列疾病：
（1）感染性疾病：病毒感染（乙肝病毒、风疹病毒、微小病毒、可萨奇病毒、EB病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒等），亚急性细菌性心内膜炎，脑膜炎双球菌菌血症，淋球菌菌血症及其它细菌引起的菌血症或败血症，结核病，莱姆病（Lyme病），梅毒和风湿热等。
（2）恶性肿瘤：白血病，淋巴瘤等。
（3）结缔组织病：系统性红斑狼疮，原发性干燥综合征，混合性结缔组织病等。
（4）血管炎：结节性多动脉炎，韦格纳肉芽肿，血栓性血小板减少性紫癜，大动脉炎等。
（5）其他疾病：血清病，结节病，原发性肉芽肿性肝炎，克罗恩氏病（Crohn氏病）等。
【治疗原则及方案】
本病尚无根治方法，但如能及早诊断，合理治疗可以控制发作，防止复发，用药方法同类风湿关节炎。
常用的药物有非甾类抗炎药（NSAID S）、糖皮质激素、改善病情抗风湿药（DMARD S）等。
1非甾类抗炎药（NSAIDs）：
急性发热炎症期可首先使用NSAIDs，一般需用较大剂量，病情缓解后应继续使用1~3个月，再逐渐减量。定期复查肝肾功能及血常规，注意不良反应。常用的NSAIDs详见类风湿关节炎。
成人斯蒂尔病患者约有1/4左右经合理使用NSAIDs可以控制症状，使病情缓解，通常这类患者预后良好。
2糖皮质激素
对单用NSAIDs无效，症状控制不好，或减量复发者，或有系统损害、病情较重者应使用糖皮质激素。常用泼尼松0.5~1mg/kg/d。待症状控制、病情稳定1个月以后可逐渐减量，然后以最小有效量维持。病情严重者需用大剂量激素（泼尼松≥1.0mg/kg/d），也可用甲基泼尼松龙冲击治疗，通常剂量500-1000mg/次，缓慢静滴，可连用3天。必要时1-3周后可重复，间隔期和冲击后继续口服泼尼松。长期服用激素者应注意感染、骨质疏松等并发症。及时补充防治骨质疏松的相关药物，如抑制破骨细胞的二磷酸盐、活性维生素D。
3改善病情抗风湿药物（DMARDs）
激素仍不能控制发热或激素减量即复发者；或关节炎表现明显者应尽早加用DMARDs。常用的DMARDs见下表
用于治疗成人斯蒂尔病的DMARDs
药物起效
时间常用剂量（mg）给药
途径
毒性反应
甲氨蝶呤（MTX）1-2月7.5-15 每周1次口服
肌注
静注
胃肠道症状，口腔炎、皮疹、脱发、偶有骨髓抑制，
肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，可能危及生命）
柳氮磺吡啶（SASP）1-2月1,000 Bid/Tid 口服皮疹，偶有骨髓抑制，胃肠道不耐受以及磺胺过敏
不宜服用
来氟米特
（LEF）
1-2月10-20 Qd 口服腹泻、瘙痒，可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹
氯喹2-4月250 Qd 口服头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶有心肌损害，
禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者
羟基氯喹（HCQ）2-4月200 Bid 口服偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结
功能不全，传导阻滞者
金诺芬4-6月 3 Bid 口服可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白
（auranofin
）
尿，但发生率低率，腹泻常见。
青霉胺(D-penicilla mine) 3-6月250-750 Qd 口服皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制，偶
有严重自身免疫病。
硫唑嘌呤（AZA）2-3月50-150 Qd 口服骨髓抑制，偶有肝毒性，早期流感样症状（如发热、
胃肠道症状，肝功能异常）
环磷酰胺（CYC）小剂量用法：
200mg隔日一次
或400mg，每周
1次
静滴恶心呕吐常见，骨髓抑制。致癌作用（与总剂量和
疗程有关，但近年有人认为如不出现严重的毒副作
用不限总量），出血性膀胱炎及膀胱癌（我国较少
见），肝损害、黄疸、脱发。感染、带状疱疹，致
畸和不育。
冲击疗法：
500-1,000mg/体
表面积
每3-4周1次
静滴
环孢素（Cs）3-5mg/kg/d
2-3mg/kg/d
（维持量）口服高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。
使用DMARDs时，首选甲氨蝶呤（MTX），剂量7.5-15mg/周，病情严重者可适当加大剂量。病情较轻者可用羟基氯喹。对顽固病例选用硫唑嘌呤、环磷酰胺及环孢素。使用环磷酰胺时，有冲击疗法及小剂量用法，两者相比较，冲击疗法副作用小。临床上还可根据病情在使用MTX基础上联合使用其他DMARDs。当转入以关节炎为主要表现的慢性期时，其治疗可参照类风湿关节炎：DMARDs联合用药有MTX+SASP；MTX+HCQ；MTX+青霉胺；MTX+金制剂等。在多种药物治疗难以缓解时也可MTX+CYC。如患者对MTX不能耐受或疗效不佳可改用来氟米特（LEF），在使用LEF基础上还可与其他DMARDs联合。
用药过程中，应密切观察所用药物的不良反应，如定期观察血象、血沉、肝肾功能。还可定期观察铁蛋白（SF），如临床症状和体征消失，血象正常、血沉正常，SF降至正常水平，则提示病情缓解。病情缓解后首先要将激素减量，但为继续控制病情防止复发，DMARDs应继续应用较长时间，剂量可酌减。
4植物制剂
部分植物制剂，如雷公藤多甙、青藤碱、白芍总甙已在多种风湿性疾病治疗中应用。本病慢性期，以关节炎为主要表现时亦可使用（详见类风湿关节炎用药）。
【预后】
患者病情、病程呈多样性，反映了本病的异质性。少部分患者一次发作缓解后不再发作，有自限倾向。而多数患者缓解后易反复发作。还有慢性持续活动的类型，最终表现为慢性关节炎，出现软骨和骨质破坏，酷似类风湿关节炎。
须强调指出的是成人斯蒂尔病是一种排除性疾病，至今仍无特定的统一诊断标准，即使在确诊后，仍要在治疗、随访过程中随时调整药物，以改善预后并经常注意排除感染、肿瘤和其他疾病，从而修订诊断，改变治疗方案。
第三章骨关节炎
【概述】
骨关节炎（Osteoarthritis，OA）是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。本病在中年以后多发。研究表明，骨关节炎在40岁人群的患病率为10%-17%，60岁以上则达50%，而在75岁以上人群中，80%患有骨关节炎。该病的最终致残率为53%。临床上以关节肿痛、骨质增生及活动受限最为常见。骨关节炎的发病无地域及种族差异。年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等可能与本病的发生有关。
【临床表现】
1、症状和体征
骨关节炎主要表现为受累关节的疼痛、肿胀、晨僵、关节积液及骨性肥大，可伴有活动时的骨擦音、功能障碍或畸形。
（1）关节疼痛及压痛本病最常见的表现是关节局部的疼痛和压痛。负重关节及双手最易受累。一般早期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重，随病情进展可出现持续性疼痛，或导致活动受限。关节局部可有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。
（2）关节肿胀早期为关节周围的局限性肿胀，随病情进展可有关节弥漫性肿胀、滑囊增厚或伴关节积液。后期可在关节周围触及骨赘。
（3）晨僵患者可出现晨起时关节僵硬及黏着感，活动后可缓解。本病的晨僵时间较短，一般数分钟至十几分钟，很少超过半小时。
（4）关节摩擦音主要见于膝关节的骨关节炎。由于软骨破坏、关节表面粗糙，出现关节活动时骨摩擦音（感）、捻发感，或伴有关节局部疼痛。
2、不同部位的骨关节炎
（1）手以远端指间关节受累最为常见，表现为关节伸侧面的两侧骨性膨大，称赫伯登（Heberden）结节。而近端指间关节伸侧出现者则称为布夏尔（Bouchard）结节。可伴有结节局部的轻度红肿、疼痛和压痛。第一腕掌关节受累后，其基底部的骨质增生可出现方形手畸形，而手指关节增生及侧向半脱位可致蛇样畸形。
（2）膝膝关节受累在临床上最为常见。危险因素有肥胖、膝外伤和半月板切除。主要表现为膝关节疼痛，活动后加重，休息后缓解。严重病例可出现膝内翻或膝外翻畸形。
（3）髋髋关节受累多表现为局部间断性钝痛，随病情发展可成持续性疼痛。部分患者的疼痛可以放射到腹股沟、大腿内侧及臀部。髋关节运动障碍多在内旋和外展位，随后可出现内收、外旋和伸展受限。
（4）脊柱颈椎受累比较常见。可有椎体、椎间盘以及后突关节的增生和骨赘，引起局部的疼痛和僵硬感，压迫局部血管和神经时可出现相应的放射痛和神经症状。颈椎受累压迫椎-基底动脉，引起脑供血不足的症状。腰椎骨质增生导致椎管狭窄时可出现间歇性跛行以及马尾综合征。
（5）足跖趾关节常有受累，除了出现局部的疼痛、压痛和骨性肥大外，还可以出现拇外翻等畸形。
3、特殊类型的骨关节炎
（1）原发性全身性骨关节炎以远端指间关节、近端指间关节和第一腕掌关节为好发部位。膝、髋、跖趾关节和脊柱也可受累。症状呈发作性，可有受累关节积液、红肿等表现。可根据临床和流行病学特点将其分为两类：①结节型以远端指间关节受累为主，女性多见，有家族聚集现象。②非结节型以近端指间关节受累为主，性别和家族聚集特点不明显，但常反复出现外周关节炎。重症患者可有血沉增快及C反应蛋白增高等。
