《中医诊断学》实验指导

实验一中医问诊

【实验目的与要求】

1、掌握问诊的基本方法、操作规范、注意事项；

2、掌握问诊的基本内容；

3、掌握主诉的含义及书写主诉的要求；

4、掌握常见现在症的鉴别要点及临床意义；

【实验内容与方法】

一、问诊的意义

问诊是了解病人病情，诊察疾病的重要方法，在四诊中占有重要位置。

1. 问诊所获得的与疾病有关的资料，是医生分析病情、判断病位、掌握病性、辨证治疗的可靠依据。

2. 通过问诊还可了解患者的思想动态，以便及时进行开导，也有助于诊断和治疗。

二、问诊的方法：

1. 问诊应选择较安静适宜的环境进行，以免受到干扰。尤其对某些病因不便告人的患者，应单独询问，以便其无拘束地叙述病情。

2. 问诊时，医生对病人的态度，应既严肃认真，又和蔼可亲，细心询问、耐心听取胜病人叙述病情。

3. 医生询问病情，切忌使用病人听不懂的医学术语，应当使用当地群众通俗易懂的语言问话。

4. 医生在问诊时，如发现病人叙述病情不够清楚，可对病人进行必要的、有目的地询问或作某些提示，但绝不可凭信主观意愿去暗示套问病人，以避免所获病情资料片面或失真。

5. 医生在问诊时，应重视病人主诉，要善于围绕主诉内容，深入询问。

6. 对危急病人应扼要地询问，以便迅速抢救病人，待病情缓解后，再进行详细询问。

7. 医生应遵循为病人保密的原则。

三、问诊的内容：

1、一般情况：包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等

2、主诉：病人的主要痛苦，一般不超过20个字，能够反应疾病的概况，主诉往往反映疾病的主要矛盾。

3、现病史：围绕主诉进行详细的说明

（1）发病情况；

（2）病变过程；

（3）诊治经过。

4、既往史：

（1）既往健康状况；

（2）既往患病情况。

5、个人生活史：主要包括生活经历、精神情志、生活起居、饮食嗜好、婚姻生育史等。

6、家族史：对遗传性、传染性疾病尤为主要。

四、问诊训练：

1、病史资料：

医生：你那里不舒服？

患者：咳嗽。

医生：有多久了？

患者：十来天了（注意：患者以“咳嗽”为主症，病程十来天来不算长也不算短，咳嗽一症，首当鉴别其为外感咳嗽还是内伤咳嗽，从病程上看还不能判断此为外感或是内伤，可以通过询问其发病原因以及其他

医生：还记得十天前是怎么引起咳嗽的吗？

患者：可能是着凉了吧。十多天前天气突然变冷，一下子降温十多度，我没有及时加衣服，所以病了这么多天，这些天天气一直很冷，所以病也总不见好（注意：患者有感受寒邪的病因，但并不能确立是一表证，也有可能是一个表邪入里的里证，要确立其证候，还需要对其症状进行了解）。

医生：怕冷吗？有没有发热的症状？

患者：怕冷，有发热，我刚才量了体温又38.5℃（注意：现已知患者有怕冷和发热，但还需要鉴别是恶寒发热还是寒热往来，以判断该病的病位）。

医生：怕冷和发热是同时出现还是一阵冷一阵热？

患者：又怕冷又发热。

医生：有汗吗？

患者：没有，除非是吃了退热的药时会出汗（注意：恶寒发热同时出现是表证的特证性症状，具有感受寒邪的病史，加之无汗这一症状，可以基本确立这是一个风寒表证。但因为本病病程有十多天，是否有寒邪入里化热的证候存在，而成表里同病之证。所以应对其生病以来的情况仔细询问）。

医生：请你详细讲讲生病以来的情况？

患者：好的。十几天前因为着凉了开始出现咳嗽、鼻塞、流鼻涕、又发热又怕冷、头身痛，当时我就服用了感冒药之后就好像鼻塞、流鼻涕症状好一点，可这咳嗽反而加重了。这几天咳嗽得我胸都痛。晚上睡觉都被咳醒（注意：由上可以看出该患者目前是以咳嗽为主症，仔细询问其咳嗽的特点，是干咳还是痰咳，那么痰的性状如何？将有助于诊断）。

