工伤认定申请材料

工伤认定申请材料
工伤认定申请材料

工伤认定申请材料

用人单位申请工伤认定应当自事故发生或职工被诊断鉴定为职业

病之日起30日(职工个人或近亲属申请在一年)内,提交下列材料:(一)《工伤认定申请表》一式两份;

(二)受伤害职工的有效身份证明的原件、复印件(身份证的正反面);

(三)受伤害职工与用人单位是否存在劳动关系的证明(包括事实劳动关系);

(四)两人以上的证人证言(按手印)及证人身份证的复印件(身份证的正反面)及联系方式;

(五)医疗机构出具的受伤后初次诊断证明书原件、复印件;属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书的原件、复印件;

(七)委托他人代理申请工伤认定时须出具授权委托书及代理人的身份证明。

二、属于下列情形之一的,除应当提供以上的材料外,还应当提供以下相关证明材料:

(一)用人单位未参加工伤保险的,提供用人单位的营业执照副本或者工商行政管理部门出具的查询的登记资料《工商登记基本情况》;

(二)因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提供公安机关证明、人民法院的判决书或者其他有效证明的原件、复印件;

(三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提供公安机关证明或其它有效证明;发生事故下落不明要求认定因工死亡的,提供人民法院宣告死亡的结论的原件、复印件;

(四)由于机动车事故引起的伤亡事故,提供公安交通管理部门的交通事故认定书或相关处理证明的原件、复印件;

(六)经抢救无效死亡的,提供医疗机构的抢救和死亡证明的原件、复印件;

(七)属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提供事发地县级以上有关部门出具的有效证明的原件、复印件;

(八)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提供民政部门颁发的《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明的原件、复印件;

(九)工伤认定机构要求提供的其他资料(根据实际情况手工列出)。

工伤认定申请表

工伤认定申请表 申请人: 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系: 填表日期:年月日

职工姓名性别出生日期年月日身份证号码联系电话 家庭地址邮政编码 工作单位联系电话 单位地址邮政编码 职业、工种或工 作岗位参加工作时 间 事故时间、地点 及主要原因 诊断时间受伤害部位职业病名称 接触职业病危害岗位接触职业病危害时间 受伤害经过简述(可附页)

申请事项: 申请人签字: 年月日用人单位意见: 经办人签字 (公章) 年月日社 会 保 险行政部门审查资料和受理意见 经办人签字:年月日 负责人签字:(公章) 年月日 备注: 填表说明: 1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据: (一)职工死亡的,提交死亡证明; (二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明; (三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明; (四)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明; (五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明; (六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明; (七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份,社会保险行政部门、申请人各留存一份。

工伤认定申请表填表范本

工伤认定申请表填表范本 编号: 工伤认定申请表申请人(单位):XXXXX公司(单位盖章)或XX (个人) 受伤害职工:XXX 申请人与受伤害职工关系:劳动关系 申请人地址:XX路XXX街道XX号XX楼 邮政编码:55XXX 联系电话:13XXXXXXXX 填表日期:20XX年X月XX日 劳动和社会保障部制

填表说明 1. 用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。 2. 申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。 3. 事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4-伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5?诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。 6-职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7.受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位 和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料: (D因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明; ⑵由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或 其他有效证明; ⑶因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论; ⑷在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明; (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明; ⑹属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明; 对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况。 8?受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实。 9. 用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。 10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况,是否受理的意见。

