医院应急预案全套

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第一部分医疗应急预案

突发公共事件医疗卫生救援应急预案

为保障突发公共卫生事件（食灾害、事故灾难）、社会安全事件等突发公共事件（以下简称突发公共事件）发生后，医疗卫生救援工作迅速、有效、有序的进行，提高应对各类物中毒、自然突发公共事件的应急反应能力和医疗卫生救援水平，最大限度的减少人员伤亡和健康危害。根据《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律法规，制定本预案。

一、指导思想

以伤病员为中心，以救死扶伤为宗旨，以体现社会公益性为前提。

二、目的与任务

（一）突发公共卫生事件的医疗救援工作，应遵循平战结合、常备不懈的方针。平时要加强对医务人员进行各种突发事件处理能力、各种急诊急救仪器技术操作能力以及各种急救知识的培训，逐步提高我院紧急医疗救援能力。

（二）建立紧急医疗救援组织机构及应急队伍，当突发公共卫生事件发生后，做到召之即来，来之能战，战之能胜。

三、突发公共卫生事件的信息收集与报告

突发事件发生后，院总值班及所有工作人员都有责任和义务将收集到的信息逐级上报，并要求及时、准确、全面。任何科室或个人对突发事件信息不得隐瞒，缓报和漏报。报告程序见附件二。

四、急救物资的管理

院办、医务科、药剂科、配合，制定出我院应对突发事件紧急医疗救援急诊设施、设备、药品、车辆、通讯等急救器材的明细清单，定点存放并定期检查。一经发现过期或损坏，应及时更换和维修，保证急救物资的数量和质量都达到100%完好率。任何条件下，无紧急医疗救援领导小组负责人的指示，不得随意挪做他用。紧急情况下，医疗救援领导小组可调用任何科室的急诊设备。

五、人员调配

当接到突发事件医疗救援指令下，为提高应急反应速度，院总值班可立即指派值班医师紧急出动。当启动应急预案后，领导小组应及时通知应急队员迅.

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速集中赶往出事地点，若事态扩大到需要支援时，领导小组有权在全院范围内抽调人员，任何科室或个人不得拒绝或阻挠。

六、紧急救援措施

防治组人员赶赴现场后，要及时制定抢救方案，并采取果断措施，防止灾害事故的进一步扩大。对原因不明的集体中毒除常规处理外，应及时通知本地疾病控制中心进行排查。

紧急医疗救援本着先重后轻的原则，应对伤者进行简单的止血、包扎、止动，遇生命体征不稳的伤病员，应就地抢救，待生命体征平稳后，再进行转运，若现场抢救有困难，应及时与紧急医疗救援领导小组组长汇报，求得支援。避免因衔接

失误延误病员的抢救。

对新发现的传染病，参加处理的工作人员应采取防范措施，并在专业人员的指导下进行工作，对接触人员应采取医学观察措施，有关区域要按规定消毒，防止交叉感染和院内感染发生。

当突发公共卫生事件发生后，全院职工均要紧急动员起来，从人员、设备、物资、病房等各方面作好接收救治伤病员的准备，任何科室或个人不得拒收病员。七、卫生救援的事件分级

根据突发公共事件导致人员伤亡和健康危害情况将医疗卫生救援事件分为特别重大（Ⅰ级）、重大（Ⅱ级）、较大（Ⅲ级）和一般（Ⅳ级）四级。

（一）特别重大事件（Ⅰ级）

一次事件出现特别重大人员伤亡，且危害人员多，或者国家规定的特别重大事件（突发放射事件、化学品泄漏事件）导致大量人员伤亡，需请求上级机关对医疗卫生救援工作给予支持者。

（二）重大事件（Ⅱ级）

一次事件出现重大人员伤亡，其中，死亡和危重病例超过5例的突发公共事件。（三）较大事件（Ⅲ级）

一次事件出现较大人员伤亡，其中，死亡和危重病例超过3例的突发公共事件。（四）一般事件（Ⅳ级）

一次事件出现一定数量人员伤亡，其中，死亡和危重病例超过1例的突发.