（2）侵蚀性炎症性骨关节炎常见于绝经后的女性，主要累及远端及近端指间关节和腕掌关节。有家族倾向性及反复急性发作的特点。受累的关节出现疼痛和触痛，可最终导致关节的畸形和强直。患者的滑膜检查可见明显的增生性滑膜炎，并可见免疫复合物的沉积和血管翳的生成。X线可见明显的骨赘生成和软骨下骨硬化，晚期可见明显的骨侵蚀和关节骨性强直。
（3）弥漫性特发性骨质增生症（diffuse idiopathic skeletal hyperostosis, DISH）好发于中老年男性。病变累及整个脊柱，呈弥漫性骨质增生，脊柱韧带广泛增生骨化伴邻近骨皮质增生。但是，椎小关节和椎间盘保持完整。一般无明显症状，少数患者可有肩背痛、发僵、手指麻木或腰痛等症状，病变严重时会出现椎管狭窄的相应表现。X线片可见特征性椎体前纵及后纵韧带的钙化，以下胸段为著，一般连续4个或4个椎体以上，可伴广泛骨质增生。
4、实验室检查
血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围。伴有滑膜炎的患者可出现C-反应蛋白和血沉轻度升高。类风湿因子及抗核抗体阴性。继发性骨关节炎的患者可出现原发病的实验室检查异常。
出现滑膜炎者可有关节积液。但是，一般关节液透明、淡黄色、粘稠度正常或略降低，但黏蛋白凝固良好。
5、X线检查
骨关节炎的X线特点为：非对称性关节间隙变窄；软骨下骨硬化和囊性变；关节边缘的骨质增生和骨赘形成；关节内游离体；关节变形及半脱位。这些变化是骨关节炎诊断的重要依据。
【诊断要点】
根据患者的临床表现、体征和影像学等辅助检查，骨关节炎的诊断并不困难。目前，国内多采用美国风湿病学会的诊断标准（表1-3）。
表1 手骨关节炎的分类标准（临床标准1990）
1．近1个月大多数时间有手关节疼痛，发酸，发僵
2．10个指间关节中，骨性膨大关节≥2个
3．掌指关节肿胀≤2个
4．远端指间关节骨性膨大>2个
5．10个指间关节中，畸形关节≥1个
满足1+2+3+4条或1+2+3+5条可诊断手骨关节炎
注：10个指间关节为双侧第二、三远端及近端指间关节，双侧第一腕掌关节。
表2膝骨关节炎分类标准（1986）
临床标准
1．近1个月大多数时间有膝关节疼痛
2．有骨摩擦音
3．晨僵≤30min
4．年龄≥38岁
5．有骨性膨大
满足1+2+3+4条，或1+2+5条或1+4+5条者可诊断膝骨关节炎
临床+放射学标准
1．近1个月大多数时间有膝痛
2．X线片示骨赘形成
3．关节液检查符合骨关节炎
4．年龄≥40岁
5．晨僵≤30min
6．有骨摩擦音
满足1+2条或1+3+5+6条，或1+4+5+6条者可诊断膝骨关节炎
表3 髋骨关节炎分类标准（1991）
临床+放射学标准
1．近1个月大多数时间髋痛
2．血沉≤20mm/h
3．X线片示骨赘形成
4．X线片髋关节间隙狭窄
满足1+2+3条或1+2+4条或1+3+4条者可诊断髋骨关节炎
【治疗】
治疗的目的在于缓解疼痛、阻止和延缓疾病的发展及保护关节功能。治疗方案应依据每个患者的病情而定。
1、一般治疗
（1）患者教育使患者了解本病的治疗原则、锻炼方法，以及药物的用法和不良反应等。
（2）物理治疗包括热疗、水疗、经皮神经电刺激疗法、针灸、按摩和推拿、牵引等，均有助于减轻疼痛和缓解关节僵直。
（3）减轻关节负荷，保护关节功能受累关节应避免过度负荷，膝或髋关节受累患者应避免长久站立、跪位和蹲位。可利用手杖、步行器等协助活动，肥胖患者应减轻体重。肌肉的协调运动和肌力的增强可减轻关节的疼痛症状。因此，患者应注意加强关节周围肌肉的力量性锻炼，并设计锻炼项目以维持关节活动范围。
2、药物治疗
主要可分为控制症状的药物、改善病情的药物及软骨保护剂(表4)。
（1）控制症状的药物
①止痛剂由于老年人对非甾体类抗炎药易于发生不良反应，且骨关节炎中的滑膜炎症，尤其在初期并非主要因素，故可先选用一般镇痛剂，如对乙酰氨基酚。该药因对骨关节炎疼痛的疗效确切，长期应用安全性较高，且费用低。此外曲马多为一种弱阿片类药物，耐受性较好而成瘾性小，平均剂量每日200-300mg，但应注意不良反应。②非甾类抗炎药（NSAIDs）NSAIDs是最常用的一类骨关节炎治疗药物（表4），其作用在于减轻疼痛及肿胀，改善关节的活动。主要的药物包括双氯酚酸等，如果患者发生NSAID相关胃肠道不良反应的危险性较高，则罗非昔布、塞来昔布及美洛昔康等选择性环氧化酶-2抑制剂较为适用。药物剂量应个体化，并注意对老年患者合并其它疾病的影响（具体用药见类风湿关节炎）。
表4 骨关节炎患者的药物治疗
口服
对乙酰氨基酚
关节软骨保护剂
硫酸氨基葡萄糖
NSAIDs
选择性COX-2抑制剂
非选择性NSAIDs+米索前列醇或质子泵抑制剂
其它止痛剂
盐酸曲马多
关节内注射
糖皮质激素
透明质酸钠
局部外用药治疗
双氯酚酸钠乳胶剂
依托芬那酯霜
③局部治疗外用NSAIDs或关节腔内注射药物。关节腔注射糖皮质激素可缓解疼痛、减少渗出，疗效持续数周至数月，但在同一关节不应反复注射（一年内注射次数应少于4次）。
关节腔内注射透明质酸类制剂对减轻关节疼痛、增加关节活动度、保护软骨有效，治疗效果可持续数月，适用于对常规治疗不能耐受或疗效不佳者。
（2）改善病情药物及软骨保护剂
此类药物具有降低基质金属蛋白酶、胶原酶等的活性作用，既可抗炎、止痛，又可保护关节软骨，有延缓骨关节炎发展的作用。一般起效较慢。主要的药物包括硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、S-腺苷蛋氨酸及多西环素等。双醋瑞因也可明显改善患者症状，保护软骨，改善病程。
骨关节炎的软骨损伤可能与氧自由基的作用有关，近年来的研究发现，维生素C、D、E可能主要通过其抗氧化机制而有益于骨关节炎的治疗。
3、外科治疗
对于经内科治疗无明显疗效，病变严重及关节功能明显障碍的患者可以考虑外科治疗。
（1）关节镜手术对明显关节疼痛及对止痛剂、关节内糖皮质激素注射而疗效不佳的患者，可予关节内以大量灌洗来清除纤维素、软骨残渣及其它杂质，或通过关节镜去除软骨碎片，以减轻症状。
（2）整形外科手术截骨术可改善关节力线平衡，有效缓解患者的髋或膝关节疼痛。对60岁以上、正规药物治疗反应不佳的进展性骨关节炎患者可予以关节置换，由此可显著减轻疼痛症状，改善关节功能。
此外，新的治疗方法，如软骨移植及自体软骨细胞移植等有可能用于骨关节炎的治疗，但仍在临床研究之中。
第四章强直性脊柱炎
【概述】
强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节，脊柱骨突，脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和关节强直。AS是脊柱关节病的原型或称原发性AS；其他脊柱关节病并发的骶髂关节炎为继发性AS。通常所指及本指南所指均为前者。
AS的患病率在各国报道不一，日本本土人为0.05%~0.2%，我国患病率初步调查为0.26%。以往认为本病男性多见，男女之比为10.6：1；现报告男女之比为5：1，只不过女性发病较缓慢及病情较轻。发病年龄通常在13~31岁，30岁以后及8岁以前发病者少见。
AS的病因未明。从流行病学调查发现，基因和环境因素在本病的发病中发挥作用。已证实，AS的发病和HLA-B27（下称B27）密切相关，并有明显家族发病倾向。正常人群的B27阳性率因种族和地区不同差别很大，如欧洲的白种人为4%~13%，我国为2%~7%，可是AS患者的B27的阳性率在我国患者达91%。另有资料显示，AS的患病率在普通人群为0.1%，在AS患者的家系中为4%，在B27阳性的AS患者的一级亲属中高达11%~25%，这提示B27阳性者或有AS家族史者患AS的危险性增加。但是，大约80%的B27阳性者并不发生AS，以及大约10%的AS患者为B27阴性，这提示还有其他因素参与发病，如肠道细菌及肠道炎症。
AS的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。脊柱受累到晚期的典型表现为竹节状脊柱。外周关节的滑膜炎在组织学上与类风湿关节炎难以区别。肌腱末端病为本病的特征之一。因主动脉根部局灶性中层坏死可引起主动脉环状扩张，以及主动脉瓣膜尖缩短变厚，从而导致主动脉瓣关闭不全。
【临床表现】
本病发病隐袭。患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和/或发僵，半夜痛醒，翻身困难，晨起或久坐后起立时腰部发僵明显，但活动后减轻。有的患者感臀部钝痛或骶髂部剧痛，偶尔向周边放射。咳嗽、打喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重。疾病早期疼痛多在一侧呈间断性，数月后疼痛多在双侧呈持续性。随病情进展由腰椎向胸颈部脊椎发展，则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。据报道，我国患者中大约45%的患者是从外周关节炎开始发病。
24%~75%的AS患者在病初或病程中出现外周关节病变，以膝、髋、踝和肩关节居多，肘及手和足小关节偶有受累。非对称性、少数关节或单关节，及下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征。我国患者除髋关节外，膝和其他关节的关节炎或关节痛多为暂时性，极少或几乎不引起关节破坏和残疾。髋关节受累占38%~66%，表现为局部疼痛，活动受限，屈曲孪缩及关节强直，其中大多数为双侧，而且94%的髋部症状起于发病后头5年内。发病年龄小，及以外周关节起病者易发生髋关节病变。
