【专栏】贾卫滨谈心电图诊断心衰(四)：全心功能不全的心电图表现

【专栏】贾卫滨谈心电图诊断心衰（四）：全心功能不全的

心电图表现

编者按通过心电图能否判断心力衰竭存在，这一话题具有一定的现实意义，相关研究鲜有报道。山东省临清市人民医院心内科贾卫滨教授结合多年工作经验，就心电图提示心力衰竭的问题，首次提出了r波递增不良新概念——“掉头”现象，并提出了“掉头延迟”、“掉头迟钝”等规律，填补了该领域空白，有助于鉴别心源性或肺源性呼吸困难，左心功能不全、右心功能不全或全心功能不全，对于广大临床工作者诊断心力衰竭具有重要的参考价值。本文将对全心功能不全的心电图表现进行探讨。

全心功能不全的心电图表现一般而言，全心功能不全的心电图表现并无特异性，因为全心衰竭包含左心衰竭，理论上，二者的心电图表现往往具有重叠性，胸导联rS波越多，心力衰竭越严重，全心衰竭发生的概率越大。由于全心衰竭多是左心衰竭发生在先，所以通过心电图r波递增不良新概念可以诊断左心衰竭的存在，结合症状、体征，若胸闷、气喘、不能平卧，伴有下肢水肿、颈静脉怒张等表现，临床诊断全心衰竭成立，但心电图上不一定发现更新的特征；但是有一种特殊情况的心电图表现则可以提示全心功能不全存在的

可能，即左束支传导阻滞（LBBB）的特殊表现（参考【专

栏】贾卫滨谈心电图诊断心衰（一）：r波递增不良新概念——“掉头”现象中图4）。我们认为：这种心电图现象属于LBBB与r波递增不良新概念互相重叠之表现，具有重要的临床探讨意义。

例1，患者女性，63岁。主因发作性胸闷、心悸1年，加重伴气喘5天于2015年5月31日入院。高血压、糖尿病病史10年。入院体检：血压150/80 mmHg，端坐呼吸位，双侧颈静脉充盈，双下肢中度水肿，双肺闻湿性啰音。入院心电图（图1A）：LBBB，V5呈rS波，V6R波呈主波向上但振幅明显压低，V6主波掉头：掉头延迟，掉头迟钝。当日检测NT-proBNP为2924.0pg/ml。入院后给予硝酸酯类等药物治疗，6月2日描记心电图（图1B）：LBBB，V5、V6呈现rS波，病情未见明显改善。遂加用正性肌力药物及利尿剂改善心功能，随后胸闷、气喘及双下肢水肿表现明显好转。3日后再次描记心电图（图1C）：LBBB，V5、V6呈现Rs波。

6 月9日超声心动图提示左心房增大，LVEF 51%。

出院诊断：冠心病，陈旧性前间壁心肌梗死，缺血性心肌病，心功能Ⅲ级（NYHA分级），全心衰竭，LBBB。

A

B

C

图1. 例1患者的心电图（A：入院时描记；B：6月2日时

描记；C：6月5日心力衰竭好转后复查）。

为便于理解全心功能不全之心电图表现，我们提出“掉头延迟”、“掉头迟钝”等现象，并结合第一小节例4（图4；第一

期讲座）、本文例1（图1）加以说明。

2009 年AHA、ACCF 和HRS心电图指南对LBBB表述如下：I、aVL、V5和V6导联出现增宽切迹或粗钝的R波。

通常LBBB 图形V1～V4呈现rS（V4亦可表现RS、rs波），V5、V6主波向上，R波直立，多在V5开始“掉头”，通常不出现V5及V6主波向下呈现rS波。结合图4A（见第一期讲座），LBBB，主波在V6方可见“掉头”，称为“掉头延迟”；且V6波R波振幅明显压低，称为“掉头迟钝”（图4A、图1A）。或虽存在主波V5“ 掉头”，但R波振幅明显压低，也属于“掉头迟钝”。始终未见“掉头”（V6呈现rS），则为“掉头失败”（图1B）。但不具有LBBB的严重心力衰竭也可以呈现“掉头迟钝”、“掉头失败”（图略）。

需要强调的是，例1患者3次LBBB心电图发生了变化：5

月31日入院时V5呈rS波，V6呈主波向上R波但振幅明

显压低；6月2日V5、V6改变为rS波；6月5日复查心电图V5、V6变化为Rs波，rS波入院后分别为5、6、4 个。入院心电图符合“掉头延迟”及“掉头迟钝”规律，6月2日“掉

头失败”，6月5日“走回头路”基本恢复常规LBBB 图形。与第一部分阐述的例4患者发病及心电图演变过程有相似之处，

可对照理解。V5、V6发生演变的原因是心电向量正负中和：通常性LBBB V5、V6主波向上，而右心负荷过重、右心衰竭，也可类似肺源性心脏病患者胸导联朝顺钟向的趋势发展，即V5、V6主波呈向下负向发展趋势。所以，由左心衰竭继发全心衰竭时，正负向量中和的结果就是V5、V6变化为rS，或即使主波方向朝上，但振幅较低，发生“掉头延迟”、“掉头迟钝”，甚至“掉头失败”，经治疗病情好转后亦可恢复LBBB，是心脏左心及右心，尤其是右心负荷减轻的表现。类似的情况见例2。

