药物经济学评价方法

第十三章药物经济学评价方法

药物经济学是20世纪80年代出现的一门新兴学科。近二三十年间，药物的经济性成为人们日益关注的内容。药物经济学因此得到了很快发展，并在各国特别是发达国家的国家药品决策、医疗保险决策、临床用药决策、新药研发、药品市场开发和临床药学等领域广泛运用。本章旨在介绍药物经济学的基本概念，方法和评价标准。

第一节药物经济学概述

一﹑药物经济学的兴起与发展

药物经济学起源于美国。20世纪50年代后，美国医疗药品消耗急剧上升，但卫生保健状况没有得到明显改善。为合理分配有限医药卫生资源，研究者们开始探讨运用经济学的分析方法——成本－效益分析（CBA）于医疗保健领域。20世纪50~60年代，成本－效益分析（cost-benefit analysis，CBA）和成本－效果分析（cost-effectiveness analysis，CEA）开始深入到医药卫生事业中的各个领域。

20世纪70年代后，CBA和CEA方法逐渐涉入药物治疗领域。1978年美国明尼苏达大学（Minnesota）的McGhan，Rowland，Bootman等人在《美国医院药学杂志》上首次介绍了成本－效益和成本－效果分析的概念，并在1979年发表了一篇早期药学研究文章，文中将成本－效益分析用于评价个体化氨基糖苷给药剂量对严重烧伤并伴有革兰氏阴性菌感染的败血症患者的治疗结果；1986年，Townsend在其一篇名为“上市后药品的研究与发展”的报告中，首次提出“药物经济学”（Pharmacoeconomics）这一概念，并指出这一新兴领域的必要性；1989年，Fan. Eimeren和Horrisberger主编了《药物治疗的社会经济评价》（Socioeconomic Evaluation of Drug Therapy），在书中收集了系列欧美各国药物评价的历史发展、现状以及方法学文章，并应用国际范例阐明了如何应用经济学方法，从社会和科学两个角度评价药物治疗的效益；同年，美国创刊了《药物经济学》（Pharmacoeconomics）

杂志；1991年，美国药物经济学家Lyle Bootman等编写了《药物经济学原理》（Principles of Pharmacoeconomics）一书，标志着药物经济学研究作为一门独立学科已经形成[1]。

20世纪90年代以来，新药、新医疗技术不断出现，一方面满足了人们日益增长的医疗保健需求，另一方面也增加了政府以及个人的医疗费用开支。有限的财政资源使包括药物在内的各种医疗措施的成本－结果比较成为政府与公众日益关注的焦点。

世界范围内的医药卫生系统改革，使药物经济学评价方法得到极大的应用与发展。1990年，美国俄勒冈州推行的医疗制度改革中，首次尝试将成本－效用分析（cost-utility analysis，CUA）/CEA大规模运用于政府卫生决策中，运用分析结果决定何种医疗措施可以报销，以确保在有限的财政预算内取得最大健康效果。1993年，澳大利亚开始实行新的药品报销管理制度，其中要求申请列入全民医疗保险药物报销名单的新药必须向药品指导委员会提交该药的药物经济学研究结果。1994年底，加拿大在全国统一实行的药品报销管理准则中，要求药厂应提供药物的经济学研究信息，进行新药与现有治疗措施、最小治疗措施的成本效益、成本效果或成本效用比较，以决定是否给予报销[2~3]。

我国药物经济学起步较晚，但近年来，我国药物经济学领域的研究进展很快，运用药物经济学分析方法评价药物治疗方案的优劣，从而为合理用药提供依据，已成为临床医药工作者的重要研究内容之一[4]。

二﹑药物经济学评价的定义和目的

经济学是确定、测量、赋值和比较不同干预措施的成本与结果的学科。药物经济学是经济学的一个分支，是运用经济学的原理和方法，结合临床各专业学科、临床流行病学和生物统计学等多学科的原理和方法，确定、测量、赋值和比较分析不同药物干预方案间或药物干预与其他干预方案（如手术治疗）的成本与结果（效益、效果或效用）的学科。药物经济学评价就是采用药物经济学方法对不同药物干预措施的投入（成本）和产出（健康结果）进行综合考察。

药物经济学评价是药物经济学研究最主要的研究内容，其目的是从社会和群体角度，研究如何合理选择和利用药物，达到以相对较低的成本，得到较好的医疗保健效果，或合理分配有限卫生资源的目的。

药物经济学评价的核心是如何利用有限的卫生资源使经济和社会效益最大化。实践证明，药物经济学对国家卫生决策、药品决策（如基本药物筛选、医疗保险药品目录制定、非处方药物遴选等）、药品的研发和市场开发以及临床用药决策都有重要作用[5-7]（见表13-1）。