申请工伤认定办理程序

申请工伤认定办理程序 一、申报 1、单位申报。 职工发生伤亡事故后,用人单位应当立即向当地劳动保障保障行政部门和工伤保险经办机构报告,并填报《事故伤害报告表》。同时,应在伤亡事故发生或职业病确认诊之日起30日内填表写并提交《郴州市工伤认定申请表》和首诊病历本、旁证材料、身份证等有关材料。未参加工伤保险的用人单位应提交用人单位的营业执照复印件或工商行政管理部门出具的查询证明。 2、职工或直系亲属的(工会组织)申请。 用人单位未在规定期限申请认定的,职工或直系亲属可在伤亡事故或职业病确诊之日起一年内直接向劳动保障行政部门提 出工伤认定申请。 二、受理 如职工或其直系亲属的申请超过一年的期限,或不符合管辖权规定,劳动保障行政部门将不予受理,出具《不予受理决定书》。如申请材料不全的,劳动保障行政部门当场或在7个工作日内以书面形式一次性告知申请人。 三、调查 对职工或直系亲属提出工伤认定申请的,劳动保障行政部门对用人单位发出《工伤认定协查通知书》,要求单位提供相关材料,单位应在规定期限内如实提供情况和有关证据,在规定的时间内未能提出相反证据的,视为对职工或其直系亲属提供的证据材料无异议。 如有需要,劳动保障行政部门对提供的证据进行调查核实。有关单位和个人应据实提供情况和有关证据或证据线索,参保单位有意隐瞒伤亡事故真相,提供虚假证据或数据等材料以及拒绝配合事故调查的,工伤保险经办机构可以拒绝支付工伤保险待遇的各项费用,转由用人单位负担。 四、认定 劳动保障行政部门应在正式受理之日起60日内做出认定结论,开出《工伤认定结论书》。工伤认定结论作出之日起20个

工作日内送达用人单位和职工或其直亲属,并抄送工伤保险经办机构。 五、其他事项 用人单位或职工(直系亲属)对工伤认定申请不予受理的决定或工伤认定结论不服的,可以在收到决定之日起60日内依法申请行政复议;对复议决定不服的,可以依法提起行政诉讼。 认定为工伤的参保职工,应在医疗期满后,向市劳动能力鉴定委员会提出劳动力鉴定申请,有关费用由工伤保险经办机构按规定处理。 认定为工伤的未参保职工,有关费用由用人单位支付、报销。

深圳市工伤认定申请表

工伤认定申请表申请人: 职工: 申请人与职工关系: 申请人地址: 联系电话: 填表日期: 深圳市人力资源和社会保障局制

填表说明 1、用黑色钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。 2、用人单位申请的,《工伤认定申请表》中需要法人代表或者单位经办人签名,加盖单位公章,并且用人单位出具授权委托书(须加盖单位公章)或申请表内填写清楚。 3、职工本人申请的,需提供本人身份证(验原件);职工近亲属提出申请的,需提供职工身份证、近亲属身份证和近亲属关系证明(验原件收复印件)。 4、委托律师申请的,需提供授权委托书(收原件)、律师事务所函(收原件)、律师证(验原件收复印件)。 5、单位工会组织申请的,《工伤认定申请表》中加盖工会组织公章,并且工会组织出具授权委托书(须加盖工会组织公章)或申请表内填写清楚。 6、达到法定退休年龄,但未依法享受城镇职工基本养老保险待遇的单位职工,职工本人或其近亲属手写一份未在深圳市内外享受城镇职工基本养老保险待遇承诺书并签名按指模。 7、建筑施工企业按建设项目参保职工申请工伤认定的,职工本人或其近亲属手写一份未在深圳市内外按用人单位参加工伤保险承诺书并签名按指模。 8、事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工种(或工作岗位)类别。 9、首次诊断时间一栏,受伤或死亡的,按初诊时间填写;职业病按职业病确诊时间填写。 10、职业病名称按照职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写。 11、受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。有现场目击证人的,由目击证人出具证言证词,并附上证人的身份证复印件和联系电话;职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。 12、职工/近亲属意见栏应填写“上述情况属实,本人自愿选择本人/委托用人单位办理工伤认定申请手续”。 13、用人单位意见栏,单位应勾选以上所填情况是否属实,是否同意申请工伤认定,法定代表人或经办人签字并加盖单位公章。 14、申请工伤认定时,需提供:劳动、聘用合同文本或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)、人事关系的其他证明材料(验原件收复印件);医疗机构出具的受伤后首诊病历及诊断证明书或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)(验原件收复印件);为配合调查需要,还需要提供相关资料(具体要求见附页)。

