运行病历质量检查标准

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附件3：2017年德江县民族中医院运行病历质量检查标准

科室：患者姓名：床号：住院号：管床医生：质控者：日期：项目检查要点分值检查标准

1、病历基本内容（20）1.1

入院

记录

1.1.1、入院记录由经治医师在患者入院24小时内完成；否决未及时完成为否决病历

1.1.2、患者十一项个人信息书写完整、正确； 1

1、书写不完整,每项扣0.5分;

2、书写不正确，每项扣0.5分

1.1.3、主诉：是患者入院的主要症状（体征），持续时间或本次入院目的 1 描述不正确扣1分

1.1.4、现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况

（能反映主要疾病的特点），包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随

症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况；

有可供鉴别诊断的阴性和阳性体征；

入院症见记录主要症状体征及饮食、二便、精神，不必要记录舌脉象

1、未与主诉一致扣1分；

2、描述不准确，未反应疾病特点扣1分；

3、无可供鉴别的体征扣1分；

4、入院症见描述过于累赘扣1分

1.1.5、既往史内容齐全（传染病史、预防接种史、药食物过敏史、手术外伤史、输

血史等），描述的格式要正确、内容要齐全；

对既往疾病要描述其诊治、用药及其转归

1、描写不准确、齐全扣0.5分；

2、既往疾病描述内容不准确、齐全扣0.5

分

1.1.6、个人史、婚育史，女性的月经史，家族史齐全；描述的格式要正确、内容要

齐全。

中医望闻切诊内容准确，望诊为四诊之一,是医生运用自己的视觉对患者的精神、

面色、形体、动态以及舌象、排泄物等进行观察的一种诊断方法；

1、描写不准确扣0.5分

2、内容不齐全扣0.5分/项；

1.1.7、体格检查项目书写规范，无缺陷；

重要系统体格检查无遗漏1

1、书写不规范扣0.5分；

2、遗漏重要系统体格检查扣0.5分

1.1.8、手术病历有专科情况；专科情况描述准确、齐全 1 1、无专科情况扣1分

2、专科情况描述不准确、齐全扣0.5分

1.1.9、有实验室及器械检查栏目，内容记录准确； 1 1、无实验室及器械检查栏目，扣1分；

2、内容不准确，扣0.5分

1.1.10初步诊断疾病名称规范，主次排列有序，主要诊断符合ICD编码基本原则；

初步诊断包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断正确，要求规范、准确、完整，第一诊断必须与主诉一致。1

1、疾病名称不规范扣0.5分；

2、主次排列紊乱扣0.5分；

3、中医诊断包括疾病诊断与证候诊断不正

确扣0.5分；

4、第一诊断未与主诉一致扣0.5分。

1.1.11有入院记录书写医师签名；上级医师应在72小时内完成修改及签名； 1 1、未及时签名扣0.5分；

2、上级医师未及时完成修改及签名扣0.5分

1.2首次病程记录7 1.

2.1、首次病程记录有主管或值班医师在患者入院后8小时内完成；

上级医师应在72小时内完成修改及签名；

否决未及时完成为否决病历

1.2.2首次病程记录中病史特点要充分、简明扼要 1 记录无相关内容扣1分

1.2.3首次病程记录中辨病辩证依据、西医诊断依据、中西医鉴别诊断记录要全

面、重点突出、依据充分;