医生：咳嗽有痰吗？是什么样的痰？

患者：是白痰，比较稀，痰也多，总觉得咽喉痒痒的（注意：患者有咳嗽痰白质稀等临床表现，加之寒热、头痛等临床表现，可以考虑表里同病的风寒犯肺证）。

2、问题：

（1）根据病情资料，确定患者的主诉。

（2）根据上述问诊资料，整理出现病史。

（3）针对病情资料初步进行证名诊断。

3、参考答案：

（1）主诉：咳嗽伴恶寒发热10余日。

（2）现病史：10天前因感受寒邪出现咳嗽，恶寒发热，无汗，头身痛，鼻塞，流鼻涕。服药后鼻塞等症状减轻。现症见：咳嗽，咳稀白痰，恶寒发热，体温38.5℃，无汗，头痛，咽痒，舌质淡红，苔薄白，脉浮紧。

（3）诊断：风寒犯肥证。

五、课堂练习：

（一）根据以下资料进行问诊训练并作出初步诊断：

1、资料：

主诉：胃脘胀痛拒按伴嗳腐吞酸2天余。

现病史：患者因暴饮暴食出现胃胀、胃痛。现症见：胃脘胀痛，疼痛拒按，嗳腐酸臭，恶闻食气，恶心、呕吐不消化食物，吐后痛减，大便不爽，舌苔厚腻，脉滑。

2、参考答案：

医生：你那里不舒服？

患者：心口痛。

医生：你指给我看看。

患者：在这(手指上腹部胃脘处)。

医生：还有哪里不舒服（胸闷、胸痛、心慌等）？

真心痛的疼痛位置常在左侧胸膺部，即心前区）。

医生：多长时间了？

患者：两天（注意：从病程长短判断虚实，病程长多属虚证，病程短多属实证）。

医生：怎么个痛法？

患者：感觉胃里痛而且胀得厉害，跟有什么东西堵住一样，很难受(注意：从疼痛的性质判断气血，以胀痛为主，属于气滞，痛如针刺或刀割属于血瘀。本病例以胀痛为主，首先考虑气滞)。

医生：疼痛时以阵阵的，还是一直都痛？

患者：一直都痛（注意：患者持续性疼痛，可初步判断为实证）。

医生：按着会舒服些吗？

患者：不行，不能用力按，按就痛（注意：有拒按得症状进一步证实属实证）。

医生：以前发过吗？

患者：没有。

医生：吃东西怎么样？

患者：不能吃，吃了痛的更厉害（注意：凡属暴痛，疼痛剧烈，甚至拒按，食后痛剧，痛处不移者属实。凡是疼痛日久或反复发作，绵绵不休，痛而喜按，得食痛减者属虚。体格壮实者多实，年高体弱者属虚。新病多实，久病多虚）。

医生：还有哪里不舒服（嗳气、恶心、呕吐等）.

患者：有，嗳气的时候会有股酸酸的、像馊了的饭菜的臭味道冲出来。一点都不想吃东西，闻到食物的味道就作呕。如果能吐出来就好过些（注意：胃脘胀痛拒按，恶食，嗳气腐臭或酸腐等均为伤食症状）。

医生：你吐出来的东西是什么样子的？

患者：就是头天吃的饭菜。

医生：发病前有没有吃东西吃得过多？

患者：有，前天来了几位多年不见得朋友，接连吃了几顿，就感觉不舒服了（注意：饮食停滞胃痛多有暴饮暴食的病史。感受外邪也可引起胃脘胀满而痛，主要有外感病史，可见风寒、风热、暑湿等表证）。

医生：口苦不苦？

患者：不苦（注意：食滞胃脘与湿热蕴脾证鉴别；前者病因为“伤食”，临床上以伤食证为特征。后者病因为“湿热”，由外感湿热，或过食肥甘，湿热蕴脾所致，以口苦而腻，渴不欲饮，或身热起伏、舌红苔黄腻，脉濡数等湿热证为特征）。

医生：大、小便怎么样？

患者：想拉大便，但是总拉不出来，好不容易拉出来了，有感觉拉的不痛快。我平时一贯便秘，现在大便是稀的，拉大便时肚子疼得厉害，还有大便特别臭。小便还可以（注意：大便不爽符合食滞胃脘的诊断）。

