华航006号事故调查【民航事故案例分析】

华航006号事故调查【民航事故案例分析】
华航006号事故调查【民航事故案例分析】

中华航空006号航班事故调查报告

小组成员:

李瑶111241213

1

刘畅111241215

刘俊慈111241216

王雯111241226

曾麟雅111241233

朱梦娇111241240

指导老师:高翠翠

完成时间:2014年5月10日

2

调查报告

一、标题

经营人名称:中华航空公司

航空器型号:波音747 SP-09

国籍:中华台北

注册号:N4522V

事故等级:重大飞行事故

二、事故概述:

事故通知:中华航空006号航班机组人员

事故调查部门:美国国家运输安全委员会(NTSB)

发布报告的部门和日期:March 29, 1986

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经营人名称:中华航空公司

航空器国籍:中华台北

航空器的制造厂商、型号及注册号:波音、747 SP-09、N4522V 事故地点:太平洋上空

事故时间:1985年2月19日

任务名称和性质:执行由中华民国(台湾)中正国际机场(现台湾桃园国际机场)飞往美国洛杉矶国际机场航班任务、国际定期乘客运输人员伤亡:

应有死亡人数重伤轻伤未受伤机组人员23000 23

乘客2510 224 225

4

航空器损失情况:主机翼向上弯曲两英寸,起落架与机身部分受损。损坏最严重的是机尾,大部分水平尾翼已经折断。整个左侧的升降舵与管线完全断开,供应此处动力的液压系统也已经破裂并且严重漏油,起落架的舱门也在飞机俯冲时被扯脱。

事故等级:重大飞行事故

三、正文

1、真实情况:

飞行经过:中华航空006号班机预计从台北于下午4:40起飞,于当地时间下午1:25降落在洛杉矶国际机场。在1985年2月19日,该航班突然发生意外,导致机上其中两名乘客重伤以及飞机受到严重的损毁。原因是该飞机飞行了十小时之后,其中一具引擎失去动力。虽然当时仍有数分钟可以处理这个状况,但是飞行员仍无法成功控制因引擎失效所导致的不平衡推力。这架飞机最后不断翻滚并以接近音速

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民航事故调查报告

民航事故调查报告

调查报告 失事时间:1995年8月21日12时50分左右(报告采用UTC时间,即世界标准时,换算为北京时间的方法为+8个小时,即20时50分左右) 失事地点乔治亚乡村 航班类型国际公共乘客运输、ASA529航班 运营商大西洋东南公司 运载人数飞行员2人、乘务员1人、乘客26人 事故概述1995年8月21日,美国大西洋东南航529航班从亚特兰大起飞后不久高度一万八千英尺,突然左发动机的螺旋桨断裂,飞机以每分钟两千英尺的下降率急速下坠,机组立即宣告紧急情况并寻找迫降场地,12分种后,飞机以20度下倾角带30度左坡的姿态猛烈接地,滑行360英尺后燃起大火。迫降当时无一人死亡,但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的8人死于烧伤。 事故后果 一、调查中查明的事实:

(1)经过人证调查发现,飞机在迫降当时无一人死亡,但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的8人死于烧 伤。 (2)NTSB的调查员找到了左推进器的总成分,包括3片完好的螺旋桨和折断的第四螺旋桨残段。 (3)NTSB调查员吉姆检测丢失的螺旋桨的残段,看出了沿着螺旋桨的断裂面有背纹线,这是典型的疲劳裂纹迹 象,残段还提供关键的线索,压印在螺旋桨根部的零件 序列号:861398。 (4)吉姆带着残段飞到华盛顿NTSB实验室,在螺旋桨断裂内表面检出了附着物氯。 (5)529航班的螺旋桨叶片是从距根部33.5厘米的地方断裂的,这与以前的因为氯腐蚀内壁造成的螺旋桨失效的事 故非常类似。 (6)经过在显微镜下观察,叶片内壁上有两条裂纹,两条裂纹连在一起,形成一条裂缝,裂缝不断变长,最终环绕 叶片一周,使得叶片在运转过程中断裂。 (7)在距断裂处3.8厘米处,叶片内表面有一连串被打磨过的痕迹。 (8)吉姆在汉密尔顿公司修理记录中看到,签名为本德的机械师打磨过一次该螺旋桨。

建筑施工生产安全事故报告调查处理与案例分析

案例:物料提升机坠落事故 某公司热轧薄板厂的 2 号加热炉工程由某钢铁设计院设计,某冶金建设集团公司中标为工程的总承包方。冶金建设集团公司又将该工程中烟囱的施工(该烟囱为钢筋混凝土结构,高度110m)分包给其下属的第八建筑公司施工,工地总人数约180 人,施工人员主要来自南方某县劳务公司,工程由某监理公司进行监理: 施工中由第八建筑公司项目部编制了烟囱施工方案,方案中使用的物料提升机为井字架,作为解决烟囱上下料的运输工具,提升机选用了摩擦式卷扬机为动力。第八建筑公司项目部在搭设前未编制专项施工方案,由施工人员凭经验搭设钢管井架,搭设后未按规范要求设置安全防护装置。另外,考虑人员上下,虽设置了钢直梯,但既没按规定设置护圈,也没有设合理的休息平台,施工中作业人员为了节省时间基本上乘坐井架吊篮上下。以上情况建没单位、监理单位以及施工单位在检查中都已发现,对吊篮载人一事没有予以制止,对井架无安全防护装置、直梯无护圈及休息平台的设置等问题也没有提出解决办法。 当烟囱施工高度达106m时。烟囱顶部有13名工人完成绑扎钢筋和支模板作业后等待验收,这其间有 5 人乘吊篮下去,第八建筑公司的一名质检员又乘吊篮上到烟囱顶部准备进行验收检查。此时地面的卷扬机司机以为还要等待一段时间,所以拉上制动器后便离机去找人。后因天下雨,烟囱顶部的9人准备下到地面。于是全部乘上吊篮。由于人员过多,质量超过卷扬机制动器的制动力,而吊篮又没安装停靠装置,吊篮开始下滑,又因无断绳保护装置,致使吊篮无任何保护直落地面,地面也没按规定装设缓冲装置,过大的冲击及振动造成7 人死亡。2人重伤。 单项选择题 1.使用物料提升机提升应做到()。 A. 严禁人员攀登、穿越提升机架体和乘吊篮上下 B. 在有人员乘吊篮上下时必须由专业司机操作 C. 未经技术人员许可,一般不允许乘吊篮上下 D. 严禁人员攀登、穿越提升机架体,但可以乘吊篮上下 答案:A2.上述案例事故的性质为()。 A. 机械事故 B. 意外事故 C. 责任事故 D. 多人事故

