门诊病历检查记录表格
表120门诊初诊病历检查记录表
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口腔门诊病历书写规范
口腔门诊病历书写规范 病历书写项目： 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、家族史 6、体检/查体 7、诊断 8、处置 9、签名 病历书写总要求： 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 病历首页的书写： 1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 存档病历首页应另外记载以下内容： 3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。 4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。 主诉的书写： 1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期） 2、有些主诉可不含症状或发病时间 3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 现病史的书写： 主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。 既往史、家族史、全身情况的书写： 1、正确记录患者陈述（与本病有关的） 2、无陈述时记明情况。 口腔专科检查的书写： 1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。 2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。 一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业 1、龋齿、牙髓及根尖病
病历质量环节质控方法及质控点
病历质量环节质控方法及质控点 一、病历质控环节 根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。 一级环节： 病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。 二级环节： 1、病案首页： 主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。 2、住院志： 书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。 3、病程记录： 分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨
论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。 三级环节： 将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。 制定检查表格： 根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。 二、质控方法 1、重点对象： 新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。 2、重点岗位： 门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。
病历检查及督导
病历质量检查总结分析模板 )结合检查标准表及科室自查、职能科室检查制定病历质里检查内容(上次督导检查的问题与缺陷；1.、病案首页信息2病程记录及相关病案文书3.三级医师查房制度4.质量分析及改进项5.患者知情同意及告知情况；6.患者满意度及知情同意情况。7运行病历书写情况。8.入住患者的病情评估9.存在问题缺医师签名,1、存在首页空项2.出院记录中入、出院无具体时间,缺医师签名。诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象缺出院病程。,记录不及时,缺上级医师签名3.医患沟通病人及医师无签名4.、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。5缺出院病程。缺病程记录,,、病程记录缺医师签名6更改医嘱应当有病程分析。,、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施7． 住院医师查房次数少。、三级医师查房制度落实不完善,8患者知情同意及告知制度执行较好，有医患沟通并有患方签名；9. 10、部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。病历书写及时，内容完善。11.患者知情同意及告知制度执行较好，有医患沟通并有患方签名；病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。知情同意制度执行良好。均能告知并填写知情同意书，内容齐全12.进一步强化知情同意及告知制度，保障医疗安全；13.14. 部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。15. 病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。急诊留观病历书写不及时，内容少，留观诊疗过程记录不全；去向不明确；部分急诊抢救病历内容不充实，抢救记录过于简短；急诊抢救用药未记载；16.急诊留观病历书写不及时，内容少，留观诊疗过程记录不全；去向不明确；17.部分急诊抢救病历内容不充实，抢救记录过于简短；急诊抢救用药未记载；18.19.通过上次督导检查，中药门诊病历书写率提高，个别仍未书写门诊病历，个别内容不全，；90%中药处方合格率达到． 20. 病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。21有康复科病历书写规范，但书写不及时，病史内容少；既往史不详细，查体不全面；有漏项，部分病历无签名。22. 每个患者都有诊断及治疗计划，但诊断不规范，治疗计划过于简单笼统；大多数病历未进行功能评估。康复治疗计划中没有患者或家属签名。23.上次检查反馈到科室后，康复科对病历书写、规章制度、诊疗规范及流程，进行了学习、培训并考核，病历文书书写较前规范，内容较为充实，仍有书写不及时现象。24.部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。25. 透析科病历书写格式符合要求，包括首次病历、透析记录、化验结果及用药记录，但书写不及时，部分患者化验检查未及时复查，个别病历透析记录有更改，医师签名不及时急诊留观病历书写不及时，内容少，留观诊疗过程记录不全；去向不明确；26.部分急诊抢救病历内容不充实，抢救记录过于简短；急诊抢救用药未记载；27.28.有康复科病历书写规范，但书写不及时，病史内容少；既往史不详细，查体不全
最新门诊病历规范和评价细则
通知 根据我院创建三级甲等妇幼保健院要求，为规范门诊病历的书写，持续改进和提高门诊病历书写质量，结合信息化 系统特点，特制定门诊电子病历书写规范和质量检查评价细则。定于2015 年12 月份开始检查，请各科认真学习并贯彻执行。 全质办医务科2015 年11 月20 日
门诊电子病历书写规范 一、门（急）诊病历书写基本要求 1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。 2、门（急）诊病历为电子版。 3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5、书写过程中不允许出现错字。 6、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15 年；电子版要有备份。 二、门急诊病历格式与说明 （一）初诊病例: 主诉：要简明扼要、规范,包括主要表现加时间。 现病史：要详细,包括发病时间+主要症状表现+必要的阴性表现+ 主要的诊疗经过。 既往史：要提及。 体格检查：要详细记录阳性体征和必要的阴性体征。
治疗意见：要具体，包括主要治疗措施+注意事项+随访。已开药或已进行的辅助检查项目、治疗项目可不用记录到此栏。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。 初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”字样。多个诊断按主次依次排列。 （二）同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者填写同样诊断，诊断改变者则需写新的诊断。 （三）稳定的慢性疾病复诊配药：可以写什么病配药 三、评价细则 每月随机抽取每位医师10份门诊病历。每份满分100分，平均 分80分以上为合格。具体评价细则如下：