个人工伤认定该如何申请

个人工伤认定该如何申请 用人单位员工发生伤(亡)事故后,若用人单位不按规定出具事故报告及申请工伤认定的,受伤员工本人或亲属可向属地参保或企业营业执照注册所在地劳动保障局提出工伤认定申请。 根据法律中的规定,受伤劳动者个人也是有权申请工伤认定的,因此在单位不积极提出认定的情况下,劳动者可以自己去申请认定。但是现实中,个人工伤认定该如何申请呢?这是很重要的问题,下面,就让小编来为你做详细解答吧。 一、个人工伤认定该如何申请 1、用人单位员工发生伤(亡)事故后,若用人单位不按规定出具事故报告及申请工伤认定的,受伤员工本人或亲属可向属地参保或企业营业执照注册所在地劳动保障局提出工伤认定申请。 2、员工和用人单位有效的书面劳动合同或事实劳动关系证明。 3、《职工工伤认定申请书》。

4、员工本人身份证和工作证(或工卡)。 5、员工或用人单位伤(亡)事故情况材料(如实叙述事故发生经过)。 6、有关旁证材料(如目击证人书面证明材料现场记录、照片、口供记录等)。 7、道路交通事故责任认定书、常住地址证明材料等(属交通事故的)。 8、工伤认定所需的其他材料。 9、受伤员工委托证明、亲属关系证明(属亲属提出工伤认定申请的)。 二、个人申请工伤认定有时间限制吗 用人单位——应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内提出工伤认定申请。(用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请,在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。) 申请认定工伤是有时限的。不少事故受害人,因为不清楚申请认定工伤是有时限的,常常错过了最佳的时期,给自己带来很多不便。申请认定工伤,用人单位申请应在1个月内,个人申请最长时限为1年。

工伤认定申请告知书(单位版)

单位提报工伤认定申请告知书 工伤认定工作:各类企业、事业单位(不含参照公务员管理的)民间非营利组织,凡用人单位在临淄区劳动保险事业分处参加工伤保险的或虽未参加工伤保险但在临淄区范围内用工的(包括异地用人单位),由区人力资源和社会保障局进行工伤认定。 申请工伤认定时限:职工发生事故伤害之日起或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,由用人单位申报。用人单位未按规定申报的,职工发生事故伤害之日起或被诊断、鉴定为职业病之日起1年内工伤职工或者其直系亲属申报。提出工伤认定申请应当提交下列材料: 一、单位提报基本材料 1、《职工工伤事故备案表》48小时内快报(证人签字按手印) ; 2、用人单位事故调查报告书; 3、《职工工伤认定申请表》2份(封面申请人处加盖单位公章); 4、工伤认定申请书(单位版、用A4纸打印、单位盖公章); 5、受伤害职工的身份证复印件; 6、两人以上的证人证言(本人书写并按手印),需提供身份证复印件、家庭详细地址、电话号码; 7、医疗机构出具的受伤职工的诊断证明书、门诊病历,属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书【以上材料提供原件(原件退回)及复印件】; 8、劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的有效证明材料; 9、企业法定代表人身份证明(企业法人代表证复印件); 10、用人单位未参加工伤保险的,提交用人单位的营业执照副本及复印件; 11、受伤害职工的工作时间表及考勤记录。 二、相关材料 属于下列情形之一的,还应当提供以下相关证明材料: (一)职工死亡的,提交死亡证明; (二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明; (三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明; (四)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明、受伤职工的受伤前实际居住地证明和实际居住地到工作单位的路线图; (五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明; (六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明; (七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认; (八)直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的,提交有效的直系亲属关系证明及委托书; (九)人力资源和社会保障行政部门要求必须提供的其他材料。 (上述材料均用A4纸,用碳素墨水填写)上报材料,一律不退回 咨询电话:7316169、7311788