表13-1 药物经济学在各领域中的应用

领域药物经济学的应用

卫生决策部门选择合适防治方案或计划，促进卫生资源的合理分配药品监督管理部门

评价药品成本－效果，确定是否批准进口或研制、生产

指导制定基本医疗保险药品目录

社会保障部门帮助确定药品或治疗方案是否给予报销及报销比例新药研制开发部门衡量新药开发价值，评价新药开发费用

药品生产企业

指导制定药品价格

评价药品上市的成本-效益，进行市场决策评价淘汰性价比不合理的老药

医疗机构

指导制定医院用药目录，规范医生用药

优化药物治疗方案，提高药物的有效利用

病人帮助病人选择适当药品

三﹑药物经济学评价中的基本概念

(一) 分析角度（perspective）

分析角度是指在药物经济学研究过程中，对成本、结果的确定和测量所考虑的不同角度。药物经济学研究的分析角度，包括全社会角度（societal perspective）、医疗卫生部门角度（healthcare sector perspective）、医疗保险机构角度（third-party payer

perspective）和患者角度（patient perspective）等。不同的分析角度决定了评价成本和结果的差异：即使同样的干预项目，不同的分析角度也导致成本和结果的评价不同。例如：在以医疗保险机构角度为基础的研究中，患者从医院购买药品的价格就是药品的单位成本；但选择医疗卫生部门角度时，患者从医院购买相同的药品价格就不再是单位成本，此时的单位成本应该是医院在购买药品时形成的价格。

（二）时间水平 (time horizon)

时间水平是指药物经济学研究过程中关注的药品干预及相关时间的长度。选择时间水平取决于研究目的和临床疾病本身。例如，高血压的降压治疗效果可通过短期的降压效果评价，也可通过更长时间的中风发生率进行评价。前者旨在评价短期结局，后者更多关注降压干预措施的长期结局。相应的，药物经济学研究在两者间选择的时间水平也会不同。

（三）成本（costs）

成本是指用当地货币所表示的资源消耗。药物经济学中，成本系指在某项药物干预措施及相关时间的整个过程中所投入的全部资源消耗。理想的成本是在较完善的竞争市场条件下资源消耗的货币表现。但医疗体系本身不属于完善的市场体系，在很多情况下成本并不是绝对意义上的成本概念。相对而言，费用则是指在非竞争条件下所确定的价格。它不能反映医疗服务的真实价值。

在药物经济学中，成本一般分为直接成本、间接成本和隐性成本。

1．直接成本（direct costs）直接成本是指用于卫生服务中治疗和预防过程中的直接资源消耗。直接成本又可分为直接医疗成本和直接非医疗成本。

直接医疗成本（direct medical costs）是指某种卫生服务（治疗方案）消耗资源所产生的成本。一般包括病人就诊（clinical visits）、各种诊断（实验室和影像学等）、药物治疗、住院等医疗行为所导致的资源消耗而产生的成本。

直接非医疗成本（direct non-medical costs）是给卫生服务提供的有关的非医疗成本，在药物经济学中主要指因寻求治疗而导致的费用。如：病人就诊过程中产生的交通、住宿等成本。

2．间接成本（indirect costs）间接成本是因疾病、伤残或死亡导致的费用损失。如因患病时工作日的丧失损失的工资，因早亡导致的经济损失。

3．隐性成本（intangible costs）隐性成本又称无形成本，一般指因疾病引起的疼痛，精神上的痛苦、紧张和不安，生活与行动的某些不便或因诊断治疗过程中带来的担忧、痛苦等。这些代价很难确定，也极难用货币值计量，一般不计入药物经济学评价的成本，但在药物经济学分析过程中，应注明是否包括，并说明为什么没有包括。（四）结局（Outcomes）

在药物经济学中，结局指提供卫生服务（治疗方案）产生的结果。药物经济学评价中有三种衡量结果的指标。

1．效果（effectiveness）效果是指所关注的特定卫生服务（药物治疗方案）的临床结果，即一项干预措施在一定人群实施后，达到预期目标的程度。如寿命的延长，疾病的治愈率等。

2．效益(benefit) 效益是指一项干预措施、卫生服务（药物治疗方案）实施后，在理想情况下产生有用结果的货币表现。在药物经济学中，效益即干预措施采取后相对于不采取任何措施所挽回的损失或节省的费用。具体来说，就是在检查、诊断和治疗等资源消耗过程中被节约的资源。

3．效用（utility）效用是指一个人在占有、使用或消费某种产品和服务（接受药物治疗方案）过程中得到的满足。效用是一种主观结果，不同决策者对同一期望值各有其独特的看法或态度。

