人工气道意外情况的判断及处理
人工气道的建立和管理
人工气道的建立与管理操作指引 目的 ①保证呼吸道的通畅。 ②保护气道，预防误吸。 ③便于呼吸道分泌物的清除。 ④为机械通气提供封闭通道。 人工气道的种类： ①简易人工气道：口咽、鼻咽通气管 ②经口气管插管 ③经鼻气管插管 ④气管切开置管 成人经口气管插管技术 1、向清醒病人解释操作过程。 2、准备必要的器械。 在喉镜柄上接上镜片，检查光源是否正常，如电珠不亮，检查是否旋紧，如旋紧后还不亮，更换电珠或电池。检查所用的气管导管是否堵塞。给气囊充气，保证气囊对称、无漏气，检查后把气囊气体完全抽出。 3、如有需要，用无菌水溶性润滑剂润滑导管的气囊和管芯。 4、待肌松剂起效后，把病人的头及颈部仰起。 5、如有假牙，把假牙取出。 6、给病人手控呼吸，使其过度氧合。 7、左手握住吼镜，沿口腔的右侧放入镜片。 把镜片移向口腔中央，使舌被推向口腔左侧，暴露视野。为避免撕破嘴唇和牙龈，用右手中指把病人的上中切牙向上推，同时可用拇指保护下嘴唇。 8、成45o角向前提起吼镜直到看见声带和声门，应该用肩和臂的力量，手腕始终保持笔直。不能撬，以免损伤牙齿和牙龈。 9、沿口腔右侧插入气管导管，这样可看见声带。声带应该完全外展，声门打开。如没有看见声带和声门，不能试图插入气管导管。如发生声带合龙，等待几秒后或许会看见声带在呼气时开。如还不开，给病人过度供氧，再试暴露声门（缺氧会引起喉痉挛）。如过度供氧后仍不开，可用肌松剂。 10、继续插入气管导管直至气囊刚好越过声带。如果插入过程遇到阻力，可先试着用力压住甲状软骨使喉部往甲状软骨方向移动。如不成功，可用MAILL钳夹住气管导管末端，把末端送入喉部。 11、小心取出喉镜，给气囊充气。 12、检查气管导管位置。如果怀疑气管导管的位置，在移动或重新插管之前用喉镜观察喉部。 13、用急救皮囊给病人通气，检查双侧呼吸音以及胸部活动度。如果腹部隆起，肺部没有呼吸音，则气管导管不在气管。需立即气囊放气，拔出导管，重新插管。 14、如果呼吸音存在但不对称，则气管导管可能进入一侧主支气管。气囊放气，重新调整位置后，听诊呼吸音确保达到预期效果。 15、固定气管导管。 16、必要时接人工呼吸机。 第一次气囊充气时，应用最小漏气技术。 气管切开术
人工气道的建立与管理
人工气道的建立与管理 常黎明陈金祥吴明顺丛霞【关键词】人工气道；建立；管理 呼吸道梗阻是重症医学科最常见的现象之一，呼吸道梗阻导致严重缺氧直接影响到患者预后，甚至引起猝死。在很多紧急情况下，人工气道的建立与管理是否成功直接关系到患者的存活。所谓人工气道是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接[1]。本文着重讨论建立确定性人工气道技术[2],常用的术前估计方法、处理困难气道的规则[3]，以及人工气道的管理措施。 1 人工气道建立的目的 改善通气、纠正缺氧，清除气道内分泌物、预防误吸，保证呼吸道的通畅，为机械通气提供封闭通道。 2 人工气道建立的方法 面罩和鼻罩主要采用EC法和借助固定带，起辅助 呼吸功能，从而减轻呼吸肌的疲劳。 尽量选择组织相容性及密闭程度好的面罩。鼻面罩用四头带固定，调整头带使松紧度以无明显漏气的最小张力为最适，并以患者舒适为目标，可用棉絮置于鼻翼两侧看是否有气流逸出，以及时调整[4]。过松会造成漏气影响疗效，过紧则影响面部血液循环，使患者难以耐受[5,6]。 口咽通气道应用于那些无知觉并缺乏咳嗽或咽反射的患者，可直接取口咽通气道蘸清水后沿呼吸道走向置入，但此方法易使患者产生不适感，且容易加重舌后坠气道梗阻或损伤舌后根并导致放置失败。如用蘸水的口咽通气道与呼吸道呈反方向放入，至咽喉处时轻转口咽通气道180°放置成功率较高[7-9]。 鼻咽通气道鼻咽通气道是从患者的鼻腔插入到咽腔的一个类似于气管插管的软管道，通过调节插入的深度，解除咽腔组织或器官对声门的梗阻。对于那些下颌很紧、牙关紧闭，置入经口气道有困难的患者鼻咽通气道更为适用，对于没有很深意识障碍的患者鼻咽通气道更易于耐受。