个人工伤认定申请书

个人工伤认定申请书 申请人: 刘志兵,性别,男,出生年月: 1970年9月16日,民族汉,籍贯襄阳市,住址: 湖北省襄阳市长征路春风巷47号,身份证号码: 18,是襄阳市动物卫生监督所职工。 联系电话 。 被申请人: 襄阳市动物卫生监督所,地址: 襄阳市襄城区虎头山路5号。 法定代表人: 胡玉兵,任党总支书记、所长职务联系电话: 请求事项: 请求依法认定申请人在2011年11月3日受伤为工伤。 事实与理由: 申请人刘志兵是襄阳市动物卫生监督所职工,于2004年7月进入该单位,在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。 申请人刘志兵于2011年11月3日上班时间,在执法工作中遭到经营户暴力,致使申请人刘志兵头部左额部一长约。 5厘米皮肤裂伤,缝合四针。

右手小指、示指、中指,手掌尺侧Ⅱ度烧伤,松节油附着,全身多处松节油附着,申请人受伤后,在襄阳市第一人民医院治疗。 诊断为 1、头皮裂伤。 2、右手Ⅱ度烧伤。 3、全身多处软组织伤。 4、脑外伤反应。 住院治疗54天,花费医药费19253元。 后因脑外伤反应强烈于2012年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。 诊断为脑外伤后综合症。 花费医药费 291.8元,以上两次治疗合计花费医药费: 1 9544.8元。 根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 为此,特向襄阳市劳动和社会保障局申请,请予以核实认定,深表感谢!此致申请人(签字): 刘志兵____年__月__日

工伤认定申请表范本

附件1.工伤认定申请表式样及范本 编号: 工伤认定申请表 申请人(单位): 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系:申请人地址: 邮政编码: 联系电话: 填表日期: 劳动和社会保障部制 填表说明 1. 用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。 2. 申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。 3. 事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5. 诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。 6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7. 受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料:

(1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明; (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明; (3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论; (4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明; (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明; (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明; 对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况。 8. 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实。 9. 用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。 10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况,是否受理的意见。 范本: 编号: 工伤认定申请表 申请人(单位):XXXXX公司(单位盖章)或XX(个人) 受伤害职工:XXX 申请人与受伤害职工关系:劳动关系

员工申请工伤认定须知范本

操作规程编号:LX-FS-A35117 员工申请工伤认定须知范本 In The Daily Work Environment, The Operation Standards Are Restricted, And Relevant Personnel Are Required To Abide By The Corresponding Procedures And Codes Of Conduct, So That The Overall Behavior Can Reach The Specified Standards 编写:_________________________ 审批:_________________________ 时间:________年_____月_____日 A4打印/ 新修订/ 完整/ 内容可编辑

员工申请工伤认定须知范本 使用说明:本操作规程资料适用于日常工作环境中对既定操作标准、规范进行约束,并要求相关人员共同遵守对应的办事规程与行动准则,使整体行为或活动达到或超越规定的标准。资料内容可按真实状况进行条款调整,套用时请仔细阅读。 一、申请条件: 1、伤(亡)者是在深圳市注册登记的用人单位的员工; 2、申请人是用人单位、受伤害的员工或其直系亲属、工会组织; 3、用人单位应在事故发生后30日内、员工(直系亲属)或工会组织应在事故发生后一年内向工伤保险部门提出书面工伤认定申请(职业病的需先到市卫生防疫站或省职业病防治院进行确诊)。 二、申请人应向工伤保险部门提供的材料:

1、填报《工伤认定申请表》 2、员工和用人单位签订的有效书面劳动合同或存在事实劳动关系的有效证明(如:单位证明; 工卡、工作证、工资表或同事的证明等)3、员工的身份证(并复印件一份)4、首次医疗病历本(诊断书)(并复印件一份)5、事故现场目击证人出具的证人证言(附上证人的身份证复印件和联系电话)6、用人单位注册登记资料(可到市工商物价中心查询、打印)7、公安交通管理部门出具的责任认定书或其它有效证明(属机动车事故伤害的)8、属地公安部门(派出所)的证明材料或法院的判决书(属暴力人身伤害等)9、其它材料,见工伤保险部门印制的“工伤保险业务材料清单”三、办事程序:1、工伤保险部门根据申请人提交的材料,开出“收件回执”。