（五）增量成本、增量效果和增量成本－效果

增量成本（incremental cost）使用不同干预措施之间所消耗成本的差额成本。例如：两种不同ACEI制剂用于高血压病人所造成成本的差异就是增量成本。它反映了不同干预措施对资源的消耗。

增量效果（incremental effectiveness）是指不同干预措施使用相同结局指标产生卫生结果的差异。

增量成本－效果比(incremental cost-effectiveness ratio， ICER)是指不同干预措施增

量成本与增量效果的比值。其计算式为：

ICER= (C A-C B)/(E A-E B)

C A和C B是干预措施A和B的成本，E A和E B是干预措施A和B的效果。C A-C B 和E A-E B分别是干预措施A与B的增量成本和增量效果。

（六）贴现（discounting）

由于货币的时间价值，药物经济学研究中涉及到的成本、效益等值常需通过一定贴现率换算成现值。贴现率是指把未来某一时间的货币金额，折算成现在价值（即现值）的利率。贴现即在未来某一或若干规定时间收到或支付的款项，按一定利率（即贴现率）折算成现在价值的一种方法。

第二节药物经济学评价的常用分析方法

药物经济学评价中，常用分析方法有三种，分别是成本－效果分析、成本－效益分析和成本－效用分析。

一、成本-效果分析（cost-effectiveness analysis，CEA）

成本－效果分析是药物经济学应用最早的评价方法之一，其技术也比较成熟。它是一种用于对有治疗意义，可供选择的治疗方案或干预措施的成本和效果进行鉴别、衡量和比较的方法，其目的在于通过分析寻找达到某一治疗效果时，成本最低的治疗方案。它是分析和评价所有备选治疗方案的安全性、有效性和经济性的重要工具。（一）成本－效果比 (cost-effectiveness ratio，CER)

CEA的特点是治疗结果采用临床指标，如：抢救病人数、延长生命年限、治愈率、预防并发症数量等。因此，CER可以表达为每拯救一个生命的成本（costs per life saved），每避免一个不良结局的成本（costs per specific complication averted）等。CER 分为两类：一类通过计算单个干预措施的平均成本与效果的比值，另外一类计算两个

不同干预措施的增量成本和效果的比值。

1．平均成本效果比值（average cost-effectiveness ratio）平均成本－效果比是成本－效果分析的一个具有重要参考价值的非经济学指标，它通过衡量单位效果消耗的成本，如每延长生命一年所需的成本、每治疗一例胃肠溃疡病人的费用、每确诊一种疾病的费用等，或每一货币单位所产生的效果，如每花费一元钱所获得的血压kPa下降数等，可对某些治疗方案做出评价。一般C/E值越低，即产生一份效果所需的费用越低，该方案的实施越有益。或者E/C值越大，即每一货币单位获得的效果越大，该方案越有益。平均比通常被决策者用于资源分配和购买：当某一个干预措施的平均成本－效果比值高于某一预先设定阈值时被认为是物不所值的分配；相反，则易于接受。

但成本效果平均值仅计算了单个干预措施的成本效果，未考虑可替代干预措施的成本效果。在未进行不同干预措施的比较情况下，单纯的成本－效果平均比值的意义是有限的。

2．增量成本效果比（ICER）另外一种更有效的判断干预措施的成本－效果的方式是增量成本－效果分析法。它是在两方案均可接受的情况下，比较增量成本（△C）与增量效果（△E）的比值，对方案进行评价。一般额外成本与额外效果的比值（△C/△E）越低，则表明产生一份额外效果所需追加的成本较低，那么该方案的实际意义越大。

图13-1中描述了如何运用增量成本和增量效果来决定不同干预措施的成本－效果。现以具体例子进行阐述：

在临床高血压降压治疗中，雷米普利被证明是一个安全有效的药物，但其价格较昂贵，一般患者接受起来较困难。为了从经济学角度评价临床使用雷米普利是否物有所值，可采用成本－效果分析方法，以ICER为评价指标，将其与现有常用药物X进行比较。一般而言，雷米普利与现有药物X比较的ICER可能有如图13-1所示四种情况。

增量成本

ΔC/ ΔE

2):

y

可以接受

图13-1 不同干预措施成本－效果比较

1）雷米普利比X的成本高，效果好（ΔC>0, ΔE>0）

2）雷米普利比X的成本低，但效果更差（ΔC<0, ΔE<0）

3）雷米普利比X的成本低，但效果更好（ΔC<0, ΔE>0）

4）雷米普利比X的成本高，但效果差（ΔC>0, ΔE<0）

在第3和4种情况中，很容易判断，是否应该引入雷米普利。第4种情况表示引入雷米普利明显是不合理的，经济学上称这样的干预措施为被支配（dominated）的干预；相反，第3种情况显示引入雷米普利无论从成本还是从效果而言都是值得的，这种干预措施称为支配型干预（dominating）。