本病的全身表现轻微，少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端病在本病常见。1/4的患者在病程中发生眼色素膜炎，单侧或双侧交替，一般可自行缓解，反复发作可致视力障碍。神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或不全脱位以及马尾综合征，后者可引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。极少数患者出现肺上叶纤维化。有时伴有空洞形成而被认为结核，也可因并发霉菌感染而使病情加剧。主动脉瓣闭锁不全及传导障碍见于3.5%~10%的患者。AS可并发IgA肾病和淀粉样变性。
【诊断要点】
1．诊断线索对本病诊断的最好线索是患者的症状、关节体征和关节外表现及家族史。
AS最常见的和特征性早期主诉为下腰背发僵和疼痛。由于腰背痛是普通人群中极为常见的一种症状，但大多数为机械性非炎性背痛，而本病则为炎性疼痛。以下5项有助于脊柱炎引起的炎性背痛和其他原因引起的非炎性背痛的鉴别：（1）背部不适发生在40岁以前；（2）缓慢发病；（3）症状持续至少3个月；（4）背痛伴发晨僵；（5）背部不适在活动后减轻或消失。以上5项有4项符合则支持炎性背痛。
2．体格检查骶髂关节和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性体征。随病情进展可见腰椎前凸变平，脊柱各个方向活动受限，胸廓扩展范围缩小，及颈椎后突。以下几种方法可用于检查骶髂关节压痛或脊柱病变进展情况：（1）枕壁试验：正常人在立正姿势双足跟紧贴墙根时，后枕部应贴近墙壁而无间隙。而颈僵直和（或）胸椎段畸形后凸者该间隙增大至几厘米以上，致使枕部不能贴壁。（2）胸廓扩展：在第4肋间隙水平测量深吸气和深呼气时胸廓扩展范围，两者之差的正常值不小于 2.5cm，而有肋骨和脊椎广泛受累者则使胸廓扩张减少。（3）Schober试验：于双髂后上棘连线中点上方垂直距离10cm及下方5cm处分别作出标记，然后嘱患者弯腰（保持双膝直立位）测量脊柱最大前屈度，正常移动增加距离在5cm以上，脊柱受累者则增加距离少于4cm。（4）骨盆按压：患者侧卧，从另一侧按压骨盆可引起骶髂关节疼痛。（5）Patrick试验（下肢4字试验）：患者仰卧，一侧膝屈曲并将足跟放置到对侧伸直的膝上。检查者用一只手下压屈曲的膝（此时髋关节在屈曲、外展和外旋位），并用另一只手压对侧骨盆，可引出对侧骶髂关节疼痛则视为阳性。有膝或髋关节病变者也不能完成4字试验。
3．影像学检查X线表现具有诊断意义。AS最早的变化发生在骶髂关节。该处的X 线片显示软骨下骨缘模糊，骨质糜烂，关节间隙模糊，骨密度增高及关节融合。通常按X 线片骶髂关节炎的病变程度分为5级：0级为正常，Ⅰ级可疑，Ⅱ级有轻度骶髂关节炎，Ⅲ级有中度骶髂关节炎，Ⅳ级为关节融合强直。对于临床可疑病例，而X线片尚未显示明确的或Ⅱ级以上的双侧骶髂关节炎改变者，应该采用计算机断层（CT）检查。该技术的优点还在于假阳性少。但是，由于骶髂关节解剖学的上部为韧带，因其附着引起影像学上的关节间隙不规则和增宽，给判断带来困难。另外，类似于关节间隙狭窄和糜烂的骶髂关节髂骨部分的软骨下老化是一自然现象，不应该视为异常。磁共振成像技术（MRI）对了解软骨病变优于CT，但在判断骶髂关节炎时易出现假阳性结果，又因价格昂贵，目前不宜做为常规检查项目。
脊柱的X线片表现有椎体骨质疏松和方形变，椎小关节模糊，椎旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为“竹节样脊柱”。耻骨联合、坐骨结节和肌腱附着点（如跟骨）的骨质糜烂，伴邻近骨质的反应性硬化及绒毛状改变，可出现新骨形成。
4．实验室检查活动期患者可见血沉增快，C~反应蛋白增高及轻度贫血。类风湿因子阴性和免疫球蛋白轻度升高。虽然AS患者HLA-B27阳性率达90%左右，但无诊断特异性，
HLA-B27阴性患者只要临床表现和影像学检查符合诊断标因为正常人也有HLA-B27阳性
。
准，也不能排除AS可能。
5．诊断标准近年来有不同标准，但现仍沿用1966年纽约标准，或1984年修订的纽约标准。但是，对一些暂时不符合上述标准者，可参考欧洲脊柱关节病初步诊断标准，符合者也可列入此类进行诊断和治疗，并随访观察。
（1）纽约标准（1966年）：有X片证实的双侧或单侧骶髂关节炎（按前述0~Ⅳ级分级），并分别附加以下临床表现的1条或2条，即，①腰椎在前屈、侧屈和后伸的3个方向运动均受限；②腰背痛史或现有症状；③胸廓扩展范围小于 2.5cm。根据以上几点，诊断肯定的AS要求有：X线片证实的Ⅲ~Ⅳ级双侧骶髂关节炎，并附加上述临床表现中的至少1条；或者X线证实的Ⅲ~Ⅳ级单侧骶髂关节炎或Ⅱ级双侧骶髂关节炎，并分别附加上述临床表现的1条或2条。
（2）修订的纽约标准（1984年）：①下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；②腰椎在前后和侧屈方向活动受限；③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；④双侧骶髂关节炎Ⅱ~Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ~Ⅳ级。如果患者具备④并分别附加①~③条中的任何1条可确诊为AS。
（3）欧洲脊柱关节病研究组标准：炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎，并附加以下项目中的任何一项，即：①阳性家族史；②银屑病；③炎性肠病；④关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；⑤双侧臀部交替疼痛；⑥肌腱末端病；⑦骶髂关节炎。
【鉴别诊断】
AS应与下列疾病相鉴别：
1 类风湿关节炎（RA）：AS与RA的主要区别是：
(1) AS在男性多发而RA女性居多。
(2) AS无一例外有骶髂关节受累，RA则很少有骶髂关节病变。
(3) AS为全脊柱自下而上地受累，RA只侵犯颈椎。
(4)外周关节炎在AS为少数关节、非对称性，且以下肢关节为主；在RA则为多关节、对称性和四肢大小关节均可发病。
(5) AS无RA可见的类风湿结节。
(6) AS的RF阴性，而RA的阳性率占60%~95%。
(7) AS以HLA-B27阳性居多，而RA则与HLA~DR4相关。AS与RA发生在同一患者的机遇为1/10万~20万。
2 椎间盘突出：椎间盘脱出是引起炎性腰背痛的常见原因之一。该病限于脊柱，无疲劳感、消瘦、发热等全身表现，所有实验室检查包括血沉均正常。它和AS的主要区别可通过CT、MRI或椎管造影检查得到确诊。
3 结核：对于单侧骶髂关节病变要注意同结核或其他感染性关节炎相鉴别。
4 弥漫性特发性骨肥厚（DISH）综合征：该病发病多在50岁以上男性，患者也有脊椎痛、僵硬感以及逐渐加重的脊柱运动受限。其临床表现和X线所见常与AS相似。但是，该病X线可见韧带钙化，常累及颈椎和低位胸椎，经常可见连接至少四节椎体前外侧的流注形钙化与骨化，而骶髂关节和脊椎骨突关节无侵蚀，晨起僵硬感不加重，血沉正常及HLA-B27阴性。根据以上特点可将该病和AS区别开。
5 髂骨致密性骨炎：本病多见于青年女性，其主要表现为慢性腰骶部疼痛和发僵。临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常。诊断主要依靠X线前后位平片，其典型表现为在髂骨沿骶髂关节之中下2/3部位有明显的骨硬化区，呈三角形者尖端向上，密度均匀，不侵犯骶髂关节面，无关节狭窄或糜烂，故不同于AS。
6其他：AS是血清阴性脊柱关节病的原型，在诊断时必需与骶髂关节炎相关的其他脊柱关节病如银屑病关节炎、肠病性关节炎或赖特综合征等相鉴别。
【治疗方案及原则】
AS尚无根治方法。但是患者如能及时诊断及合理治疗，可以达到控制症状并改善预后。应通过非药物、药物和手术等综合治疗，缓解疼痛和发僵，控制或减轻炎症，保持良好的姿势，防止脊柱或关节变形，以及必要时矫正畸形关节，以达到改善和提高患者生活质量目的。
1. 非药物治疗
（1）对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分，有助于患者主动参与治疗并与医师的合作。长期计划还应包括患者的社会心理和康复的需要。
（2）劝导患者要谨慎而不间断地进行体育锻炼，以取得和维持脊柱关节的最好位置，
增强椎旁肌肉和增加肺活量，其重要性不亚于药物治疗。
（3）站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮，一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。
（4）减少或避免引起持续性疼痛的体力活动。定期测量身高。保持身高记录是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施。
（5）对疼痛或炎性关节或其他软组织选择必要的物理治疗。
2. 药物治疗
(1)非甾类抗炎药（简称抗炎药）：这一类药物可迅速改善患者腰背部疼痛和发僵，减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，无论早期或晚期AS患者的症状治疗都是首选的。抗炎药种类繁多，但对AS的疗效大致相当。吲哚美辛对AS的疗效尤为显著，但不良反应较多。如患者年轻，又无胃肠、肝、肾及其他器官疾病或其他禁忌证，吲哚美辛可作为首选药物。方法为：吲哚美辛25mg，每日3次，饭后即服。夜间痛或晨僵显著者，晚睡前用吲哚美辛栓剂50mg或100mg，塞入肛门内，可获得明显改善。其他可选用的药物如阿西美辛90mg 每日1次。双氯芬酸通常每日总剂量为75~150mg；萘丁美酮1000mg，每晚1次；美洛昔康15mg，每日1次；及依托度酸400mg，每日1次；罗非昔布25mg每日1次；塞来昔布200mg每日2次，也用于治疗本病。