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公共事件。

八、医疗卫生救援应急响应

（一）Ⅰ级响应

1、Ⅰ级响应的启动

发生重特大突发公共事件，全院总动员仍不能完成救援工作，需请求上级卫生行政部门派出支援。

2、Ⅰ级响应行动

当接到关于卫生工作救援特别重大事件的有关指示、通报或报告后，医疗救援领导小组应立即启动紧急医疗救助预案，进行全院总动员，派出专家组对伤病员进行综合评估，组织现场救治；并立即将情况逐级汇报到卫生行政主管部门，求得紧急支援。

（二）Ⅱ级响应

1、Ⅱ级响应的启动

发生特大突发公共事件，需举全院之力才能完成救治任务，必要时可请求上级医院予以支援者。

2、Ⅱ级响应行动

当接到关于卫生工作救援重大公共事件有关指示、通报或报告后，医疗救助领导小组应启动紧急医疗救援预案，组织专家组对伤情进行评估，开展医疗救治，并分析突发公共事件的发展趋势，专家组在进行紧急救援的同时应提出应急救治的建议，并及时将情况向院救援领导小组汇报，救援领导小组根据情况请求上级医院支援，并将事件汇报给卫生行政主管部门。

（三）Ⅲ级响应

1、Ⅲ级响应的启动

发生一次性事件出现较大人员伤亡超过3例的突发公共事件。

2、Ⅲ级响应行动

当接到关于医疗卫生工作救援较大事件的有关指示、通报或报告后，医疗救治领导小组应派出专家组到达现场，迅速组织开展现场医疗救援工作，并及时将情况向有关部门汇报。

（四）Ⅳ级响应

1、Ⅳ级响应的启动

发生一般突发公共卫生事件，其中死亡和危重病例超过1例的事件者。

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2、Ⅳ级响应行动

当接到关于医疗卫生救援一般事件的有关指示、通报或报告后，急诊科立即派出有经验的专科医生到达现场进行救治，并将现场及救治情况汇报医院办公室，以决定是否需派其他科室予以增援。

九、医疗卫生救援应急响应的终止

突发公共事件现场医疗卫生救援工作完成，伤病员在医院得到救治，经上级卫生行政部门批准，医疗卫生救援领导小组可宣布医疗卫生救援应急响应终止。十、责任与奖惩

突发公共事件医疗卫生救援工作实行责任制和责任追究制。

对突发公共事件医疗卫生救援工作作出贡献的先进科室和个人要给予表扬加奖励，对失职、渎职的有关责任人，要依据有关规定严肃追究责任。

医疗质量安全事件和医疗事故防范及处理预案

为提高医务人员法律意识和质量意识，规范医疗行为，防范医疗质量安全事件及医疗缺陷、差错和事故发生，及时有效处理医疗纠纷，杜绝医疗质量安全事件和医疗事故的发生，保障我院医疗、护理安全，保护医务人员及病人合法权利，依据中华人民共和国《医疗事故处理条例》、《执业医师法》及卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》和四川省卫生厅有关规定，结合我院具体工作情况，特制订本预案。

一、医疗质量安全事件和医疗事故防范

（一）强化医疗安全教育。每年定期组织全院职工进行卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范培训，不定期地进行医疗安全、质量意识教育，及时传达上级卫生部门的有关医疗安全方面文件和各项规定。

（二）建立和健全各项医疗规章制度。尤其是加强首诊负责制、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、死亡和疑难病例讨论制度、会诊制度、三级医生查房制度等。重视病历书写质量，病历保管规定，规范填写病人知情同意书。要加强对一次性医疗用品的管理。

（三）落实各科室医疗安全目标管理责任制。制订相应的医疗安全管理制度，随时向医务科、护理部报告医疗质量安全事件、医疗缺陷、差错、事故或存在不安全因素，分析原因，提出整改措施，及时消除事故隐患。

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二、医疗质量安全事件和医疗事故处理

（一）当发生或者发现医疗质量安全事件、医疗事故可能引起医疗争议时，当事者立刻向科室负责人报告，科室负责人尽快向医务科汇报，接到报告后应立即进行调查、核实，并将有关情况向业务副院长汇报，发生医疗事故的按规定向卫生行政部门报告，发生医疗质量安全事件按照《医疗质量安全事件报告及预警制度》上报。

（二）已发生或者发现医疗质量安全事件的，当事人在按规定程序上报同时，由院部组织最强技术力量，及时采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。

（三）发生医疗事故争议时，对疑似输液\注射、药物等引起不良反应，有关人员应及时报告医疗纠纷处理办公室（医务科），并组织有关人员会同患方对现场实物封存和启封，需检验的，由双方指定的检验机构检验。

（四）对发生患者死因不明或对死因有异议的，应告知患方在规定时间(患者死亡后48小时，如具备尸体冻存条件的，可延缓7日)内提出尸检申请，拒绝尸检的，应让患者家属签字;如拒绝签的，院方应当如实记载，并记录在场的其他证人。

（五）凡发生医疗事故争议时，当事人必须将事情详细经过以书面形式陈述，经科室讨论，分析原因，写出定性结论，并以书面形式在2天内交医务科，由医务科组织相关会议讨论，予以责任认定和提出整改措施。

（六）凡发生医疗事故争议时，医务科人员要及时到位，一方面接待患者或家属，了解情况，告之处理程序。另一方面向责任人了解情况，当事人和所在科室负责人务必积极配合。在处理期间，当事人和科室负责人不准请假外出，并有责任在鉴定会和法院审理时出庭，必要时当事人暂停执业行为。