民航事故调查报告

调查报告 一、标题 运营商:大西洋东南公司 航空器型号:EMB-120双螺旋桨引擎客机 国籍:美国 注册号:N256AS 事故等级:重大飞行事故 二、概述: 事故通知:坠机点附近的居民 事故调查组织:美国国家运输安全委员会(NTSB) 运营商:大西洋东南公司 航空器的制造厂商、型号及注册号:巴西航空工业公司生产的EMB-120双螺旋桨引擎客机,登记号码为N256AS。 国籍:美国 失事时间:1995年8月21日12时50分左右(报告采用UTC时间,即世界标准时,换算为北京时间的方法为+8个小时,即20时50分左右) 失事地点:卡洛尔县乔治亚乡村 航班类型:国际公共乘客运输、ASA529航班 运载人数飞行员2人、乘务员1人、乘客26人 事故概述1995年8月21日,美国大西洋东南航529航班从亚特兰大起飞后不久高度一万八千英尺,突然左发动机的螺旋桨断裂,飞

机以每分钟两千英尺的下降率急速下坠,机组立即宣告紧急情况并寻找迫降场地,12分种后,飞机以20度下倾角带30度左坡的姿态猛烈接地,滑行360英尺后燃起大火。迫降当时无一人死亡,但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的9人烧伤。 事故后果: 事故等级:重大飞行事故 三、正文 (一)调查中查明的事实 (1)飞行经过:529号航班于12点10分离开亚特兰大机场的空桥区,并于12点23分起飞。原定从亚特兰大哈兹菲尔德-杰克逊国际机场飞到位于密西西比州格尔夫波特的格尔夫波特-拜洛希国际机场。在12点43分25秒位于18,100尺的高空时,左侧引擎的螺旋桨其中一部份叶片失去作用,令整个装置都变形了,也使得引擎舱与机翼侧面扭曲。机长和副机长试图回到亚特兰大机场紧急降落,但下降过于快速使得他们只能降落在西乔治亚机场。不幸地,最后飞机无法继续在空中飞行,所以机组员开始寻找可以紧急迫降的地方。最后在12点52分45秒飞机在卡洛尔县附近坠毁。

煤矿事故调查技术与案例分析通用范本

内部编号:AN-QP-HT919 版本/ 修改状态:01 / 00 When Carrying Out Various Production T asks, We Should Constantly Improve Product Quality, Ensure Safe Production, Conduct Economic Accounting At The Same Time, And Win More Business Opportunities By Reducing Product Cost, So As T o Realize The Overall Management Of Safe Production. 编辑:__________________ 审核:__________________ 单位:__________________ 煤矿事故调查技术与案例分析通用范 本

煤矿事故调查技术与案例分析通用范本 使用指引:本安全管理文件可用于贯彻执行各项生产任务时,不断提高产品质量,保证安全生产,同时进行经济核算,通过降低产品成本来赢得更多商业机会,最终实现对安全生产工作全面管理。资料下载后可以进行自定义修改,可按照所需进行删减和使用。 一、内容摘要 贵州是中国南方煤炭资源最丰富的省区,素以“西南煤海”著称。全省煤种多,质较好,不仅有大量炼焦用煤,更有十分丰富的可供化工、冶金、电力等多种用途的无烟煤。据能源局数据,贵州煤炭预测储量(可靠级)约有864亿吨,居全国第五位。超过南方12省(区、市)煤炭资源储量的总和。虽然贵州全省的煤炭储量较大,但是开采难度也不小,贵州属于典型的喀斯特地貌,全省山川连绵不绝,这也为煤矿的开采增加了不少难度。贵州煤矿安全事故发生的原因是多种多样的,我们

河南航空有限公司黑龙江伊春“8·24”特别重大飞机坠毁事故调查报告

河南航空有限公司黑龙江伊春“8·24” 特别重大飞机坠毁事故调查报告 2010年8月24日21时38分,河南航空有限公司E190机型B3130号飞机执行哈尔滨至伊春VD8387定期客运航班任务时,在黑龙江省伊春市林都机场进近着陆过程中失事,造成机上44人死亡、52人受伤,直接经济损失30891万元。 事故发生后,党中央、国务院高度重视,胡锦涛总书记、温家宝总理作出重要批示,要求全力抢救受伤人员,妥善处理善后,查明事故原因,举一反三,立即在全民航系统深入开展安全大检查,消除隐患,确保航空安全。张德江副总理即率交通运输部、国家安全监管总局、公安部、卫生部、民航局等有关部门负责人连夜赶赴事故现场,指导抢险救援、善后处理和事故调查工作。黑龙江省委、省政府主要负责同志也率领省有关部门及时赶赴事故现场,指导协调抢险救援和善后工作。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,经国务院批准,2010年8月27日,成立了由时任国家安全监管总局副局长梁嘉琨任组长,国家安全监管总局、公安部、监察部、国资委、民航局、全国总工会和黑龙江省人民政府及有关部门负责同志参加的国务院河南航空有限 公司黑龙江伊春“8?24”特别重大飞机坠毁事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。 事故调查组通过现场勘查、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家组论证,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并提出了事故防范和隐患整改措施建议。现将有关情况报告如下: 一、基本情况 (一)航空器情况。 E190机型B3130号飞机由巴西航空工业公司制造,2008年11月10日出厂,于2008年12月4日获得中国民用航空局(以下简称民航局)颁发的适航证。飞机客舱为公务舱和经济舱两舱布局,公务舱6个座位,经济舱92个座位。飞机安装了两台由美国通用电气公司制造的发动机。至事发当日,飞机总飞行时间5109.6小时,总飞行起落次数4712次。