抗炎药的不良反应中较多的是胃肠不适，少数可引起溃疡；其他较少见的有头痛、头晕，肝、肾损伤，血细胞减少，水肿，高血压及过敏反应等。医师应针对每例患者的具体情况选用一种抗炎药物。同时使用2种或2种以上的抗炎药不仅不会增加疗效，反而会增加药物不良反应，甚至带来严重后果。抗炎药物通常需要使用2个月左右，待症状完全控制后减少剂量，以最小有效量巩固一段时间，再考虑停药，过快停药容易引起症状反复。如一种药物治疗2~4周疗效不明显，应改用其他不同类别的抗炎药。在用药过程中应始终注意监测药物不良反应并及时调整。
(2)柳氮磺吡啶：本品可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵，并可降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标，特别适用于改善AS患者的外周关节炎,并对本病并发的前色素膜炎有预防复发和减轻病变的作用。至今，本品对AS的中轴关节病变的治疗作用及改善疾病预后的作用均缺乏证据。通常推荐用量为每日2.0g，分2~3次口服。剂量增至3.0g/d, 疗效虽可增加，但不良反应也明显增多。本品起效较慢，通常在用药后4~6周。为了增加患者的耐受性。一般以0.25g，每日3次开始，以后每周递增0.25g，直至1.0g，每日2次，或根据病情，或患者对治疗的反应调整剂量和疗程，维持1~3年。为了弥补柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用欠强的缺点，通常选用一种起效快的抗炎药与其并用。本品的不良反应包括消化系症状，皮疹，血细胞减少，头痛，头晕以及男性精子减少及形态异常（停药可恢复）。磺胺过敏者禁用。
(3)甲氨蝶呤：活动性AS患者经柳氮磺吡啶和非甾类抗炎药治疗无效时，可采用甲氨蝶呤。但经对比观察发现，本品仅对外周关节炎、腰背痛和发僵及虹膜炎等表现，以及血沉和C~反应蛋白水平有改善作用，而对中轴关节的放射线病变无改善证据。通常以甲氨蝶呤7.5~15mg，个别重症者可酌情增加剂量，口服或注射，每周1次，疗程半年~3年不等。同时，可并用1种抗炎药。尽管小剂量甲氨蝶呤有不良反应较少的优点，但其不良反应仍是治疗中必须注意的问题。这些包括胃肠不适，肝损伤，肺间质炎症和纤维化，血细胞减少，脱发，头痛及头晕等，故在用药前后应定期复查血常规，肝功能及其他有关项目。
(4)糖皮质激素：少数病例即使用大剂量抗炎药也不能控制症状时，甲基泼尼松龙15mg/（kg.d）冲击治疗，连续3天，可暂时缓解疼痛。对其他治疗不能控制的下背痛，在CT指导下行皮质类固醇骶髂关节注射，部分患者可改善症状，疗效可持续3个月左右。本
“风湿病”的中医辨证与治疗
“风湿病”的中医辨证与治疗 “风湿病”的定义 “风湿病”的特点： a、属于自身免疫性疾病 b、以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础 c、病变累及多个系统，临床个体差异甚大 d、对糖皮质激素的治疗有一定反应 e、近年来，由于各种诊断技术的发展，生存质量明显延长 “风湿病”的范围 风湿： 关节，关节周围软组织，肌肉，骨出现的慢性疼痛。 弥漫性结缔组织病，各种病因引起的关节和关节周围软组织，包括肌肉，肌腱韧带等的疾病风湿性关节炎，类风行关节炎，骨性关节炎，坐骨神经痛，肩关节周围炎，痛风 “痹证”： 肌肉，筋骨，关节的疼痛，麻木，重着，肿胀，活动不利，甚或灼热的疾患。 “风湿病”的病因： 正气不足邪气侵袭 风――》行痹寒――》痛痹湿――》着痹热――》热痹 感染，环境因素，遗传 “风湿病”的辨证（诊断）
辨证要点： 1、区分阴（风寒湿）痹与阳（热）痹 2、辨别风，寒，湿之偏盛，偏衰 3、辨别有无痰，瘀阻滞经脉 4、辨别虚实 辨证标准： 行痹 主症： 肢体肌肉，关节酸痛，游走不定 兼症： 恶风，发热，或自觉关节冒风，关节屈伸不利 舌脉： 舌淡红，苔薄白，脉浮 痛痹 主症： 肢体肌肉，关节疼痛剧烈，痛有定处，得热则缓，遇寒则剧。兼症： 关节僵硬，不可屈伸，皮色不红，触之不热 舌脉： 舌淡红，苔薄白，脉浮紧 着痹
主症： 肢体肌肉，关节肿胀，重着，疼痛，肌肤麻木不仁。 兼症： 周身酸痛，倦怠，手足沉重，活动不利。 舌脉： 舌淡红，苔白腻，脉濡缓 热痹 主症： 肢体肌肉，关节红肿，灼热，疼痛，痛甚拒按，得冷稍缓。兼症： 发热，恶风，汗出，口渴，烦闷不宁1舌脉： 舌红，苔xx，脉滑数 尪痹 主症： 痹证久治不愈，关节肿大畸形，僵硬，强直 兼症： xx僵＋脏腑虚弱症 舌脉： 舌脉变化明显 “风湿病”的治疗 “风湿病”的治疗原则：
青少年风湿性关节炎新药上市 疗效达85%
青少年风湿性关节炎新药上市疗效达85% *导读：今天是五四青年节，我们都但愿所有青少年活泼向上、充满朝气。但也有一些疾病偏偏喜欢盯上青年人，青少年特发性关节炎就是其中的一种。然而，最近美国食品药品管理局(FDA)有好消息传来，一种新药托珠单抗(英文：Actemra活性成分：tocilizumab)在今年4月15日被批准用于治疗活动期全身型青少年特发性关节炎(SJIA)。…… 今天是五四青年节，我们都但愿所有青少年活泼向上、充满朝气。但也有一些疾病偏偏喜欢盯上青年人，青少年特发性关节炎就是其中的一种。然而，最近美国食品药品管理局(FDA)有好消息传来，一种新药托珠单抗(英文：Actemra 活性成分：tocilizumab)在今年4月15日被批准用于治疗活动期全身型青少年特发性关节炎(SJIA)。 活动期全身型青少年特发性关节炎(SJIA)又称青少年风湿性关 节炎，该病有三种类型：少关节炎型：影响四个或四个以下的大关节，如膝关节。多关节炎型：主要影响小的关节，如手与脚等的关节。全身型：主要影响小关节，并引起全身症状。 目前医学界对本病的病因不清楚，但是已查明，该病具有一定的遗传性。病毒感染能引发此病，但究竟是什么病毒还不清楚。这种疾病的症状有： 1、关节疼痛、发红、肿胀和僵硬。
2、如果影响到下肢，会出现跛行。 3、多关节炎型，并伴有轻度发烧。 全身型关节炎，发病后数周还会出现下列症状： 1、体温达到39℃以上。 2、全身淋巴结肿胀。 3、水泡样、无痒性皮疹。 个别的情况下还伴有虹膜炎。 此次FDA批准的新药，对患有青少年风湿性关节炎的患者来说，无疑是一福音。据悉，该药是一种人源化抗人白介素-6受体的单克隆抗体，可单用或联用甲氨喋呤治疗SJIA。 此前，一项国际多中心对照试验证明了该药在儿童患者中的安全性和有效性。试验中，112例患者接受Actemra或安慰剂每2周一次的注射。患者年龄在2～17岁之间，对非甾体类抗炎药和类固醇类药物无明显反应。结果发现，接受Actemra治疗组中，85%有疗效，而接受安慰剂的患者有治疗反应的仅有24%。 不过，FDA 对Actemra添加了黑框警告。指出接受Actemra治疗的患者如发生严重感染，应停止使用Actemra，直至感染控制。试验中最常见的药物副作用为上呼吸道感染、头痛、咽喉痛和腹泻。 除此之外，传统治疗中最为重要的方法是理疗，以保持肌肉的强度和关节的活动性。夜间要求孩于装上夹板，以防止关节变形，有时在白天也要求孩子装夹板，让关节休息一下。医生还会给孩
(整理)风湿病科考题
一．选择题 1.混合性结缔组织病的标记性抗体是： A. 抗RNP抗体 B. 抗dsDNA抗体 C. 抗着丝点抗体 D. 抗SS-A抗体 E. 抗SS-B抗体 2.类风湿关节炎的关节病理特征是哪一种表现： A．灶性淋巴细胞浸润 B. 滑膜炎 C. 苏木紫小体 D. 类风湿结节 E. 洋葱皮样改变 3.非甾体类消炎止痛药的作用机制是： A. 抑制滑膜炎 B. 增强NK细胞活性 C. 抑制T细胞 D. 抑制B细胞 E. 抑制前列腺素合成 4.下列哪一项不是类风湿关节炎的临床特征： A. 近端指间关近节肿痛 B. 远端指间关节肿痛 C. 掌指关节肿痛 D. 腕关节肿痛 E. 四肢关节对称性肿痛 5.氯喹治疗引起的最俱特征性的副作用是： A. 恶心，呕吐 B. 食欲减退 C. 视网膜病变 D. 色素沉着 E. 成瘾 6.可能诱发SLE发病或活动的因素有： A. 阳光照射 B. 感染 C. 分娩 D. 手术 E. 以上均是 7.下列哪项不是狼疮性肾炎病变活动性病理改变： A. 细胞增生，坏死，核碎裂 B. 细胞性新月体 C. 纤维性新月体 D. 白细胞浸润 E. 透明样血栓 8.磺胺药过敏的患者不能服用
A. 环胞素 B. 扶他林 C. SASP D. 怡美力 E. 羟基氯喹 9.SLE中哪一自身抗体的水平最有诊断价值？ A. 抗核抗体 B. 抗ds-DNA抗体 C. 抗SSA抗体 D. 抗磷脂抗体 E. 抗RNP抗体 10.判断SLE活动度的根据是 A．活动性炎症损害，如皮疹，关节炎，浆膜炎等 B．全身症状，如发热 C．抗ds-DNA抗体效价升高 D．C3,C50水平下降 E．以上均是 11.在风湿性疾病中，下列哪一种病肾脏受累较少见： A. SLE B. 皮肌炎 C. 干燥综合症 D. 结节性多动脉炎 E. 血管炎 12.下列哪一种叙述最符合类风湿性关节炎的定义： A. 是一种原因不明的关节炎 B. 是一种以慢性对称性多关节炎为主要表现的系统性自身免疫性疾病 C. 是一种感染后引起的变态反应性关节炎 D. 是以脊柱关节病变为主要表现的自身免疫性疾病 E. 以上都是 13.下列那一种是治疗类风湿性关节炎的慢作用抗风湿病药物： A. 消炎痛 B. 双氯芬酸 C. 氯喹 D. 塞来昔布 E. 以上都是 14.下列那一种自身抗体是SLE特征性抗体： A. 抗核抗体 B. 抗Sm抗体 C. 抗SSA抗体 D. 抗RNP抗体 E. 抗磷脂抗体 15.狼疮性肾炎慢性终末期的病理改变是： A. 肾小球硬化 B. 纤维性新月体