但接近30%的置入鼻咽通气道的患者会出现气道出血，要慎用于严重头面部损伤的患者。 鼻咽通气道是急救医生手中的利器，用途非常广泛，禁忌症少，但是价格不菲，自制鼻咽通气道可以降低成本，方法是：选择6.5＃的气管插管，去掉气囊，从尖端开始保留20 cm左右，其余部分减掉，连接原来后面的接头[10]。在使用前用石蜡油涂沫管壁。选用患者的右侧鼻腔，插入的方向是向中心方向，沿着鼻腔的下鼻道方向插入。 该法主要优点是价格低，实用方面在某种程度上可以替代鼻咽通气道，号码齐全，鼻咽通气道规格少，只要有气管导管，在什么地方都可以做成鼻咽通气道而使用之。但在材料上远不如鼻咽通气道柔软、韧性，理论上容易使鼻腔出血。 喉罩（一、二、三代）喉罩有三代，普通喉罩(LMA)(第一代)主要有ClassicTM经典型喉罩、FlexibleTM可曲型喉罩， 多种型号适用于不同人群[11，12]。能保持气道通畅、维持气体交换，防御异物侵入呼吸道及维持功能残气量。但位置不稳定，麻醉期或恢复期易出现移位；呼吸道密封不完全，通过增加通气罩垫圈充气量可导致罩内压过高和浅表神经损 伤，正压通气的应用受限，消化道和呼吸道不能有效隔离，易发生误吸或胃胀气。插管喉罩（ILMA)(第二代)是配套的 气管内导管，是一种特殊构型、笔直而又能弯曲、柔软的Brain 气管导管。经ILMA 插入Brain 气管导管，其成功率高 于LMA。多次试插气管内插管时期，可经ILMA进行通气，降低低氧血症的发生。置入ILMA不需要调整头部位置，适 用于颈椎疾患的患者。盲插ILMA不需要手指置入口腔内。双管喉罩(PLMA)(第三代)双管设计，固定性好，可防止 喉罩移位；除可经通气导管进行肺通气，还可经引流管吸引胃液和注入营养液。除具有LMA的作用和特点外，还可确 切鉴别喉罩插入位置是否正确；呼吸道密闭压可比LMA者高8~11 cmHO，能更有效防止正压通气时的气体逸漏、预防 误吸作用更为完善等优点。喉罩的优点是通气效果可靠，
人工气道的管理
人工气道的管理 人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道,下人工气道包括气管插管和气管切开等。 建立人工气道的目的是保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械通气。人工气道的应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况。结合患者的病情及治疗需要选择适当的人工气道。 人工气道是保障危重患者呼吸道畅通,机体供氧需求二氧化碳排出的重要措施,是连接呼吸机实行正压通气的主要方式。 [吸痰] 对机械通气的病人应通过各种指标（包括听诊呼吸音粗糙，在容量控制机械通气时吸气峰压增加或在压力控制机械通气时潮气量减少，病人不能进行有效咳嗽，气道内可见到分泌物，监测到的流速压力波形变化，可疑胃内容物或上呼吸道分泌物的吸入，临床可见明显呼吸做功增加，动脉血气指标降低，影像学改变提示与肺内分泌物潴留相关）来及时评估气道内是否有分泌物集聚，并通过正确方式的气道吸引确保分泌物的充分引流(2)。由于人工气道的建立，会厌失去作用，咳嗽反射减弱或因肺功能严重减退，呼吸肌无力等，大多不能自行排痰，极易造成分泌物潴留而堵塞呼吸道，使肺部感染加重。 用物准备：吸引器、简易呼吸器、无菌手套、生理盐水、吸痰管（根据气管插管导管口径不同，选择不同型号的吸痰管，吸痰管最大外径应小于气管导管内径的1/2）、 一、吸痰前评估 根据血气分析结果判断是否有痰潴留，根据胸片听诊、触诊判断痰的潴留位置 1）根据痰液的粘稠度雾化加湿并加大吸氧浓度 2）根据痰液的潴留部位调整患者体位，使痰液潴留的肺区域上 3）挤压振颤胸廓使痰液向中枢气道移动 4）吸痰后评估：根据动脉血气分析结果、胸片、肺部听诊判断吸痰效果 二、吸痰方式 开放式、密闭式 三、吸痰注意事项 1）提倡适时吸痰：即在听到或观察到患者有痰时及时吸痰，不主张定时吸痰，以减少吸痰带来的并发症及减轻患者的痛苦 2）吸痰前后给予患者100%的纯氧2分钟，以提高患者的SPO2至所能达到的最高值，从而避免吸痰时发生严重的低氧血症 3）注意无菌操作：吸痰过程中对吸痰管及气道的污染会造成患者的肺部感染，必须严格无菌操作，现吸痰管内多配有无菌手套，进行吸痰操作前必须做好用物准备，要注意保持呼吸机接头不被污染，戴无菌手套持吸痰管的手不能被污染，一根吸痰管只限用一次，冲洗吸痰管的生后及时弃去，吸引气管插管和口鼻腔需分别使用吸痰管，不得混用。
