手术治疗知情同意书2018专业版
手术治疗知情同意书2018
专业版
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妇产科病历整理顺序
妇产科病历整理顺序： 1.首页 2.出院记录（死亡记录） 3.入院记录 4.首次病程记录 5.日常病程记录（进入手术流程， 按手术次排列手术相关文书） 1)术前讨论记录 2)术前小结 3)重大手术报告单 4)术前访视单 5)手术风险评估表 6)手术知情同意书 7)麻醉知情同意书 8)麻醉记录 9)手术记录 10)术后访视 11)术后首次病程记录 12)术后病程记录 6.病情评估表、病情再评估表 7.死亡病例讨论记录 8.各类告知书 1)（首次谈话记录、入院告 知、安全宣教、安全告知、医 患保证书、双向保证等）、 2)患者授权委托书、胎盘处 置同意书、分娩知情同意书、 催产素使用知情同意书、 3)输血同意书、输血记录 9.会诊申请、会诊单 10.术前准备、手术安全核查表、 手术器械敷料登记表、手术室护理 记录单 11.各种记录单、观察单（如血糖、 催产素等） 12.病人入院护理评估表 13.跌倒、压疮分级护理表等。 14.候产记录 15.交接记录单（转科交接等）16.护理记录 17.产程图 18.分娩记录 19.母婴喂养等 20.产后查房等 21.病人出院护理评估表、健康宣教 22.检查（常规、生化） 23.影像检查、 24.心电图检查 25.长期医嘱 26.临时医嘱 27.体温单 新生儿 28.新生儿记录单、新生儿病程记录、新生儿出生记录单（足印记录）29.预防接种同意书、新生儿听力筛查知情同意书等等 30.新生儿交接及监护责任书 31.新生儿临床观察记录（黄疸等） 32.新生儿护理记录单 33.新生儿辅助检查报告 34.新生儿医嘱单（长期、临时） 35.新生儿体温单 36.有关医疗证明（患者工作单凭的介绍信，外院诊断书，医疗行政、司法部门的医疗文件副本等） 37.前次住院病历或门诊病历或急诊病历等 38.随访记录 39.临床路径表单 40.病历质控表
关节脱位手术知情同意书
××医院 关节脱位手术知情同意书 患者姓名性别年龄科室床号住院号 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。替代方案： 手术潜在风险和对策： 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术、麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到 严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1)麻醉意外，药物过敏等不良反应，严重者可致休克、甚至危及生命。 2)围手术期心、肺、脑血管意外出现：脑出血或脑栓塞；心律失常，心肌梗 死，心力衰竭，血压降低，休克；肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭, 应激性溃疡等严重并发症，甚至死亡。 3)术中可能损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤导致相应肌肉功能 失去支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛； 血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。 4)术中可能根据情况改变手术方案。 5)术中脱位复位、固定困难，手术时间长的可能，术中牵引复位导致继发性 骨折、脱位可能，脂肪栓塞可能，严重可致死亡。 6)不排除肿瘤或病理性脱位可能，需进一步治疗可能。 7)开放性脱位可能由于异物深而散在，或在X线下不显影，探查困难，不易 发现，致异物残留，伤口可能长期红肿、溢血、溢脓，需及时再次或多次手术、换药处理，包括异物取出术等治疗。 8)创伤部位软组织损伤较重，术后可能发生缺血、坏死，切口可能出血、血 肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成，需再次清创、灌洗等可能。 9)各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣修复或延迟关闭等。 10)术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤 局部形成组织粘连，导致肢体挛缩及神经、血管受压，而引起患肢感觉、运动及血运障碍，且创伤、手术部位可能出现隐痛或不适感。 11)术后可能并发创伤性关节炎、关节僵直、缺血性肌挛缩、异位骨化症或缺 血性骨坏死。脱位复位不满意，畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引
手术知情同意书(2016版)
手术知情同意书 姓名：__________ 性别： _年龄： _______ 科别：________ 病区：_____ 床号：住院号：________ 术前诊断：------------------------------------------------------------------ 拟行手术名称：-------------------------------------------------------------- 患者因患 ___________________ 疾病，需行手术治疗。本医师针对患者病情， 结合我院现有诊疗技术、水平条件，告知了目前可行的治疗方案，包括保守治疗方案等替代方案，并给出上述推荐方案。已向患方充分阐述了不同方案的优缺点和实施上述推荐方案的必要性。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意手术，请书面表明意愿并签字。 其他可供选择治疗方案：1、 2 、 3 、 4 、 手术者签名：经治医师签名： ____ 年____ 月____ 日一时____ 分 本人系患者（或手环着委托的代理人），（患者）因患______________________ 疾病，在贵医院治疗。我已经理解医师向我说明相关治疗方案的优缺点及不做手术的后果，我自愿选择接受一时所推荐的手术治疗方案进行治疗。医师以上说明及本页背面举例讲解的共—条告知内容及替代方案，我已充分理解。我知晓手术都有风险，手术中及术后可能出现并发症和后遗症等，愿意承担上述风险，