类风湿性关节炎60例临床观察
类风湿性关节炎60例临床观察 类风湿性关节炎（RA）是以慢性、对称性多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现的、尚无特异性诊断指标的自身免疫性疾病，对人体健康危害很大，目前在国内仍属病因未明的难 治之症。近年来，笔者自拟通痹汤熏洗外敷治疗类风湿性关节炎65例，疗效满意。兹介绍 如下： 1、临床资料 1.1 一般资料 65例中，男38例，女27例。年龄最小18岁，最大75岁，病程最短3个月，最长18年。 1.2 诊断标准 西医诊断标准：符合美国风湿病学会1987年制定的类风湿性关节炎的诊断标准及中华医学 会风湿病分会制定的《类风湿性关节炎病期分类标准和关节功能分类标准》：（1）晨僵至 少1小时，病程超过6周；（2）不少于3个关节肿胀，达到或超过6周；（3）腕、掌指或 近端指间关节肿，超过6周；（4)对称性关节肿超过6周；（5）皮下结节；（6）Ｘ线示骨 质疏松或骨侵蚀；（7）类风湿因子阳性滴度超过１:32。以上7条中具备４条即可诊断。 中医痹病诊断标准：（1）主要临床表现：关节、肌肤、筋骨等部位疼痛或肿胀晨僵，麻木 重着，屈伸不利，甚至关节肿大变形、强直不伸、肌肉萎缩等；（2）发病特点：多与气候 变化有关；（3）性别年龄特点：好发于青壮年、女多于男；（4）理化检查：类风湿因子阳 性或血沉增快，Ｘ线可见骨质侵蚀。具备上述（1）、（4）两项，结合（2）或（3）项即可 确诊。 2、治疗方法 2.1 熏洗中药组成： 威灵仙15克，生川乌30克，生草乌30克，川芎15克，伸筋草30克，透骨草30克，五加皮15克，乳香15克，没药15克，艾叶30克，木瓜15克 2.2 熏洗方法： 将上述药物装入纱布袋中，加水4000毫升，先浸泡30分钟，煮沸，改文火煎5分钟后，置 患肢于药液上方熏蒸，待水温降到适宜温度，即以药液淋洗或浸洗患处。浸洗40分钟后， 再加热5分钟，捞出药袋，敷于患处20分钟。每次约1时，每日2次，10天为一疗程。 3、疗效分析 3.1 疗效标准 治愈：关节疼痛、肿胀消失（指数减少≥90%），活动功能正常，实验室检查正常；显效：关节疼痛、肿胀减轻（指数减少在60%—89%），活动功能好转，实验室检查有好转；好转： 关节疼痛、肿胀有所减轻（指数减少在31%—59%），活动功能好转，实验室检查有所改善；无效：关节疼痛、肿胀（指数减少≤30%）症状及实验室检查无改善。 3.2 治疗结果： 治愈37例，占56.92%；有效22例，占33.84%；无效6例，占9.23%。 4、典型病例
风湿免疫试题
1.女，70岁，双手远端指间关节肿痛，以一侧凸出较明显。ESR：15 mm／h，CRP：5 mg／L，RF(-)。该患者最可能的诊断是： A . 强直性脊柱炎 B . 骨关节炎 C . 风湿性关节炎 D . 类风湿关节炎 E . 系统性红斑狼疮 2.下列关于风湿病的分类，正确的一项是： A . 系统性血管炎属弥漫性结缔组织病 B . RA不属弥漫性结缔组织病 C . 风湿热与RA均属弥漫性结缔组织病 D . AS与RA属同一类别 E . 银屑病关节炎与HLAB27无关，与AS不属同类 3.不属于类风湿关节炎的临床特征的一项是： A . 近端指间关节肿胀 B . 远端指间关节肿胀 C . 掌指关节肿胀 D . 腕关节肿胀 E . 四肢关节对称性肿胀’ 4.女，38岁，四肢大小关节肿痛10年，X线示双手指关节及腕关节有多处骨质破坏，关节检查仍有多处关节肿痛，脾肋下2 cm，质地中等，查WBC：2 × 109／L，血小板：60 ×109／L，ESR：70 mm／h，尿常规(-)，10年来一直服用非甾体抗炎药。该患者最可能的诊断是： A . 肝硬化脾亢 B . 类风湿综合征 C . Felty综合征 D . 系统性红斑狼疮 E . 药物性再障 5.下列有关强直性脊柱炎的病因的叙述，正确的是： A . 血清特异性自身抗体. B . 与DR4基因有关联 C . 与感染因素无关 D . 多基因遗传，HLAB2、DR3、DP4、FNF基因 E . 寡基因致病模式，HLAB27关联性最强 6.甲氨喋呤(MTX)的作用机制是： A . 抑制二氢叶酸的合成 B . 抑制四氢叶酸的合成 C . 可抑制二氢叶酸还原酶，阻止尿嘧啶转变成胸腺嘧啶 D . 抑制四氢叶酸还原酶，从而抑制DNA的合成 E . 抑制B淋巴细胞的合成 7.女，35岁，SLE病史10年，蛋白尿5年，长期服用激素及免疫抑制剂，蛋白尿无明显下降，近2个月来肌酐快速上升，已达360μmol ／L，下一步将采取何种诊治方案： A . 抗核抗体谱检查 B . C3、C4检查 C . 肾脏穿刺病理检查 D . 利尿等对症处理 E . 中医药治疗 8.下列关于RA的全身表现的描述中，错误的是： A . 血管炎可发生在任何系统 B . 类风湿结节可发生在关节部位，与疾病活动无关 C . 肺纤维化是常见的肺病变 D . 可有心脏受累，以心包炎最常见 E . 可引起周围神经病变 9.对AS诊断最有意义的是： A . HLAB27阳性 B . 腰背痛 C . “4”字征阳性 D . 对称骶髂关节炎Ⅱ级以上 E . 血沉增高 10.RA的典型病理改变有： A . 类风湿结节中心为干酪样坏死 B . 一般不出现血管炎 C . 急性期滑膜肥厚 D . 血管炎应局限在滑膜及其周围 E . 血管翳是最典型改变 11.重症系统性红斑狼疮的治疗首选： A . 心理治疗 B . 肾上腺糖皮质激素 C . 非甾体药物 D . 抗生素预防感染 E . 支持治疗 12.下列有关MHC分子功能的叙述，错误的是： A . 与自身抗原结合，在胸腺进行T细胞选择 B . 与异体抗原结合，提呈给成熟T细胞，引起免疫反应 C . 决定抗原的免疫表型，使不同个体生成相同的免疫反应 D . 刺激自身(auto)和同种异体(allo)混合淋巴细胞反应 E . 与自身免疫病的发病明显有关 13..抗中性粒细胞胞浆抗体胞浆型(c—ANCA)阳性者，对下列哪一种疾病的诊断有很高特异性： A . 系统性红斑狼疮 B . 结节性多动脉炎 C . 干燥综合征 D . Wegener肉芽肿 E . T akayasu动脉炎 14.下列关于银屑病关节炎的临床特点，错误的是： A . 关节受累非对称性 B . 远端指关节炎 C . 残毁型关节炎 D . 脊柱和骶髂关节关节炎 E . 不侵犯眼色素膜 15.下列临床表现与抗磷脂抗体综合征无关的是： A . 抗磷脂抗体阳性 B . 动静脉血栓形成 C . 习惯性流产 D . 血小板减少
通心络胶囊治疗类风湿关节炎的临床观察(一)
通心络胶囊治疗类风湿关节炎的临床观察(一) 作者：林志翔，戴禄寿，戴益琛，周明宣，孙华瑜 【摘要】目的观察通心络胶囊联合西药治疗类风湿性关节炎的疗效。方法88例类风湿性关节炎患者，随机分为治疗组和对照组。对照组予萘普生、泼尼松、甲氨蝶呤、硫酸羟氯喹，以及对症治疗；治疗组在对照组治疗基础上加用通心络胶囊每次4粒，2次/d。疗程半年。结果除治疗组1例未坚持治疗外，治疗半年后，两组其余病人的关节疼痛、肿胀、压痛、关节活动度、晨僵时间,均有明显的改善。治疗组总有效率95.4%，疗效明显优于对照组（88.6%），且副作用轻微。结论通心络胶囊联合西药治疗类风湿性关节炎，效果显著，安全性较好。【关键词】类风湿性关节炎；通心络胶囊 Abstract：ObjectiveToobservetheeffectsofTongxinluocapsulesonthetreatmentofrheumatoidarthritis.Metho dsAtotalof88patientwithrheumatoidarthritisweredividedintotwogroupsatrandom,i.e.trialgroupan dcontrolgroup.Thepatientsinthecontrolgroupweregivennaproxen,prednisone,methotrexate,hydro xychloroquinesulfateandexpectanttreatment;thoseinthetrialgroupwereadditionallygivenTongxinl uocapsules(4capsules,twiceperday).Thecourseoftreatmentlastedforhalfayear.ResultsAfterthetreat mentofhalfayear,therewereobviousimprovementsinjointache,swelling,tenderness,jointmovabled egreeandmorningrigidity.Thetotaleffectiverateofthetrialgroupwas95.4%,significantlyhigherthanth at(88.6%)ofthecontrolgroup(P0.05).ConclusionItisindicatedthatTongxinluocapsulesplusWesternm edicinehasasignificanttherapeuticeffectonrheumatoidarthritis. Keywords：rheumatoidarthritis;Tongxinluocapsule 类风湿性关节炎（RA）以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床，发病率为0.3％，病程长,迁延难愈，是世界头号致残性疾病，若治疗不当，严重的会危及患者的身心健康,最终完全丧失工作、生活能力。