工伤认定申请表

工伤认定申请表 Document number:BGCG-0857-BTDO-0089-2022

编号: 工伤认定申请表 申请单位: 受伤害职工: 申请人地址: 联系电话: 填表日期: 沈阳市人力资源和社会保障局制 填表说明 1.用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。 2.申请单位,在名称处加盖公章。 3.事业单位职工填写职业类别或工种类别。 4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5.诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。 6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。 7.受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。 属于下列情况应提供相关的证明材料: (1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。 (3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 (4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明。 (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明。 (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况。 8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实。 9.用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。 10.人事行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况,是否受理的意见。

个人工伤认定申请书范文

个人工伤认定申请书 个人工伤认定申请书格式 申请人:××× ,性别×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份证:××× ,是××公司职工。 被申请人:×× 公司,地址:××××××× 。 法定代表人:××× 职务:请求事项:请求依法认定申请人在××× (时 间)受伤为工伤。事实与理由: 申请人是×××公司职工,于×××× 年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在×× 岗位工作。在××年××月××日上班时间,在地点发生×× 工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在×× 市××医院治疗,诊断为×× ,现已住院治疗××个月,花费医药费×× 元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ×× 县(市)劳动和社会保障局 附:相关证据材料 申请人(签字):×× 申请日期:×××× 年×× 月×× 日 个人如何申请工伤认定

申请工伤认定提交以下材料: (一)职工个人的工伤认定申请书; (二)受伤害职工的有效身份证明; (三)劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的有效证明材料; (四)用人单位事故调查报告书(个人申报的不必提供); (五)两人以上的证人证言; (六)医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历,属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。 属于下列情形之一的,还应当提供以下相关证明材料: 1. 用人单位未参加工伤保险的,提交用人单位的营业执照副本或者工商行政管理部门出具的查询证明; 2. 工作时间和工作场所,因工作原因受到事故伤害死亡或工作时间前后在工作场所,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害死亡的,应提交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报告书; 3. 因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安机关证明、人民法院的判决书或者其他有效证明; 4. 因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安机关证明或其他有效证明;发生事故下落不明要求认定因工死亡的,提交人民法院宣告死亡的结

个人申请工伤认定程序

个人申请工伤认定程序 1、领取工伤认定申请表 2、报送工伤认定申请表及相关需要个人提供的材料,当场审核并一次性告知 3、材料齐全后7日内受理,并向单位发举证 4、结合单位举证材料及个人提供的材料进行调查 5、自工伤认定申请受理起60日内作出工伤认定决定 6、工伤认定决定作出后20日内送达 以上个人申请工伤认定程序,仅供参考!各地的工伤认定程序略有差异,建议可以向当地的社保局咨询! 以广州为例,个人申请工伤认定的步骤如下: 1、基本材料: (1)工伤认定申请报告:内容包括时间、地点、受伤部位、事发经过、事故原因; (2)劳动合同文书复印件或其他建立劳动关系的有效证明; (3)医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书); (4)受伤者的身份证复印件。若死亡的死亡证和火化证明或火葬收费发票和户口注销复印件、殓葬证; (5)用人单位注册登记资料; (6)受伤时在场工友的证明及其身份证复印件; (7)委托代理的,提交委托书、代理人身份证明。 2、属于下列情况应提供相关的证明材料: (1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