口腔门诊病历书写标准[指南]
口腔门诊病历书写标准[指南] 口腔门诊病历书写规范 病历书写项目: 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、家族史 6、体检 /查体 7、诊断 8、处置 9、签名 病历书写总要求: 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 病历首页的书写:
1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 存档病历首页应另外记载以下内容: 3、诊断或初步诊断:部位，诊断名称。 4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。 主诉的书写: 1、部位，症状，发病时间(或病程日期) 2、有些主诉可不含症状或发病时间 3、复诊:同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 现病史的书写: 主诉牙(主诉病)病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。 既往史、家族史、全身情况的书写: 1、正确记录患者陈述(与本病有关的) 2、无陈述时记明情况。 口腔专科检查的书写: 1、检查内容:额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。 2、检查原则:应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。一(牙体牙髓专业、口腔儿科专业 1、龋齿、牙髓及根尖病
口腔科门诊病历书写
牙龈炎 主诉： 刷牙出血半年 现病史： 患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。 检查： 口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。牙石II°，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。 诊断： 慢性牙龈炎。?????????????????????? 鉴别诊断： 1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收； 2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；
3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味； 4，爱滋病相关的龈炎。 治疗计划： 洁治术 处置： 口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。 医嘱： 卫生维护，定期复诊，不适随诊。 牙周炎 主诉： 下前牙松动半年 现病史： 患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。 检查： 口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。龈上牙石III°，并
可探及龈下牙石，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。BI4-5°。下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。详见牙周检查表。 X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。 诊断： 慢性牙周炎 32-42牙周脓肿 鉴别诊断： 牙龈炎? 牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。 治疗计划： 牙周序列治疗 处置： 口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。 已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，龈下超声刮治，手工根面平整，牙周袋内810nm激光照射。全口喷砂，抛光，上药。 医嘱： 卫生维护，菌斑控制，一周复诊，不适随诊。 牙外伤、松牙固定 主诉：
口腔门诊病历首页
口腔门诊病历首页 New patient dental history form 了解您的个人资料有助于我们为您提供更好的服务，制定更安全的治疗方案，达到最佳的治疗效果，您的信息绝对严格保密，请您仔细阅读，并用正楷字填写以下内容，谢谢合作！ It is important to know details of your medical history as these could affect the success of your dental treatment and how we can provide you with effective treatment safely. Please note that all the information on this medical & dental history will remain strictly confidential. Please complete in CAPITAL LETTERS. 过敏史Allergy History: 药物Medicine ： 食物 Food ： 其他Others ： 系统性疾病史Medical History (请在下面打勾 P lease tick “√”) 心脏病Heart Disease ○否N ○是Y 甲亢Thyroid Problems ○否N ○是Y 心脏起搏器Cardiac Pacemaker ○否N ○是Y 肾脏疾病Kidney Disease ○否N ○是Y 高血压Hypertension ○否N ○是Y 肝炎Hepatitis or Liver Disease ○否N ○是Y 糖尿病Diabetes ○否N ○是Y 恶性肿瘤Malignant Tumor ○否N ○是Y 获得性免疫缺陷HIV/AIDS ○否N ○是Y 重大手术史Major Operation ○否N ○是Y 出血性疾病Excessive Bleeding ○否N ○是Y 骨质疏松症Osteoporosis ○否N ○是Y 癫痫史Epilepsy ○否N ○是Y 其他Others: 以上全否 ‘NO ’ for all: ( ) 女性患者 For female ： 您是否怀孕Are you pregnant （ ○否N ○是Y ） 您是否长期服用某种药物如阿司匹林，可的松等。（ ○否 ○是） 如果有， 请列出：
门急诊病历质量评定标准[详]
德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案 医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。 一、基本概念 （一）医疗质量 医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。 医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。 （二）质量管理 1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等； 2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。 3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。 Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。 Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率； 4、手术患者手术后败血症发生率； 页脚
输血病历检查表
___________人民医院科月输血病历质控表 患者姓名：住院号：主管医师： 检查项目评审标准评审结果备注 病历首页输血、品种、数量与输血记录单符合 品种数量 是否是否血型是否填写是否输血反应是否填写是否入院记录是否描述既往输血史是否 输血前检测输血前检测9项是否齐全是否检测9项医嘱是否输血前开出是否病历中是否有检验9项报告单是否9项结果是否以阳性、阴性表示是否紧急输血，检测结果未回是否注明是否最末一次输血后有无输血后检查是否 输血知情同意书有无输血治疗知情同意书是否有无患者（患者家属）签字是否有无医师签字及填写日期是否患者姓名、性别、年龄、科别、病案号是否填全是否诊断是否有是否拟输血成分是否有是否输血风险及可能产生的不良后果是否输血记录单是否填写不全是否 ..