我们采用通心络胶囊联合西药治疗RA，取得了显著的效果，现报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料 对象为本院门诊的88例RA患者，病情处于活动期：关节肿痛在3个以上，晨僵>15min，血沉>20mm/h（男）、30mm/h（女），关节功能Ⅱ～Ⅲ级，均符合美国风湿病学会1987年的RA分类诊断标准1]。参与试验的患者均为自愿者。随机分为通心络胶囊联合西药治疗组和西药对照组。治疗组44例中，男9例，女35例；年龄16～48岁；病程7个月～13年，平均（3.01±10.74）年，关节功能Ⅱ级33例，Ⅲ级11例。对照组44例中，男8例，女36例；年龄17～52岁；病程4个月～14年，平均（4.01±10.56）年，关节功能Ⅱ级32例,Ⅲ级12例。排除标准：有严重心、肝、肾和胃十二指肠溃疡病变者和病史者，有药物过敏史和过敏体质者，孕妇及哺乳妇女，晚期关节重度畸形、残废、丧失劳动力者除外。以上两组一般资料具有可比性(P>0.05)。 1.2治疗方法 1.2.1药物 对照组病人予萘普生缓释片(台湾宝龄富锦制药股份有限公司生产)每次75mg，1次/d×3个月；泼尼松10mg1次/晨×2个月，后改为5mg1次/晨×1个月；甲氨蝶呤10mg1次/周；硫酸羟氯喹0.1，2次/d；以及对症治疗。治疗组在对照组治疗基础上加用通心络胶囊（由水蛭、全蝎、土鳖虫、蜈蚣、蝉蜕、赤芍、冰片等中药组成，石家庄以岭药业股份有限公司生产）每次3粒，3次/d，疗程半年。 1.2.2生活注意事项 避免受风、淋雨、受凉及湿气侵袭，注意保暖，预防感冒。坚持体质及关节功能的锻炼。饮
结缔组织风湿性疾病课件
第七章结缔组织病和风湿性疾病 §1 类风湿关节炎 类风湿关节炎(rheumatoid arthritis)是主要表现为周围对称性的多关节慢性炎症性的疾病，可伴有关节外的系统性损害。其病理为关节的滑膜炎，当累及软骨和骨质时出现关节畸形。患者血清中出现类风湿因子。是一种自身免疫性病。 （一）病因 病因尚不明。可能与下述因素有关。 1．感染因子如支原体、分支杆菌、肠道细菌、EB病毒、HTLV—I和其他逆转录病毒都曾被怀疑为引起本病的病原体，但均未找到确证。 2．易感性本病的易感性是与遗传基础即Ⅱ类HLA有关。 （二）发病机制类风湿关节炎的发生及延绵不愈是病原体和遗传基因相互作用的结果。有以下假设可说明两者间的相互作用：①HLA可以作为某些病原体的受体；②病原体的抗原片段与HLA分子的氨基酸进行结合；③分子模拟作用，即与疾病相关的HLA分子和病原体具有相似结构的基因片段，如HLA DR4某些亚型与EB病毒壳抗原(gP110)间则有一段相同的氨基酸，使抗体对病原体的反应转为对其自身抗原的免疫反应。当抗原进入人体后首先被巨噬细胞或巨噬样细胞所吞噬，经消化、浓缩后与其细胞膜的HLA—DR分子结合成复合物，若此复合物被其T细胞的受体所识别，则该辅助淋巴细胞被活化，引起一系列的免疫反应，包括激活B淋巴细胞，使其分化为浆细胞，分泌大量免疫球蛋白，其中有类风湿因子(rheumatoid factor)。类风湿因子是免疫球蛋白IgGFc端的抗体，它与自身的IgG相结合，故又是一个自身抗体。类风湿因子和IgG形成的免疫复合物是造成关节局部和关节外病变的重要因素之一。 （三）病理类风湿关节炎的基本病理改变是滑膜炎。在急性期滑膜表现为渗出性和细胞浸润性，滑膜下层有小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙的增大，间质有水肿和中性粒细胞浸润。当病变进入慢性时期，滑膜变得肥厚，形成许多绒毛样突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质。这种绒毛在显微镜下呈现其滑膜细胞层由原来的1～3层增生到5～10层或更多，其中大部分为具有免疫活性的A型滑膜细胞，有巨噬细胞样功能。滑膜下层有大量淋巴细胞，呈弥散状分布或聚集成结节状，如同淋巴滤泡。其中大部分为CD4(+)T淋巴细胞，其次为B淋巴细胞和浆细胞。另外尚出现新生血管和大量被激活的纤维母样细胞以及随后形成的纤维组织。 绒毛具有很大的破坏性，它又名血管翳，是造成关节破坏、关节畸形、功能障碍的病理基础。血管炎可发生在类风湿关节炎患者关节外的任何组织。它累及中、小动脉和(或)静脉，管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着，内膜有增生导致血管腔的狭窄或堵塞，类风湿结节性血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织，但也见于肺。结节中心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织。肉芽组织间含有大量的淋巴细胞和浆细胞。 （四）临床表现（重要考点）本病发病年龄自20岁至60岁，以45岁左右为最常见。女性患者约2～3倍于男性。 大部分患者起病缓，在出现明显关节症状前有一段乏力、全身不适、发热、纳差等症状。1．关节表现 （1）晨僵病变的关节在静止不动后出现较长时间(半至数小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。出现在95%以上的类风湿关节炎患者。晨僵持续时间和关节炎症的程度成正比，它常被作为观察本病活动性的指标之一。其他病因的关节炎也可出现晨僵，但不如本病明显。（重要名词解释）
常见风湿病的诊断与治疗继续教育答案
风湿性疾病的诊断与治疗 编辑 《风湿性疾病的诊断与治疗》是2008年军事医科出版社出版的图书，作者是王美美。本书介绍了常见风湿性疾病病因、临床特征、诊断与鉴别诊断，并且重点叙述了各种常见风湿病的现代治疗原则与具体实施方案。在药物治疗方面还介绍了最新循证医学研究发现与合理、安全用药问题。 目录 1.1 内容简介 2.2 图书目录 内容简介 编辑 本书可供风湿科、骨科、内科、老年医学科等医师参阅。 [1] 图书目录 编辑 第一篇免疫风湿病的发生 第一章免疫风湿病的发病机制 第二章免疫风湿病的遗传调控 第二篇类风湿关节炎 第三章类风湿关节炎 第四章成人斯蒂尔病 第五章干燥综合征
第三篇系统性红斑狼疮及其相关综合征第六章系统性红斑狼疮 第七章抗磷脂抗体综合征 第四篇脊柱关节病 第八章强直性脊柱炎 第九章银屑病关节炎 第十章肠病性关节炎 第十一章反应性关节炎 第十二章分类未定的脊柱关节病 第五篇硬皮病 第十三章硬皮病 第六篇炎性肌病 第十四章多发性肌炎和皮肌炎 第七篇血管炎综合征 第十五章血管炎综合征总论 第十六章巨细胞动脉炎和风湿性多肌痛第十七章韦格纳肉芽肿 第十八章变应性肉芽肿性血管炎 第十九章结节性多动脉炎 第二十章显微镜下多血管炎 第二十一章大动脉炎 第二十二章白塞病
第二十三章其他类型血管炎 第八篇晶体关节病 第二十四章痛风 第九篇骨与软骨疾病 第二十五章骨关节炎 第二十六章骨质疏松症 第二十七章复发性多软骨炎 第十篇幼年特发性关节炎 第二十八章幼年特发性关节炎 第十一篇感染与关节炎 第二十九章莱姆病 第三十章分枝杆菌、真菌及寄生虫性关节炎第三十一章病毒性关节炎 第三十二章化脓性关节炎 第三十三章风湿热 第十二篇其他风湿免疫性疾病 第三十四章淀粉样变 第三十五章自身免疫性肝病 第三十六章结节病 第三十七章内分泌和代谢性疾病的风湿综合征第三十八章复合型局部疼痛综合征 第三十九章雷诺现象
来氟米特治疗类风湿关节炎临床观察
来氟米特治疗类风湿关节炎临床观察 发表时间：2014-08-26T15:30:37.730Z 来源：《医药前沿》2014年第20期供稿作者：丁武[导读] 来氟米特单用或联合甲氨蝶呤治疗活动性类风湿关节炎优于单用甲氨蝶呤。 丁武 (贵州省贵定县人民医院 551300) 【摘要】目的观察来氟米特在活动性类风湿关节炎的治疗效果。方法对治疗效果差的活动性类风湿关节炎采用来氟米特或来氟米特联合甲氨蝶呤治疗，观察疗效。结果来氟米特或来氟米特联合甲氨蝶呤治疗活动性类风湿关节炎有较好疗效。结论来氟米特单用或联合甲氨蝶呤治疗活动性类风湿关节炎优于单用甲氨蝶呤。 【关键词】来氟米特甲氨喋呤类风湿关节炎 【中图分类号】R969 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）20-0227-02 1、引言 类风湿关节炎(RA)是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性疾病。现在临床上多采用以甲氨喋呤为基础的联合治疗方案，取得了较好治疗效果。而少部分患者对甲氨蝶呤无效，我院采用来氟米特治疗取得了较好效果，现报道如下： 2、临床资料 2.1一般资料 2006年6 -2013年12月在我院门诊治疗的活动性RA患者，均符合美国风湿病协会1987年提出的诊断标准。其中男8例，女14例，年龄36-60岁，中位年龄54岁，就诊时病程1年6年，中位病程4年。服用甲氨喋呤，雷公藤多甙，以及非甾体体抗炎药大于半年者16例；服用甲氨喋呤、火把花根、强的松1年以上者6例，所有病例按ARA临床缓解标准评定，均无缓解。 2.2临床表现 22例患者均有晨僵，持续时间大于1小时。双侧腕、掌指、近指关节、双膝关节肿，持续时间大于2个月者14例。五个以下关节肿，持续时间大于2个月者13例。尺侧偏斜，天鹅颈样畸形者6例。双膝关节功能明显障碍，生活不能自理2例。