（二）根据以下病情资料，确定患者的主诉，整理出现病史，进行证名诊断。

1、资料：

医生：你那里不舒服？

患者：我肚子胀，总不想吃东西。

医生：是整个肚子胀吗？疼不疼？能指出具体部位吗？

患者：整个肚子都胀，不疼。

医生：从什么时候开始的？

患者：快有半年了（注意：大腹胀半年，病程较长，一般为虚性腹胀。但也不能仅凭时间定论。下面应进一步询问腹胀的特点来鉴别诊断）。

患者：我这肚子胀有时候轻有时候重，用热水袋敷一敷或用手揉揉会好一点。

医生：吃饭怎么样？

患者：总不想吃东西，觉得肚子胀，吃了东西后又觉得不好受，好像不消化一样。

医生：大小便情况怎么样？

患者：经常腹泻，吃点凉的就更不行了。小便还可以吧。

医生：平时身体怎么样？

患者：稍微活动就觉得累，喘不过气来。有时候还头晕（注意：腹中胀满时好时坏，喜温喜按，不思饮食，气短乏力，大便泄泻均为脾阳虚之证）。

同时望诊可见：形体消瘦，面色萎黄，舌淡苔白，脉濡缓。

2、参考答案：

主诉：腹胀食少半年。

现病史：患者半年来腹部时胀，喜温喜按，不思饮食，食后腹胀更甚。现症见:神疲乏力，大便泄泻，舌淡苔白，脉濡缓。

诊断：脾阳虚证。

实验二中医望诊实验三中医按诊

实验四八纲辨证

【实验目的与要求】

1、掌握八纲辨证的基本证候。

2、掌握表证与里证、寒证与热证、虚证与实证的鉴别要点。

3、掌握阳虚证与阴虚证、亡阳证与亡阴证的鉴别要点。

4、初步学会对临床病例进行八纲辨证。

【实验内容与方法】

一、基本内容：

1、表证、里证与半表半里证：

临床表现证候分析

表证恶寒发热

头身疼痛

喷嚏、鼻塞流清涕，咽喉痒痛

微有咳嗽、气喘

舌淡红，苔薄白

脉浮

外邪袭表，正邪相争，卫阳被遏则恶寒，正气抗

邪则发热；

外邪束表，经气被郁，不通则痛；

皮毛口鼻受病，内应于肺，鼻咽不利；

外邪束表，肺气失宣；

病邪在表，尚未入里；

正邪相争于表，脉气鼓动于外

里证以内在脏腑症状为主要表现，如咳喘、心悸、腹痛、呕吐、腰酸等

半表半里证寒热往来

胸胁苦满

喜烦喜呕，默默不欲饮食

口苦，咽干，目眩

脉弦

邪正相争于半表半里，正胜则发热，邪胜则恶

寒；

邪郁少阳，经气不利

邪热扰胃，胃失和降

邪气上扰

少阳经气被郁之象

鉴别点表证里证半表半里证寒热症状发热恶寒同时并见但热不寒或但寒不热寒热往来

内脏症候是否突出以头身疼痛、鼻塞或喷嚏为

常见症状，内在脏腑症候不

明显

以内脏症候为主症，如咳

喘、心悸、腹痛、呕吐、腰

酸等

具有胸胁苦满，心烦喜呕等

特征性症状

舌苔变化不明显变化多端变化不明显脉象浮脉沉脉或其他多种脉象弦脉

2、寒证与热证：

临床表现证候分析

寒证恶寒或畏寒，肢冷倦卧，冷痛，喜暖，面色白；

口淡不渴，痰、涎、涕清稀，小便清长，大便稀

溏，苔白而润；

寒邪凝滞，阳气被郁，或机体阳虚阴盛，失于温

煦；

阳气虚弱，寒水不消，津液未伤；

脉紧或迟；寒性收引，筋脉凝滞

热证发热，恶热喜冷，面赤，烦躁不宁，舌红苔黄，

脉数；

口渴欲饮，痰、涕黄稠，大便干结，小便短黄，

舌燥少津；

阳热亢盛，邪热蒸腾，血行加速；

热盛津伤

鉴别点寒证热证寒热喜恶恶寒或畏寒、喜暖恶热、喜冷

口渴口淡不渴渴喜冷饮

面色白红

四肢肢冷倦卧、或冷痛喜温肢热伸展、烦躁不宁