西医诊断依据主要有主诉、阳性体征及阳性辅助检查结果和与疾病有关的既往史即

可

1、辨病辨证不对扣0.5分；

2、西医诊断依据不充分扣0.5分；

3、中西医鉴别诊断无扣1分

1.2.4首次病程记录中初步诊断规范、准确、完整，中医诊断包括疾病诊断与症候诊断，西医诊断应按疾病主次依次书写1

1、中医诊断包括疾病诊断与证候诊断不正

确扣0.5分；

2、西医诊断主次排列紊乱扣0.5分；

1.2.5首次病程记录中诊疗计划与医嘱要一致，体现检查项目的目的、非常规处置

（如心电监护、留置胃管、面罩吸氧等）、中医治法、具体方药名称、西药诊疗功效、具体调护及注意事项等。2

1、诊疗计划与医嘱不一致，扣0.5分/

项；

2、无中医特色诊疗扣1分

2、三级查

房（24）2.1

一级

查房

记录

2.1.1、按规定书写病程记录（病危至少1次/天，病重至少1次/2天，病情稳定至

少1次/3天，入院与手术后应连续三天1次/天）；病情危重不能缺病程记录、病情

平稳不能缺2次及2次以上病程记录

否决

1、病情危重缺病程记录为否决病历；

2、病情平稳缺1次扣0.5分；

3、缺2次及2次以上为否决病历

2.1.2、患者病情演变情况原因分析，处理措施及效果；应反映四诊情况及治法、方

药变化及其变化

1、病情演变未作原因分析，处理措施及效

果，扣0.5分；

2、未反映四诊情况及治法、方药变化及其

变化扣0.5分

2.1.3、重要的实验室及器械检查结果及临床意义；前后对比变化及其分析等。 1

重要的实验室及器械检查结果未做记录及

分析处理扣1分

2.1.4、上级医师查房意见与实施措施； 1

1、上级医师查房为首次的复制与粘贴扣1

分；

2、无中医辨病辨证依据扣0.5分；

3、无方解扣0.5分

2.1.5、医嘱更改及理由； 1 未记录医嘱更改及理由扣1分

2.1.7、使用二/三线抗菌药品的指征/理由/依据，有记录（依据：抗菌药物使用原

则）；

使用精麻药品要作记录及分析3

1、使用二/三线抗菌药品无充分理由扣1

分；

2、未做记录扣1分；

3、使用精麻药品未做记录及分析扣1分

2.1.8、使用细胞毒化、静脉内高营养的指征，有记录； 1 1、无指征使用扣0.5分；

2、未做记录扣0.5分

2.1.9、专科特殊用药的指征，有记录； 1 1、无指征使用扣0.5分；

2、未做记录扣0.5分

2.1.10、记录会诊目的，会诊医师意见及执行情况； 1 1、有他科情况未作会诊扣0.5分；

2、未书写会诊记录扣0.5分；

3、未执行会诊意见扣0.5分；

4、会诊记录书写潦草不能辨认扣0.5分

2.1.11、有创诊疗操作（如各类穿刺）当天应有记录 1 1、无记录扣0.5分；

2、书写有缺陷扣0.5分

2.1.12、输血或使用血制品应记录输血指征； 1 1、无明显输血指征扣0.5分；

2、未书写输血记录扣0.5分；

3、输血记录书写有缺陷扣0.5分；

4、无输血后评价扣0.5分

2.1.13向患者及近亲属告知诊疗方面的重要事项，如诊疗（手术）方案变更，药物可产生不良反应等；1

1、未作相关记录扣0.5分

2、记录不完善扣0.5分

2.2二级2.2.1、上级医师首次查房时间：主治医师应在患者入院后48小时内完成；如危重

抢救病人应在24小时内完成；

否决未及时书写为否决病历

查房

记录5 2.2.2、首次查房记录应对病历记录内容进行补充及完善（诊断及依据、鉴别诊断分

析、诊疗计划等）,有中医内容及方解；

1、为首次的复制和粘贴扣0.5分；

2、无实质指导作用扣0.5分；

3、无中医内容及方解扣0.5分；

4、中医辨病辨证分析与首次相同扣2分2.2.3、病危患者主治医师查房记录不少于1次/天； 1 少1次扣0.5分

2.2.4、查房记录应包括：（1）患者病情演变情况；

（2）原因分析；

（3）诊疗方案/处理措施，查房内容能体现补充的病史和体征、理法方药分析、诊

断依据与鉴别诊断的分析、诊疗意见及注意事项等；

（4）有查房医师签名；

2 每缺一项扣0.5分

2.3三级查房记录4 2.

3.1、科主任或副主任以上医师查房记录在患者入院后72小时内完成；否决未及时书写为否决病历

2.3.2、查房记录应有对病情和理法方药的分析及诊疗的意见； 2

1、为首次的复制和粘贴扣0.5分；

2、无实质指导作用扣0.5分；

3、无中医内容扣0.5分

2.3.3、对所采取的重要诊疗措施及效果的评价； 1 未记录扣0.5分

2.3.4、对重要医嘱更改及理由； 1 未记录扣0.5分

3、围手术（含介入）期管理（16）3.1

术前

小

结

3.1.1、每例手术前应有术前小结、上级医师查房记录、病情评估表，术前小结包

括：

否决无相关记录为否决病历

A.对病情有重点简述(症状、体征、辅助诊断信息),包括全身情况/重要脏器功能的

评估；

0.5 缺项扣0.5分

B.术前诊断；0.5 缺项扣0.5分

D.手术适应症/指征；0.5 缺项扣0.5分

运行病历质控目标和持续改进措施

急诊科运行病历质控目标和持续改进措施质控目标：为加强病历质量管理，减少病历书写问题而导致的纠纷等情况，对运行病历环节质量控制显得尤为重要，现经科室质量考核小组成员研究决定，运行病历纳入环节质量检查，主要注意书写时效性，格式、内容规范化，无逻辑错误，无复制粘贴现象，经治医师签字、医患沟通等相关质资料齐全、及时记录签字，各项临床治疗（包括药物、检查合理）科学合理等。科室质控主要还是科主任、护士长负责制。一、发现问题：我院临床科室通过先是经治医师自查，一级质控科室质控即科主任和科室质控人员进行，发现问题（或缺陷）及时通知科室主管医师进行修改；二、成立改进小组：组长：科主任副组长：副主任、护士长组员：科室质控人员三、运行的病历质控流程：病人入院 ↓ 主管医生完成病历书写 ↓

