中登发行人业务表格

中国结算上海分公司发行人业务部业务申请表格

目录

1.证券登记表 (3)

2.证券变更登记表 (5)

3.委托代理债券兑付、兑息确认表..................... 错误！未定义书签。

4.送股（转增股本）登记申请表 (8)

5.委托发放现金红利申请表 (9)

6.证券登记表 (10)

7.红利退款申请表 (12)

8.证券发行人查询申请书 (13)

9.证券登记申请表 (16)

10.非上市外资股上市流通股权登记申请表 (18)

11.上海B股现金红利查询补领表 (19)

12.授权委托书 (20)

13.委托发放现金红利申请表 (21)

14.送股（转增股本）登记申请表 (23)

15.委托代理权证行权申请表 (24)

16.股权分置改革支付股份对价登记申请表 (25)

17.股权分置改革支付现金对价申请表 (26)

18.委托代理可转债券兑付、兑息确认表 (27)

19.委托代理债券赎回申请表 (28)

20.股权分置改革涉及的原非流通股东持股变更登记申请表 (29)

21.未确权股份暂不登记申请 (30)

22.关于协助办理股份质押登记、司法冻结的申请和承诺 (31)

23.债券回售申请表 (36)

24.关于回售专用账户的说明 (37)

25.关于国有股转持的情况说明 (38)

26.ETF专用账户报备表 (39)

27.认购ETF组合证券申请表 (40)

28.超额配售股份登记表 (41)

29.关于超额配售股份登记申请 (42)

30.认购ETF组合证券过户申请书 (43)

31.退款申请书 (44)

32.上市公司股权激励业务股票期权变更登记表 (45)

33.上市公司股权激励业务股票期权登记表 (47)

34.老股转让印花税申报表 (49)

证券登记表

（未登记股份上市公司专用）

中国证券登记结算有限责任公司上海分公司：

根据《中国证券登记结算有限责任公司证券登记规则》及贵我双方已签订的《证券登记及服务协议》，本公司法定代表人授权本公司至贵公司办理证券登记事宜，包括其对本公司提供的数据打印书面清单进行确认。请贵公司依据本公司送达的公司证券总数、持有人名册及相关申请材料（详见附件）办理证券登记。

本公司证券总数有证券数量因原因暂无法办理登记手续,本公司将在上述暂未登记证券持有人提出申请后，按贵公司要求申请办理相应证券的登记手续。

本公司保证所提供的登记申请材料真实、准确、完整，并承诺因登记申请材料的问题所造成的任何法律纠纷均由本公司负责解决并承担全部责任。

数量单位：股票为“股”、基金、权证为“份”、债券为“元”

附件：

1、 4、

2、 5、

3、 6、

发行人或托管机构（盖章）：法定代表人或授权代表人（签章）：

联系电话/传真：

年月日

（以下由登记公司填写）

接单人：复核人：

年月日

（登记表反面）

发行人承诺

1、本公司已对提交贵公司的证券发行登记申报材料进行了认真的核查，确认不

存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，并对其真实性、准确性、完整性与合法性承担相应的法律责任；

2、申报登记的证券（不存在/存在）冻结和质押的情况；

3、我公司已知悉主承销协议和承销团协议的全部内容，要求贵公司将余股登记

在主承销商名下，并承诺承担因此引起的一切法律责任；

4、本证券登记表内容与其它申报材料以及本公司披露的公开信息内容出现不

一致的情况，以本证券登记表内容为准；

5、本公司证券登记申报前因历史遗留问题所造成的任何法律纠纷均由本公司

负责解决并承担全部责任，与贵公司无关。

授权代表签字：

公司盖章：

年月日

证券变更登记表

中国证券登记结算有限责任公司上海分公司：

根据《中国证券登记结算有限责任公司证券登记规则》及贵我双方已签订的《证券登记及服务协议》，本公司法定代表人授权本公司至贵公司办理证券变更登记事宜，包括其对本公司提供的数据打印书面清单进行确认。请贵公司依据本公司送达的公司证券总数、持有人名册及相关申请材料（详见附件）办理证券变更登记。

本公司保证所提供的证券变更登记申请材料真实、准确、完整，并承诺因证券变更登记申请材料的问题所造成的任何法律纠纷均由本公司负责解决并承担全部责任。

数量单位：股票为“股”、基金、权证为“份”、债券为“元”