但在第1和2种情况中，由于成本的变化与效果的变化类似，不能简单的判断是否引入雷米普利是否有利。一般而言，在这样的情况中，应预先设定一个公认的ICER，也既通常的价值判断（图13-1中为y）。高于y时，表明新的干预不能考虑有利，低于此时则表明新的干预对提高某一疾病的治疗成本－效果有益。显然在图13-1中，第一种情况的II和和第二种情况的III是属于有利的干预。设定一个公认的阈值（y）一般需通过额外的工作确定，但这不是本章要讨论的问题，感兴趣者可参见相关书籍。

另一种运用ICER判断不同干预措施的成本－效果的方法如下。现假设多个干预措施的成本和效果情况，其具体表达如表13-2。A、B、C、D四种不同干预措施进行比较，以干预措施A作为基本干预方案。成本－效果比从0.46×1000$/YLG到0.62×1000$/YLG变化不等，仅从成本－效果比而言，干预措施A是最好的干预方案，D是最差方案。但与干预措施A相比，随着成本增加，效果也随之增加。

再从图13-2可见，干预措施B相对A增加了成本，但也提高了效果，增量成本－效果为2.0×1000$/YLG；干预措施C与B相比，成本增加但效果更差，故相对B 而言C是不能被接受的。D与B相比，效果和成本均增加，ICER为6.0×1000$/YLG。

可见，在四个干预措施中，除C明显差于B外，其余三个干预措施均随着疗效成本增加，效果也增加。与干预措施A相比，B每多增加一个生命年需多消耗2000美元；而干预措施D与B相比，每增加一个生命年需多消耗6000美元。但在三者中，到底哪个更物有所值，除现有数据外，尚需决策者做出价值判断，既是否愿意增加2000美元挽回1个生命年。若是，干预措施B优于A。若在此基础上愿意再支付6000美元挽回1个生命年，则干预措施D是最好的方案。

表13-2 不同干预措施成本－效果比较

干预措施

成本

(×1000$) 增量成本

效果*

(YLGs)

增量效果

成本－效果比

(1000$/YLG)

增量成本－效果

(1000$/YLG)

A 440 950 0.46

B 500 60 980 30 0.51 2.0 (B vs. A)

C 520 120 960 -20 0.54 Dominated (C vs. B)

D 620 120 1000 20 0.62 6.0 (D vs. B)

*假设效果指标为延长生命年（LYGs）

图13-2 不同干预措施的增量－效果比

（二）成本－效果分析的应用范围

CEA适合于安全性和有效性不同的治疗方案间的比较，只要治疗方案或干预措施可用相同的临床结果指标衡量，就可采用此法。因此，成本－效果分析可用于比较不同的药物治疗方案，包括两种或多种不同的药物或同一药物的多种不同剂型；也可用于特定条件下对药物治疗与一种或多种非药物治疗方案进行比较。但是，CEA由于其结局一般以临床指标表示。因此，不同干预措施的比较必须在临床结果指标上相同。换言之，CEA仅用于不同干预措施对统一疾病的干预情况。而不适用于不同疾病的干预。

由于成本－效果分析的目的在于寻找将成本与效果进行最佳结合的方案，因此在进行药物研制和药物治疗决策时，常采用此方法。如药品生产企业在研制新药时，常需评估药物在成本或效果方面的竞争优势，以减少风险。成本－效果分析法可以帮助生产者明确待开发药物适应症的社会成本和个人成本，现有药物或治疗方案的成本与效果，疾病和现有药物方案对病人生活质量的影响等，从而减小不确定性。

（三）CEA与成本最小化分析（cost-minimization analysis, CMA）

CMA是在结果无差异的情况下比较两个或多个治疗方案间的成本差异。在证实临床结果相同的情况下，其成本最低的治疗方案就是最理想的方案。CMA是CEA的

特殊情况。

CMA需要满足的条件首先是证明不同干预措施疗效相等。不同干预措施的等效性可通过采用随机对照试验，大样本前瞻性队列研究等方法进行评价。但是，由于严格要求治疗的等效性，在现实中往往很难达到。因此，在进行药物治疗方案的选择、计划决策时，最小成本分析运用得并不广泛。在实际运用中，只有首先证明两个或多个药物治疗方案所得结果之间的差异无统计学意义，即p﹥0.05，方可应用此分析方法。实践中，最小成本分析法一般多用于比较不同来源或不同剂型的同种药物的成本差异，或比较已知能产生相同病人效果的等效药物的成本差异。