骨科手术知情同意书
骨科手术知情同意书 2010-01-25 23:04:39| 分类：骨科学| 标签：|字号大中小订阅 骨折手法复位外固定知情同意书 1. 骨折无法一次性复位，需要再次手法复位、甚至需要手术治疗可能。 2. 首次复位效果不佳，但是因为骨折处肿胀严重无法立刻行再次复位，需要等待肿胀消退后再复位。 3. 骨折无法解剖复位，但是已经达到功能复位，为了避免加重损伤减少并发症而无需再次复位。 4. 手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫、疤痕结缔组织增生，大量骨痂形成造成神经损伤导致损伤部位 以下该神经支配区的感觉和功能障碍。 5. 手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫造成血管损伤即使修复后仍有肢体缺血坏死可能。 6. 骨折部临近关节功能障碍，甚至无法恢复可能。 7. 骨折延迟愈合，畸形愈合，甚至不愈合可能。仍需手术进一步治疗。 8. 虽然已经达到理想复位，但是在固定过程中骨折有再次发生移位的可能。需要再次复位或者手术治疗。 9. 其它难以预料的并发症发生。 急诊手外伤清创术谈话要点 1、手术需麻醉，虽然是臂丛麻醉，但同样有麻醉意外(心跳、呼吸骤停)可能； 2、创面污染严重，软组织碾挫后易发生感染； 3、重要的肌腱、神经。血管损伤，有待于手术中进一步探查明确，手术前诊断尚等待进一步完善补充和完 善； 4、创面污染小、肌腱、神经损伤未见有损伤，则行一期吻接；否则，可考虑二期修复； 5、有主要动脉断裂，需作动脉吻接、直接吻接困难，需静脉桥接，血管吻接后有血管危象发生可能，一旦 出现，有肢体(或趾、指)坏死可能； 6、若术后粘连严重引起功能不良则行二期手术予以松解 7、开放性伤口中有外来异物，有时由于位置及不透光等因素，一期未予以取出的，则二期手术取出 8、合并有骨折按骨折手术谈话要点再补充 9、其它难以预料的并发症发生。 * 锁骨骨折术前谈话 1.手术目的为使骨折固定，以利于骨折愈合，恢复肢体功能。 2 麻醉意外，危及生命。 3 术中可能出现输血、输液反应。 4.术中可能出现血管、神经损伤。 5.术中可能出现气胸。 6.术中由于骨折粉碎，不可能完全解剖复位。 △7.术中根据骨折情况，需取髂骨植骨或异体植骨，异体植骨有可能出现排斥反应。 8. 术后伤口有可能感染及皮肤坏死。 9. 术后骨折不稳定可能发生再移位。 10.术后内固定可能出现松动、断裂。 11.术后内固定可能出现异物反应。 12.术后骨折可能不愈合。 13.术后可能出现肩关节功能活动受限。 14.骨折愈合后应取内固定，内固定有取不出的可能。
妇科知情同意书
第一节妇科 1、妇科检查/治疗知情同意书 人民医院 妇科检查/治疗知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有或可疑疾病，需要在 醉下进行 检查/治疗。 其目的和预期效果是： 女性生殖器官活组织检查是自生殖器官病变处或可疑部位取小部分组织作病理学检查，简称活检。绝大多数活检可以作为诊断的最可靠依据。常用的检查/治疗有局部活组织检查（外阴、阴道、宫颈、子宫内膜）、宫颈Leep刀切除、宫颈息肉的摘除术、宫颈的物理治疗、经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1)术中出血； 2)继发感染； 3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位， 该检查仍然有漏诊可能； 4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。 2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸 烟史，以上这些风险可能会加大。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ●我的医生已经告知我将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可 能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。 ●我同意在检查/治疗中医生可以根据我的病情对预定的检查/治疗方式做出调整。 ●我理解我的检查/治疗需要多位医生共同进行。 ●我并未得到检查/治疗百分之百成功的许诺。 ●我授权医师对检查/治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检 查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述 我已经告知患者将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查/治疗的相关问题。 医生签名签名日期年月日 2、妇科手术知情同意书 人民医院 妇科手术知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的患有，需要在麻醉下进行 手术。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风
美容手术知情同意书