输血指征原则上：内科指征：1、血红蛋白＜60g/L。2、红细胞压积＜22%。3、或出现失血性休克时 考虑输血。4、失血量占总量10%-20%，（500-1000ml）HCT无变化，输晶体、胶体、代血浆。5、失血量占总量20%-30%，（1000-1500ml），血压波动，HCT下降，输红悬。6、失血量占总量30%，可输全血、红悬。 外科指征：1、血红蛋白＜70g/L，出血量大于人体总血量的30%。2、血红蛋白70-100之间，根据患者的贫血程度，心肺的代偿功能，有无代谢率增高及年龄等因素决定。3、血小板50-100×109/L，应根据是否有自发性出血或伤口决定。5、如术中出现不可抗拒渗血，确定血小板功 能低下，输血小板不受上述限制。 如有其它理由请列出： 输血指征合理欠合理不合理 输血病程记录检查输血记录以此格式为准： 患者因“黑便3小时”入院，急查血常规示：HGB 46g/L，具备输血指征（1、输血指征），为纠正贫血（2、输血目的），与家属及患者充分沟通，告知输血风险，患者同意签字输血（3、输血知情沟通情况）以后经交叉合血、输血前检测（4、交叉合血、输血前监测情况），并双人核对无误后，于2016.01.01.13:25（输血开始时间记录到时分）予以O型红细胞悬液 1.5U（血袋号***）先慢后快输注，至2016.01.01.15:12（6、输毕结束时间记录到时分）输血过程中无输血反应（7、输血反应），输毕后复查血常规、输血后检测（8、输血后检测），继续观察患者疾病变化，是否按上述格式书写，列出不合理的。 输血病程记录1、输血指征有无记录有否 2、输血目的有无记录有否 3、输血知情沟通情况有无记录有否 4、交叉配血、输血前检测情况有无记录有否 5、输血开始时间记录到时分有无记录有否 6、输血结束时间记录到时分有无记录有否 7、输血反应有无记录有否 8、输血后检测如患者需多次输血可在最末一次输血记录中写此条，有 无 有否 对输血效果进行评价记录输血后24小时内有无对输血效果进行评价的病程记录，内容包括： 1、输血后有无效果，评估主要靠血红蛋白值有无提升有否 2、有无输血后复查常规结果有否 输血后检查记录3、最末一次输血后，病程记录中要有无输血后检测结果描述有否 ..