民航事故分析报告实例

分析报告 一、标题 运营商:大西洋东南公司 航空器型号:EMB-120双螺旋桨引擎客机 国籍:美国 注册号:N256AS 事故等级:重大飞行事故 二、概述: 事故通知:坠机点附近的居民 事故调查组织:美国国家运输安全委员会(NTSB)运营商:大西洋东南公司 航空器的制造厂商、型号及注册号:巴西航空工业公司生产的EMB-120双螺旋桨引擎客机,登记号码为N256AS。 国籍:美国 失事时间:1995年8月21日12时50分左右(报告采用UTC时间,即世界标准时,换算为北京时间的方法为+8个小时,即20时50分左右) 失事地点:卡洛尔县乔治亚乡村 航班类型:国际公共乘客运输、ASA529航班 运载人数飞行员2人、乘务员1人、乘客26人

事故概述1995年8月21日,美国大西洋东南航529航班从亚特兰大起飞后不久高度一万八千英尺,突然左发动机的螺旋桨断裂,飞机以每分钟两千英尺的下降率急速下坠,机组立即宣告紧急情况并寻找迫降场地,12分种后,飞机以20度下倾角带30度左坡的姿态猛烈接地,滑行360英尺后燃起大火。迫降当时无一人死亡,但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的9人烧伤。 事故后果: 事故等级:重大飞行事故 三、正文 (一)调查中查明的事实 (1)飞行经过:529号航班于12点10分离开亚特兰大机场的空桥区,并于12点23分起飞。原定从亚

特兰大哈兹菲尔德-杰克逊国际机场飞到位于密西西比州格尔夫波特的格尔夫波特-拜洛希国际机场。在12点43分25秒位于18,100尺的高空时,左侧引擎的螺旋桨其中一部份叶片失去作用,令整个装置都变形了,也使得引擎舱与机翼侧面扭曲。机长和副机长试图回到亚特兰大机场紧急降落,但下降过于快速使得他们只能降落在西乔治亚机场。不幸地,最后飞机无法继续在空中飞行,所以机组员开始寻找可以紧急迫降的地方。最后在12点52分45秒飞机在卡洛尔县附近坠毁。 (2)人员伤亡情况:飞机在迫降1分钟之后开始起火,而在迫降过程中受到撞击的机长也在失去意识后死亡。许多乘客遭受到严重的灼伤,有7位乘客在飞机意外发生的30天之内过世。官方宣布的死亡人数是8人,第9位罹难者则是因多处烫伤在事故发生的

煤矿事故调查技术与案例分析(正式)

编订:__________________ 审核:__________________ 单位:__________________ 煤矿事故调查技术与案例 分析(正式) Deploy The Objectives, Requirements And Methods To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level. Word格式 / 完整 / 可编辑

文件编号:KG-AO-5190-59 煤矿事故调查技术与案例分析(正 式) 使用备注:本文档可用在日常工作场景,通过对目的、要求、方式、方法、进度等进行具体的部署,从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作,使日常工作或活动达到预期的水平。下载后就可自由编辑。 一、内容摘要 贵州是中国南方煤炭资源最丰富的省区,素以“西南煤海”著称。全省煤种多,质较好,不仅有大量炼焦用煤,更有十分丰富的可供化工、冶金、电力等多种用途的无烟煤。据能源局数据,贵州煤炭预测储量(可靠级)约有864亿吨,居全国第五位。超过南方12省(区、市)煤炭资源储量的总和。虽然贵州全省的煤炭储量较大,但是开采难度也不小,贵州属于典型的喀斯特地貌,全省山川连绵不绝,这也为煤矿的开采增加了不少难度。贵州煤矿安全事故发生的原因是多种多样的,我们应从煤矿本身、政府、社会和煤矿的管理层来进行综合分析。对煤矿安全事故进行全面的研究,让类似的安全事故绝不再发生。本文以实

民航事故调查报告doc

民航事故调查报告 篇一:民航事故调查报告 调查报告 失事时间:1995年8月21日12时50分左右(报告采用UTC时间,即世界标准时,换算为北京时间的方法为+8个小时,即20时50分左右) 失事地点乔治亚乡村航班类型国际公共乘客运输、ASA529航班 运营商大西洋东南公司 运载人数飞行员2人、乘务员1人、乘客26人 事故概述1995年8月21日,美国大西洋东南航529航班从亚特兰大起飞后不久高度一万八千英尺,突然左发动机的螺旋桨断裂,飞机以每分钟两千英尺的下降率急速下坠,机组立即宣告紧急情况并寻找迫降场地,12分种后,飞机以20度下倾角带30度左坡的姿态猛烈接地,滑行360英尺后燃起大火。迫降当时无一人死亡,但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的8人死于烧伤。事故后果 一、调查中查明的事实: (1)通过人证调查发现,飞机在迫降当时无一人死亡,但不幸的是接后而 来的大火造成机上29人中的8人死于烧伤。 (2) (3) NTSB的调查员找到了左推进器的总成分,包括3

片完好的螺旋桨和折断的第四螺旋桨残段。 NTSB调查员吉姆检测丢失的螺旋桨的残段,看出了沿着螺旋桨的断裂面有背纹线,这是典型的疲劳裂纹迹象,残段还提供关键的线索,压印在螺旋桨根部的零件序列号:861398。 (4)吉姆带着残段飞到华盛顿NTSB实验室,在螺旋桨断裂内表面检出了 附着物氯。 (5) 529航班的螺旋桨叶片是从距根部33.5厘米的地方断裂的,这与以 前的因为氯腐蚀内壁造成的螺旋桨失效的事故非常类似。 (6)通过在显微镜下观察,叶片内壁上有两条裂纹,两条裂纹连在一起, 形成一条裂缝,裂缝不断变长,最终环绕叶片一周,使得叶片在运转过程中断裂。 (7) (8)在距断裂处3.8厘米处,叶片内表面有一连串被打磨过的痕迹。吉姆在汉密尔顿公司修理记录中看到,签名为本德的机械师打磨过 一次该螺旋桨。 (9)通过人证调查,调查员发现空管人员疏忽了飞机在坠毁前6分钟发