美容手术知情同意书 姓名：_________ 性别：_________ 年龄：_________ 婚否：_________ 职业：_________ 住址：_________________________ 证件号码：_________________ 电话：___________ 诊断：_________________________________________________________________________ 拟行手术名称：_________________________________________________________________ 一般情况说明： 1、就医者自愿接受医院医生给本人实施手术。 2、就医者明白整形美容手术和其它手术一样，存在麻醉意外、麻醉并发症和局部感染的可能。应对手术 风险性有着清醒的认识和思想准备，如若发生，医患双方应积极配合处理，共同协商解决。 3、美容手术因就医者基础条件不同，术后外观形态会有不同程度改善，但不能达到尽善尽美。在医师尽 了最大努力情况下，由于个人审美观念不同和现行医疗手术水平所限，可能出现不理想或并发症。若出现上述情况，本院将积极负责调整修复治疗，手术费、医疗费一律不退。 4、就医者有精神异常、疤痕增生、过敏史、出血倾向、糖尿病、高血压等疾病以及月经期、孕期等不宜 手术之情况，术前应告知医生。若隐瞒病史并由此出现的不良后果由就医者负责。 5、术后有淤血、血肿、局部肿胀、切口存留疤痕、感染等现象出现的可能。术后手术部位肿胀恢复期因 就医者年龄、体质、手术部位不同而异，具有各种差异。 6、就医者术后应严格遵守医嘱（含口头医嘱），进行准备治疗和护理，以免出现不良后果。术后应注意保 持创面清洁干燥避免沾水，按医嘱服药，定期复查。如发现异常反应，及时来医院就诊，勿自行处理，否则后果自负。 7、美容手术前后必须照相，相片为医院病历资料，本院有权选作学术交流或资料刊用。就医者同意医院 有对其与手术有关相片的使用权。 8、任何美容外科手术均存在术区出血、感染、切口延迟愈合的可能性。 9、涉及对称性的手术，因客观原因所局限，只能达到基本对称。不能做到绝对意义上的对称。 10、手术后切口会遗留手术疤痕，早期会有发红、变硬的情况。需3-6个月方能逐步恢复，情况特殊者需 要一年左右恢复期。 11、涉及人体植入材料手术，术后有出现排异反应的可能性，此系个体差异所致，与手术无关，就医者应 及时来院处理，但手术费用不退。 12、隆乳术后存在包膜挛缩、手感偏硬的情况，此系个体差异所致，包膜挛缩严重者需行包膜松解手术方 能改善，但手术费用另计。 13、吸脂手术后短期内存在局部皮肤麻木、发硬等情况，需3-6个月方能逐步恢复，情况特殊者需1年以 上恢复。 特殊情况说明：__________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 就医方说明：医方声明： 我已得到医院给我的全部书面告知我已向就医方全面交待了相关手 材料，对医生向我所告知的手术相关内术风险和注意事项，并保证按操作规程 容完全理解，同意手术。完成手术，尽量避免手术并发症的发生。 就医方：医师： 年月日年月日
局部麻醉手术病人的安全管理
局部麻醉手术病人的安 全管理 集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-
局部麻醉手术病人的安全管理 本管理所谓局麻是指由外科医师（无麻醉医师参与）直接对病人施行的表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉。由于局部麻醉可能引起局麻药不良反应（组织毒性、神经毒性、高敏反应、中枢神经毒性反应、心脏毒性反应）和穿刺引起的并发症（神经损伤、血肿形成、感染），甚至危及病人生命。必须加强管理。暂规定如下： 1.手术医师必须在全面了解病史，体检及有关检查结果后，根据手术需要审慎作出局麻的选择。（如严重高血压、糖尿病未控制；严重心律失常；精神疾病不能配合；酒后、饱食等病人要严格筛选。） 2.手术医师施行局麻时，必须熟悉局部麻醉可能发生的不良反应及防治措施。遇有紧急情况，必须立即指导巡回护士处理，必要时呼叫在班麻醉医师一同处理。 3.局麻手术前（急诊除外）由巡回护士术前访视病人了解病史，术中由巡回护士为患者行 和血压监护，术中持续吸氧。密切监测患者生命体征，遇有生命体征异常及时EKG、sPO 2 向手术医师汇报，并积极配合处理。 4.如果预计手术病人在局麻下完成手术有困难或术中可能需要改麻醉。应预先向麻醉科申请备麻醉，并按常规做好麻醉术前准备。麻醉科接到通知后，按规定进行麻醉前访视，根据手术部位及患者病情选择合适的麻醉方式，并与患者或法定代理人签订麻醉知情同意书。必要时立即施行麻醉。 5.如患者年龄大、夹杂病多等需要在局麻下手术，可申请施行监测麻醉管理。麻醉科按常规麻醉进行术前访视、签订麻醉知情同意书。由施行麻醉的医师负责患者生命体征监护和异常情况处理。 附：监测麻醉管理(monitoredanesthesiacare,MAC)是指患者接受局部、区域麻醉(或未用麻醉)时,麻醉医师提供监测和镇静/镇痛药物,以提供一个安全、舒适的手术环境。
手术知情同意书(版)
手术知情同意书 姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号: 术前诊断： 拟行手术名称： 患者因患疾病，需行手术治疗。本医师针对患者病情，结合我院现有诊疗技术、水平条件，告知了目前可行的治疗方案，包括保守治疗方案等替代方案，并给出上述推荐方案。已向患方充分阐述了不同方案的优缺点和实施上述推荐方案的必要性。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意手术，请书面表明意愿并签字。 其他可供选择治疗方案：1、 2、 3、 4、 手术者签名：经治医师签名： 年月日时分