主管医师自己审签 ↓ 科主任、护士长或科室质控医生和护士审签 ↓ 发现问题通知经治医师整改四、质控内容： ※病房（住院）运行病历环节质量控制： 1、整份病历书写字迹难以辨认，扣0.5分； 2、住院入院记录未按时完成（24小时内）延迟一天扣1分； 3、住院记录错字、医嘱错、别字、中英混写每一处扣0.2分，不规范（涂改、刮改、粘贴等），每处扣1分（进入归档病历按终末质量归档病历考核标准考核）； 4、上级医师审签不及时，非执业医师书写医疗文书应24小时内审签，一般文书应72小时内审签，延迟签名每处扣0.5分。对学生的书写病历，带教老师未及时修改的扣1分； 5、病程记录完成不及时，延迟一天扣0.5分； 6、第一诊断依据不充分，扣1分； 7、重要诊断遗漏，尤其心、脑、肺、肝、肾等重要脏器疾病不下诊断，一处扣1分； 8、科室未按规定进行教学查房，上级医师未及时查房，

病历质量管理规定

病历质量管理规定一、病历质量监管制度 1.各级医师在接诊每一位就诊患者时,必须按相关规定的要求,真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。 2.住院医生,进修医生,实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字,其质量上级医生负连带责任。 3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。 (1)一级质控由科室诊疗小组完成;科主任在进行每周一次的查房过程中,将病历质量作为查房内容;每月科内通报质控情况;每月进行至少一次出院病历讨论;科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责,加强本科室病历质量管理。 (2)二级质控由病案室完成,病案室负责对归档病历的检查,督促归档病历的上交、统计、归档。 (3)三级质控科病案质量管理小组完成,病案质量管理小组组长为负责人。负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价,重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历,特别是重视对病历内涵质量的审查。 4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报,并把病历书写质量纳入科室质量考评内容,进行量化管理。 5.病历归档管理 6.病历结果管理

二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求1)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2)病历书写应当使用中文,通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3)病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。4)病历应当按照规定内容书写,并由相应医务人员签名;实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名;进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。5)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。三、病历质量控制管理流程 1、严格执行三级质量控制: (1)一级质控:为科级质控,本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识,加大自控力度。要求做到:住院病历须按要求进行书写、质控。各级医师要结合查房、病例讨论,对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查,发现不足后要及时修改。修改时,修改人员应注明修改日期并签全名,并应保持原记录清楚、可辩。各级医师签字必须履行职责,不流于形式。各科室科主任或科室医疗(病历)质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控,甲级病历率必须达到90%以上,无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%,要求分析存在问题,提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中。 (2)二级质控:为院级质控,主要由质控科组织落实执行,包括:1)由质控科每月对各科室上月出院的归档病历进行质控。随机抽查各科室归档病历,其中输血病例、死亡病例、疑难危重讨论病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。2)专项检查:由质控科组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控,重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手

病历质量环节质控方法及质控点

病历质量环节质控方法及质控点一、病历质控环节根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。一级环节：病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。二级环节： 1、病案首页：主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。 2、住院志：书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。 3、病程记录：分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨

论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。三级环节：将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。制定检查表格：根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。二、质控方法 1、重点对象：新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。 2、重点岗位：门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。

医务科病历质量检查流程

医务科病历质量检查流程 Prepared on 22 November 2020

医务科病历质量检查流程一、检查目的：医院病案质量检查小组定期进行病案质量检查，目的为采用定期检查住院归档病历的方式，查找出病历书写过程中的错误，发现医生在疾病诊疗过程中存在的违规行为和诊疗方案的合理性。从而提高病案质量的同时，规范医生诊疗行为。二、检查人员：为定期开展病历检查，医务科从临床科室抽调人员，成立病案质量检查考核小组，每月由医务科组织，医院病案质量管理小组在每月的第二个星期的星期五17:00，进行集中抽查,开展病案检查考核工作。医院病历质量检查小组名单：组长：范丽副组长：赵伟军主要成员：高锡云、梁发强、张彤、张朝燕、王卓英王燕、张艳艳。三、检查方式：病案检查考核小组每月定期抽取每个临床科室15份病历，争取每位临床医生病历均能够抽取到，每位病案检查

考核小组成员要求检查5份病历，认真仔细的进行检查，确保将病历检查的质量。四、检查要求：要求每位病历质量检查小组成员必须按时参加病案质量检查小组活动；并在检查病历要认真，细心，要以公正的心态对病历进行检查；发现问题不许瞒报，不许私自通知其相关医生改正；并要求每位人员对其检查过的病历负责。五、检查依据的标准按照《山东省病历质量评价标准》相关内容进行检查。六、检查内容病案质量检查小组要根据《病历质量评价标准》所规定的内容进行检查，并要重点检查病历中抗菌素分级使用情况；病历中存在诊断前后不符；诊断与治疗方案不符，诊断与鉴别诊断不合理等情况；对病历中出现的时间错误、新生儿性别、手术方式与实际不符等情况进行重点检查。五、检查流程： 1、定于每月第二周的周五下午17：00对各科室相关病历进行检。