安全事故调查报告案例分析

安全事故调查报告案例分析 2019年7月18日,陕西勉县定军山镇水磨湾,国道108勉县段一级公路改扩建工程SG-3标,汉江2号大桥架桥机在作业过程中突然发生解体倾覆,造成5人死亡、4人重伤、3人轻伤。 近日,陕西汉中市应急管理局发布此次事故调查报告,追责11个单位共34人! 项目经理 姚笛,男,30岁,银河公司国道108汉中至勉县公路扩建工程汉江2号大桥上跨阳安铁路工程管理服务项目部项目经理,是汉江2号大桥2、3、4跨混凝土箱梁架设施工的实际组织、指挥者,身为施工现场主要负责人,忽视自身安全,贸然进入危险作业区域,导致自身身亡,对事故负主要责任。本应移送司法机关追究刑事责任,鉴于其已在事故中死亡,免于追究。 公司法定代表人 崔高贤,男,55岁,银河公司法定代表人,违规承揽工程施工服务项目;拍板决定使用中北公司引入的张坤施工队及其架桥机;身为施工单位主要负责人,忽视自身安全,贸然进入危险作业区域,导致自身身亡,对事故负主要领导责任。本应移送司法机关追究刑事责任,鉴于其已在事故中死亡,免于追究。 总监理工程师

王俊霞,女,38岁,豫路公司国道108勉县段(新街子六一村至武侯镇水磨湾)一级公路改扩建工程JL-5合同段总监理工程师。鉴于其已在事故中死亡,免于追究。 汉中市应急管理局网站发布了该起事故结案的批复和调查报告。 以下是调查报告内容: 事故发生经过 2019年7月18日14时0分,张坤架桥队作业人员在姚笛指挥下开始架设2跨左幅1号梁(重95t)。人员分工为:杨玉建操作控制手柄,董炳红(前端)、史怀江(后端)观察瞭望,王建永、杨战武负责从梁场向现场运梁。 14时10分,勉县县委领导在勉县交通运输局局长陈加勤、银河公司法定代表人崔高贤等人的陪同下,到达2跨架桥机右侧(右幅桥面)视察重点项目建设进展情况。 银河公司项目部经理姚笛,西安利天公司监理员路长安,豫路公司总监理工程师王俊霞,项目管理处职工谭华军、付永平、季辉、齐辰鹏以及中北公司SG-3标项目部支少睿、肖文、胡长安、王海涛、李航博等10多人均聚集在2跨右幅架桥机附近。 14时20分,1号梁在2跨左幅3号梁上方纵移到位。 14时25分,架桥机吊挂1号梁橫移至2跨左幅1号位准备下降就位时,伴随着“咔嚓”响声,架桥机左前支腿钢筒支撑销

地基基础事故分析与处理案例分析

地基基础质量事故分析与处理案例 案例1 1 工程概述 北京百盛大厦二期工程,基坑深15米,采用桩锚支护,钢筋混泥土灌注桩直径为800mm,桩顶标高—3.0m,桩顶设一道钢筋混泥土圈梁,圈梁上做3m高的挡土砖墙,并加钢筋混泥土结构柱。在圈梁下2m处设置一层锚杆,用钢腰梁将锚杆固定,其实锚杆长20m,角度15度到18度,锚筋为钢绞线。 该场地地质情况从上到下依次为:杂填土,粉质粘土,粘质粉土,粉细砂,中粗砂,石层等。地下水分为上层滞水和承压水两种。 基坑开挖完毕后,进行底版施工。一夜的大雨,基坑西南角30余根支护桩折断坍塌,圈梁拉断,锚杆失效拔出,砖护墙倒塌,大量土方涌入基坑。西侧基坑周围地面也出现大小不等的裂缝。 2 事故分析 锚杆设计的角度偏小,锚固段大部分位于粘性土层中,使得锚固力较小,后经验算,发现锚杆的安全储备不足。 持续的大雨使地基土的含水量剧增,粘性土体的内摩擦角和粘聚力大大降低,导致支护桩的主动土压力增加。同时沿地裂缝(甚至于空洞)渗入土体中的雨水,使锚杆锚固端的摩阻力大大降低,锚固力减小。 基坑西南角挡土墙后滞留着一个老方洞,大量的雨水从此窜入,对该处的支护桩产生较大的侧压力,并且冲刷锚杆,使锚杆失效。 3 事故处理 事故发生后,施工单位对西侧桩后出现裂缝的地段紧急用工字钢斜撑支护的圈梁,阻止其继续变形。西南角塌方地带,从上到下进行人工清理,一边清理边用土钉墙进行加固。 案例2 1 工程概况 某渔委商住楼为322层钢筋混凝土框筒结构大楼,一层地下室,总面积23150平方米。基坑最深出(电梯井)-6.35M

该大楼位于珠海市香洲区主干道凤凰路与乐园路交叉口,西北两面临街,南面与市粮食局5层办公楼相距3~4M,东面为渔民住宅,距离大海200M。 地质情况大致为:地表下第一层为填土,厚2M;第而层为海砂沉积层,厚7M;第三层为密实中粗砂,厚10M;第四层为黏土,厚6M;-25以下为起伏岩层。地下水与海水相通,水位为-2.0M,砂层渗透系数为K=~51.3m/d。 2 基坑设计与施工 基坑采用直径480MM的振动灌注桩支护,桩长9M,桩距800MM,当支护桩施工至粮食局办公楼附近时,大楼的伸缩缝扩大,外装修马赛克局部被振落,因此在粮食局办公楼前作5排直径为500MM的深层搅拌桩兼作基坑支护体与止水帷幕,其余区段在震动灌注桩外侧作3排深层搅拌桩*(桩长11~13M,相互搭接50~100MM),以形成止水帷幕。基坑的支护桩和止水桩施工完毕后,开始机械开挖,当局部挖至-4M时,基坑内涌水涌砂,坑外土体下陷,危及附近建筑物及城市干道的安全,无法继续施工,只好回填基坑,等待处理。 3 事故分析 止水桩施工质量差是造成基坑涌水涌砂的主要原因。基坑开挖后发现,深层搅拌止水桩垂直度偏差过大,一些桩根本没有相互搭接,桩间形成缝隙、甚至为空洞。坑内降水时,地下水在坑内外压差作用下,穿透层层桩间空隙进入基坑,造成基坑外围水土流失,地面塌陷,威胁临近的建筑物和道路。另外,深层搅拌桩相互搭接仅50MM,在桩长13M的范围内,很难保证相临的完全咬合。 从以上分析可见,由于深层搅拌桩相互搭接量过小,施工设备的垂直度掌握不好,致使相临体不能完全弥合成为一个完整的防水体,所以即使基坑周边作了多排(3~5排)搅拌,也没有解决好止水的问题,造成不必要的经济损失。 4 事故处理 采用压力注浆堵塞桩间较小的缝隙,用棉絮包海带堵塞桩间小洞。用砂白为堰堵砂,导管引水,局部用灌注混凝土的方法堵塞桩间大洞。 在搅拌桩和灌注桩桩顶做一到钢筋混凝土圈梁,增加支护结构整体性。 在基坑外围挖宽0.8M、深2.0M的渗水槽至海砂层,槽内填碎石,在基坑降水的同时,向渗水槽回灌,控制基坑外围地下水位。