本人系患者（或手环着委托的代理人），（患者）因患疾病，在贵医院治疗。我已经理解医师向我说明相关治疗方案的优缺点及不做手术的后果，我自愿选择接受一时所推荐的手术治疗方案进行治疗。医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容及替代方案，我已充分理解。我知晓手术都有风险，手术中及术后可能出现并发症和后遗症等，愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据手术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。 （签署意见） 患者（代理人）签名： 患者近亲属签名（与患者关系）： 年月日时分 本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需治疗。经医师向我交代各种治疗方案及替代方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果，因系本人愿意，目前及以后对此不提出异议。 （签署意见） 患者（代理人）签名： 患者近亲属签名（与患者关系）：
种植手术知情同意书word精品
种植手术知情同意书 患者姓名：__________ 性别：____ 年龄： ____ 住址：______________________________ 电话：________________ 疾病介绍和治疗建议： 临床诊断_______________________________ ，需要在_____________ 醉下进行 _______________________ 治疗。 治疗项目： ①种植修复治疗□ 牙齿种植也叫人工牙齿种植，并不是真的种上自然牙齿，而是通过医学方式，将与人体骨质兼容性高的纯钛金属经过精密的涉及，制造成类似牙根的圆柱体或其他形状，以外科小手术的方式植入缺牙区的牙槽骨内，经过1 —3个月后，当人工牙根与牙槽骨密合后，再在人工牙根上制作烤瓷牙冠。 ①种植修复治疗潜在风险和对策： 医生告知我如下种植修复治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列岀，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊问题可与我的医生讨论。 一、我理解任何麻醉都存在风险。如：麻醉过敏、休克、惊厥等。 二、我了解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心，皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危 机生命。 三、我理解此治疗可能发生以下风险： 1.种植手术的成功与植入去骨组织的质量密切相关，骨量不足可能造成牙槽骨侧壁穿孔损伤邻近组 织，进入鼻腔，上颌窦，下颌神经等，若岀现上述情况，将有手术失败种植体脱落的可能。种植术中术后可能出现手术，药物和麻醉的并发症：可能发生肿胀，疼痛，局部麻醉，牙齿损伤，感染，延迟愈合等 四、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这 些风险可能会加大，或者在术中或术后岀现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 五、我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要危险因素： 我理解根据我个人的病情，我可能岀现一下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 六、我的医生已告知我种植义齿修复有一定失败率，不能保证所有植入的种植体永远稳固并且有效行使功能，我已知晓并理解术后可能会发生种植体松动甚至脱落，如果这种情况发生，我将积极配合医生做好种植义齿治疗失败的处置及进一步的治疗工作。 七、我同意医生根据我的具体情况为我设计的牙种植修复治疗方案同意医生为我实施牙种植修复手术，并授权医生为我选择种植体类型及在术中根据植入床及手术的具体情况对手术方案作修改和完善。 八、我已向医生阐明了病史问卷上所列的疾病和不适，我确认已向医生如实提供了自己的病史及治疗要求。 我满意医生对我关于此次治疗所有问题的回答，我也知道我有权在术前任何时候取消我的手术同意书。 九、医生已告知我种植牙的成功很大程度有赖于遵医嘱复诊，我将积极配合医生为我指定的治疗计划及复诊时间安排。我如因自身原因未及时复诊，如产生不良后果，我自行承担。
产科病历1
注：病人出院时立即复写两份，将复印件交给患者
科室会诊记录住院号
医院 产科知情同意书 产妇姓名年龄民族身份证号码 病区床号住院日期住院号 入院诊断： 目前产妇及胎儿状况评估： 口暂未发现异常口产科合并症 口其他科疾患 口实验室及特殊检查异常所见 住院分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性而致使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿会瞬间出现变化，可能发生意外情况。现告知如下： 1．突然胎动消失、胎心异常、继而胎心消失； 2．各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎、新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡； 3．产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症； 4．分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现难产； 5．分娩过程中，产科医师均会依据病情作出及时、对症的处理包括各种药物治疗，引产、催产及各种手术产——产钳助产、胎头吸引助产、剖宫产、臀牵引等。会发生会阴裂伤、产后出血、伤口愈合不良、感染、发烧、麻醉意外、脏器损伤、羊水栓塞、新生儿窒息、头颅出血、颅内出血、骨折、新生儿臂丛神经损伤、新生儿面神经损伤、胸锁乳突肌血肿、新生儿缺氧缺血性脑病等。 其他：。 6．其他： 产科医师、(助产士)会全面负责、密切观察您在产前、产时及产后各期产程变化