循证护理在ICU人工气道患者意外拔管中的应用
循证护理在ICU人工气道患者意外拔管中的应用 发表时间：2016-12-26T16:51:08.503Z 来源：《健康世界》2016年第23期作者：刘玲[导读] ICU患者建立人工气道后极易出现意外拔管，严重影响患者治疗效果，也威胁患者生命安全。 江苏省中西医结合医院 210028 摘要：目的：探讨在ICU人工气道患者中运用循证护理对患者意外拔管的效果。方法：选择2015年8月到2016年8月作为此次研究的时间段，在此时间段内选择本院收治的120例ICU建立人工气道患者进行研究，采取抛骰子单双法将患者分为传统组（n=60）和循证组（n=60），对传统组患者实施传统护理，对循证组患者实施循证护理，统计对比两组患者的护理效果。结果：循证组患者护理后意外拔管 率，护理配合度、护理满意度与传统组相比明显较优，差异具备统计学意义（P＜0.05）。结论：在ICU人工气道患者中运用循证护理可有效减少患者意外拔管，可在临床推广运用。 关键词：ICU；人工气道；循证护理；意外拔管 ICU患者建立人工气道后极易出现意外拔管，严重影响患者治疗效果，也威胁患者生命安全。本院对60例ICU建立人工气道患者治疗过程中实施循证护理，患者的意外拔管状况明显改善。以下对具体研究过程进行报道。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择2015年8月到2016年8月作为此次研究的时间段，在此时间段内选择本院收治的120例ICU建立人工气道患者进行研究。纳入标准：符合人工气道建立指征患者；患者家属自愿配合此次研究过程。排除标准：存在精神性疾病患者。采取抛骰子单双法将患者分为传统组（n=60）和循证组（n=60），传统组患者中32：28；年龄22-77岁，平均年龄（52.4±8.5）岁；循证组患者中33：27；年龄22-78岁，平均年龄（52.5±8.6）岁。将传统组与循证组患者性别、年龄等一般基线资料进行对比无差异，可进行研究比对，P＞0.05。 1.2 方法 对传统组患者实施传统护理，对患者实施常规病情检测。对循证组患者实施循证护理：①循证问题提出：及时在科室中建立循证护理小组，护理小组成员需在患者入院后及时对患者进行护理评估，并了解患者的基本资料；结合患者的护理需求及常见护理问题，提出本次研究的循证问题——改善患者意外拔管。②循证护理实施：根据循证问题，查阅资料，并结合护理经验，分析患者意外拔管的因素，总结出循证护理的方案：（一）加强护理人员培训及管理：循证小组需加强对护理人员护理责任心培养，并及时组织护理人员进行护理知识学习及考核；根据医院实际状况为护理人员合理排班，避免出现交接班空挡，并实施弹性排班，避免疲劳工作。（二）心理干预：护理人员需及时与患者及家属进行语言沟通，及时对患者实施心理疏导及鼓励，促进患者保持舒畅、平稳心态。（三）肢体约束干预：对于存在躁动、昏迷、不耐受患者，可给予患者适当约束双手，并避免约束时间＞2h。（四）导管干预：根据患者实际状况选择合适导管，避免导管过长，并在插管后加强导管固定，使用胶布固定后再使用寸带辅助固定[1]。（五）吸痰护理：及时辅助患者排痰，必要时可对患者吸痰促进呼吸道通畅，并保证吸痰前动作轻柔，并给予吸氧辅助。（六）加强病房护理，为患者创设优质的治疗环境。 1.3 观察指标 ①对比两组患者意外拔管发生状况。 ②对比两组患者护理配合度及护理满意度状况，总分均为100分。 1.4 统计学方法 用SPSS19.0软件实施数据分析处理，护理配合度、护理满意度用均数±标准差表示，以t进行检验。意外拔管状况用率表示，以X?进行检验，P＜0.05表示存在统计学意义。 