例2，患者男性，54,岁，因扩张型心肌病、全心衰竭于2015年11月5日入院，有长期大量饮酒史。入院检查：超声心

动图示左房内径52.4 mm，右房内径29 mm，左心室内径67.9 mm，右心室内径（横径）56.2 mm，LVEF 30%，估

测sPAP 59 mmHg，全心增大。NT-proBNP为5095.0 pg/ml。入院当日心电图（图2A）呈不完全性LBBB，心房颤动，V1～V5呈rS波，主波V6掉头，为Rs波，掉头延迟。入院第6天，病情好转，复查NT-proBNP为174.9 pg/ml。心电图（图2B）V1～V4呈现rS波，主波V5掉头，V5、V6呈Rs波，rS波由5个减少为4个。两份心电图均存在肢体导联QRS 波群低电压（＜0.6mV）情况：图2A中I、V5 QRS波群挫折或碎裂波，心前电转位延迟（2个导联异常）。图2B中I、V5 QRS 挫折，心前电转位延迟，1个导联异常。

A

B图2. 例2患者的心电图（A：入院当天的心电图；B：入院第6天的心电图）。

全心功能不全心电图特点全心衰竭心电图有2个特点：（1）符合第2节中提出的左心衰竭特定条件下r波递增不良3个特点，但rS波多≥4 个；（2）具有LBBB 的“掉头延迟”、“掉头迟钝”，甚至“掉头失败”（尤其是伴有肢体导联QRS波群

低电压＜0.6mV）等规律。

全心衰竭的心电图特点包含“掉头”现象的特征，上述第2条

对于诊断全心衰竭具有较高的特异性。2011年Van等提出

心力衰竭合并LBBB患者诊断右心室扩大的3项心电图标准：①aVR终末正向波（晚R波）；②所有肢体导联QRS波低

电压（＜0.6 mV）；③V5R/S＜1。结果显示采取以上②、③诊断的灵敏度为81％，特异性93％。本文例1、例2分别

符合①和③、②和③的标准，第一节中例4完全符合Van教授提出的心电图标准。提示，本研究发现的LBBB“掉头延迟”、“掉头迟钝”规律，实际上揭示了右心负荷过重、右心室扩大

的存在，表明与全心衰竭关系密切，即本文观点的正确性得到Van教授提供的佐证支持。

临床中笔者确实也发现个别患者LBBB存在“掉头延迟”现象，但超声心动图LVEF及NT-proBNP 基本属于正常范围，Van 教授的3项心电图标准具有重要参考价值。临床发现左心衰

竭同时伴有右心负荷过重，判断依据：心电图存在LBBB伴“掉头延迟”、“掉头迟钝”规律；确诊依据：左心相关性肺高压，超声心动图提示估测sPAP≥40 mmHg，或静息时右心导管

测得肺动脉平均压（mPAP）≥25 mmHg]，就可以出现下肢水肿、颈静脉充盈、肝瘀血等右心功能不全症状。当然，伴右心室扩大者右心功能不全症状会更加显著。临床观察发现，心电图存在LBBB伴“掉头延迟”、“掉头迟钝”、“掉头失败”规律时，提示左心衰竭并右心负荷加重；若再伴有肢体导联QRS波群低电压（＜0. 6mV），则提示双心腔扩大的可能。两种情况均可以出现全心衰竭症状。

LBBB 除了具备“掉头延迟”、“掉头迟钝”特征外，一般不能作为判断心功能不全的依据，但具有心衰症状呈常规LBBB图形或随后出现QRS波群动态改变时可以提示心力衰竭存在。LBBB伴“掉头延迟”、“掉头迟钝”等规律，尤其伴肢体导联QRS波低电压＜0.6 mV，可提示左心衰竭继发右心负荷加

重（含左心相关性肺高压、右心室扩大）的存在。

专家简介贾卫滨，主任医师，现任山东省临清市人民医院心内科副主任、心导管室主任，兼任中华医学会、心血管病学分会第八届肺血管病专业学组委员，泰山医学院兼职教授、同济大学附属上海市肺科医院特邀访问学者，中国毒理学会会员。

善于诊治冠心病、心力衰竭、心律失常、高血压、肺栓塞、

肺动脉高压、肺心病、中毒等各种心血管及内科疾病。长期工作临床一线，扎根基层，对基层医院心血管领域疾病防治工作做出了突出贡献。先后开展了择期及急诊冠脉造影及支架植入术、无创性肺动脉栓塞诊断技术、急性有机磷农药中毒急救新技术、有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹救治技术等多项新技术项目，提出了基层医院诊断肺栓塞的建议方案和诊断流程。最近提出了心电图诊断心力衰竭的方法。

获军队科技进步二等奖及聊城市科技进步奖各一项，山东省省级科研成果一项（第一位次），国家发明型专利1项，实用型专利2项。在长城国际心脏病学会议暨亚太心脏大会、中华医学会心血管病学年会、东方心脏病学术会议、中华医学会呼吸病学年会等大会担任主持及大会发言多次，获中华医学会心血管病学年会大会发言优秀论文奖一次。在《中华内科杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华急诊医学杂志》、《中国循环杂志》、《中国实用内科杂志》等学术刊物发表论文60余篇，《中国循环杂志》优秀作者。

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编辑田新芳┆美编柴明霞┆制版崔凤娟