包括突发病情。一旦发生危及母婴生命安全的情况，我们将尽责、尽力救治。尽管如此，胎婴儿还是有一定的死亡率，甚至还可能发生孕、产妇的死亡，不能保证百分之百的抢救成功。 产妇住院期间如出现病情变化，我们将及时与家属联系，但当母婴病情发生突然变化时，医师有权依据救治需要作出紧急处置决定，请产妇和家属给予理解配合与支持。 主治医师或获得授权的医务人员签名：日期：年月日时分 我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解。 我明白在不可预见的情况下，可能需要采取紧急处理，我授权医师在遇有紧 急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施。 产妇/法定监护人/签名 日期：年月日时分
手术知情同意书模板
_______________________手术知情同意书 尊敬的患者： 您好！ 根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。 一般项目患者姓名________ 性别_________ 年龄___________ 科室________ 病房_________ 病案号_________ 医师告知【术前诊断】 _______________________________________________________________________________。【拟手术指征】（手术禁忌症） _______________________________________________________________________________。【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍） 根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式： _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________。【建议拟行手术名称】 【手术目的】 【手术部位】 【拟行手术日期】___________________________________________________________ 。【拒绝手术可能发生的后果】。【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________ _______________________________________________________________________________。【术中拟使用高值医用耗材和仪器】□自费□部分自费□医保□新型农村合作医疗□超过千元___________________________________________________________________________。【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】 □1、 □2、 □3、 □4、 □5、
2：麻醉知情同意书样本
海南省医院麻醉知情同意书 姓名性别年龄科别床号病历号 术前诊断：拟仃手术： 拟行麻醉：□全身麻醉□硬膜外麻醉□腰麻□腰硬联合麻醉□神经阻滞麻醉□局部麻醉+强化□联合麻醉方案□其他 麻醉风险及并发症（麻醉科医生打X的项目可不必阅读及了解） 根据手术及检查的需要，患者需要麻醉。虽然在麻醉前已采取力所能及的预防措施，但 仍有可能发生以下麻醉相关（但不限于）风险或并发症，某些可能导致生命危险。 1与原发病或并存疾病相关：脑出血，脑梗塞，脑水肿；严重心律失常，心肌缺血/梗死，心力衰竭；肺不张，肺水肿，肺栓塞，呼吸衰竭；肾功能障碍或衰竭等。 2.与药物相关：过敏反应或过敏性休克、局麻药全身毒性反应和神经毒性、严重呼吸和循环抑制、 循环骤停、器官功能损害或衰竭、精神异常、恶性高热等。 3.病人共存疾病可发生的危险和意外。 4.麻醉过程中可能进行以下某一项或多项操作：气管插管、支气管插管、椎管内穿刺、周围 神经阻滞、深静脉穿刺置管、动脉穿刺置管、喉罩插入、气管切开术、气管支气管镜检查、食道超声检查。 5.与不同麻醉方法和操作相关 ⑴神经阻滞：血肿，气胸，神经功能损害，喉返神经麻痹，全脊髓麻醉等。 ⑵椎管内麻醉：腰背痛、尿失禁或尿潴留、腰麻后头痛、颅神经麻痹、脊神经或脊髓损伤、呼吸 和循环抑制、全脊麻甚至循环骤停、硬膜外血肿、脓肿甚至截瘫、穿刺部位或椎管内感染、硬膜外导管滞留或断裂、麻醉不完善或失败等。 ⑶全身麻醉：呕吐、误吸、喉痉挛、支气管痉挛、急性上呼吸道梗阻、气管内插管失败、气管支 气管损伤、气管插管困难需要环甲膜穿刺或气管切开、术后咽痛、声带损伤环杓关节脱位、牙齿损伤或脱落、苏醒延迟等。 6.与有创伤性监测相关：局部血肿、纵膈血/气肿、血/气胸、感染、心律失常、血栓形成或肺栓 塞、心包填塞、导管打结或断裂、胸导管损伤、神经损伤等。 7.与输液、输血及血液制品相关：血源性传染病、热源反应、过敏反应、凝血病等。 8.与外科手术相关：失血性休克，严重迷走神经反射引起的呼吸心跳骤停，压迫心脏或大血管引起 的严重循环抑制及其并发症等。 9?与急诊手术相关：以上情况均可发生于急诊手术病人，且发生率较择期手术明显升高。 10.可能发生术中知晓。 11.病情需要使用自费麻醉药、抢救药物及耗材、自体血回输。 12.病情需要术后可能进重症监护病房（ICU）。 13.与术后镇痛相关：呼吸、循环抑制、恶心呕吐、镇痛不全、硬膜外导管脱出等。 14.其他可能的情况。 患者知情选择 □麻醉医生已经告知我将要施行的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他麻醉方法并且解答了我关于此次麻醉的相关问题。 □我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的麻醉方式做出调整。 术后疼痛治疗的选择是口否口 患者或患者亲属签名___________ 与患者关系__________ 签名日期________ 年月日 医生签名_______________ 签名日期______________________________________ 年—月日