类风湿结节6例。发热4例，体温37.6℃～38.2℃。血沉大于100mm/h5例；血沉30～50mm/h17例。类风湿因子阳性9例。X线检查有关节畸形、关节间隙变窄者9例；骨质疏松、囊性变者13例。 2.3治疗及转归 所有病例在我院门诊治疗，并随诊，其中16例患者采用来氟米特(20mg/d)联合一种非甾体抗炎药；6例患者采用来氟米特(20mg/d)联合甲氨喋呤及一种非甾体抗炎药。治疗二周后9例患者关节肿胀，疼痛减轻，未再使用非甾体抗炎药；八周后16例患者关节肿胀消退，无关节疼痛，晨僵改善，持续时间小于15分钟。十二周后所有病例关节肿痛显著改善，血沉在16-28mm/h之间。22例患者均达ARA临床缓解标准，服药期间无皮疹，腹泻、肝功能损害等副作用。 3、讨论 RA的治疗目的是减轻疼痛，控制病情进展，阻止不可逆的骨改变，尽可能保护关节和肌肉的功能，目前治疗RA的药物大致分为三大类：第一类为非甾体抗炎药：起效快，具有抗炎、止痛、消肿等使用，但不能改善病情进展，不能减轻骨质损坏和防止致残，是一种对症药物；第二类药物为病程改善药：一般起效慢，起效时间1～3个月，长期使用减缓病情发展，阻止骨质损坏；第三类药物为糖皮质激素，激素能迅速减轻关节疼痛与肿胀，但长期应用容易引起骨质疏松、糖尿病、细菌和病毒感染，无菌性骨坏死等并发症。近年来早期使用改变病情抗风湿药(DMARD)的意义得到越来越多的证实，无论单独使用或与其他DMARD联合使用，都可以提高缓解率。如甲氨喋呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、以及中药雷公藤制剂等均属此类，而两种DMARD联用较单用1种效佳，所以目前一般倾向于DMARD联合治疗。基层医院因经济等原因一般采用甲氨喋呤与氯喹组合或甲氨喋呤与雷公藤组合的治疗方案。甲氨喋呤作用机制为竞争性抑制二氢叶酸还原酶，阻止二氢叶酸还原为四氢叶酸，抑制DNA、RNA和蛋白质的合成，从而抑制细胞免疫和体液免疫。甲氨喋呤的疗效和不良反应与亚甲基四氢叶酸还原酶的基因多态性有关，带有677C～1298C单体型者，甲氨蝶呤的用量可比无此基因者少；而带有667T～1298A单体型者，甲氨喋呤治疗的不良反应发生率高[1]。对甲氨喋呤无效的RA病人，我们采用来氟米特治疗，来氟米特作用机制为：来氟米特的活性代谢产物抑制二氢乳酸脱氢酶，后者是嘧啶生物合成途径中必需的酶。其突出作用是抑制T淋巴细胞增殖。来氟米特和甲氨蝶呤一样有效的控制RA的症状和体征，减缓关节的破坏进程。来氟米特可单独给予，也可与甲氨蝶呤同时给予，是治疗RA时最常用的免疫抑制剂。[2]甲氨喋呤与来氟米特作用机理不同，临床效果亦不一样。由以上病例可知，对甲氨喋呤治疗无效的RA病人单用来氟米特或来氟米特联合甲氨喋呤，可取得较好疗效。 参考文献 [1]曾庆馀，类风湿关节炎治疗的新理念[J]新医学，2006，37(1)：5 [2]田新平、曾小峰主译哈里森风湿病学北京人民卫生出版社，2009:84
风湿性疾病病人的护理练习题2
风湿性疾病病人的护理练习题 一、A1 1、关于SLE的叙述，不正确的是 A、SLE是累及全身多个系统的自身免疫性疾病 B、青年女性多见 C、典型皮损为面部蝶形红斑 D、其筛查试验为血清抗核抗体检查 E、多数可自愈 2、可判断类风湿关节炎活动度指标的是 A、关节疼痛 B、关节肿胀 C、晨僵 D、关节畸形 E、关节功能障碍 3、与系统性红斑狼疮（SLE）的临床表现不符的是 A、肾脏损害最常见 B、晚期大多有关节畸形 C、皮肤损害最常见于暴露部位 D、可发生偏瘫 E、可有心包炎 4、类风湿关节炎的治疗目的是 A、减轻症状 B、控制病情的发展，减少关节的破坏，以达到较长时间的临床缓解 C、尽可能保持受累关节的功能 D、促进已破坏的关节骨的修复并改善其功能 E、以上都是 5、类风湿关节炎最常侵犯的关节是 A、双手腕关节 B、双腿踝关节 C、双腿膝关节 D、双手掌指关节远端 E、双手掌指关节近端 6、类风湿关节炎最常累及的关节为 A、肘关节 B、四肢小关节 C、膝关节 D、肩关节 E、脊柱小关节 7、系统性红斑狼疮（SLE）常见的皮损是 A、紫癜
B、玫瑰疹 C、蝶形红斑 D、荨麻疹 E、血肿 8、系统性红斑狼疮下列损害发生率最高的是 A、肾脏 B、心血管 C、肺与胸膜 D、消化系统 E、神经系统 9、系统性红斑狼疮患者发生口腔真菌感染时，可选用的漱口液为 A、1%～4%碳酸氢钠溶液 B、2%～3%硼酸溶液 C、1%～3%过氧化氢溶液 D、0.1%醋酸溶液 E、0.08%甲硝唑 10、系统性红斑狼疮的主要死因是 A、肺部栓塞 B、心、脑血管疾病 C、肾衰竭和感染 D、消化道大出血 E、弥散性血管内凝血 11、诊断为系统性红斑狼疮的特征性依据为 A、苏木紫小体 B、“洋葱皮样”病变 C、疣状心内膜炎 D、狼疮性肾炎 E、狼疮性肺炎 12、可判定类风湿关节炎患者处于活动期的主要表现是 A、关节疼痛 B、关节畸形 C、关节肿胀 D、类风湿结节 E、关节功能障碍 13、SLE最常见的皮肤损害部位是 A、腹部 B、颈部 C、暴露部位 D、前胸上部 E、下肢
类风湿关节炎常用评分
类风湿关节炎常用评分 评价疾病的活动性及其发展与预测疾病的预后是两个不同的概念。后者是根据一些线索预测结果，而前者是对目前的病情进行准确的概括。疾病的活动性正是由每次评估所收集到的资料所决定的，如晨僵的时间、夜间疼醒的次数、肿胀和疼痛的关节数等。至于评估的方法，涉及患者各方面的情况，有关节指数、疼痛评分、功能指数、生化结果、影像学评估、功能障碍的问卷调查等等。不论采用何种评价疾病活动的项目，重要的是要在严重的功能丧失未发生前进行记录，以获得最原始的数据。 目前并没有统一的评估方案，因此可以说对疾病的活动性也没有统一的标准来加以衡量，但是总的原则是一致的，即炎症程度、骨侵蚀的加剧和功能的快速减低均提示病情处于活动状态。RA的活动性是表示某一时间点上疾病发展的速度。临床上，RA的活动性既可以反应在关节肿痛、血沉增快、CRP水平升高等提示急性炎症的指标上，又可以通过影像学资料、患者的功能情况的变化进行估测。 下面就列举一些常用的评估指标: 1.疼痛评分 常用打分的方式完成，是反应疾病活动的主观指标之一。 2.实验室检查 常用于衡量RA的炎症反应。血沉最为常用；C反应蛋白变化较快，与炎症活动相关性更高。RF滴度在每一个病人中变化较小，重复测量的价值不大。 3.关节指数 关节指数是记录关节疼痛、肿胀的定量或半定量指标。在调整治疗、做关节手术时，应记录关节指数。以下是几种用于临床的关节指数。 (1) Ritchie关节指数:这个指数记录各关节压痛级别的总和。关节记分与关节大小无关，这是由于Ritchie及其同事制定本标准时认为在类风湿关节炎中小关节受累的几率和程度远远高于大关节，并且本指数旨在评估关节疼痛程度的改变，少数大关节疼痛减轻并不表明比相同数量的小关节疼痛减轻改善更多。为了更客观地评价疼痛程度，本指数采取了3级疼痛分级，即压痛(tender)、压痛伴畏缩(tenderand winced)以及压痛、畏缩和躲避 (tenderwinced and withdrew)，分别记 1分、2分和 3分。积分减少代表症状的改善。Ritchie指数与影像学的结果相关，低指数者侵蚀较轻。(见表47一4)
古方治风湿
古方治风湿中医特色疗法 2010-01-27 13:12:00 来源:39健康网 随着寒流来袭，冬季气温突然降低，越来越多的腰腿痛关节炎患者又叫苦不迭，痛苦袭击着“痹症”患者，特别是许多的中老年“痹症”患者。痹症，也就是现在我们经常说的风湿。很多网友疑问，除了日服一日的服用抗免疫抗风湿药。 随着寒流来袭，冬季气温突然降低，越来越多的腰腿痛关节炎患者又叫苦不迭，痛苦袭击着“痹症”患者，特别是许多的中老年“痹症”患者。痹症，也就是现在我们经常说的风湿。很多网友疑问，除了日服一日的服用抗免疫抗风湿药，传统中医在治疗“痹症”方面的有什么特色和优势？素闻广州中医药大学第一附属医院的老中医人，致力于中医治疗风湿免疫性疾病的临床研究数十载，并取得了丰硕的成果。这数十载研究锻造的中医神奇特色到底为何？39健康网中医频道特邀广州中医药大学第一附属医院风湿免疫科主 任林昌松教授为我们揭开这神秘的面纱。 什么叫“痹症”，中医的“痹症”相当于我们平常西医的哪些疾病 林昌松教授：“痹者，闭也”，它主要是指邪气闭阻，造成人体的气机不通畅所引起的疾病。痹症有广义和狭义之分。广义就是指所有的气机不通畅，邪气闭阻的这种情况都叫做“痹”。比如说胸痹。狭义的“痹症”是今天我们要讨论的疾病，是以肢体关节肿胀、疼痛、麻木、屈伸不利为主要症状的疾病，它包括一大类疾病。痹症的临床命名，经过了痹症→痹证→痹病→风湿病的过程。以往使用“痹症”，这个“症”是症状的意思。“痹证”中的“证”使用言字边的就是“证候”，表明“痹证”为一组证候的意思。随着学科的发展，现在很多专家觉得用“痹证”也不准确，“痹”已经越来越独立地成为一个“病”，既然是疾病就不单只是证型的问题，临床上的中医辨证论治，是一个病下分证，辨证论治这个模式，辩证辩的也是证候，疾病下面还有很多证型，所以现在的话很多专家主张用“痹病”来命名。这样就更准确一点。但是随着这二十年来的中医风湿学科发展，一些老中医，中西结合的老专家又提出，为了跟现代医学接轨，建议用“中医风湿病”来命名，来代替以前的“痹证”，或者“痹病”这个命名。为什么呢？因为我们讲“痹症”，老百姓不明白。但是老百姓对风湿这个词很熟悉。我们出去与西医同行交流时，我们讲“痹病”，西医也不懂。用风湿病命名，通用易懂。我本人也觉得用风湿病比较好一点。风湿病学已经越来越独立地形成一门学科。中医风湿病所涉及的病种跟西医的风湿免疫病大致是类同的。常见的有类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风、骨性关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎/皮肌炎、系统性硬化症（硬皮病）、系统性血管炎等。 风寒湿三气杂至，合而成痹 39健康网：为什么冬季痹症高复发？特别是广东地带。 林昌松教授：老祖宗在《内经》中提到：“风寒湿三气杂至，合而成痹”。从中医角度说，痹症是因肝肾不足，风寒湿热等邪气侵袭，痹阻关节引起关节肿痛的疾病。我们说风湿风湿，顾名思义，风湿中最主要的就是湿邪。湿盛则肿，风湿病人的一个常见的症状就是关节肿胀。中医认为湿邪与痹证的发生最为密切，痹症一般多在湿邪较重的阴雨天发作或复发。另外，为什么广东的痹症病人冬季高复发呢？这与广东的地理气候密切相关。广东地处岭南，湿气很盛，风湿病人往往容易高发。痹症的发生，除了湿邪还有风