附件：

1、 4、

2、 5、

3、 6、

发行人或托管机构（盖章）：法定代表人或授权代表人（签章）：

联系电话/传真：

年月日

（以下由登记公司填写）

接单人：复核人：

年月日

（变更登记表反面）

发行人承诺

1、本公司已对提交贵公司的证券发行登记申报材料进行了认真的核查，确认

不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，并对其真实性、准确性、完整性与合法性承担相应的法律责任；

2、申报登记的证券（不存在/存在）冻结和质押的情况；

3、我公司已知悉主承销协议和承销团协议的全部内容，要求贵公司将余股登记

在主承销商名下，并承诺承担因此引起的一切法律责任；

4、本证券登记表内容与其它申报材料以及本公司披露的公开信息内容出现不

一致的情况，以本证券登记表内容为准；

5、本公司证券登记申报前因历史遗留问题所造成的任何法律纠纷均由本公司

负责解决并承担全部责任，与贵公司无关。

授权代表签字：

公司盖章：

年月日

委托代理债券兑付、兑息确认表

（即委托代理债券兑付、兑息申请表）

中国证券登记结算有限责任公司上海分公司：

我公司特委托贵公司按债权登记日登记在册的债券数量全权代理我公司发放以下债券年度

点后第4位、QFII、RQFII每百元兑付（兑息）金额最多取至小数点后第5位

申请人声明：

1、我公司保证向贵公司提供的书面和电子申请资料的真实、准确、完整与合法。因提供资料有误或由于我公司的原因导致本次委托发放债券兑付（兑息）款无法实施而引起的一切法律责任，均由我公司承担。

2、我公司保证在债券兑付兑息日前的第二个交易日的16：00时前将兑付兑息款及手续费划到贵公司银行账户，在银行汇款单“用途”栏注明“债券代码/简称+兑付/兑息款”。

3、如债权登记日有QFII（RQFII），请贵公司将QFII（RQFII）所含的债券利息所得税及其手续费退还至我公司银行账户，银行具体信息如下：

债券发行人银行收款账户户名：

债券发行人银行收款账户账号：

债券发行人银行收款账户开户银行名称：

申请人：（公章）

经办人: (签字)：申请日期：

电话：传真：

地址：

邮编：

以下由中国证券登记结算有限责任公司上海分公司填写：

经办：复核：

送股（转增股本）登记申请表

中国证券登记结算有限责任公司上海分公司：

根据公司股东大会决议，特委托贵公司全权代理实施本公司的送股及转增

股本方案，现将有关事项申请如下：

2.送股和转增股的股本数以中国证券登记结算有限责任公司上海分公司登记数为准；

3.本申请表必须为打印稿，不得手写改动。

申请人声明：

我公司保证向贵公司提供的书面和电子申请资料的真实、准确、完整与合法。因提供资料有误或由于我公司的原因导致本次送股、转增股本方案无法实施而引起的一切法律责任，均由我公司承担。

申请人：_____________________股份有限公司（盖章）

经办人(签字)：申请日期：

电话：传真：

邮编：地址：

以下由中国证券登记结算有限责任公司上海分公司填写

经办人：复核人：

日期：

中国结算沪-YW-FXDJ-SQB-06-2010/A

委托发放现金红利申请表

中国证券登记结算有限责任公司上海分公司：

根据公司股东大会（持有人大会）决议，特委托贵公司全权代理发放本公司派发的以下现金红利，现将有关事项申请如下：

注：1.中国证券登记结算有限责任公司上海分公司代理A股或基金现金红利发放至每股（份）小数点后五位以内。

2.中国证券登记结算有限责任公司上海分公司代理B股现金红利发放至每股小数点后六

位以内。

3.本申请表必须为打印稿，不得手写改动。

申请人声明：

我公司保证向贵公司提供的书面和电子申请资料的真实、准确、完整与合法。因提供资料有误或由于我公司的原因导致本次委托发放现金红利无法实施而引起的一切法律责任，均由我公司承担。

申请人：_____________________股份有限公司（盖章）经办人(签字)：申请日期：

电话：传真：

地址：邮编：

中国证券登记结算有限责任公司上海分公司

经办人：复核人：

证券登记表

中国证券登记结算有限责任公司上海分公司：

根据《中国证券登记结算有限责任公司证券登记规则》及贵我双方已签订的《证券登记及服务协议》，本公司法定代表人授权本公司至贵公司办理证券登记事宜，包括其对本公司提供的数据打印书面清单进行确认。请贵公司依据本公司送达的公司证券总数、持有人名册及相关申请材料（详见附件）办理证券登记。