民航事故调查报告

调查报告 失事时间:1995年8月21日12时50分左右(报告采用UTC寸间,即世界标准时,换算为北京时间的方法为+8个小时,即20时50分左右) 失事地点乔治亚乡村 航班类型国际公共乘客运输、ASA529航班 运营商大西洋东南公司 运载人数飞行员2人、乘务员1人、乘客26人 事故概述1995年8月21日,美国大西洋东南航529航班从亚特兰大起飞后不久高度一万八千英尺,突然左发动机的螺旋桨断裂,飞机以每分钟两千英尺的下降率急速下坠,机组立即宣告紧急情况并寻找迫降场地,12分种后,飞机以20度 下倾角带30度左坡的姿态猛烈接地,滑行360英尺后燃起大火。迫降当时无一人死亡,但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的8人死于烧伤。 事故后果 、调查中查明的事实: (1)通过人证调查发现,飞机在迫降当时无一人死亡,但不幸的是接后而 来的大火造成机上29人中的8人死于烧伤。 (2)NTSB勺调查员找到了左推进器的总成分,包括3片完好的螺旋桨和折断 的第四螺旋桨残段。 (3)NTSB调查员吉姆检测丢失的螺旋桨的残段,看出了沿着螺旋桨的断裂面 有背纹线,这是典型的疲劳裂纹迹象,残段还提供关键的线索,压印在 螺旋桨根部的零件序列号:861398。 (4)吉姆带着残段飞到华盛顿NTSB实验室,在螺旋桨断裂内表面检出了附 着物氯。 (5)529航班的螺旋桨叶片是从距根部33.5厘米的地方断裂的,这与以前的 因为氯腐蚀内壁造成的螺旋桨失效的事故非常类似。 (6)通过在显微镜下观察,叶片内壁上有两条裂纹,两条裂纹连在一起,形 成一条裂缝,裂缝不断变长,最终环绕叶片一周,使得叶片在运转过程

伊春空难调查报告

伊春空难调查报告 2010年8月24日21时38分,河南航空有限公司E190机型B3130号飞机执行哈尔滨至伊春VD8387定期客运航班任务时,在黑龙江省伊春市林都机场进近着陆过程中失事,造成机上44人死亡、52人受伤,直接经济损失30891万元。 事故发生后,党中央、国务院高度重视,胡锦涛总书记、温家宝总理作出重要批示,要求全力抢救受伤人员,妥善处理善后,查明事故原因,举一反三,立即在全民航系统深入开展安全大检查,消除隐患,确保航空安全。张德江副总理即率交通运输部、国家安全监管总局、公安部、卫生部、民航局等有关部门负责人连夜赶赴事故现场,指导抢险救援、善后处理和事故调查工作。黑龙江省委、省政府主要负责同志也率领省有关部门及时赶赴事故现场,指导协调抢险救援和善后工作。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,经国务院批准,2010年8月27日,成立了由时任国家安全监管总局副局长梁嘉琨任组长,国家安全监管总局、公安部、监察部、国资委、民航局、全国总工会和黑龙江省人民政府及有关部门负责同志参加的国务院河南航空有限公司黑龙江伊春“8?24”特别重大飞机坠毁事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。 事故调查组通过现场勘查、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家组论证,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并提出了事故防范和隐患整改措施建议。现将有关情况报告如下: 一、基本情况 (一)航空器情况。 E190机型B3130号飞机由巴西航空工业公司制造,2008年11月10日出厂,

大韩航空【民航事故案例分析】

大韩航空801航班事故调查报告 小组成员: 1

王雯111241226 曾麟雅111241233 朱梦娇111241240 指导老师:高翠翠 完成时间:2014年3月17日 (二)事故原因分析 SHEL模型简介: SHEL模型是由爱德华教授提出的,他提出了安全工作中“人”所处的特定系统界面的原理,组成这个界面的元素包括:软件(Software)、硬件(Hardware)、环境(Environment)和人(Liveware),分别用其首字母S、H、E、L来代表,这四个元素组成的模型即是SHEL模型。差错容易发生在处在中心位置的人与硬件,软件,环境 2

及其它人之间的接点上。由于界面间的元素不匹配而出现的差错,可以从L-S、L-H、L-E、L-L 四个方面对人的误差进行分析。 SHEL模型如下图 SHEL模型图 利用SHEL模型对此事故进行分析 L-S: 1、韩航对机组人员的相关飞行训练不够。 3

分析:在韩航训练资料中,机场跑道的距离量度仪表(简称DME)永远都是设在跑道的端点。但关岛机场跑道设计和大部分机场的设计有所不同,它的距离量度仪表是设在跑道的末端5公里外的山上。因此,当机组因天气恶劣无法看到远处而依靠距离量度仪表来认定跑道的位置时,他们认为的跑道的末端便实际在真正跑道的末端的5公里外,导致他们过早下降飞行高度。 依据:在韩航的训练中,机场跑道的距离量度仪表永远都设在跑道的端点,而关岛机场6L跑道则设在跑到末端的5公里外的山上。 2、机场未与海军签订救援协议。 分析:去救援的是离事故现场较远的空军救援人员,延误了救援时间,其实离事故现场几公里有一个海军基地。 依据:空难发生了将近1个小时后,救援人员才到达事故现场。且机场只与空军签订了救援协议。 3、机组采用过期的航图。 分析:801次航班机组使用了过期的飞行图,图中所标示的降落时最低安全高度为540英尺,而正确的安全高度为656英尺,事故中 4