分泌物、排泄物小便清长，大便稀溏，痰、涎、涕等分泌

物、排泄物清稀

小便短赤，大便干结，痰、涎、涕等分泌

物、排泄物黄稠

舌像舌淡白白润舌红苔黄燥

脉象迟或紧数

3、虚证与实证：

鉴别点虚证实证病程较长，多为慢性久病较短，多为急性病症

体质多虚弱多壮实

精神多萎靡多亢奋

声息声低息微声高气粗

疼痛喜按拒按

胸腹胀满按之不痛，胀满时减按之疼痛，胀满不减

发热多为低热多为高热

怕冷畏寒，得衣近火则减恶寒、添衣加被不减

舌像质嫩个，苔少或无苔质老，苔厚腻

脉象无力有力

4、阴虚证与阳虚证：

临床表现症候分析

阳虚证畏寒肢冷，或自汗

口淡不渴，或喜热饮

面色晄白，尿清或尿少不利

神疲，乏力，气短

舌淡胖嫩个，苔白滑，脉沉迟（或数）无力

阳虚失煦，或固摄失职

水湿不化，津不上承

阳虚不能蒸腾，气化水液

阳气不足，功能减退

阳虚水停之象

阴虚证形体消廋，口燥咽干

小便短黄，大便干结

两颧潮红，五心烦热，潮热，盗汗

舌红少津或少苔，脉细数

阴液亏少，机体失养

津亏化源不足，肠道失润

阴不制阳，虚火内扰

阴虚阳亢之征

5、亡阴证与亡阳证：

临床表现证候分析

亡阳证冷汗淋漓，汗质稀淡

肌肤不温，手足厥冷

面色苍白，舌淡

呼吸气弱，神情淡漠，脉微欲绝

阳气欲脱，固摄无权，津液外泄

阳气极度衰竭，失于温煦

阳气虚脱，血行凝滞，不能上荣

元气虚衰，

亡阴证汗出如油，热而黏手

目眶凹陷，皮肤皱瘪

小便极少

身灼烦渴，面赤唇焦，呼吸急促，脉细数急

阴不制阳，热迫津泄

阴脱失于濡润

化源不足

阴竭阳浮，虚热内扰

鉴别点亡阳证亡阳证

汗液稀冷如水，味淡热而黏手，味淡

寒热身冷畏寒身热恶热

四肢厥冷温热

面色苍白面赤颧红

呼吸微弱急促

口渴不渴或欲热饮口渴冷饮

意识神情淡漠虚烦燥扰

唇舌唇舌淡白、苔白润唇舌干燥

脉象脉微欲绝脉细疾数

二、案例分析：

案例一

李某，女，31岁。

患者因两天前冒雨受凉而发热兼头痛，未行治疗，因为热不退前来就诊。

症见：发热微恶风寒，T：38.5℃，汗出热不解，伴头痛，鼻塞，时流黄稠浊涕，喉核红肿，咽喉疼痛，舌尖略红，苔薄略黄，脉浮数。

要求：写出主诉，分析病因病机，辨别病性，写出辨证结论。

案例二

韩某，男，24岁。患者今天进食过多冷饮之后，突然出现腹痛剧烈，前来就诊。

症见：胃脘冷痛拒按，痛势剧烈，得温痛减，遇寒加重，面色苍白，恶心呕吐，吐物清稀，吐后痛减，恶寒肢冷，舌苔白润，脉沉紧。

要求：写出主诉，分析病因病机，辨别病性，写出辨证结论。

案例三

于某，男，45岁。患者4天前因受凉而头痛，恶寒发热，经抗生素及“小柴胡颗粒”治疗后病情未见好转，前来就诊。

现症见：高热不退，不恶寒，反恶热，满面通红，汗出较多，口干喜饮，呼吸气粗，头晕头痛，失眠多梦，咽喉肿痛，喉核肿大，大便秘结，小便短黄，舌质红，苔黄燥，脉洪数。

要求：写出主诉，分析病因病机，辨别病性，写出辨证结论。

案例四

严某，男，67岁。患者素有慢性咳喘病史10年，1个月前因感寒而复发，失于治疗，两小时前突然病情加重。

冷，口唇青紫，舌质紫暗，苔白滑，脉微细欲绝。

要求：写出主诉，分析病因病机，辨别病性，写出辨证结论。

实验五气血津液辨证

实验六脏病辨证

【实验目的与要求】