2 结果 循证组患者护理后意外拔管1例，传统组9例，循证组患者护理后意外拔管率1.7%与传统组15.0%相比明显较低，X?=6.982，差异具备统计学意义（P＜0.05）。 循证组患者护理配合度、护理满意度与传统组相比明显较高，差异具备统计学意义（P＜0.05）。详见下表。 3 讨论 ICU患者病情较为严重，患者常需采取人工气道来辅助治疗，以改善患者呼吸状况。临床常用的人工气道方式包括气管切开和气管插管。意外拔管是ICU患者常见的不良事件，严重威胁患者生命安全。 当前研究结果显示，ICU患者人工气道意外拔管的危险因素主要分为三类：患者自身因素、护理因素、环境因素。不同患者病情、耐受性不同易导致插管后出现意外拔管；导管固定不稳固、护理操作不当、患者约束不当、患者气道护理不佳、护理监护过程缺失等相关护理因素也是临床较为常见的意外拔管因素；而外界环境嘈杂极易导致患者交感神经刺激，引起内分泌失调，引起过激反应，导致拔管发生[2]。采取循证护理时，及时通过对患者的护理评估了解患者实际需求，进而对患者实施针对性护理，提升护理的有效性。且循证护理是在循证医学的基础上实施的护理过程，其通过分析患者意外拔管的危险因素，针对危险因素查阅资料，获得科学性的护理方案，提升了护理内容的安全性、针对性、高效性，从患者因素、护理因素、环境因素三方面出发进行意外拔管预防，从而可有效减少意外拔管，提升护理效果[3]。
小儿有创人工气道的建立与管理
小儿有创人工气道的建立与管理 首都儿科研究所附属儿童医院陈静 一、背景 在危重症患儿的急救和治疗过程中，保持呼吸道通畅，维持有效通气和充分的气体交换是争取救治时间保障重要脏器功能，确保各项治疗顺利实施的首要环节。人工气道既是保证气道开放的主要措施，也是连接患者与呼吸机的唯一途径。及时有效的建立人工气道并妥善的加以管理，是确保呼吸机治疗效果防止并发症的有效措施。人工气道建立的及时与否，人工气道方式选择是否恰当，直接关系到呼吸机治疗作用能否发挥，甚至直接涉及患儿的生命安危。 二、人工气道 （一）定义与分类 人工气道是将特制的导管经过上呼吸道置入气管，或直接置入气管所建立的气体通道，它为气道的有效引流、通畅以及机械通气治疗提供了条件。 人工气道包括上呼吸道人工气道和下呼吸道人工气道，本节课主要讲解下呼吸道人工气道中的气管插管。 （二）气管内插管概念、指征 气管插管就是将特制的导管经过口腔或鼻腔插入气管从而维持呼吸的一种方法，是保持气道开放最根本的措施。 根据气管插管途径分经口腔途径气管插管和经鼻腔途径气管插管。 1.经口腔途径气管插管 经口腔途径气管插管是依靠气囊密闭气道，并与呼吸机直接相连，进行呼吸机治疗，此法适用于紧急情况下的气管插管，它的优点是操作比较简单、成功率高，
能够快速建立人工气道，管腔相对较粗，易吸痰，缺点是不易固定、易脱管，保留时间相对短，操作不当可能损伤牙齿，引起口腔出血。 2.经鼻气管插管 经鼻气管插管的优点是病人容易耐受，留置时间长，易固定便于做口腔护理，可经口进食，缺点是不适于急救时应用，管腔相对小不利于吸痰易发生鼻出血、鼻骨折，可合并鼻窦炎、中耳炎等合并症。 （三）人工气道的适应证 窒息或心跳骤停都是建立人工气道的绝对适应证，还包括任何原因引起的呼吸衰竭需要进行人工通气治疗者，各种先天和后天的上呼吸道梗阻需立即建立人工气道者，痰液潴留不能自行咳岀，需建立人工气道以进行气道吸引者。新生儿羊水胎粪污染缺乏活力时，需要通过气管导管吸引胎粪者，还有包括经气管导管给药，如早产儿肺表面活性物质缺乏时，经气管导管给予肺表面活性剂，抢救时静脉通道未建立前，经气管导管给予肾上腺素药等等。 （四）人工气道建立 1.插管前的准备工作 在气管插管前护士要进行一系列的准备工作，包括环境的准备、物品的 准备、病人准备以及医疗文书的准备。 气管插管一般是在ICU或急诊室进行环境应清洁、场地要宽阔以便于进 行抢救和治疗。 准备的物品应保持清洁避免污染，保证气囊完好不漏气，喉镜要确保灯 泡有足够的亮度，准备的氧气、吸引器、复苏器要处于备用状态，准备好固定的胶布、牙垫以及气管插管管芯。