医院运行病历质量检查表60516.pdf

清苑区人民医院运行病历质量检查表被检查科室：检查时间：检查科室：项目检查内容病历1 病历 2 病历 3 住院号入院时间存在问题存在问题存在问题入院记录是否在患者入院后24小时内完成主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断是否按要求及时打印，医师签名是否齐全病程记录首次病程记录是否在8小时内完成上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天）是否书写主治医师查房记录（≥2次/周）是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）重要的检查结果病程中是否有记录有创诊疗操作当天病程有无记录交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成住院超过1月者是否有阶段小结抢救记录是否在抢救后6小时内完成抢救记录与抢救医嘱是否一致抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称病程记录是否按要求及时打印，医师签名有无术前小结手术类病历有无术前讨论记录（中等及以上手术）手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字

项目检查内容病历 1 病历 2 病历 3 有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录手术类病历有无术前麻醉医师查看病人记录知情同意书手术类有无手术知情同意书手术类有无麻醉知情同意书输血类有无输血知情同意书有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书。有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书。患者或家属及医师签名是否齐全医嘱类医嘱有无涂改现象每项医嘱内容是否按要求规范书写是否按要求及时打印，医师签名是否齐全申请单及化验单质量患者一般项目是否齐全对患者病史、体征描述是否缺重要项目对患者拟检查部位是否填写清楚无误是否有申请科室和医师签名申请单是否有拟诊诊断化验单粘贴是否张冠李戴粘贴的化验单是否有结果标示书写问题有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名有无错别字有无病历记录内容前后不一致是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误

病历环节质量管理方案

临床科室病历环节质量管理实施方案为了进一步加强医疗质量管理，特别是加强病历环节质量，强化临床诊疗规范，降低医疗风险，保障医疗安全，提高医疗水平，为患者提供更优质的服务，根据《四川省住院病历质量评分标准》，特制定本方案。一、组织管理成立医院病历环节质量管理小组组长：副院长副组长：医务科科长质控部主任工作职责与工作内容： 1、管理小组负责对全院临床科室运行病历质量进行督导检查，并对发现的问题做出整改和奖惩决定，管理小组办公室设在质控部，办公室主任由某某担任。 2、各临床科室成立相应病历环节质量管理小组，组长为科室主任，成员应包括医疗组长、质控员、护士长。科主任为科室医疗质量负责人，科主任、质控员负责对本科室运行病历进行日常监控，各科室必须严格按照《四川省住院病历质量评分标准》对运行病历进行逐项自查，发现问题及时整改。 3、质控部、医务科、护理部负责院级层面的病历书写培训，科室病历环节质量管理小组负责做好科室内病历书写二级培训。二、总体要求： 1、为便于管理，目前我院仅限于本院医师有权进入电子病历系统，进修医师、研究生、规培生、实习生经培训后可在上级医师授权下进行开立医嘱、书写病历等工作，上级医师必须对相关医疗文书要进行审核签字。 2、要求每位医师要高度重视病历书写，严格审核，避免拷贝、粘贴错误，确保病历质量。 3、全院病历模板格式不得私自创建或更改，保证全院病历格式的统一。 4、各科室应建立本专业常见病的标准电子病历模版，以规范医师书写。 5、打印纸张一律采用A4规格。 6、鉴于国家目前对电子病历的法律保护性未明确，我院要求凡涉及签名的项目，医师必须手写签名。 7、凡手写内容一律要求使用蓝黑墨水笔书写（包括住院证签名）。三、医嘱单、体温单打印及签字要求： 1、电子医嘱格式必须符合医嘱书写规范，医嘱单在患者出院后统一打印，体温单满页后及时打印。 2、打印出的医嘱应由开具医嘱的医生、执行医嘱的护士及时手写签名。四、病历书写、打印要求 1、入院记录要求在24小时内完成，并及时打印，打印字迹必须清晰。入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需由患者本人或其家属及时签字予以确认， 2、一般项目必须填写完整。 3、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、传染病史等符合书写规范。 4、女性患者的月经史书写按照医院模板统一格式书写 5、体格检查、专科检查符合书写规范，不漏项。 6、辅助检查要求书写检查日期、检查医院、检查结果。 7、如入院后诊断与初步诊断不一致，应在初步诊断下方书写修正诊断或补充诊断，并及时

病历质量检查情况反馈

病历质量检查情况反馈 Prepared on 22 November 2020

2014年5月白茆医院住院病历质量检查情况反馈一、一般情况：共检查归档病历10份，其中乙级病历1份，甲级率90%。二、存在问题：一般缺陷项次：45项次（10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单，2项次（3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整，6项次（4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等，5项次（11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名，2项次（17）主诉记录不完整，不能导致第一诊断，1项次（19）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清，4项次（21）既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等），2项次（22）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范，5项次（25）缺专科情况记录，专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历），3项次（29）首次病程记录无病例特点：缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划空洞无针对性、无主治以上医师审签等，3项次（30）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断），1项次（37）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录，3项次（42）输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输注成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录，1项次（63）缺上级医师同意患者出院的记录，3项次（73）出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合，2项次（70）缺医患沟通记录或记录简单、不规范，2项次三、改进建议：每月按照《江苏省住院病历质量评定标准2013版》进行病历质量评分，对经常出现的缺陷如首页填写不完整进行专项纠错检查，特别是要对反复出现多项缺陷医师进行培训和指导，提高病历质量。加强电子病历质量控制和运用信息化管理手段。增强法律意识，质量意识，安全意识。认真学习理解并严格执行相关法律法规，规范标准病历管理和质量持续改进的内容要求。

