糖尿病酮症酸中毒的护理查房详解

糖尿病酮症酸中毒的护理查房

日期：2012年4月25日时间：15:00

地点：ICU护士站

主持人：欧阳蓓蕾护师（护士长）

主讲人：米日古丽（护士）

记录人：米日古丽

参加人员：

范小明、张鸣、欧阳蓓蕾、王洁、白琛琛、孟繁虹、吐逊古丽、米日古丽、濮晓丽、刘西茹、毕芳、李丹、常松、谢萍萍、李丽君、李霞、颜岩、郑晓霞、郭佳丽、祖丽皮叶、张静、杨欢欢、阿孜古丽、苏迎芬

内容：糖尿病酮症酸中毒，2型糖尿病，多发脑梗塞

主持人发言:

本次护理查房的病人已经出院，所以是回顾性护理查房。本次护理查房的目的：1.通过对该病人的学习，掌握其护理方法及技巧。2.使全科护士对糖尿病酮症酸中毒、2型糖尿病，多发脑梗塞病人的护理知识有一全面了解。3.检验该病人住院期间护理措施落实情况，查找工作中的不足，并进行分析总结经验，学以致用。

一、简要病史

1.一般资料：5床，陈建明，男性，54岁，自由职业者，住院号：366222,入院诊断：2型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒。于2012年

4月5日门诊以“2型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒”收住内分泌科治疗4天。因病情加重，故转入我科。患者家属代诉：“以口干多饮多尿8年，加重伴恶心呕吐2天”来我院就诊。入室时体温：37℃，脉搏：102次/分，呼吸：20次/分，血压：159/110mmHg ,血氧饱和度73%。患者神志呈嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射均迟钝，患者口唇，甲床发绀，气喘，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心界不大，律齐，无杂音及早博，腹软，无压痛及反跳痛。双下肢无浮肿，右侧肢体肌力3级，生理反射存在。入室后遵医嘱给予：报病危，禁食水，特级护理，心电监护，吸氧，营养脑细胞、抗感染、控制血压、控制血糖、抑酸保护胃粘膜等综合处理。定时给予吸痰，为黄色粘痰。给予留置胃肠减压管引出黄色胃内容物。给予留置尿管，引出黄色尿液，每两小时测血糖一次，翻身扣背两小时一次，口腔护理8小时一次。会阴擦洗一天两次，温水擦浴一日一次。

目前患者仍嗜睡状态，遵医嘱对症处理后生命体征平稳，病人痰多，双肺可闻及痰鸣音，继续给予化痰，吸痰等对症处理。

2.既往史：既往有3年的糖尿病史，有高血压病史1年，最高血压180/100 mmHg，未正规服药。

相关检查：

1）辅助检查：

心电图示：窦性心动过速，部分ST-T改变。

头颅CT示：左侧基底节区腔隙性脑梗噻，脑萎缩。

2）检验值对比

二、护理查体

三、疾病相关知识

1.定义：糖尿病酮症酸中毒是一种糖尿病的急性并发症。常见于1型糖尿病，2型糖尿病的患者在胰岛素不足时或应激时会出现。发生时，由于血糖过高，胰岛素相对或绝对不足，不能把血液中葡萄糖转化产生能量，血中便会产生过多酮体，蓄积形成酸中毒，从而导致呼吸困难、严重脱水、休克、昏迷甚至死亡。

2.机理

由于胰岛素不足，细胞可利用的能量减少，导致体内脂肪分解加快。酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液含量很少，几乎不被测出。当脂肪加快分解，血液中酮体大大增加，就叫做酮血症。多余的酮体经尿排出时，尿酮检查阳性，称为酮尿症。酮体由β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质，酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的PH值就会下降（〈7.35），这时机体会出现代谢性酸中毒，即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒。

3.临床表现

1）有多饮、多尿、多食、疲乏和消瘦病史;

2）食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍;

3）呼吸深快且有烂苹果气味;

4）严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉细速、反应迟钝甚至昏迷.

5）酮症酸中毒接受治疗后，病情继续加重，血压下降，应考虑可能并发成人呼吸窘迫综合征、脑动脉血栓形成或弥散性血管内凝血等。

6）少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。

4、如何识别糖尿病酮症酸中毒?