二﹑成本-效用分析（cost-utility analysis, CUA）

成本－效用分析是成本－效果分析的一种发展，与成本－效果分析不同的是，其结果是以效用来评价，是综合考虑治疗效果与病人的满意度，以及生活质量的提高等各方面而进行的一种分析方法[8]。成本－效用分析中，结局以健康相关生活质量（Health-Related Quality of Life）为指标，包括质量调整生命年，残疾调整生命年，健康生命年当量等判效指标，其中质量调整生命年为最常用的判效指标。

1

死亡

时间

图13-3 成本－效用分析，QALYs的图表示法

（一）质量调整生命年（Quality-adjusted life years， QALYs）

成本－效用分析的结果是健康效用，与成本－效果分析中采用延长生命年、细菌转阴率等客观的临床指标不同，健康效用采用的是一种反映疼痛减轻、精神好转、生活质量提高等的主观衡量指标。一般而言，CUA中使用的效用指标为质量调整生命年。QALYs是自然结局和效用值综合的结果，其计算表达式为：

QALYs = sum(U i×YLG i）

u i表示时间段i的效用值，YLG i表示在时间段i，研究人群中存活的人年数。

如：通过药物治疗，某病人延长了10年生命，但由于药物副作用及疾病后遗症，其健康效用值仅为0.6，则QALYs等于 0.6乘以10年，结果等于6年，即可以说，该病人获得了6个质量调整生命年（6个QALY）。图13-3中显示了两种不同干预措施所得的QALYs，即为相应干预措施的曲线下面积。面积越大，表明所得的QALYs 越高，效果越高。反则反之。

（二）效用的测量

1．健康状态赋值（health state valuation approach）健康状态赋值是通过使用定量尺度研究相关对象对不同健康的偏好。通常使用0－1表示不同的健康状态，1表示最佳状态，0表示最差状态（如死亡）。0－1之间的不同数值代表了对象在不同健康状态下相对于最佳状态的效用。

目前，健康状态赋值有三种常用方法：视觉模拟刻度尺法（visual analogue scale，V AS），标准赌博法（standard gamble，SG）和时间交换法（time trade off，TTO）。三者在测量原理上有所差异（在此不详述），但均得到广泛应用。标准赌博法和时间交换法是相互可替代的方法，其内部和外部有效性均高于V AS，更常用于药物经济学研究。

2．健康测量量表(Instruments) 健康测量量表是目前评价健康效用最常用的方法之一。常用的量表分为两类：通用量表（generic instruments）和疾病专用量表(disease-specific instruments)，通用量表主要反映患者的总体健康状况和生活质量，疾病专用量表包含与特定疾病有关的影响健康的特殊情况。实际应用中，一般根据所要

测量和评价的对象，选择最能说明药物治疗前后病人生活质量变化的一些评价内容或指标形成量表条目；确定各条目的评分范围，如好、中、差或0－1等级打分；根据各条目对生活质量的影响程度确定其权重，就形成了测量量表。测量时根据研究目的的不同，由医生或病人对各项量值进行打分填写，最后做综合评定[8]。

3．成本－效用分析的适用范围通过对干预方案临床结果、生活质量和社会效益的评价，成本效用分析能够全面分析医疗保健服务的功效，因此具有其它分析方法不具备的优点。但由于度量效用具有一定难度，而且目前对效用值测量可靠性的评价还没有建立完善的标准，因此成本效用分析应用受到一定限制。目前成本效用分析主要应用于以下几种情况：

1）对可延长患者生命，但伴有严重副作用的治疗方案的评价，如：对癌症治疗方案的评价。

2）对不影响死亡率，但会影响发病率和生活质量的治疗方案的评价，如：对关节炎、青光眼的预防或治疗方案的评价。

3）对有广泛潜在结果的卫生干预计划的评价。如推广脐血保存计划以防治白血病的可行性评价。

三、成本－效益分析方法（cost-benefit analysis, CBA）

成本－效益分析（CBA）是比较单个或多个药物治疗方案或药物治疗方案其它干预措施所消耗全部资源的成本和由此产生的结果（效益）的一种方法[9]。这一结果以货币单位计量。

成本－效益分析的主要特点是成本和结果均以货币单位测量。实际上，CBA可被看作为一种投入的“产出”，研究一个治疗方案所产生的效益是否将超过完成此方案的成本？哪个治疗方案将产生出最大的净效益？