妇产科常用知情同意书
妇产科常用知情同意书
妇产科知情同意书 妇科手术知情同意书 姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/门诊号： 尊敬的患者： 您因 就诊，初步诊断/临床诊断为，拟行 手术，以期达到 目的和预期效果。 该手术是一种有效地诊疗手段，一般情 况下是安全的，但也是具有一定的创伤性和 风险性。医生除口头向您说明外，同时要与 您签订知情同意书，请您及家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。 □1.麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同 意书） □2.当术中发现与术前诊断不一致，或病 变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时， 或病变广泛已失去手术意义，或出现患者不 能耐受手术灯情况时，有改变术式或采用姑 息手术，甚至终止手术的需要。 □3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能障 碍引起大出血，或术中、术后可因血管损伤 或结扎脱落等，导致大量出血甚至休克危及 生命，必要时需再次手术止血； □4.手术可引起心、肺、肾、脑等主要器 官功能不全，甚至衰竭 □5.手术有可能损伤邻近器官或组织，或引起周围组织粘连，导致出现相应并发症； □6.术后可出现各类感染，如：切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔 脓肿等 □7.切口吻合口不愈合，出现切口裂开， 必要时需要再次手术 □8.有可能发生血管性疾病，如动脉、静脉血栓等，引起心、脑、肺等器官功能衰竭 □9.淋巴癌清扫术后发射功能淋巴囊肿，双下肢水肿，尿潴留 □10切口疝：严重时形成肠瘘，需手术修补肠管.
□11.如病情需要，手术扩大，创伤较大，可能丧失生育能力 □12.如果为恶性肿瘤，手术和放、化疗治疗后仍有复发可能性 □13.其他无法预知的意外和风险 □14. 如不同意实施该项诊疗的风险 在进行上述手术时，我们会严格遵守有 关技术操作规范和诊疗常规，并做好充分的 准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。如发生以上情况，我们会积极采取相应 的措施进行救治 患方意见： 我方已认真听取了医师对患方病情及治 疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完 全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共项）内容。经慎重考虑，我同意/不同 意接受该输血治疗，并愿意承担相应的风险 和费用。 患方签字人：与患者的关系： 住址：电话： 日期：年月日时分 主管医师： 日期：年月日时分 引产手术知情同意书 姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/门诊号： 尊敬的患者： 您因 就诊，初步诊断/临床诊断为，拟行
手术知情同意书
根据患方所述病史、存在的症状及有关检查，术前诊断为：**由于病情需要，建议于*年*月*日拟行***手术，以达到***的治疗目的。手术是一种高风险、高难度的治疗方法，签于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险： 1、麻醉意外，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中、截瘫、肢体瘫痪。麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿、肺部感染等。 2、病员年老、体弱或伴有心、肺、肝、肾等疾病以及潜在的上述疾病，术中、术后可能突发意外，或以上脏器功能衰竭，甚至死亡。 3、术中因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中、术后难以控制的大出血、广泛渗血，而危及生命。也可能发生难以预料的器官损伤而需部分或全部切除。 4、手术中发现病变不能切除，或切除后易发生生命危险，则行姑息性手术或仅作探查。 5、诊断不明确，需要剖腹探查，手术有可能达不到目的。 6、术中发现其它病变，需改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术。 7、术后因腹腔内出血可能需再次手术。 8、术后发生肺不张，肺部感染、胸腔积液和呼吸功能衰竭等并发症。 9、术后发生心律失常、心力衰竭、心肌梗死、脑卒中、深静脉血栓形成、肺栓塞、动脉栓塞等心血管并发症，甚至死亡。
