DRG与病案管理
DRG与病案管理新疆维吾尔自治区人民医院雷韦
教师简介
?吴元元?主任医师?新疆自治区人民医院质管部主任，硕士研究生。1988年毕业于西安医科大学口腔医学系。担任
中国医院协会医院标准化专业委员会委员、新疆口腔医学会副会长、新疆自治区病案质量控制中心主委、新疆自治区DRG质量控制中心副主委、新疆医院管理协会医务部工作委员会副主委、新疆医院管理协会医疗法制专业委员会副主委等社会职务
?2010年起从事管理专业，曾赴美国洛杉矶长滩
分校、清华大学和耶鲁大学联合举办医疗管理班、复旦大学医院管理研究所等参加卫生管理类培训，并进行医疗质量与安全管理研究
雷韦主任医师
导读
医疗机构中准确、完整的病案信息数据是医院
精细化管理实施及实现的最重要的支撑系统之
一，与医院内其他系统产生的信息数据共同服
务于医疗机构的精细化管理，引入DRGs的概念，
在医疗机构精细化管理中将会产生作用，将会
使得医院在提供医疗服务时有满意度的提升
学习目标
DRGs与病案首页的关系
主要诊断的选择原则
主要诊断与疾病编码
内容概况
DRGs与病案首页的关系
主要诊断的选择原则
主要诊断与疾病编码
小结
第一节DRG与病案首页的关系
?DRG的全部内容和指标均来源于病案首页
?病案首页的每一个项目均可能影响到DRG评价结果
?DRG分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因为主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRG分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响
?同时其他诊断、手术、操作也会影响到DRG分组
?诊疗信息通过疾病分类和手术操作分类的编码作为DRG分组的主要依据（疾病库手术操作字典库）
?主要诊断、主要手术或主要操作
----选择要正确
?次要诊断（伴随疾病、合并症、术后并发症、院内感染）、次要手术、次要操作、特殊检查
----填写要齐全
?疾病编码和手术、操作编码
----编码要准确
第二节主要诊断选择原则
主要诊断的概念
?主要诊断：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）
The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patient‘s episode of care in hospital .选自澳大利亚《国家卫生数据字典》
That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care.选自美国AHA、AHIMA、CMS、NCHS核准的《2011美国ICD-10编码和报告官方指南》
主要诊断的选择原则
对患者健康危害最大
1
2
消耗医疗资源最多
住院时间最长
3
主要诊断选择
?主要诊断：一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断
------住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第十条
?主要诊断是经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的主要原因，该原因可以是疾病、损伤、中毒、症状、体征、异常发现，或者其它影响健康状态的因素
其它诊断的填写原则
?填写其它诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病
------住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第十九条?下列情况应当写入其它诊断：入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病
------住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第二十条?其它诊断不能漏项，对于疾病复杂度及DRGs分组有影响
入院后新发生的并发症、合并症、院内感染
转科病人转出科室已明确诊断并治疗的疾病
手术及操作填写原则
?多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行
?既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐一填写?仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作
------住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第二十二条
规范编码
?低编码（downcoding）
或编码不足，指可以精确细致编码，但故意采用宽泛编码，包括少编、漏编其它诊断及漏编操作或手术操作编码数量不足，前者称为诊断数量低编码，后者称为手术、操作数量低编码
在西方国家，有些病种支付和绩效管理方案只涉及特殊病种，小诊所为了避免被严格审计，故意选择宽泛编码避开特殊病种。例如：子宫平滑肌瘤D25.901 子宫良性肿瘤D26.901
采用DRGs发现低编码主要考虑编码员技术水平低，直接后果是病例被分入低费率组，造成医院收入减少，因此医院更重视低编码问题
医生直接编码容易造成低编码，例如冠心病