第七章 事故报告、处理与案例分析

第七章事故报告、处理与案例分析 第一节事故信息报告 一、事故报告程序 (1)当道路运输生产经营企业发生涉及达到法定上报等级的人身事故、机械设备事故、火灾事故、交通事故、环境污染等事故时,按照《生产安全事故报告和调查处理条例》和交通运输部有关交通运输安全生产事故的信息报告的有关规定,其事故报告程序如下: ①事故发生后,现场有关人员应立即向公司负责人报告。 ②企业负责人接到报告后,应当于1小时内向辖区县级以上人民政府安全生产监督管理部门和道路运输管理部门、公安交警等负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。 ③道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内,事故造成的伤亡人数发生变化的,应于当日续报。 (2)安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门]接到事故报告后,应当依照下列规定上报事故情况,并通知公安机关、劳动保障行政部门、工会和人民检察院: ①特别重大事故、重大事故逐级上报至国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。 ②较大事故逐级上报至省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。 ③一般事故上报至设区的市级人民政府安全生产监督管理职责的有关部门。和负有级人民政府安全生产监督管理 (3)安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门依照前款规定上报事故情况,应当同时报告本级人民政府。国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门以及省级人民政府接到发生特别重大事故、重大事故的报告后,应当立即报告国务院。 必要时,安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门可

机场运行安全事故案例分析

关于2008年8月8日喀纳斯机场拖斗车刮碰 南航B737/B-5236号机不安全事件的通报 作者:*** 一、基本情况 (一)事件经过 2008年8月8日,南航股份新疆分公司B737/B-5236号机执行乌鲁木齐—喀纳斯—乌鲁木齐CZ6931/2航班任务。在喀纳斯机场经停期间,约15:00,李凯驾驶拖斗车(加挂一节内装28件行李的拖斗)为B-5236号机装载行李,此时飞机已经上完乘客。当拖斗车从飞机右侧穿行时,突然发出一声响声,司机李凯未在意,仍开车前行然后左转,停车摘除行李拖车,与机务人员张利勇、特种车司机高景程三人将行李装上飞机后,将拖斗车开回分检房。15:20左右,特种车司机高景程发现飞机右侧下方有一油漆印痕,机务人员张利勇确认飞机蒙皮被压伤,并报告机组,机组检查后认为是新伤,张利勇根据印痕的高度和位置,通知李凯将拖斗车开过来印证,发现驾驶舱右上角有一凹坑,确认是该车刮蹭了飞机。 随后,南航新疆分公司重新调了一架飞机到喀纳斯执行CZ6932返程航班任务,B-5236机当日空机调回乌鲁木齐基地,停场维修。 (二)飞机损伤情况 飞机右侧桁条S-22R/S-23R、站位STA325.38-STA312-STA294.5区域两处机身蒙皮凹陷,深度分别为0.12英寸、0.2英寸,超出航空器运行放行标准。 (三)肇事驾驶员基本情况 拖斗车驾驶员李凯,男,年龄19岁,2008年4月8日到喀纳斯机场上班,从事消防工作。 资质情况:现场未能向调查组出示“中华人民共和国机动车驾驶证”和“机场航空器活动区机动车驾驶证”。据李凯本人称,2008年3月曾在驾校学习机动车驾驶并通过考试,驾驶证一直未从阿勒泰驾校取回。 培训情况:现场未能向调查组出示其上岗培训记录,也未经过机场航空器活动区机动车驾驶的培训。 (四)事发当日,现场查看拖斗车未挂牌照(牌照为“民航-H1206”),也未能出示车辆维护记录簿及车辆技术档案,驾驶室右上角有一深度约2cm、直径约6cm的撞击凹坑。 二、初步原因分析 由于李凯违章驾驶以及未按规范要求操作,导致了此次事件的发生: 1、违反了《民用机场运行安全管理规定》(CCAR-140)第十九条“机场内所有与运行安全有关岗位的员工均应当持证上岗”的规定,属无证上岗; 2、违反了《勤务车辆接近民用航空器的规则》(MH3145.54-1996)第3.4条“勤务车辆接近航空器时,必须指定专人指挥,轮挡应随同车轮转动移动并随时轮挡准备起作用”的规定,在没有专人指挥的情况下,擅自接近航空器,属违反生产操作流程;

突发事件处理经典案例分析

学习导航 通过学习本课程,你将能够: ●了解锦湖轮胎召回门事件; ●掌握应对突发事件的技巧; ●树立正确的企业信条。 突发事件处理经典案例分析 一、锦湖轮胎 【案例】 锦湖轮胎召回门 2011年,央视的3·15晚会曝光锦湖轮胎质量问题,锦湖轮胎天津工厂在制作轮胎的过程中为降低成本而违反作业标准,超量掺用返炼胶,甚至全部使用返炼胶代替原片胶,严重影响轮胎的质量,给采用其品牌轮胎的汽车带来了安全隐患。 3月16日,锦湖轮胎通过腾讯官方微博回应315晚会报道,公开发表声明坚称央视报道“不准确”,称“原片胶、返回胶的添加比例是按照重量来进行计算,并非直观的数量比例”,声称其生产都是严格依照标准进行的,产品也都符合安全标准。 3月16日,国家质检总局暂停锦湖轮胎天津公司的3C认证,随后相关车企撇清责任。 3月21日,锦湖轮胎全球总裁金宗镐、中国区总裁李汉燮通过央视《消费主张》栏目,面对镜头正式向广大消费者发布道歉声明,承认锦湖轮胎在天津工厂的确存在不按照公司内部标准进行生产的事实,对于没有尽到管理监督责任的相关负责人员已经予以免职,对没有按照公司内部标准生产的产品,在确定产品范围后申请召回,但对于召回具体时间、具体步骤并没有提及。