医疗质量检查表以及检查标准创意版.doc
医疗质量检查表以及检查标准一、季度检查用表 （一）临床科室季度检查使用10个表格 1)季度质量检查医疗组工作流程 2) 1.门诊病历评分表 3) 2.住院病历质量评分表 4) 3.处方质量评价表 5) 4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表 6) 5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表 7) 6.医疗质量检查“核心制度执行情况”分评分表 8)7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表 9)8.医疗质量检查“诊疗质量”评分表 10)9.护理质量检查评分表 11)10.院感质量评分标准及评分表 （二）医技科室季度检查使用8个表格 1)季度质量检查医技组工作流程 2) 4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表 3) 5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表 4)7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表 5)9.护理质量检查评分表 6)10.院感质量评分标准及评分表 7)11.医疗质量季度检查“本专业制度，设备管理与维修”评分表
8)12.医疗质量季度检查“相关核心制度、技术操作规程”评分表 9)13.医疗质量季度检查“业务文书质量”评分表 （三）季度检查评分汇总表 1)14.某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表（一） 2)15.某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表（二） 二、月检查用表 1)16.门诊质量管理制度工作评分表 2)17.急诊科质量监控制度工作评分表 3)18.医疗安全管理制度工作评分表 4)19.麻醉科安全管理制度工作评分表 5)20.放射诊断质量控制管理制度工作评分表 6)21.检验科质量控制制度工作评分表 7)22.输血科感染控制制度工作评分表 三、日常抽查用表 1)23、某某县人民医院医疗质量日常抽查用表 四、病历专审 (一)日常检查（每份必查） 1)24.归档病历评定标准 (二)月检查 1)25.出院病历检查结果反馈表 2)26.运行病历检查结果反馈表
口腔门诊病历书写模板.doc
如对你有帮助，请购买下载打赏，谢谢！ 牙龈炎 主诉： 刷牙出血半年 现病史： 患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。 检查： 口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。牙石II°，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。 诊断： 慢性牙龈炎。 鉴别诊断： 1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收； 2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等； 3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味； 4，爱滋病相关的龈炎。 治疗计划： 洁治术 处置： 口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。 医嘱： 卫生维护，定期复诊，不适随诊。 牙周炎 主诉： 下前牙松动半年 现病史： 患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。 检查： 口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。龈上牙石III°，并可探及龈下牙石，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。BI4-5°。下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。详见牙周检查表。 X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。
医院重点部门院感检查表(附件)
医院重点部门院感检查表(附件)
医院重点部门院感检查表
层流手术室医院感染 管理工作检查用表 检查时间： 年月日 满分扣分 项目及要求 100 1、科室医院感染管理 10 A、医院感染质量控制本逐月记录，有内涵及整改记录。 B、有院感自查、外科手消毒检查及整改记录。 2、建筑布局与管理 10 A、布局与流程合理，洁污区域分开。 B、各项规章制度、工作流程、操作规范及人员的岗位职责健全。 3、医院感染预防及传染病防控知识培训 5 全科50%以上的人员参加过全院相关培训
项目及要求 100 4、医院感染相关知识考核（答卷或提问） 5 5、外科手消毒达标10 6、净化质量及消毒灭菌效果监测 A、每月对手术部各级别洁净手术室至少进行1间静态空气净化 效果的生物监测并记录；每半年对洁净手术部进行一次尘埃粒 子的监测，监控各级过滤器的清洁状况并有洁护记录；每半年 10 对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。 B、物表、手、消毒液定期监测，有分析，不合格者进行重新消毒 监测。 7、消毒隔离与无菌操作 A、氧气湿化瓶系统、接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒， 用毕终末消毒，干燥保存。 10 B、湿化液应为无菌蒸馏水。 C、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒剂桶应加盖。 D、掌握常用消毒液的配制浓度和更换时间。 E、医护人员严格执行无菌技术操作。 8、一次性使用无菌医疗用品管理 A、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。 B、一次性注射（输液、输血）器用后初步毁形100%。 10 C、一次性医疗用品无失效、破损、漏气、不洁净。 D、医疗废物按规范分类收集。
口腔门诊病历书写规范
口腔门诊病历书写规范 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