运行病历检查标准评分表

运行病历检查标准评分表科室住院号患者姓名病历书写者主要诊断入院时间年月日检查时间年月日评审人员实际得分医嘱单10分1、长期医嘱有专业护理常规、级别、病重危告知、饮食、必要的监测、及辅助治疗措施等。2分2、写药品通用名，注明剂型、剂量、用量、途径和具体方法，成组用药右侧划斜线，斜线右侧书写用法。2分3、抗菌药物临床应用符合指导原则。2分4、临时医嘱用药不超过24小时，各种检查、治疗性操作书写要规范。2分5、每行左顶格对齐，取消方式正确。1分6、会诊、转科、变更床位、出院、等要写医嘱1分入院记录20分1、患者人院24小时内完成人院记录2分2、按规定书写再次或多次人院记录1分3、患者一般项目填写齐全2分4、主诉就诊的主要症状或体征及持续时间，多症状时按时间顺序写。2分5、现病史发病情况、主要症状特点及发展变化、伴随症状、诊疗经过及结果、睡眠、饮食影响等方面的详细情况，仍需治疗其它病另起一段记录，按时间顺序写。2分6、既往史包括健康、疾病史，传染病、预防接种史、手术、外伤、输血、药物过敏史1分7、个人史包括出生、居留地，职业、居住特点，烟酒嗜好、生活习惯等。1分8、婚姻史结婚年龄、爱人健康状况、夫妻感情。9、月经及生育史月经、孕育情况。1分10、家族史三代人父母、兄妹、子女健康状况、死亡原因、有无同类疾病。1分11、体格检查按身体系统和器官顺序写。2分12、专科情况病

历择要各专科可根据需要记录专科特殊情况。1分13、辅检入院前及入院24小时内所作与疾病相关的检查及结果。有标题、日期、外院地址、内容1分14、诊断住院医师写初步诊断、主治医师写入院诊断，写在末行下中线右侧，修正诊断写在末行下中线左侧由含主治医师职称以上的上级医师修写。尽可能含病因、病解、病生诊断。诊断不明时，写某某症状或体征待查，其下方另起行排列可能的疾病。几种病时按主要病、并发病、伴发病排列，诊断不明时，将可能性最大的病排第一项。2分15、医师签名上级医师在规定时间内1分病程记录35分1、患者入院8小时内完成首次病程记录要有诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。5分2、日常病程记录与病情一致的时间要求内写，内容含病情变化、辅检结果及临床意义、诊断的确定或修正诊断依据、疗效评价、医嘱更改理由、告知情况等。8分3、有抢救医嘱的抢救记录2分4、输血病历中有输血记录2分5、转出入及交接班记录2分6、阶段小结每月一次2分7、会诊记录单2分8、科主任查房记录3分9、复杂危重病人术前讨论2分10、规定时间内完成手术记录3分11、病程记录医师签名1分12、特殊检查治疗操作记录3分辅检5分1、住院超过48小时有常规化验结果或拒绝检查沟通签字2分2、检查报告单粘贴规范、齐全。1分3、输血病历中有输血前相关检查结果2分知情告知20分1、特殊检查、特殊治疗知情书签名确认3分2、手术同意书签名确认3分

病历质量检查制度完整版

病历质量检查制度标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]

病历质量检查制度一、病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归等情况的客观、系统的记录。病历在医疗、教学、科研、医院管理、法律、疾病预防及社会保障等诸多方面都有着重要的作用。二、病历质量检查是各级质控员根据《四川省住院病历质量评分标准（试行）》，定期抽取一定数量的住院／出院病历和门急诊病历，进行终末质量的回顾性检查和过程质量的现场检查。三、病历质量检查的重点内容包括：（一）病历资料的完整性。（二）病历完成的及时性。（三）字迹是否清晰，表述是否准确。（四）各种知情同意谈话、签字的规范性。（五）重要讨论、会诊和查房内容的记录。四、病历质量检查的组织形式：（一）住院病历检查： 1、运行病历检查： 1)医院病历质量检查专家组每月抽查每个诊疗小组2份以上住院病历，对病历完成的及时性和病历记录符合要求的情况进行检查。

2)科主任、科室质控员负责组织科内病历检查。 3)诊疗小组长全面负责对本组病历的日常检查。（二）出院病历检查： 1、病人出院当天，由护理小组长整理病历，并对病历的完整性进行初步检查。 2、主管医生在规定时限内整理完善病历内容及书写质量后，由科室主任质控员再次审核。 3、病案室对收回的每份出院病历进行出院病历分析。 4、由院质控专家对全院出科病历进行终末质量抽查。（三）门诊病历检查：门诊办公室每月一次抽查一定数量的各科门诊病历，质控办每月组织督查。（四）急诊病历检查(包括留观病历)：每月由科主任或科室质控员组织抽查每位急诊医生书写的急诊病历；质控办每月组织督查。（五）麻醉会诊单／麻醉记录单检查：麻醉科主任或质控员组织每月抽查；质控办每月组织督查。（六）护理病历检查：具体由护理部组织三级质控。五、病历质量检查信息反馈： 1、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及本人，限期整改，并适时追踪。