（七）发生较大医疗纠纷时，为维护医院正常秩序，确保医护人员人身和公共财产安全，院办有关人员要迅速到达现场，如遇矛盾激化或事态扩大，立即报警，同时向卫生行政部门报告。

三、医疗质量安全事件、医疗事故处理程序

（一）医务科接待投诉时，将投诉的情况填写《登记表》并告知答复时间(一般一周内)，而后向科室责任人了解情况，由责任人写出详细书面说明书(一般2

日内)，反馈科室经讨论后由科主任写出书面说明并予以定性，上交医疗质量安全委员会讨论定性后，由医务科告知投诉者。

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（二）解决双方医疗纠纷争议途径：告诉患者或家属可以通过医患双方协商解决;也可以通过医学会鉴定后解决;第三条途径可通过司法途径解决。

四、投诉处理管理制度

（一）医院设立专门管理部门负责患者的投诉接待工作，医疗纠纷处理办公室设在医务科，有规范的工作制度与记录文件，对投诉的问题应及时与相关科室部门通报，对重大事件投诉的信息迅速报告院领导。

（二）公布投诉电话、信箱、建立相宜的投诉处理流程。

（三）通常一般问题应在一周内予以答复，若因问题复杂须增加时间进一步调查时应事先向投诉者告知。

（四）对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实情况。

（五）医院应对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。

（六）建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容形式，交流用语通俗易懂，增强沟通效果。

五、医疗投诉登记处理程序

（一）医疗投诉由医疗纠纷处理办公室负责接待工作。

（二）接待者将患者或家属投诉的事由、意见、建议记录在登记表上，并告知答复时间。

（三）将登记表交给当事人写出书面陈述后，交科室讨论，并由科主任写出定性结果于2日内交回医务科。

（四）医院组织人员进行调查，并将调查结果报院领导或相关会议讨论，提出定性结论和整改意见。

（五）由医疗纠纷处理办公室在一周内将处理意见告诉患者或其家属，如有不同意见，同时告知其它解决途径。

（六）将整改和处理结果反馈科室和当事人。

六、奖惩

（一）根据医院有关奖惩条例，实施对当事人的奖惩措施。

（二）对防范及处理医疗质量安全事件和医疗事故成绩突出的科室及个人，医院将特别给予精神及物质奖励。

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医疗技术风险与医疗技术损害处理预案

由于医学科学的实践性、探索性及未知性的特点，在医疗实践中，随时都存在各种多样的风险因素，如何规避医疗风险、减少医疗技术损害的发生，以保障患者的生命、健康和财产安全，是医务人员义不容辞的责任。根据卫生部和四川省综合医院评审标准的要求，结合我院实际，特制定我院医疗技术风险与医疗技术损害处理预案。

一、指导思想

规范医疗行为，确保医疗安全，和谐医患关系。

二、目标与任务

防范医疗风险和处置医疗技术损害是维护人民群众根本利益，贯彻“以病人为中心”，树立“以人为本”的服务理念，要求医务人员严格执行医疗技术一系列规章制度和操作规范，规范医疗风险，减少医疗技术损害的发生。

三、医疗技术风险的防范

（一）教育与培训

1、根据各级各类医务人员不同资历，采取不同的教育与培训方式，对新上岗人员侧重于进行岗前教育，经考核合格后才能上岗。对高年资医师侧重于医疗技术操作、医疗安全与风险、医事法律方面的培训。

2、医疗风险与安全教育要与继续医学教育、“三基三严”培训与考核、院内学术讲座、专题讨论会、短期或进修学习相结合，以达到提高医务人员业务技术水平，提高医疗质量的目的。

（二）建立新技术准入管理制度

医院鼓励医务人员的创新精神，包括行政管理、后勤财务管理、尤其是临床医务人员开展新技术、新疗法，但应履行相应的手续和程序。

1、凡开展一项新技术、新疗法，科室应先申请，经专家组充分论证，报医院伦理委员会审批后，报当地卫生行政部门批准后方能实施。

2、在论证阶段，要充分考查医务人员的技术水平和相应的设备与设施，能否满足开展该技术项目的需要。

3、所开展的新技术、新疗法，必须要跟患者充分交流，征得同意后方能实施。

4、在开展新技术新疗法前，相关科室要经过充分讨论，对开展过程中可能.