（一）效益的测算

效益包括直接效益和间接效益。

直接效益是实施某个治疗方案或干预措施后所节省的卫生资源、健康的改善或生命的延长。如：通过治疗挽救了病人生命，则效益是生命的价值；减少了住院的天数，则节省的住院费用即效益；降低了发病率，则减少的诊断、治疗、手术、药品、人力物力资源等费用即效益。

间接效益指实施某项治疗方案或干预措施后所减少的其它方面的经济损失。如通过治疗后，减少了因患病所致的工资、奖金损失，提高了生产效率等。

在实际药物经济评价过程中，某些结果，如延长寿命年数，减轻疼痛程度等很难转换成货币形式，这在一定程度上限制了成本－效益分析方法的应用。目前有一些计算方法可以解决某种项目或治疗方案结果难以货币化的问题，如人力资本法（human capital method）、意愿支付法(willingness to pay, WTP)等。

人力资本法主要用于测定人的生命价值（延长的生命年），用个体的年平均收入乘以个体的期望寿命后，通过一定的贴现率折算成现值表示。期望的寿命越长贴现率越高，常用的年贴现率一般为5%或6%。由于研究的资料和数据较易获得，这项技术较为常用。但人力资本法也存在一定的不足，它没有考虑疼痛、悲伤、对风险的厌恶和失去的空闲时间等非经济损失。

意愿支付法是为使健康改善达到某一水平，个人所意愿支付的贷币价值。它是一种用以测量健康改善，包括生命延长、疾病治愈、身体和精神痛苦减轻所带来的价值的方法，因此，WTP弥补了人力资本法的不足，但同时，因为意愿支付法具有一定的主观性，所以其估计额常因个人或社会现有的财富差异而产生偏倚。

（二）成本－效益分析的常用方法

以成本为C，效益为B，成本－效益分析常用方法有三种。

1．净现值法（net present value，NPV）又叫净效益法，它是计算计划期内方案各年效益的现值总和与成本现值总和之差的一种方法。即：

NPV= B－C =∑

=

+?

n t

t

t

t

r

C

B

1

])

1/(

)

[(

其中B t为时间段t内的总效益，C t为时间段t内的总成本，r为贴现率，n为时间

段的数目。

净效益为正数时，效益大于支出，表示费用有节省，该方案的实施有益；反之无益。净效益法是较常用的一种成本－效益分析方法。

2．效益－成本比值法 效益－成本比是方案的效益现值总额与方案的成本现值总额之比，即：B/C 。 B/C=∑∑==++n t t t n

t t t r C

r B 11])1/([])1/([

效益－成本比值可出现三种情况：

（1）B/C ﹥ 1 ，说明该方案的效益超过成本，则获益；

（2）B/C ﹦ 1 ，说明效益与成本相等；

（3）B/C ﹤ 1 ，说明此方案在经济学上没有获益。

就一个方案来说，只有当效益－成本比值≥ 1，才可以接受；反之则不可接受。而对多个互斥方案比较选优时，按照效益－成本比指标排序选优可能会导致错误的结论，此时应采用增量分析法。

3．投资回收率法 投资回收率法，即将净现值（净效益）除以成本，标出百分率，即：

（B －C ）/C×100%

所得百分数越大，说明方案的实施越有益。

（三）成本－效益分析法的适用范围

成本－效益分析方法应用较为广泛，只要结果能够应用一定方式以货币单位计量，就可以采用此方法。通常以下三种情况中均可采用成本－效益分析法：

1．从社会经济角度，评价单个干预措施（治疗方案）的可行性与投资回报。如

可运用成本－效益法评估在医院开展治疗药物监测需要的投入以及可能得到的效益（经济效益与社会效益），如果效益大于投入，则这一项目具有可实施性。

2．比较具有单一或类似结果的多种不同方案，优选最佳方案。如对非典型性肺炎的预防和治疗有多种方案：接种疫苗预防；预服中药及注射干扰素预防；未预防给药，发现时治疗等。通过分别测定不同方案的疾病发生率、疫苗副反应发生率、治疗疾病的成本等，比较分析采取各方案能够减少的损失（效益），最终评价判断哪种方案最为合适。

3．比较具不相关的多重结果的不同计划（方案），从而对有限资金的投入计划进行决策。如决定医院经费用于购置合理用药监测软件，还是开展治疗药物监测项目，还是培训临床药师？

四、几种分析方法的关系

药物经济学评价在分析方法上有所差异，但相互也存在联系。现用以下图表描述药物经济学评价不同分析方法的异同（表13-3）。可见，所有的分析方法对成本的测算均以货币价值表现。CEA、CUA均使用自然单位作为结局的评价指标，CBA则将结局也转化为货币价值计量。实际上，从某种程度上而言CUA是在进行CEA 的情况下，另外还考虑了不同健康状态对生活质量的影响（既通常指的效用）。相比CEA和CMA，CUA和CBA的另一个优势在于此两种分析方法可评价不同疾病的干预措施，为卫生决策者进行卫生资源的优化配置提供了技术保证。