10、急性肾功能衰竭，如尿少、尿闭或多尿等。肝功能衰竭，如黄疸、腹水进行性加重和肝性脑病、肝昏迷。 11、应激性溃疡并发大出血、出血性休克等。 12、术后感染，包括全身性感染（如菌血症、败血症、脓毒血症等）和腹腔内感染或脓肿、尿路感染等。 13、切口血肿、感染、积液、脂肪液化、裂开等。术后切口疤痕增生、疼痛等。 14、甲状腺手术可能致喉上神经、喉返神经、血管、甲状旁腺、气管等损伤，空气栓塞、呼吸道梗塞等；术后可发生出血、喉头水肿、气管软化、气管痉挛、呼吸困难、窒息、声音嘶、哑、失音、呛咳、手足搐搦、甲状腺危象等，有时需作气管切开。甲状腺功能减退。 15、乳腺癌根治术为毁坏性手术，影响美容。术中易损伤胸长神经、胸背神经、臂丛神经干、腋静脉等，术后可发生皮肤坏死、皮下积液积血、淋巴漏及回流障碍、腋静脉血栓、患侧上肢水肿、活动功能障碍等。 16、胃、肠术后吻合口出血、漏、狭窄、梗阻等。 17、胃术后二十指肠残端瘘、嗳气、返酸、呕吐、营养不良、贫血、返流性食管炎、倾倒综合症、腹腔残余感染等。 18、直肠手术可能损伤输尿管、膀胱、精囊腺、阴道等，术后可致排尿困难、性功能障碍或丧失、大便失控、尿潴留等。 19、Miles手术需作永久性人工造口，对正常生活有一定影响。造口并发症：造口回缩、内漏、小肠脱出、周围刺激性皮炎、出血、坏死等。会阴部创口延迟愈合。
种植牙手术知情同意书
重庆市铜梁人民医院口腔科 口腔种植（牙种植）手术患者知情同意书 姓名：性别：年龄： ID 患者联系电话 病情摘要： 既往史： 术前诊断： 治疗方案: 拟定手术方式：牙种植体植入术,拟定麻醉方式：局部浸润麻醉。 治疗前医患双方已经沟通明确如下问题： 1. 牙缺失治疗包括活动义齿、传统固定义齿和种植牙治疗，这些治疗只能部分恢复缺失牙功能，患者自愿选择种植治疗方式修复缺牙。 2. 常规种植牙治疗全过程需要2月至6月时间，涉及组织缺损、骨组织或软组织移植、全口种植等复诊治疗需要更长时间。选用即刻种植、即刻修复和显微美学等新技术将改变治疗程序。 3. 患者了解到：下列疾病或症状对种植牙治疗有不同程度的不利影响，需要治疗缓解后或严格监控下才可接受本治疗，但会增加口腔种植治疗风险；严重糖尿病，感染，激素水平异常，心脑血管疾病，出血性疾病，精神障碍，药物依赖，大量吸烟，药物过敏，高血压，严重牙周病，紧咬牙，夜磨牙，张口度异常、患有较严重全身疾病的患者，如近期内出现心肌梗塞、植入有人工心脏瓣膜，血友病，再生障碍性贫血、白血病、类风湿、风心病、甲亢、癫痫、代谢障碍性疾病等等，由
于人体的复杂性和个体差异，虽术前常规检查未发现手术禁忌。但仍存在因各种原因而改变治疗方案或中断治疗的可能性。 4. 由于缺牙导致的对颌牙伸长、邻牙倾斜以及其他原因，治疗过程中存在这些问题的天然牙可能需要更适当调磨（严重者需要根管治疗）。 5. 治疗期间和完成后，患者任何不适需及时通知医生，以便及时处理，否则因延误时机，有可能导致种植体松动、疼痛、甚至需拔除等严重后果。术后存在手术部位血肿、肿胀、感染等可能，建议患者手术后进行预防性抗感染治疗，必要时静脉输液治疗。 6. 患者了解到：目前人工牙种植10年平均成功率大于90%高于传统的活动义齿和固定义齿。以下因素会增加种植体松动脱落风险，降低预期治疗效果；局部骨质条件差、种植手术区意外创伤、患者愈合能力不良、吸烟且每日5支以上；术中术后新发全身疾病或原有的全身疾病加重、口腔卫生长期维护不力、不定期或及时复诊、义齿咀嚼不当使用（如偏硬食物喜好、夜磨牙、紧咬牙习惯等）；患者全身健康的剧烈变化等（如未治疗糖尿病、甲亢等）。治疗完成后，患者需要按照医师要求定期复诊，以便检查发现肯可能出现的潜在问题并及时处理。种植义齿戴用过程中患者发现种植体松动、义齿任何部件松动或其他异常情况，均应暂时避免使用义齿并尽快复诊，及早解决。 7. 在牙种植治疗期间和完成后，患者按照医嘱进行口腔卫生护理，并定期进行种植体周围炎预防治疗，将有效延长种植体寿命。我院承诺，只要患者定期进行（每年至少一次，牙周炎患者每年至少二次）种植体周围炎的维护治疗，五年内出现非患者原因的种植体脱落，可免费再次种植治疗，患者仅需承担人工骨粉、生物膜等必要材料费、检查检验费。如果患者未按要求定期复诊，将不享受此待遇。 8. 由于失访、外伤、继发性损害、病史叙述失实等患者原因出现种植体脱落，我院概不承担责任。
介入手术知情同意书
介入手术知情同意书 一、疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有 需要在局部浸润麻醉下进行 （一）血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。 （二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。（三）手术目的： 1.通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。 2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。 3.行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。 二、手术潜在风险和对策： （一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 （二）我理解任何手术及麻醉都存在风险。 （三）我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 （四）我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1.过敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血 反应； 2.穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成、邻近脏器损伤。 3.选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造 成相应供血组织、器官缺血、坏死。 4.血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形 成、支架移位；术后支架再狭窄。 5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜 溃疡等；