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出现的各种意外要有应对预案，当技术、设备和设施发生改变，可能会影响该技术项目的安全和质量时，要及时中止开展该技术项目，确保实施的安全性。5、医务科对开展的新技术、新项目资料应建档保存，并对新技术、新项目开展的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价。

（三）加强围手术期风险的防范

围手术期管理指术前术后一周内，医务人员对患者的诊断、术前检查、术前讨论、方案的制定、麻醉方式的选择、医师与患者交代病情、手术操作的规范、术中应急情况的处置、术后麻醉恢复及病情变化的诊疗等等。围手术期管理直接关系到患者安全，关系到整个医院医疗质量的提高，所以加强围手术期管理是所有医务人员的共同责任。

1、所开展手术必须与我院等级相吻合，不允许超级别、超范围手术。

2、术前及时完成相关检查项目

3、术前讨论认真具体，术前讨论组织形式应由不同级别的医师根据手术难易程度决定，原则上中等手术由副主任医师或科主任组织。大型手术或有严重并发症的手术由医务科组织。

4、术前主刀医师应查看病人，严格执行术前病员风险评估和手术安全检查。

5、严格执行手术分级管理；根据手术类别执行不同级别医师手术操作准入资格的管理制度以及根据手术类别及疑难程度执行不同麻醉医师操作的管理制度，严禁超范围超级别开展手术。

6、术前麻醉医师必须亲自查看病人，并交代麻醉风险，取得患者知情同意。

7、术前必须认真与患者（或家属）谈话，介绍病情及手术风险，应根据手术的难易程度和风险大小实行不同级别的谈话方式，中等以上手术必须由主治医师与患者进行谈话。

8、知情同意书必须要让患者或家属充分理解的基础上认真签署，内容必须完整。

9、手术操作必须按照术前讨论方案进行，若术中需要改变手术方案或术式，必须征得患者或家属的同意。

10术中必须连续监测生命体征变化，发现异常及时处理。

11、．全麻病人清醒后，由手术室医务人员亲自护送回病房进行交接。

12、及时完成各种医疗文书的记录，包括手术记录、麻醉记录及麻醉恢复记录等。.

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（四）加强急诊急救环节的技术风险防范

1、所有参加急诊急救的医务人员必须熟练掌握急诊急救的各种技术操作和急救仪器的操作常规，保证在紧急情况下熟练操作，要求每年对所有医护人员进行一次培训并考核合格。

2、严格执行首诊医师负责制度、危重病人抢救制度、会诊制度等，保证在紧急情况下，危重病员能得到及时、高质量的诊治。

3、建立健全门诊诊与病区、手术室的管理流程与交接措施，并有效执行。

4、严格执行转诊转院制度，凡需转院或患者家属要求转院者，均要认真权衡利弊，交代病情及转院风险、并履行签字手续。

（五）加强用药安全的风险防范

1、诊疗区药柜内药品存放、使用、限额、定期检查应规范，毒、剧、麻醉高危化学药品存放应符合法规和规范。

2、临床医护人员对药品或剂型、或外观等相似或相近的药品具有识别技能。

3、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应执行严格核对程序，且有签字证明。

4、在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时，要注意药物配伍禁忌。

5、进一步完善输液安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速，预防输液反应。

6、病区应建立药物不良反应的监测与报告制度。一旦发现药品不良反应应及时上报，若出现较大批次不良反应，应暂时停止使用该类药品，并上报医务科及护理部。

（六）加强“危急值”风险的防范

1、首先要保证“危急值”标本的准确性和可靠性。

2、检验人员发现“危急值”后，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果均无误后，立即通知临床，并做好详细记录，病区（包括门诊）亦应做好相应记录并通知临床医师。

3、临床医师在接到电话后要分析该结果是否与临床症状相符，如与临床症状不符，要分析标本的留取是否有质量问题，是否需要重留标本马上复查。

4、发现异常，要及时处理，处理有困难时，要及时请示上级医师参与处理。（七）加强有创检查侵入性操作的风险防范

1、强化医务人员技术培训。熟练掌握各种有创检查和侵入性操作技术。低.

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年资医师应经培训考核合格后方能进行有创与侵入性技术操作。

2、在保证诊断和安全的前提下，严格掌握适应症。

3、操作前应与病员有效沟通，取得患者同意后方能实施。

4、若遇操作不顺利时，要及时请示上级医师。

四、医疗技术损害的处理预案

（一）建立医疗风险预警机制。科主任、护士长根据科室医务人员平时在医疗活动中出现的各种不安全因素，不规范的医疗行为及时提出风险预案；院领导、职能部门根据各种查房及病员投诉发现的问题及时提出预警。

当事科室接到预警通知后，应立即作出反应，组织人员进行调查，摸清不良讯息的事实根据，产生原因，必要时组织专家进行分析，并制定出切实有效的整改措施。

（二）临床或医技科室发生或发现医疗过失，应立即报告科室负责人，科室负责人在接到报告后应及时赶赴现场并采取有效措施，避免或减轻对患者身体健康的