住院病历质量检查评分表.doc

附件 3： XXX 医院住院病历质量检查评分表（2019 年 9 月 10 日修订版）科室：主管医师：患者姓名：住院号：得分：项目分值检查要求评分说明扣分及理由 1.患者基本信息错误或空白（姓名、性别、身份证号码等，无身份证号的除外）单项否决； 1.患者的基本信息填写完整、正确。 2. 入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。2. 不完整、不正确扣分/ 处； 3. 首页主诊断填写错误扣 2 分，病理诊断漏填扣 2 分，其他诊断填写不 3. 诊断正确、完整、规范，编码符合要求。完整、编码不符合要求扣 1 分 / 处，入院病情未填写扣分/ 处；病历 4. 药物过敏、血型等信息填写完整、正确。 8 4. 药物过敏、血型填写错误或漏填扣 1 分 / 处；首页 5. 手术及操作填写完整、编码符合要求。 5. 手术名称错误或漏填扣 2 分，手术者、麻醉者或助手填写不完整扣1 6. 离院方式及昏迷时间填写完整、正确。分 / 处，手术编码不符合要求扣 1 分/ 处； 7. 其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。 6. 不完整、错误扣分 / 处； 8. 病历内容手写部分要用墨蓝色笔。 7. 项目填写不符合基本要求扣 1 分； 8. 手写内容有一处不是墨蓝色，扣分/ 项。书写入院记录于患者入院 24 小时内完成，并于完成后及时打印。未在 24 小时内完成单项否决；未及时打印扣 2 分。时限一般 1 书写规范，要求1 2 项齐全、准确。有缺项或不准确，扣分/ 项。项目入简明扼要不超过20 个字，能导出第一诊断；原则不用诊断名院主诉 2 在病史中发现主诉不符合要求扣 2 分。称（病理确诊、再入院除外）。记 1. 1. / 次。录发病情况。发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣分 2. 2. 主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及现病史 6 伴随症状。演变与伴随症状；缺扣分/ 处。 3. 发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。 3. 记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣分/ 项。 4. 发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。 4. 一般情况，缺扣分 / 处。

优秀病历高质量评比精彩活动方案设计

xxx病历质量评比活动方案为进一步提高我院病历质量，我院拟于2016年11月份开始，在全院范围内开展病历质量评比活动，旨在培养和提高医务人员的临床思维能力，强化医务人员的质量、安全意识，提高病历整体书写水平。一、活动主题提高病案质量，保证医疗安全。二、活动要求医院各住院病区临床科室每科提供五份电子终末病历(要求分别由不同的医师提供，医师人数不够者可重复提供)。三、上报时限 2016年9月19日—2016年9月30日。9月30日之前各科室将《病历质量评比活动上报表格》（见附件1）报医务处，如有特殊原因不能参加评比，需注明理由。四、评比标准本次病历评比标准为北京市病案质控中心《住院病案（终末）书写质量检查表》（见附件2）、卫生部《病历书写基本规范》和医院相关制度。五、评比方案整个评比过程分为四个阶段。 1.初评阶段（2016年9月19日至9月30日）。各科室主任组织对本科室病历进行初检，并填写《优秀病历推荐表》

（附件3）。 2.复评阶段（2016年10月1日至10月31日）。由医院终末病案质控专家从优秀推荐病历中评选出20份优秀病历，其中内科、外科各10份，并写明获奖理由。 3.总结表彰阶段（2016年11月）。根据本方案的奖惩措施对相关人员给予表彰或处罚。 4.展览学习阶段（2017年12月）。将获奖病历及获奖理由制作成展板，在医院病案室展览学习。六、奖励措施奖励条款：本活动将评选出优秀病历20份，其中内外科病历分别评出一等奖1名、二等奖3名、三等奖6名。分别奖励2000元、1500元和1000元。联系人：xxx 电话：xxxxxxxxx 医务处二〇一六年九月七日

运行病历质量检查标准

【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】附件3：2017年德江县民族中医院运行病历质量检查标准科室：患者姓名：床号：住院号：管床医生：质控者：日期：项目检查要点分值检查标准 1、病历基本内容（20）1.1 入院记录 13 1.1.1、入院记录由经治医师在患者入院24小时内完成；否决未及时完成为否决病历 1.1.2、患者十一项个人信息书写完整、正确； 1 1、书写不完整,每项扣0.5分; 2、书写不正确，每项扣0.5分 1.1.3、主诉：是患者入院的主要症状（体征），持续时间或本次入院目的 1 描述不正确扣1分 1.1.4、现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况（能反映主要疾病的特点），包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况；有可供鉴别诊断的阴性和阳性体征；入院症见记录主要症状体征及饮食、二便、精神，不必要记录舌脉象 4 1、未与主诉一致扣1分； 2、描述不准确，未反应疾病特点扣1分； 3、无可供鉴别的体征扣1分； 4、入院症见描述过于累赘扣1分 1.1.5、既往史内容齐全（传染病史、预防接种史、药食物过敏史、手术外伤史、输血史等），描述的格式要正确、内容要齐全；对既往疾病要描述其诊治、用药及其转归 1 1、描写不准确、齐全扣0.5分； 2、既往疾病描述内容不准确、齐全扣0.5 分 1.1.6、个人史、婚育史，女性的月经史，家族史齐全；描述的格式要正确、内容要齐全。中医望闻切诊内容准确，望诊为四诊之一,是医生运用自己的视觉对患者的精神、面色、形体、动态以及舌象、排泄物等进行观察的一种诊断方法； 1 1、描写不准确扣0.5分 2、内容不齐全扣0.5分/项；