另外，CBA虽作为最早期发展起来的分析方法，但并不常用于药物经济学评价中。主要因为卫生服务的价值难以用货币价值的衡量，同时此种方法在一定程度上也受到伦理学和公平性原则的挑战。因此，药物经济学评价中，常用的方法是CEA和CUA 两种。

表13-3. 不同药物经济学评价分析方法的异同

分析方法成本结局使用范围

成本最小化分析 (CMA) 货币表示不同干预的卫生结局相同

同一疾病不同干

预措施的比较

成本－效果分析 (CEA) 货币表示

自然单位（如：获得的生命年，

YLGs）

同一疾病不同干

预措施的比较

成本－效用分析 (CUA) 货币表示

卫生相关生活质量调整单位

（如：质量调整生命年，

QALYs）

不同干预措施的

比较，不管疾病是

否相同

成本－效益分析 (CBA) 货币表示货币单位

同一疾病不同干

预措施的比较

第三节药物经济学研究的设计和基本步骤[10]

一﹑药物经济学研究设计

药物经济学研究设计包括两个方面的内容：建立药物经济学研究的基本框架和选择研究类型。

(一) 药物经济学研究的基本框架

和其他经济学评价一样，药物经济学研究首先要建立基本框架，包括分析角度、时间水平、研究对象、干预措施、卫生结局指标、分析技术等。

1．分析角度如前述，不同分析角度会直接影响药物经济学研究过程中成本和结果的测算，和最终评价结论。分析角度的选择依赖于研究目的。例如：一个药物经济学研究旨在通过经济学方法评价钙拮抗剂治疗心率失常的合理性，为国家基本药物目录的遴选提供依据。在这样的情况下，分析角度的选择应从卫生部门角度出发。若这个研究是为了医疗保险机构的药物遴选提供依据，则分析角度应相应变为第三方赔

付机构。因此，在选择分析角度以前，首先要明确研究目的。

一个目的清楚的药物经济学研究，其目的至少应包括3方面：明确的干预措施、清楚的干预对象、研究结果的受益者（如：国家决策部门，参与临床实践的医生，药品生产研发部门）。这为开展药物经济学研究提供了基础保证。

此外，药物经济学研究通常是为特定受益者进行的，如：卫生决策者或临床医生等。但另一方面，卫生资源的稀缺性决定了所有的人都应有同等机会享有医疗保健服务。因此，为了保证研究结果的公平性，一般还提倡除选择某一具体分析角度外，应同时从全社会角度开展药物经济学研究。

2．时间水平与分析角度相似，时间水平也会影响药物经济学研究过程中成本和结果的测算和最终评价结论。时间水平的选择也依赖于研究目的。例如：医疗保险机构为选择钙拮抗剂治疗心率失常进行的药物经济学研究更关注短期内不同钙拮抗剂对抗心率失常的临床疗效和成本；而国家药品决策机构面对同样问题则更关注使用这些钙拮抗剂对心率失常导致的长期结果，如心衰、心肌梗死甚至死亡。这些结果一般需要长时间才能反应出来。

但时间水平的选择除考虑不同的研究目的外，也应考虑研究结果对社会的影响。通常而言，时间水平应该足够长，以充分反映某一干预措施所带来的临床效果和产生的成本。如前例，仅选择短时间观察钙拮抗剂对扭转心率失常的效果难以到达临床最终目的。通常抗心律失常治疗最终是希望降低心率失常并发症的发生甚至死亡的发生。因此，时间水平除考虑研究结果受益者的要求，更重要的是考虑这样的时间水平是否反映了临床实践的真实情况和需求。

3．研究对象理论上，药物经济学研究应考虑药物适应症内的所有患者。但研究对象的选择通常还受到临床情况的影响。如抗病毒药物拉米夫定的适应症是乙型肝炎e抗原（HBeAg）阳性、乙型肝炎病毒－脱氧核糖核酸（HBV－DNA）复制活跃、丙氨酸转氨酶（ALT）水平高于正常高限的慢性乙肝患者。但评价拉米夫定临床应用的经济性除考虑这三个条件以外，还需考虑肝硬化、HBV病毒导致的肝细胞癌对研究结果的影响。就临床而言，慢性乙肝后并发症是影响拉米夫定经济性的重要因素。因此需对拉米夫定的适应症分层，分别评价未进展为晚期肝病的慢性乙肝病人和患晚