1)持续的高血糖，伴强烈口渴感。

2)缺乏食欲。

3)恶心，呕吐，脱水。

4)发热。

5)极度疲倦、嗜睡。

6)呼吸困难，呼气有烂苹果味。

7)腰痛。

5、诊断

糖尿病酮症酸中毒的诊断需要有高血糖症，高血酮症和代谢性算中的表现。若病人的血或尿的葡萄糖、酮体都强阳性，可诊断为糖尿病酮症酸中毒。血浆PH值和重碳酸盐降低，阴离子间隙增加。

6、治疗

（1）快速扩容（2）纠正高血糖及高血酮症（3）治疗期间，防止低钾血症（4）治疗有关细菌感染

四、主要护理问题及护理措施

1、有并发低血糖的危险：与持续静滴胰岛素、不能进食有关；

护理措施：

1）、密切观察病情注意血糖监测，及时发现低血糖，每1-2小时监测血糖、尿糖和尿酮体等，尤其是症状不典型及老年人，应适当增加监测次数，以便随时发现病情变化。

2）、酮症酸中毒者需持续静滴普通胰岛素，将体内的酮体排出体外，宜采用小剂量胰岛素治疗方案(每小时每千克体重

0.1U),且简便、有效、安全。控制胰岛素输入的速度，血糖下

降的速度一般以每小时约降低3.9-6.1mmol/L为宜，尽量避免引起脑水肿、低血糖等症状。

3）、为防止发生低血糖，当血糖降至3.9mmol/L时，改输5﹪葡萄糖并加入普通胰岛素（按每3-4g葡萄糖加1u胰岛素计算）。定时监测血糖，根据血糖变化及时调整胰岛素的静滴速度，并加强巡视，注意询问有无心慌、头晕、冷汗等低血糖的症状出现，及早发现及早处理。

2、低效型呼吸形态（深大呼吸）：与酮症酸中毒有关；

护理措施：

1)将患者安置在安静卧室,卧床休息,吸氧,专人守护.

2)迅速建立静脉通路,双管补液，其中必须用一条静脉通道专

门输入胰岛素以便于控制剂量。遵医嘱给予生理盐水加小剂量胰岛素持续静脉滴注，至血糖降至13.9mmol/L以下改5%葡萄糖盐水,充分补液,纠正脱水.

3)遵医嘱应用抗生素,控制呼吸道及泌尿道感染,消除诱因.

4)每小时测血糖、每两小时测血酮体、电解质、CO2-CP1次。

每3-4小时测血压、体温、脉搏、呼吸1次，评估病情变化5）测定中心静脉压，记录尿量，以判断输液量及速度是否合适。

6）评估意识变化及有无头痛、喷射状呕吐等颅内压增高的表现。

7）每2小时翻身拍背1次，每4小时放尿1次并定时进行细菌培养。预防呼吸道及泌尿系统并发症。

3、体温过高：与呼吸道、泌尿系感染有关；

护理措施：

1）降温：可采用物理降温或药物降温的方法，行降温措施30分钟后应测量体温并记录。

2）饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。鼓励病人多饮水，每日2500－3000ml，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。

3）观察体温，一般每日测体温4次，高热时应每4小时测量一次

4）加强口腔护理保持口腔清洁

5）加强皮肤护理及时更换汗湿衣物保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。4、有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、机体抵抗力