1、熟悉五脏症候特点，常见脏腑证名。

2、熟悉五脏辨证的基本方法。

3、掌握五脏辨证的基本证候。

【实验内容与方法】

一、与五脏辨病有关的定位表现：

（一）心病：

心经循行部位的疼痛：典型的表现为心痛，痛引肩背内臂；

心主血脉的功能失常：心悸，怔忡，脉结、代、促等；

心主神明的功能失常：心烦、失眠多梦，健忘、易惊，神昏谵语等；

心开窍于舌，导致舌的病变：舌痛、舌疮等；

（具备上述表现之一者，均可考虑病变发生于心）

（二）肺病：

肺失宣降：气喘，咳嗽，咳痰等症状。若火壅肺络，可见痰中带血，或咳吐腥臭脓痰等症状。

肺经不利：胸闷或胸痛，鼻塞，咽痛，声音变异等症状。

卫表不固：自汗、恶风寒等外感症状。

宗气不足：神疲乏力，少气懒言等症状。

津失输布：浮肿，多起于顔面等症状。

（具备上述表现之一者，均可考虑肺部病变。但以1项和2项所述为主）

（三）脾病：

脾失健运：腹胀腹痛，纳呆食少，便溏或泄泻等。

脾升清转输功能失常：上焦：头晕目眩，中焦：脘腹胀满，下焦：便溏泄泻等。

脾升举内脏无力：内脏下垂，子宫脱垂，脱肛等。

脾失健运，湿浊内生，口味异常：口淡，口甜，口黏腻等。

脾统血，摄血无力：人体下部和肌肉皮下的慢性出血证，如：皮下紫斑、便血、崩漏等。

脾合肉，主四肢功能异常：形体消廋，肢体困重，甚则痿废不用等。

脾在液为涎，涎水分泌化生异常：口涎自溢，口干舌燥等。

（具备上述1、2、3、4、5表现之一者，均可考虑病变部位在脾。6、7两项均属于脾病的一般临床常见症状）

（四）肝病：

肝经循行部位：胀痛不适等，如胸胁少腹的胀满疼痛等。

肝风内动：所有以肢体抽搐、眩晕、震颤等为主要表现的证候均属于肝的病变。

气机逆乱，精神情志的异常变化：如抑郁、善太息等。

肝不藏血，导致与肝相关组织的失养：如视力减退，两目干涩，经少肢麻等。

阴虚阳亢：如眩晕耳鸣、头目胀痛、面红、烦躁、腰膝酸软等。

（五）肾病：

肾藏精和生殖功能不足所表现的症状：如遗精，滑精，早泄，精少不育，经闭不孕，宫寒不孕，月经淋漓，胎动易滑，生殖器官发育不良，性成熟迟缓，性机能减退等。

肾主骨及主生长发育功能低下、衰退所表现的症状：如小儿发育迟缓，囟门迟闭，骨骼痿软，腰膝酸软，不耐久立，易于骨折，成人牙齿易于松动、过早脱落，须发早白，枯槁脱落，成人早衰等。

肾主水，开窍于二阴核温化水液功能失调所表现的症状：如尿少，尿闭，水肿，遗尿，夜尿频多，久泻不止，完骨不化，五更泄泻等。

肾生髓、充脑和开窍于耳的功能不足的症状：如头晕耳鸣，听力减退，耳聋，健忘恍惚，痴呆等。

肾主纳气功能不足所表现的症状：如呼吸表浅，气不接续，呼多吸少，动则气喘等。

肾阳肾阴偏衰偏胜，阳虚生寒或阴虚火动所表现的症状：如面色黧黑，腰膝下肢寒凉，阴部清冷，或两颧潮红，骨蒸发热，阳强易举及性早熟等。

二、病案分析：

案例一：

王某，女，40岁。2003年5月23日就诊。患者于1年前行心脏瓣膜置换术后，出现心悸、失眠，日渐加重，继之出现头晕，在当地医院就诊，查心电图示多发性期前收缩、心肌缺血。经静脉点滴“碟脉灵”，口服“利多卡因”等药物，未见好转。1周前，因休息不好病情加重。

现症见：心悸，失眠，心烦，头晕，饮食及二便尚可。查体：面色淡白，口唇、眼睑色淡，舌淡白，舌体廋小，苔薄白，脉促而无力。心电图示心律失常，为多发室性期前收缩、心肌缺血。