(2)上下班途中受到机动车事故伤害的,提交:①公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明;②路线图(标明:住所地址、单位地址、出事地点、勘查人、绘图人以及日期);③住所地户口簿或居住地证明;④驾驶证、行驶证。 (3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,提交人民法院宣告死亡的结论。 (4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明。 (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明。 (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况。 相关阅读: 1.2015年最新保险公司排名_历年中国保险公司名 https://www.360docs.net/doc/a95622810.html,/zt/baoxiangongsipaiming/ 2.2015最新医保报销范围_热门地区医保报销范围-沃保保险网 https://www.360docs.net/doc/a95622810.html,/zt/yibaobaoxiaofanwei/ 3.2015最新医保报销比例_热门地区医保报销比例-沃保保险网 https://www.360docs.net/doc/a95622810.html,/zt/yibaobaoxiaobili/ 4.人寿车险【计算器_网上报价_电话号码】 https://www.360docs.net/doc/a95622810.html,/zt/renshouchexian/

工伤认定申请书范文(精选多篇)

工伤认定申请书范文(精选多篇) 篇一:工伤认定申请书 申请人:***,男,**年**月*日出生,汉族,籍贯,住***市***街,是**公司职工。 被告:**公司,地址:******* 法定代表人:***任**职务 联系电话:****** 请求事项 请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。 事实及理由: 申请人是***公司职工,****年**月被招入公司,担任**工作,在**年月日上班时间,因为公司发生**工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤

后,在**市**医院住院治疗,现已治疗*个月,花费医药费**元。 根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 **县劳动保险部门 申请人:*** 篇二:单位教师工伤认定申请书 申请人:***,女,19**年*月**日出生,汉,籍贯江苏, 住:**** 工作单位:**市**小学 请求事项 请求依法认定申请人在201*年*月**日受伤为工伤,并报销相关费用。 事实及理由: 申请人是**小学教师,****年8月进入学校就职,担任教师工作至今。在201*年*月**日上午*点上班路上,申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立

交桥,在下坡时,因路面潮湿,导致申请人摔倒,致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后,在**乡卫生院治疗,现已治疗近2个月,花费医药费1300多元。 因申请人属于事业单位职工,故列明相关法律规定如下: 根据《工伤保险条例》第62条的规定,“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的,由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。 根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤认定的暂行办法》,教师负伤、致残、死亡的原因,有下列情形之一者,应认定为工伤: 1.教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派的工作,教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡;

工伤认定申请(所需材料)

苏州市工伤认定申请登记表 苏工伤登字[ ]第号 一、申报人:(单位□;个人□;工会□;农民工□) 1、姓名:_______________ 性别:___________年龄:_______________ 2、联系电话:_______________与受伤职工关系:_____________________ 3、申报人单位全称:_____________________________________________ 二、申报时间:_______年_______月________日 三、申报内容: 1、伤者姓名:___________性别:________年龄:_______工种:__________ 2、伤者身份证号码:____________________________________________ 3、伤者单位全称:________________________________________________ 4、单位地址:____________________________________________________ 5、伤害日期:_________年_________月________日 6、伤害类别:生产□;交通□;意外□ 7、伤害部位:头□;颈部□;躯干□;上肢□;下肢□;生殖器官□; 8、伤害程度:轻度□;重伤□;死亡□ 四、发放申报材料 申报人(签名/盖章)年月日 五、接报登记: 1、接报单位(盖章) 2、接报人(签名) 年月日 本登记表一式二联:一联交申请人、一联存档。

苏工伤申字[ ]第号工伤认定申请表 申请人: 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系: 申请人地址: 邮政编码: 联系电话: 填表日期: 人力资源和社会保障部制

工伤认定申请表

编号: 工伤认定申请表 申请人: 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系: 申请人地址: 邮政编码: 联系电话: 填表日期: 佛山市劳动和社会保障局制

填表说明 1.用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。 2.申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。3.事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5.诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。 6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7.受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料: (1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。(3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安

部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

(4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明。(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中收到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明。 (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况。8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实。 9.用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。 10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况,是否受理的意见。