期肝病的慢性乙肝病人。

一般而言，在确定研究对象时，需设定纳入标准和排除标准。如对幽门螺旋杆菌（Hp）感染患者的选择，确定纳入标准如下：①年龄3-15岁的儿童，②病程1月以上，③2周内胃镜检查证实上消化道溃疡，④胃窦粘膜活检证实Hp感染阳性等；排除标准如下：①对治疗用药物（青霉素、甲硝唑、呋喃唑酮、克拉霉素等）过敏者，②正在服用非甾体抗炎药（NSAID）或皮质激素类药物者，③合并心血管、肝、肾和造血系统等严重疾病者[11]。

4．干预措施药物经济学评价的实质是评价在现有干预措施的基础上，新的药品干预措施是否经济性更好。因此，干预措施的选择除了考虑所研究的干预以外，还需考虑其他与目标干预措施相同作用的干预措施，包括有效的干预措施以及不进行干预的方式。一般而言，对照干预措施可选择当前临床最常用、公认的干预方案，也可选择成本最低的治疗方案。但一个完善的药物经济学评价通常将两者均作为对照。比如：在评价是否应引入拉米夫定治疗慢性乙肝时，最理想的对照干预措施既考虑干扰素又考虑常规治疗。前者是最常见的抗病毒治疗方案，后者是成本最低的干预措施。

5．结局指标与临床研究相似，药物经济学研究倡导选择终点指标（如中风的发生、死亡等），尽量不用中间指标（如血压、心率降低）。因为中间指标难以反映药物干预措施所产生的实质作用。但在以临床试验为基础的药物经济学研究中，由于研究时间限制，难以使用终点指标进行评价。除此之外，结局指标的选择依赖于分析方法的选择。如CEA的选择以自然单位为指标，CUA以效用为结局指标，而CBA以货币价值为指标。

6．分析方法上一节已描述了不同分析技术（CEA, CUA，CBA）的适用范围和优劣。因此，分析技术的确定需根据这些技术本身的特点而定。除此之外，CEA和CUA是最常用的分析技术，而CBA则较少用于药物经济学研究中，这在绝大多数的药物经济学指南中也得到反映。

（二）药物经济学研究设计方案

总体而言，药物经济学研究设计方案分为四类：以临床试验为基础的经济学评价（trial-based study），以前瞻性队列研究为基础的经济学评价（prospective cohort

study），以数据库为基础的研究（database study）和模型研究（modelling study）。

以临床试验为基础的评价可细分为两种：真实条件下的临床试验经济学评价（pragmatic trial）和严格控制的临床试验经济学研究（piggy-backed economic evaluation）。前者考虑了不同临床条件下用药的实际情况，如依从性等，为提高药品干预措施成本－效果的外在真实性提供了保证。但它是特异为药物经济学研究设计的，需消耗大量人力物力难以实现。后者由于通常在药物临床试验（特别是III期临床试验）过程中伴随的研究，被广泛用于药物的经济学评价。虽然内在一致性较强，但此设计方案与实际运用有差异，所得结果的外延性较差。另外，两者均受到时间限制，对长时间才出现的卫生结局的干预难以用终点指标进行评价。

前瞻性队列研究的经济学评价最大程度上考虑了患者药品干预过程中存在的各种可能性，包括依从性、药品的更换、药品的合用等多种问题，同时也考虑了患者诊治过程中与临床指南不完全相同之处。研究结果的外延性强。但其由于未在研究过程中进行各种混杂因素的控制，内在质量较差，容易引起偏倚。另一方面，前瞻性队列研究花费较大、随访时间较长，因此，在操作上较困难。

数据库研究是目前经济学评价中常用的设计方案。由于其研究成本低廉，数据详细，并且可对相关患者进行跟踪调查，一定程度上弥补了它回顾性研究所导致的偏倚。但另一方面，数据库研究毕竟是回顾性研究，难以避免因各种因素导致的偏倚。因此，数据库研究应清楚地说明其本身研究结果存在的缺陷和问题，提醒决策者其研究结果的不足之处。

模型研究是区别于其他研究方案的研究方法。药物经济学中最常用的模型研究包括决策树分析和Markov模型。前者是模型研究的基础，后者是在决策树基础上发展起来的用于复杂情况下疾病转归和发展的模型。相比其他研究方案而言，模型研究避免了试验研究中因时间限制所导致难以获得终点卫生结局的评价结果，常适用于以下几种情况：

（1）将中间指标转换为终点指标的评价

（2）增加研究结果的外在适用性

（3）当直接比较的药物研究尚不存在时，可利用模型进行数据合成以形成直接比较