下降、长时间卧床等因素有关；

护理措施：

1）患者通过持续静滴小剂量的胰岛素治疗，血糖已下降，患者的神志转清楚后，可给予患者流质或半流质糖尿病饮食，以满足机体的需要量加强患者营养，增强患者的皮肤弹性。

2）给患者穿宽松、棉质的衣服和袜子，保护皮肤的完整性，防止受损，并勤翻身、勤擦洗、勤更换，建立床头翻身卡，

每2h翻身一次，以杜绝褥疮的发生。因一旦发生将加重病情，延长病程，严重者甚至继发感染引起败血症而危及生命。

3）注重保暖，避免烫伤。

4）保持病室安静，空气新鲜，保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，预防肺部感染。

5、潜在并发症——血栓栓塞：与长期卧床有关

护理措施：

1)卧床期间下肢抬高10-15cm,每日进行下肢按摩2次，每次

15-20分钟。意识清醒后鼓励下床活动，以促进静脉回流。

2)密切观察肢端颜色，皮肤温度及动脉搏动情况。评估患者有

无头痛、抽搐、偏瘫等脑血栓形成的表现。遵医嘱给予活血化淤，改善微循环的药物静滴，可起到减少血栓形成的作用。

3）一旦发现血栓形成，立即配合医生应用抗凝药物、溶栓药物或扩血管药物，对脑血栓形成的患者，做好抢救及护理，并做好介入溶栓治疗的准备。

6、感染：与呼吸道及泌尿道感染有关

护理措施：

1）加强呼吸道管理

2）遵医嘱给予抗生素治疗

3）遵医嘱给予会阴擦洗每日两次

4) 尽早拔出尿管，防止泌尿系感染发生

7、电解质紊乱：与频繁呕吐有关

护理措施：

1）遵医嘱及时检测血生化水平，

2)遵医嘱及时纠正电解质紊乱

3）严格记录24小时出入量

8、营养失调，低于机体需要量：与鼻饲饮食及卧床肠蠕动减少有关

护理措施：

1）、遵医嘱给予糖尿病饮食

2)、定时检测白蛋白、总蛋白，血红蛋白

3）、必要时遵医嘱静脉补充能量及白蛋白

五、健康宣教

依据本病的几个常见诱因，我们对患者及家属进行了宣教：

1、糖尿病患者要慎起居，注意防寒保暖避免感受风寒外邪的

侵袭，防止感染。注意饮食卫生，平时可进行轻体力活动锻炼，增强体质，预防感冒。

2、合理的饮食控制，继续糖尿病饮食，禁食高糖食品及高脂

肪食品，饮食定时定量，有规律，可多吃绿叶蔬菜，豆类以及低脂肪、富含蛋白质食物，忌食甜点、辛辣刺激性食物、烟酒等。特别是使用降糖药或胰岛素治疗的患者更应注意，谨防因饮食摄入不当而引起低血糖的发生。

3、注意个人卫生，勤洗澡、更换内衣，每日用温水清洗会阴

部，如有泌尿生殖系感染征象，及时就医。

4、平时注意多饮水，尤其夏季，不可人为限制饮水量。

5、保持良好情绪，指导家属配合患者调节情绪，防止精神刺

激及情绪剧烈波动。

6、按医嘱每1-2周复诊1次，不可自行停药或减量。当伴随

其他急症或出现食欲不振、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状时，应到医院检测尿酮体是否阳性，有无糖尿病酮症的发生，以便及时得到治疗。

7、如感身体不适，即使就医并出示糖尿病随访卡，不可随便

用药，以免延误病情。鼓励病人增强抗病的信心，从被动治疗变主动治疗。

六、补充发言：

常松：有窒息的危险：与频繁呕吐有关

护理措施：

1.头偏向一侧，保持呼吸道通畅。

2.患者呕吐时及时给予清理。

3.鼓励患者有效咳嗽咳痰，咳痰无力给予雾化吸入。

4.定时给予翻身拍背，有痰及时吸出。

刘西茹：便秘:与少食，长期卧床有关

护理措施：

1.给予易消化，多纤维素饮食。

2.三天无大便，及时通知医师给予相关处理。

3.按摩腹部，刺激肠蠕动，促进排便。

李霞：恐惧：疾病预后有关

护理措施：

1.给予患者心理护理，树立战胜疾病的信心

2.家属多安慰、鼓励患者

欧阳蓓蕾：清理呼吸道无效：与频繁呕吐，无力咳嗽有关

护理措施：

1.及时清理呼吸道分泌物，必要时给予吸痰。

2. 痰液粘稠不易咳出时给予雾化吸入，配合拍背，以利于痰液排出

七、欧阳蓓蕾护士长总结：

此次护理查房主讲人准备时间过长，但准备的仍不理想，主要存在以下几个方面的问题：

1.病人合并有脑梗塞，但护理查房内容未提及与脑梗塞有关的内容。

2.护理诊断顺序乱，未分主次，应进行调整。

3.提出的护理措施未切合病人实际。

4.提问相关内容时护士不能答出，说明未提前学习与此次查房内容相关的知识。

5.未在规定时间内准备出讲稿，且准备时间过长。

另外需要注意以下问题，并在护理类似病人时及时观察发现并进行处理：1.什么叫“三多一少”？2.什么叫“低血糖反应”？