广州南沙区工伤认定申请材料清单

工伤认定申请材料清单 1.《工伤认定申请表》2 份。 A3打印 2.劳动合同文书复印件或其他建立劳动关系的有效证明。 3.医疗机构出具的受伤后诊断证明书、首诊病历或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)复印件。 4.工伤事故报告:内容包括时间、地点、受伤部位、事发经过、事故原因。 5.受伤者的身份证复印件(原件备查)。若死亡的提交死亡证和火化证明或火葬收费发票和户口注销复印件、殓葬证。 6.用人单位注册登记资料。(营业执照副本或到工商局查询企业注册资料) 7.受伤时在场工友的证人证言及其身份证复印件。(签名、手印、联系电话) 8.委托代理的,提交委托书、代理人身份证明。(公司、伤者) 9.因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 10.上下班途中受到机动车事故伤害的,提交:①公安交通管理等部门的责任认定书或其他明确责任的有效证明。②路线图(标明:住所地址、单位地址、出事地点、勘查人、绘图人以及日期)。③住所地户口簿或居住地证明。④驾驶证、行驶证。⑤考勤表。 11.因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 12.在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48 小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明。 13.属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明。 14.属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 15.考勤记录(公章、伤者签名,时间段,受伤前30天,时间要求准确到分钟,如:3月5日受伤,则提供2月6日到3月5日这段期间的考勤记录。)。 (注意:1.需要法人代表签字的地方必须要法人签字,法人不在的,盖章就可以 2.全部资料加盖公章; 3.一般工伤(工作时间工作场所受伤的),参照1-8及第15项资料提供,其他情况请根据相关要求提供资料); 4.凡发生工伤的,请先将工伤事故报告(申请前报案)传真至工伤认定部门,后将相关资料交到镇劳动中心接访室。(工伤24小时内)

单位工伤认定申请书样本

单位工伤认定申请书样本 篇一:单位工伤认定申请书范文 申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,籍贯,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。联系电话×××××。 被申请人:××公司,地址:×××××××。 法定代表人:×××任××职务 联系电话:×××××× 请求事项 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由: 申请人是×××公司职工,于××××年××月被进入该公司,在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。 根据《工伤保险条例》第×条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字):×× ××××年××月××日 篇二:单位教师工伤认定申请书 申请人:xxx,女,19xx年x月xx日出生,汉,籍贯江苏, 住:xxxx 工作单位:xx市xx小学 请求事项 请求依法认定申请人在XX年x月xx日受伤为工伤,并报销相关费用。 事实及理由: 申请人是xx小学教师,1983年8月进入学校就职,担任教师工作至今。在XX年x月xx日上午x点上班路上,申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥,在下坡时,因路面潮湿,导致申请人摔倒,致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后,在xx乡卫生院治疗,现已治疗近2个月,花费医药费1300多元。 因申请人属于事业单位职工,故列明相关法律规定如下:根据《工伤保险条例》第62条的规定,“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的,由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同

工伤认定申请表(范本)(标准版).docx

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编号:_____________工伤认定申请表(范本) 甲方:___________________________ 乙方:___________________________ 签订日期:_______年______月______日

编号: 工伤认定申请表(范本) 申请人: 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系:申请人地址: 邮政编号: 联系电话: 填表日期: 劳动和社会保障部制

填表说明 1.钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。 2.申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。 3.事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5.诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。 6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7.受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。

属于下列情况应提供相关的证明材料: (1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。 (3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 (4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明。 (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明。 (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况。

工伤认定申请表、材料清单

编号:工伤认定申请表 申请人: 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系: 申请人地址: 邮政编码: 联系电话: 填表日期: 人力资源和社会保障部制

填表说明 1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据: (一)职工死亡的,提交死亡证明; (二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明; (三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明; (四)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明; (五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明; (六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明; (七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份,社会保险行政部门、申请人各留存一份。

2020年工伤认定申请表(新)

个人社保编号: 单位社保编号:工伤认定申请表 申请人: 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系: 单位经办人姓名: 办公室电话: 手机联系方式: 填表日期:年月日 人力资源和社会保障部制

填表说明: 1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据: (一)职工死亡的,提交死亡证明原件; (二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明; (三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明; (四)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明; (五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明; (六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明; (七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 (八)提供与工伤相关的其它材料。 7、申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份,社会保险行政部门、申请人各留存一份。

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