3C认证:强制性产品认证标志的名称为“中国强制认证”,英文简称为“3C”,认证标志是准许其产品出厂销售、进口和使用的证明。根据《强制性产品 认证管理规定》:“自认证证书注销、撤销之日起或者认证证书暂停期间,不符合 认证要求的产品,不得继续出厂、销售、进口或在其他经营活动中使用。”“违反 本规定者,处5万元以上20万元以下的罚款。” 在上面的案例中,尽管最后锦湖轮胎全球总裁进行了道歉,但是由于锦湖不重视个体的生命,迫于压力才站出来投降,因此,人们仍然选择抛弃和唾弃。锦湖虽然生产了上亿条好轮胎,但是如果有一条轮胎出现不合格,对受害者个人来讲的概率仍然是100%。因此,对于企业来讲,在危机发生之后,一定要想到公众的这种心理特点。 二、强生公司 【案例】 美国强生泰诺有毒事件 “泰诺”是强生公司生产的用于治疗头痛的止痛胶囊。作为强生公司主打产品之一,年销售额达亿美元。 1982年9月29日至30日,芝加哥地区有人因服用“泰诺”止痛胶囊而死于氰中毒,开始是死亡3人,后增至7人,随后又传说在美国各地有25人因氰中毒 死亡或致病。后来,这一数字增至2000人(实际死人数为7人)。一时舆论大哗。 由于强生公司的信条是:第一条,在任何情况下,都要对我们的病人,对我们病人的家属负责;第二条,在任何情况下面,我们都要对我们的母亲负责,我们的 信条不是写在墙上的、不是粘在墙上的,而是在我们的行为当中。 面对这一危急局面,强生时任前CEO伯克召集由公司董事长为首的七人危机管理委员会果断地提出了四条解决办法: 第一,召回市场上所有的泰诺,尽管相信自己的产品没问题,但是不能让消费者有任何的风险; 第二,让全国所有的销售经理全部回来开会,开会的目的是让他们到全世界各地的医院和药店去,告诉他们泰诺不能再销售了,并收集近期买过泰诺的消费者的 信息,由公司给他们出钱去医院检查; 第三,配合有关部门进行调查;

民用航空器飞行事故调查规定(CCAR-395)

民用航空器飞行事故调查规定(CCAR-395) 民航总局令第93号(2000年7月19日公布) 目录 第一章总则 第二章事故调查的组织 第三章事故调查员 第四章通知 第五章事故调查 第六章事故调查报告 第七章附则 第一条为规范民用航空器飞行事故调查工作,根据《中华人民共和国民用航空法》第三条和国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》第二章、第三章的有关规定,制定本规定。 第二条本规定适用于中国民用航空总局(以下简称民航总局)和地区民用航空管理机构(以下简称地区管理机构)负责组织的对民用航空器飞行事故(以下简称事故)的调查及相关工作。 参加国务院或者国务院授权部门组织的事故调查工作的单位和个人,可以参照执行本规定。

第三条事故调查的目的是查明发生事故的原因,提出保障安全的建议,防止同类事故再次发生。 事故责任的追究按照国家的其他有关规定办理。 第四条事故调查应当遵循下列基本原则: (一)独立调查原则。事故调查应当独立进行,任何单位和个人不得干扰、阻碍调查工作。 (二)客观调查原则。事故调查应当坚持实事求是的原则,客观、公正、科学地进行,不得带有主观倾向性。 (三)深入调查原则。事故调查应当查明事故发生的直接原因,事故发生、发展过程中的其他原因,并深入分析产生这些原因的因素,包括航空器设计、制造、运行、维修和人员训练,以及政府行政规章和企业管理制度及其实施方面的缺陷等。 (四)全面调查原则。事故调查不但应当查明和研究与本次事故发生有关的各种原因和产生因素,还应当查明和研究与本次事故的发生无关,但在事故中暴露出来的或者在调查中发现的,在其他情况下可能对飞行安全构成威胁的所有其他问题。

客服投诉处理案例分析

移动客户投诉处理案例分析 (2009-12-09 12:15:10) 转载▼ 标签: 杨睿老师 投诉处理 移动 培训 专业讲师 3g 全业务 服务 营销 杂谈 轻松化解客户投诉案例解析

1.案例梗概: 这是一个通话时长为4:53秒的录音。在这段通话过程中,客户因开通彩铃后,误解彩铃会扣取他的费用,打电话给客服人员进行抱怨,要求取消彩铃,经过客服人员解释,了解到彩铃在绑定期内无法取消,且是免费时,客户逐渐接受并愿意保留彩铃业务。 2.案例精评: 点评点1:0:01~0:04 以下录音部分属于“问候”阶段——(问候客户,表明身份),这一阶段是开始与客户接触的阶段,要努力给客户建立良好的第一印象,在语言上应该尽力表现诚恳、热情——语速上不宜过快、语音和缓、语态上应现出明显的微笑感觉。 让我们看看该名员工在这个阶段做的怎么样。 客服人员:您好,有什么可以帮您?① 客户:喂,你好。终于打通你们的电话了。 客服人员:嗯。② 评析: 开场白过于简单,同时面对客户打不通电话的牢骚采用回避态度,具体分析如下: ①处的开场白建议这样说:“您好,工号××××为您服务,请问有什么可以帮您?”——这样显得更重要。 ②处客户抱怨打电话很费劲时,建议这样回复客户: 1、“对不起,让您久等了”——礼貌的表达歉意。 2、“不好意思,请问有什么可以帮您”——表达歉意之后,将话题转移到主题上来,挖掘客户的需求。