运行病历检查情况总结

现岗病历质量检查总结病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量控制，2月份，质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查，检查结果总结如下：一、全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。三、内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体病历水平能够体现我院做为“三级医院”、“百姓放心医院”的应有风范。四、虽然整体水平较高，但存在问题也不少。（一）个别临床医师病历书写质量较差，有以下原因： 1.病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》掌握不全面。 2.责任心不强，马虎出错。 3.对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。（二）电子病历复制粘贴现象较多，病历中内容相近的部分或同一诊断的病历复制现象较严重。复制后不认真修改，容易出错。（三）各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强，存在医疗质量安全隐患。病程记录不按时完成，或不及时提交。尤其是转科病历，患者转科前的病历还未完成，影响后续科室工作。个别医师有“占空格”行为。（四）个别病历记录简单空洞无物，对疾病治疗、用药、检查等无分析，或连续几天病程记录内容基本一致，豪无临床意义。（五）合理治疗方面存在问题较多，个别病历有用药过度现象。尤其是营养辅助性药品使用较多，个别病历中该类药使用量、金额花费非常高，但对患者疾病治疗效果意义不大。而济困病人用药此现象也较多。

（六）抗生素使用不规范，用药指征不明确，预防性用药较多。无相应的实验室检查如细菌培养。用药级别较高，量大，疗程长。个别病历使用两种以上抗生素同时使用。病程记录中对抗生素的使用及更换记录不详细。（七）合理检查，本次检查发现一份病历，患者行“二尖瓣置换术”，但术前必须检查项目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗体等未做。一份脊柱外科病历，肿瘤患者无病理诊断就给予CAP化疗，违反基本诊疗原则。两份病历均存在患者安全及医疗纠纷隐患。请全院临床医师予以重视并引以为戒。本次共分次对全院病历进行了全面普查，对发现的优点要进一步加强，对出现的问题要集中整治。为进一步规范医师医疗行为，完善医疗制度，下一步检查重点是对一些个别科室以及存在问题较多的环节进行专项检查，并对检查结果给予奖励和处罚，请全院医师予以重视并认真对待。医务科 2009年

医疗质量检查表以及检查标准创意版.doc

医疗质量检查表以及检查标准一、季度检查用表（一）临床科室季度检查使用10个表格 1)季度质量检查医疗组工作流程 2) 1.门诊病历评分表 3) 2.住院病历质量评分表 4) 3.处方质量评价表 5) 4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表 6) 5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表 7) 6.医疗质量检查“核心制度执行情况”分评分表 8)7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表 9)8.医疗质量检查“诊疗质量”评分表 10)9.护理质量检查评分表 11)10.院感质量评分标准及评分表（二）医技科室季度检查使用8个表格 1)季度质量检查医技组工作流程 2) 4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表 3) 5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表 4)7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表 5)9.护理质量检查评分表 6)10.院感质量评分标准及评分表 7)11.医疗质量季度检查“本专业制度，设备管理与维修”评分表

8)12.医疗质量季度检查“相关核心制度、技术操作规程”评分表 9)13.医疗质量季度检查“业务文书质量”评分表（三）季度检查评分汇总表 1)14.某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表（一） 2)15.某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表（二）二、月检查用表 1)16.门诊质量管理制度工作评分表 2)17.急诊科质量监控制度工作评分表 3)18.医疗安全管理制度工作评分表 4)19.麻醉科安全管理制度工作评分表 5)20.放射诊断质量控制管理制度工作评分表 6)21.检验科质量控制制度工作评分表 7)22.输血科感染控制制度工作评分表三、日常抽查用表 1)23、某某县人民医院医疗质量日常抽查用表四、病历专审 (一)日常检查（每份必查） 1)24.归档病历评定标准 (二)月检查 1)25.出院病历检查结果反馈表 2)26.运行病历检查结果反馈表