青少年类风湿能治好吗
青少年类风湿能治好吗 文章目录*一、青少年类风湿能治好吗1. 青少年类风湿能治好吗2. 类风湿患者饮食注意什么3. 治疗类风湿疾病的方法*二、类风湿关节炎运动的预防政策*三、类风湿会给患者带来哪些病痛 青少年类风湿能治好吗 1、青少年类风湿能治好吗早期的类风湿只要及时治疗是可以治愈的,所以知道自己患上了类风湿请及时治疗,早起的类风 湿在发病初期的时候,一般治疗效果都是非常不错的。 2、类风湿患者饮食注意什么该病患者因为关节炎导致疼痛症状,会影响心情,脾胃功能下降,没有食欲。饮食上要注意以清淡为主,食物易于消化和吸收。药物治疗的时候避免过多刺激性的辛辣食物等,防止对药效产生影响。 营养要均衡,患者是一种慢性长期的疾病,调整每天的饮食,尽量增加食欲,还要注意各种营养物质合理的搭配,多吃水果蔬 菜补充维生素,还有补充蛋白质,各种肉类、蛋类、奶类等。 3、治疗类风湿疾病的方法出现类风湿性疾病可以按照以下几种方法进行治疗,首先是局部热疗法,可以采用热水浴、温泉浴,趁着休班可以去泡个温泉,使得热气刺激一下皮肤,缓解疼痛。
其次就是蒸气疗法和石蜡疗法,可以间接性的减轻患者的疼 痛感,尤其对于类风湿性关节炎患者常见的晨僵现象,此种方法 可以增加局部血液循环,从而达到消肿止疼的作用。 类风湿关节炎运动的预防政策1、减少长时间卧床时间,且在运动时不宜剧烈,可以选择坐着或卧床进行运动。若采坐姿,可将右腿打直、小腿与足部往上提,离地三十公分以上,持续五秒钟后放下,左脚也以相同动作重复,每日可多作几次,以能负荷为原则。 2、冬季清晨起床时要注意保温,可以做些暖身运动。动作如下:将双手向前伸直,手掌向下,往下、往后作伸展划水的动作, 或者将双手举高至脸部,掌心朝向脸部,吸气后,双手向上、向外 伸展,然后再缓缓放下。 3、寒冷的冬天,要注意保暖,关节疼痛时可以试试热水浴, 减轻疼痛。 4、切勿任意进行推拿、按摩、拔罐等传统关节疼痛的治疗 方法,以免造成病情加重,造成无法弥补的伤害或延误治疗的黄 金时机。 类风湿会给患者带来哪些病痛缩短寿命:类风湿病人比正常 人的寿命减少10-15年。类风湿的危害极大,死亡率高类。风湿 病人合并有很多病,增加了治疗难度,精神压力增大,如果不采取
风湿性疾病患者的护理
风湿性疾病患者的护理 (总分：23.00，做题时间：90分钟) 一、A1型题(总题数：10，分数：10.00) 1.类风湿性关节炎病人出现皮下小结节的特征是 ?A．多出现在躯干部 ?B．多出现在头面部及颈部 ?C．多出现在关节隆突部及受压部位 ?D．非对称分布，有压痛风湿性疾病患者的护理 ?E．其出现与病情是否活动有关 （分数：1.00） A. B. C. √ D. E. 解析： 2.关于类风湿性关节炎叙述不正确的是 ?A．关节呈梭形畸形 ?B．关节上下两端肌肉萎缩 ?C．发病大多缓慢 ?D．非对称性、间断性、游走性关节痛 ?E．可有轻、中度贫血 （分数：1.00） A. B. C. D. √ E. 解析： 3.系统性红斑狼疮最常见的心血管损害是 ?A．心包炎 ?B．心内膜炎 ?C．心肌炎 ?D．心瓣膜病变 ?E．闭塞性脉管炎
（分数：1.00） A. √ B. C. D. E. 解析： 4.类风湿性关节炎晚期形成骨性强直，主要是因为 ?A．关节囊的炎症 ?B．滑膜的炎症 ?C．肌腱和腱鞘的炎症 ?D．关节面软骨和软骨下的骨质破坏 ?E．关节上下端肌肉萎缩 （分数：1.00） A. B. C. D. √ E. 解析： 5.关于系统性红斑狼疮的对症护理错误的一项是 ?A．经常用清水洗脸保持面部清洁 ?B．红斑可用30℃左右温水湿敷 ?C．面部涂油膏保护皮肤 ?D．晨起、睡前、餐后用消毒液漱口 ?E．口腔溃疡用冰硼散涂敷 （分数：1.00） A. B. C. √ D. E. 解析： 6.类风湿性关节炎，最有特征性的骨关节改变是 ?A．指关节的梭形畸形
?B．掌指关节处的尺侧偏向畸形 ?C．对称性、游走性四肢小关节痛 ?D．关节主动、被动活动均受限制 ?E．鹰嘴突、腕部、踝部有皮下结节 （分数：1.00） A. B. √ C. D. E. 解析： 7.诊断系统性红斑狼疮的标志抗体是 ?A．RF抗体 ?B．抗核抗体(ANA) ?C．抗双链DNA抗体 ?D．抗Sm抗体 ?E．IgG抗体 （分数：1.00） A. B. C. D. √ E. 解析： 8.类风湿性关节炎活动期护理不当的是 ?A．发热及关节肿痛时应卧床休息 ?B．卧床时取头高位，双膝屈曲以便病人舒服?C．加强皮肤护理 ?D．保持关节于功能位 ?E．疼痛剧烈时可给与消炎止痛剂 （分数：1.00） A. B. √ C. D.
免疫三氧治疗类风湿性关节炎的临床观察
免疫三氧治疗类风湿性关节炎的临床观察 类风湿性关节炎是一种以对称性、多关节炎为主要表现的慢性、全身性自身免疫性疾病， 确切病因不明，基本病理改变为滑膜炎，属于中医学的“痹症”范畴，风、寒、湿邪侵犯人体留滞肌肉经络，导致气血闭阻而引起的疾病。本病病程较长，具有多次反复发作和缓解，内科治疗的目的在于控制炎症缓解症状，阻止病情发展，保持关节功能，防止骨破坏和关节畸形。我院中医风湿科于2006年6月引进德国哈斯乐免疫三氧治疗仪开始用于类风湿性关节炎的治疗，取得较好疗效，现报道如下。 1 资料与方法 1.1一般资料病例选择自2006年6月至12月我科的住院患者，坚持做完免疫三氧治疗一疗程的，并且依照美国风湿病学会分类标准(1987年)确诊RA15例，JRA 2例，共17例。其中男6例，女11例。平均年龄(47.35±9.96)岁。平均病程(3.24±1.57)年；对照组患者20例，为同期住院确诊类风湿的患者，男8例、女12例，平均年龄41.5±10.26岁，平均病程3.41±1.25年。两组在性别、年龄、病程方面具有可比性(P>0.05)。 1.2 治疗方法两组均口服布洛芬缓释片0.3g／次，每天2次，胃舒平2片，每天3次，甲氨喋呤7.5mg／周(小儿酌减)，叶酸片10mg／周口服，中药：按辨证施治。免疫三氧组采用自体血回输法(AHT)和直肠注气法(RI)，隔日一次，一疗程12次，AHT+RI，治疗剂量：AHT35μg／ml，100ml血液，气血比例1：1；RI 10 μg／ml，共300ml气体。 1.3 病情观测指标①晨僵时间;②关节肿胀数；③关节疼痛数；④关节疼痛度（1级：不痛；2级：疼痛能够忍受，对休息或工作没有明显影响；3级：疼痛难忍受，严重影响休息式工作；4级：疼痛不能忍受，甚至不能休息或工作，需要配合止痛药物或疗法；5级：常规止痛药物或疗效无效，必须依赖激素。) ⑤关节功能测定(1级：可以做各种活动；2级：虽一个或多个关节不适或活动受限，但可以从事正常活动；3级：关节活动明显受限，不能从事一般职业活动；4级：关节活动障碍，部分生活可以自理，需人照顾；5级：卧床或坐轮椅，生活完全不能自理。)⑥双手握力(kPa);⑦20m步行时间;⑧血沉。
风湿病最佳治疗方法
风湿病最佳治疗方法 对于风湿这种疾病而言我们该如何进行治疗呢？风湿病最佳治疗方法又是什么呢？ 风湿病最佳治疗方法： 一、患者可以进行中医治疗。中医的辩证治疗方法，目前是比较有效的一种治疗方法，根据患者不同的病情，对症治疗，系统综合治疗，调理身体，预后复发率也低。这也属于类风湿的治疗方法之一。 二、患者可以进行封闭疗法：也就是俗称打封闭针，方法是在患者出现症状时，把药物注射到椎管内，或神经根周围，局部麻醉神经，
达到缓解疼痛的效果。在药效过后症状马上，又重新浮现出来，对类风湿的治疗帮助不大。 三、患者可以进行手术治疗：适应症的要求非常严格，通常临床上，适合做手术的患者寥寥无几，并且手术所需费用高，对身体的创伤很大，类风湿患者需要很长一段时期，才能恢复身体，在治疗后也容易复发，因此，此种类风湿的治疗，目前并不推广应用。 风湿病不仅要治疗，还要进行护理： 一、患者在病情严重时必须卧床休息，避免过多的活动，以免对关节造成伤害，但是病情稳定后，就需要适当进行一些运动，一方面可以增强体质，另一方面还能恢复关节功能，促进疾病康复。 二、风湿病患者需要保持平常心态，过大的情绪波动或强烈精神刺激，都可能导致病情加重，因此，家人应当给予，患者足够的安慰和理解，消除患者的不良情绪，帮助患者树立战胜疾病的信心。
三、患者居住的环境应该通风、向阳，保证室内空气的清新，保持室内适宜的温度，夜里睡觉时要注意保暖，不要在风口长时间站立或者睡觉。 四、风湿病患者经常出汗，此时需要及时用毛巾擦干，不要穿湿衣服，避免淋雨和受寒，冬季外出时应戴围巾口罩等保护，必要时可以戴护膝等。 五、风湿病患者饮食上，应以清淡和易消化为主，不要吃辣椒、生姜等辛辣刺激性食物和调味品，也不要喝浓咖啡、浓茶等饮料，可以多吃一些新鲜蔬菜和水果，适当补充维生素。 患者朋友们一定要认真的进行风湿病的治疗，争取让自己早日可以恢复健康问题。