以下部分录音属于“切入”阶段——(描述投诉事件,表明立场,观察客户反应),这是个十分重要的阶段,因为在这个阶段客服人员向客户表明公司的立场、就是和客户“摊牌”。很多时候公司的解决方案无法满足客户的期望,这样就很容易引起客户的反弹,出现反感、甚至敌对情绪。这个时候要求客服人员要有敏锐的观察力、快速的反应能力和良好的心理素质。在这个阶段安抚客户情绪是首要的任务。既要坚定的表明公司立场又要用礼貌和婉转的态度获得客户的谅解。一句话:立场坚定、态度和蔼、方法灵活。 让我们看看该名员工在这个阶段做的怎么样。 客户:你们那里那个彩铃的业务是怎么回事啊,没有让你们开通你们就开通了。 客服人员:请问您有没有收到过我们的电话或者是短信呢? 客户:收到过短信。 客服人员:那您有没有发送88到1861申请开通吗。 客户:没有发。① 客服人员:假如您没有发送的话呢,我们是不会为您开通的,除非您答应申请开通我们才会为您开通。 客户:没有,我有接到一个电话,是一个女生打过来的。 客服人员:接到电话以后呢?当时您有没有答应呢?② 客户:我没有,我只是说我要考虑 评析: 在切入阶段,双方就客户提出的问题进行沟通、确认。客服人员通过①②处的提问了解到客户既收到过短信,也接到过外呼电话。但是客户本人说自己并未同意,而是说考虑。在这一阶段客服人员表现得还不错,弄清了事情的来龙去脉。

安全事故案例分析考题及答案答案附后

【经典资料,WORD文档,可编辑修改】 【经典考试资料,答案附后,看后必过,WORD文档,可修改】 第 1 题(单项选择题)(每题 2. 00 分) 2011年11月29日4时,A铁矿390平巷盲竖井的罐笼在提升矿石时发生卡罐故障,罐笼被撞破损后卡在距离井口2. 5m处,当班绞车工甲随即升井向矿长乙和维修工丙报告后,乙和丙下井检修。丙在没有采取任何防护措施的情况下,3次对罐笼角、井筒护架进行切割与焊接,切割与焊接作业至7时结束。随后,乙和丙升井返回地面。 当日7时29分,甲在绞车房发现提升罐笼的钢丝绳异动,前往井口观察,发现盲竖井内起火,当即返回绞车房,关闭向井下送电的电源开关。并立即升井向乙和丙报告。随后甲和丙一起下井,到达390平巷时烟雾很大,能见度不足5m,甲和丙前行到达离起火盲竖井约300m 处,无法继续前行,遂返回地面向乙汇报,乙立即报警,调矿山救护队救援,并启动A铁矿应急救援预案。 截至11月27日10时,核实井下被困人员共122人,其中救护队救出52人,70人遇难,遇难人员中包括周边的4座铁矿61名井下作业人员。 事故调查发现,A铁矿与周达的4座铁矿越巷开采,井下巷道及未回填的采空区互相贯通,各矿均未形成独立的矿井通风系统,且安全出口和标志均不符合安全规定。 事故调查组确认,该起事故的直接原因是丙在切割与焊接作业时,切割下来的高温金属残块及焊渣掉落在井槽充填护壁的荆笆上,造成荆笆着火,引燃井筒木质护架可燃物,引发火灾。该起事故的经济损失包括:人员伤亡后所支出的费用9523万元,善后处理费用3052万元,财产损失1850万元,停产损失580万元,处理环境污染费用5万元。 根据《火灾分类》(GB/T4968 — 2008), A铁矿盲竖井发生的火灾类别属于() A. A类火灾 B. B类火灾 C. C类火灾 D. D类火灾 E. E类火灾 正确答案:A, 第 2 题(单项选择题)(每题 2. 00 分) 2011年11月29日4时,A铁矿390平巷盲竖井的罐笼在提升矿石时发生卡罐故障,罐笼被撞破损后卡在距离井口2. 5m处,当班绞车工甲随即升井向矿长乙和维修工丙报告后,乙和丙下井检修。丙在没有采取任何防护措施的情况下,3次对罐笼角、井筒护架进行切割与焊接,切割与焊接作业至7时结束。随后,乙和丙升井返回地面。 当日7时29分,甲在绞车房发现提升罐笼的钢丝绳异动,前往井口观察,发现盲竖井内起火,当即返回绞车房,关闭向井下送电的电源开关。并立即升井向乙和丙报告。随后甲和丙一起下井,到达390平巷时烟雾很大,能见度不足5m,甲和丙前行到达离起火盲竖井约300m 处,无法继续前行,遂返回地面向乙汇报,乙立即报警,调矿山救护队救援,并启动A铁矿应急救援预案。 截至11月27日10时,核实井下被困人员共122人,其中救护队救出52人,70人遇难,遇难人员中包括周边的4座铁矿61名井下作业人员。

关于人们对航空安全与民航常识的调查报告

竭诚为您提供优质文档/双击可除 关于人们对航空安全与民航常识的调查 报告 篇一:民航安全知识社区居民调查问卷 民航安全知识社区居民调查问卷 您好! 感谢您能够抽出宝贵的时间配合我们上海工程技术大 学航空运输学院理论部所做的关于民用航空安全知识的了 解程度的调查,您的真实反应是我们普及民航安全知识的动力,您的相关了解也是对自己安全知识的储备,答题如下: 1.您的性别:□男□女 2.您乘坐过飞机出行吗?□有□没有 3.您知道根据民用航空局制定的相关规定不能携带的 东西有哪些吗?() a.很清楚 b.略知一二 c.完全不清楚 4.以下哪种东西不能随身携带?() a.适当少量的化妆品 b.水 c.榴莲 5.根据有关规定:进出境每人每次携带人民币限额为多少元?()

a.20000元 b.40000元 c.50000元 6.根据《民用航空飞行标准管理条例(草案)》规定:“在飞机上使用便携式电子设备,影响飞机起降安全的”处以最高多少元罚款?() a.20元 b.200元 c.2000元 7.航空器在飞行中遇到特殊情况时,谁对航空器有最后处置权?() a.乘警 b.航空安全员 c.机长 8.以下哪些乘客乘坐飞机不需要提前申报?() a.孕妇 b.病残人士 c.老年人 9.您认为醉酒乘客可以乘坐飞机吗?() a.能 b.不能 c.不清楚 10.不满两周岁的婴儿乘机按成人票价的l0%购买婴儿票;年龄满两周岁、但不满多少周岁 的儿童按成人票价的50%购买儿童票?() a.12岁 b.10岁 c.8岁 11.购买儿童票时,应提供儿童、婴儿出生年月的有效证件,下列哪些证明不可以?() a.出生证 b.户口簿 c.独生子女证 12.目前国内航班延误的主要原因有3种: 一是由于天气,自然灾害等不可抗拒的原因造成的; 二是空管部门为了保证航空安全,采取航班流量控制;

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