手术知情同意书
骨科手术同意书 一、关节置换手术同意书 1.麻醉意外 2损伤周围血管神经、术中大出血 3术后感染、皮瓣坏死 4术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合 5术后假体松动、断裂、脱落、外露 6术后关节不稳定，脱位 7术后关节功能障，关节僵硬 8骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克 9脂肪栓塞 10异位骨化 11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 12假体置入困难，改变手术方式 13假体翻修 14其它难以预料的意外发生 二、关节置换术手术术前知情同意书： 1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。 2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。 3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。 4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。 5．术中可能根据具体情况改变手术方案，如：术中发现局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。 6．因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致髋臼（胫骨）及股骨骨折。 7．术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反应，如：心血管抑制反应（低血压休克）、胃肠道反应，甚至可能猝死；术后可能并发慢性骨水泥病。 8．术后关节腔可能积血，切口可能渗血、出血，并且可能出现大片皮下瘀班。 9．手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染，甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺损或骨髓炎；若感染累及关节，需再次手术治疗，行关节冲洗、引流、清理，甚至需取出假体。10．手术部位软组织内可能并发异位骨化症。 11．术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞。 12．术后因肢体活动减少、卧床时间延长，可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。 13．术后假体周围可能出现骨溶解的X线征像，假体可能出现缓慢的松动、下沉、磨损现象。若遭遇意外暴力可能导致假体断裂或股骨（、胫腓骨）干骨折。 14．术后不恰当的体位或功能锻炼会导致人工关节脱位。 15．术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，可能导致肢体挛缩及神经、血管受压，进而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，
手术前知情同意书的制度
手术前知情同意书的制度 This manuscript was revised by JIEK MA on December 15th, 2012.
手术前知情同意制度 1、由于手术操作过程较为复杂，有可能发生严重并发症以及治疗后果难以准确判定，故必须履行书面告知程序，签署《手术知情及手术同意书》。 2、手术知情同意制度包括两方面内容： 知情：患者对病情、手术方案、备用手术方案、替代医疗方案、手术适应症、手术并发症，高值耗材的使用等情况的了解。同时也应了解不做手术所承担的风险。 同意：患者在知情的情况下有选择接受或拒绝的权利。 3、医务人员须以简明易懂的方式和语言告知患者，在书面文件的基础上综合运用口头解释、图表等方法，一般应告知患者如下信息：手术的目的、方法、成功率、预期效果，术中可能出现的问题、潜在危险、直接实施该手术的人员等。 肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。需要根据术中冰冻病理诊断结果调整手术方式的，术前需向患者或授权委托人充分说明，征得患者或授权委托人同意并签署知情同意书。 术前应向患者或授权委托人充分说明适用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。 术后康复过程中可能发生的问题及并发症。 预计需要支付的费用。 4、对患方履行知情同意人员的要求：
由患者本人或授权委托人行使患者知情同意权。 患者具有完全民事行为能力的，在不违反保护性医疗制度的前提下，应将告知内容直接告诉其本人，必须履行书面签字手续的由其本人签字。 对于不能完全行使民事行为能力的昏迷、痴呆、未成年人、残疾人等患者，由符合相关法律规定的授权委托人代为行使知情同意权。 在下列情况下，可由患者的授权委托人代为行使知情同意权： 5、对术前履行知情同意的时限要求： 患者、近亲属、授权委托人需在术前24小时内签订患者授权委托书、手术知情同意书，并在病程或术前小结中体现。 6、履行手术知情同意的要求：在手术前，由术者或主要助手与患者及其家属详细交代病情、手术的目的、方法、成功率、预期效果、术中可能出现的问题、潜在危险等情况，知情同意书由手术医师先签署，然后经本人或其家属知情同意，患者或授权委托人签署同意书，并将知情同意结果记录于病历之中，方可实施手术。 7、对临床科室手术医师的要求： 临床科室定期组织手术医师进行相关教育与培训，确立严格的手术规范，建立培训制度，对手术医师进行资格论证。