本公司在此次登记中将持有人不明的证券共户，登记在名称为，证券账号为的证券账户中。

本公司保证所提供的登记申请材料真实、准确、完整，并承诺因登记申请材料的问题所造成的任何法律纠纷均由本公司负责解决并承担全部责任。

数量单位：股票为“股”、基金、权证为“份”、债券为“元”

附件：

1、 4、

2、 5、

3、 6、

发行人或托管机构（盖章）：法定代表人或授权代表人（签章）：

联系电话/传真：

年月日

（以下由登记公司填写）

接单人：复核人：

年月日

（登记表反面）

发行人承诺

1、本公司已对提交贵公司的证券发行登记申报材料进行了认真的核查，确认不

存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，并对其真实性、准确性、完整性与合法性承担相应的法律责任；

2、申报登记的证券（不存在/存在）冻结和质押的情况；

3、我公司已知悉主承销协议和承销团协议的全部内容，要求贵公司将余股登记

在主承销商名下，并承诺承担因此引起的一切法律责任；

4、本证券登记表内容与其它申报材料以及本公司披露的公开信息内容出现不

一致的情况，以本证券登记表内容为准；

5、本公司证券登记申报前因历史遗留问题所造成的任何法律纠纷均由本公司

负责解决并承担全部责任，与贵公司无关。

授权代表签字：

公司盖章：

年月日

红利退款申请表

证券发行人查询申请书

注：

1、证券发行人应确保查询要求、查询内容、查询原因的合法性、合理性、完整性、真实性和

准确性。我司对证券发行人提交的有关资料进行形式审查，对于因其实质内容违法而造成的法律责任，由证券发行人自行承担。

2、证券发行人须提交查询申请书原件，并确保查询费足额支付。

3、证券发行人应当妥善保管持有人名册，并在法律、法规许可的范围内使用。因证券发行人

不当使用持有人名册导致的一切法律后果，由证券发行人自行承担，我公司不承担任何责任。

4、我公司受理书面查询的办理时间：星期一至星期五上午9：00—11：30，下午1：00—5：

00。请将书面查询申请提交或邮寄给业务分管人员。邮寄地址：上海市陆家嘴东路166号中国保险大厦3楼中国证券登记结算有限责任公司上海分公司发行人业务部。邮编：200120。

指定联络人或授权代表（签字）：日期：

证券发行人（加盖公司公章）:

以下由中国证券登记结算有限责任公司上海分公司填写

查询及扣费：

经办：复核：

高级管理人员及关联企业名单附表

注：以上内容中“姓名/企业名称”及“身份证号码/营业执照注册号”为必填项。

指定联络人或授权代表（签字）：

公司（盖章）:

日期：

证券持有和冻结数量查询申请附表

指定联络人或授权代表（签字）：

公司（盖章）:

日期：

证券登记申请表

（暂未登记证券）

中国证券登记结算有限责任公司上海分公司:

现申请贵公司协助将股份登记至相应的证券账户中（附公司盖章的证券登记持有人名册清单）。本公司保证所提供的证券登记数据完整、真实、准确、合法，由此引起的法律责任由本公司/基金托管人承担。

指定联络人（签字）：

股份公司/基金托管人

（盖章）

年月日

以下由中国证券登记结算有限责任公司上海分公司填写:

接单：复核：部门负责人:

201 年月日

证券登记持有人名册清单（证券登记申请附件）

非上市外资股上市流通股权登记申请表

登记申请日期：年月日编号：

中国.上海.浦东陆家嘴东路一六六号三楼中国证券登记结算有限责任公司上海分公司印制

上海B股现金红利查询补领表

我公司下列客户还未领取有关年度的B股现金红利。经客户要求，如贵部核实无误，将下列股东用获取的现金红利汇付至公司美元交收账户。

备注：B股券商只能代理申请在其名下的B股红利补领。

联系人及电话：

申请公司名称：

B股结算会员有效印鉴：

申请日期：

授权委托书

中国证券登记结算有限责任公司上海分公司：

兹授权我公司和全权代表我公司办理有关证券登记业务及其他相关事宜，并作为我公司与贵公司之间的指定联络人，受托人为办理上述事项所实施的法律行为和签署的一切有关文件我公司均予以承认，由此产生的任何法律责任均由我公司承担。授权期限自年月日至年月日。

注：如办理股份登记业务，本授权委托书签署方与中国证券登记结算有限责任公司之间的指定联络人须为该签署方董事会秘书和证券事务授权代表。

法定代表人签章：公司签章：

年月日