口腔门诊病历书写规范 病历书写项目： 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、家族史 6、体检 /查体 7、诊断 8、处置 9、签名 病历书写总要求： 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 病历首页的书写： 1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 存档病历首页应另外记载以下内容： 3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。 4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。 主诉的书写： 1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期） 2、有些主诉可不含症状或发病时间 3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 现病史的书写： 主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。 既往史、家族史、全身情况的书写：
1、正确记录患者陈述（与本病有关的） 2、无陈述时记明情况。 口腔专科检查的书写： 1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。 2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。 一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业 1、龋齿、牙髓及根尖病 主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。 拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。 正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。 必要的牙髓活力检测。 正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。 2、复诊： 详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。
新冠病例调查表
新冠病例调查表 病例一般情况 姓名：性别：□男□女民族：年龄： 职业：□工人□民工□农民□商业服务□公务员□离退人员□学生□教师□保育保姆□餐饮业□家务□其他 住院病区基础性疾病过敏史 入院时间出院时间 现住址： 学习/工作单位： 联系方式: (1)手机(2)家庭电话 病例的临床表现和实验室检查 首发症状(描述)： 流感样表现: □发热：体温(范围) ℃持续时间: □咳嗽□咳痰□咽痛□头痛□鼻塞□流涕□寒战 □乏力□肌肉酸痛□关节酸痛□胸闷□气促 □呼吸困难□腹泻□结膜炎 其它临床表现(描述): 一般性检查 第1次: 月日， 第2次: 月日， 第3次: 月日， 第4次: 月日， 第5次: 月日， 第6次: 月日， 病原学及血清学检查 第1次: 月日， 第2次: 月日， 第3次: 月日， 第4次: 月日， 第5次: 月日， 第6次: 月日，
影像学检查 第1次: 月日， 第2次: 月日， 第3次: 月日， 第4次: 月日， 第5次: 月日， 第6次: 月日， 流行病学史 发病前14天内有疫区旅行史或居住史：□是□否疫区 发病前14天内与感染者有接触史：□是□否发病前14天内是否有疫区发热/呼吸道症状病人接触史：□是□否是否为聚集性发病：□是□否聚集场所： 治疗方案 治疗场所：□隔离病房□重症监护室 一般治疗：□卧床休息□营养支持□输氧方式 □抗病毒治疗：方式 □抗菌药物治疗：方式 □中医治疗方式： 重症治疗：□无创机械通气方式： □气管插管方式： □挽救治疗方式： □循环支持方式： □肾衰/替代治疗方式: □血浆治疗方式： □血液净化治疗方式： □免疫治疗方式： □其他治疗方式：
病历检查表
门诊病历检查表检查日期门诊病历检查内容 科室 医师姓名 1.首诊医师负责制 2. 主诉：主诉精炼 3.首诊病历现病史书写完整准确。与主 诉相符 4.与诊断及鉴别诊断相关的重要阳性 体征不得遗漏。 5. 进行有关常规检查， 申请单书写规范。 6. 有具体诊断及处理措施 7. 病历、申请单医师签名 8. 第二次就诊诊断未明确者应a.建议 专科就诊b.请上级医师会诊c.收住 院 注：内容里属“正确、是、有”的打“√”； 内容里属“不正确、否、无”的打“×”。
处方检查表检查日期处方检查内容 科室 医师姓名 1.眉栏填写完整 2.医师签全名，或有专用签章，涂改后 必须签全名或盖章并签日期 3.处方二行全量书写法 4.药物名称规范的中文或英文书写或缩 写或代号。 5.药品剂量、单位正确、清楚；数量、用 法及配伍合理。 6.抗菌药物临床应用及开具权限符合 7.贵重药品使用有指征或用法、用量合理 8.有药品的适应证并与临床主要诊断符 合；药品间无配伍禁忌； 9.处方品种(五种)量(慢性病7天)急诊 (3天)麻醉药品、精神药品用量不超 过管理规定 10.处方后记审核、调配药技人员的签 名，双人签名 11.需进行皮试的必须注明，处方后的空 白处划斜线 注：内容里属“正确、是、有”的打“√”； 内容里属“不正确、否、无”的打“×”。
住院病历质量检查表年月日姓名 住院号 检查内容医师 1．上级医师查房记录（有、无） 2．疑难、危重病人讨论（有、无） 病危抢救记录（有、无） 3．术前小结／讨论；（有、无） 手术记录／委托书／同意书（有、无） 4．会诊意见、执行记录（有、无） 5.30分钟作出初步处理（是、否） 6．医嘱正确、规范（是、否） 执业医师签字（有、无） 7．治疗正确、及时、合理（是、否） 抗生素使用有记录（有、无） 8.24小时内完成病历书写（是、否） 48小时内上级医师审签（是、否） 9．主诉准确、完整（是、否） 能反映第一诊断（是、否） 10．病史完整规范（是、否） 能反映疾病发展变化过程（是、否） 鉴别诊断资料（有、无） 入院前诊疗情况（有、无） 11．体格检查项目齐全（是、否） 专科检查(手术科室) （有、无） 阳件及有关阴性体征无遗漏（有、无） 12．诊断规范、完整（是、否） 修正诊断及时（是、否） 13．字迹清晰、修改符合要求（是、否） 14．首次病程记录8小时内完成（是、否） 鉴别诊断分析（有、无） 诊疗计划及处理记录（有、无） 15．各项记录有医师签字（有、无） 诊疗操作当日有记录（有、无） 16．切除组织有病理报告（有、无） 检查结果有记录分析（有、无） 辅助检查报告粘贴规范（是、否） 17．有医患沟通记录（有、无） 18．有传染病报告记录（有、无） 19．其它 注：“有、是”的打“√；”“无、否”的打“×”