病历质量检查情况通报

2016年一月份病历质量抽查情况通报一、病历抽查方法及评分标准说明本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽取2016年1月份归档病历各1份，原则上抽取住院7天以上、15天以下的病历。具体评分标准仍参照《四川省医疗机构住院病历质量评分标准》执行. 二、抽查结果 1、共抽查1月份归档病历21份，平均分93.70分；其中内科系统归档病历15份，平均分95.90分，外科系统归档病历9份，平均分92.10分。具体情况如下: 内科系统：第一名内一科抽查4份病历，平均得分98.30分；第二名内三科科抽查3份病历，平均分97.2分；第三名内二科抽查5份病历，平均得分96.30分；第四名理疗科抽查3份病历，平均得分96.00分；外科系统：抽查9份病历，平均得分91.20分； 2、各科病历质量相对较好的人员： 3、病历质量较差的：三、存在问题病历质量较去年有提高，没有再发现缺大项现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下： 1、治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后处理措施、注意观察、监测项目等。 2、病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺漏，观察病情记录也不够细致。 3、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。 4、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。 5、术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、医护人员签名；时间未具体到分钟，个别医生仍按24小时制书写；书写药品名有商品名或不写剂型现象；医嘱取消在病程记录中未说明理由。

住院病历质量检查评分标准(试行)

住院病历质量检查评分标准（试行）科别：患者姓名：病案号：检查者：上级医师：主治□副高□正高□住院医师：项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由得分病案首页 5 各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误 0.5/项一般项目 1 一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉2 1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断 1 2.主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1 现病史8 1.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚 1/项 3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1 4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果疾病发展情况或入院前诊治经过未描述 1.5/项 5.一般情况（饮食、睡眠、二便等）缺一般情况描述0.5 6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述缺或描述不准确 2 既往史3 1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的 1/项 2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致 1 个人史1 1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史个人史描述有遗漏0.5 2

病历检查及督导

病历质量检查总结分析模板病历质里检查内容(结合检查标准表及科室自查、职能科室检查制定) 1.上次督导检查的问题与缺陷； 2、病案首页信息 3.病程记录及相关病案文书 4.三级医师查房制度 5.质量分析及改进项 6.患者知情同意及告知情况； 7患者满意度及知情同意情况。 8.运行病历书写情况。 9.入住患者的病情评估存在问题 1、存在首页空项,缺医师签名 2.出院记录中入、出院无具体时间,缺医师签名。诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象 3.记录不及时,缺上级医师签名,缺出院病程。 4.医患沟通病人及医师无签名 5、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。 6、病程记录缺医师签名,缺病程记录,缺出院病程。 7、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施,更改医嘱应当有病程分析。

8、三级医师查房制度落实不完善,住院医师查房次数少。 9. 患者知情同意及告知制度执行较好，有医患沟通并有患方签名； 10、部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。 11.病历书写及时，内容完善。患者知情同意及告知制度执行较好，有医患沟通并有患方签名；病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。 12.知情同意制度执行良好。均能告知并填写知情同意书，内容齐全 13.进一步强化知情同意及告知制度，保障医疗安全； 14. 部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。 15. 病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。急诊留观病历书写不及时，内容少，留观诊疗过程记录不全；去向不明确； 16.部分急诊抢救病历内容不充实，抢救记录过于简短；急诊抢救用药未记载； 17.急诊留观病历书写不及时，内容少，留观诊疗过程记录不全；去向不明确； 18.部分急诊抢救病历内容不充实，抢救记录过于简短；急诊抢救用药未记载； 19.通过上次督导检查，中药门诊病历书写率提高，个别仍未书写门诊病历，个别内容不全，中药处方合格率达到90%；

运行病历的监控重点及方法

运行病历的监控重点及方法首都医科大学宣武医院刘春玲患者安全是一个严肃的全球公共卫生问题，也是医疗卫生领域广泛关注的重要问题，引起了世界卫生组织和多国的重视，大家越来越清楚地认识到增进患者安全的重要性。世界卫生组织世界患者安全联盟于2005年10月启动“全球患者安全挑战”行动。中国医院协会于2007年在学习借鉴国际经验的同时，结合中国医院的实际，及时推出《患者安全目标》，并率先在全国500家百姓放心医院试点贯彻落实，在卫生部医政司的指导下，及时组织有关专家修订编写了2008年的《患者安全目标》，中国医院协会曹荣桂会长在《患者安全目标》行动倡议大会上向全国各级各类医院和工作在临床第一线的全体医务人员，发出倡议：大家行动起来积极参与全球患者安全挑战的行动，落实2008年《患者安全目标》。卫生部近年来开展的医院管理年活动的指导思想是坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，把追求社会效益，维护群众利益，保证医疗质量和医疗安全，构建和谐医患关系作为主要内容。病历书写质量反映着医院的医疗质量与管理质量，成为医院医疗及管理工作的重点之一。病历书写质量监控的重点应是全过程的即时监控与管理，以便及时纠正在诊疗过程中影响医疗质量和患者安全的因素，促进医疗持续改进，为公众提供安全可靠的医疗服务。结合以上重点内容，做好日常的病案质量实时监控工作是十分必要的。一、病案质量监控的重点是——书写质量监控 1、病历质量监控的目的：牢固树立以病人为中心的服务理念，追求社会效益,维护群众利益,保证医疗质量和医疗安全,构建和谐医患关系，提高医疗服务质量,降低不合理医疗费用。 2、病历质量监控工作的定位：实施病历书写全过程的质量监控，及时纠正在诊疗过程中影响医疗质量和医疗安全的因素，促进医疗持续改进，为公众提供安全可靠的医疗服务。