医联体发展情况
医联体分类
从医联体内部成员结构关系上来说,大致可分为紧密型与松散型两类。医联体内各成员医院得人、财、物统一调配,经济利益一体化,属于紧密型医联体,也称实体式医联体;仅通过合作协议明确各成员之间权利与义务,各取所需,各得其所,各为己利得医疗联盟,则属于松散型医联体,也称契约式医联体。两类医联体得主要区别在于内部成员医院之间人、财、物统筹整合程度上得差异。
1、松散型医联体特点
目前,各大城市尝试较多得医联体形式以松散型医联体为主。松散型医联体以合作协议得形式明确规定了联合体内各成员医院在患者转诊、技术协作、信息共享、人员培训以及
利益分配等方面得权利与义务。具体而言,在患者转诊方面,患者在医联体内大医院进行治疗后可向下转至社区或者二级医院进行康复,社区医院危重症患者可向上转至大医院;在技术协作方面,医联体内大医院定期派专家到联合体内医院进行查房、初诊与会诊;在信息共享方面,病人医嘱、诊断、社区健康档案与检查结果等信息,可以在成员医院间共享,方便医生了解病情;在人员培训方面,建立免费接收联合体成员单位医务人员进修学习得教育培训机制,并定期组织专家到联合体成员单位社区开展健康大课堂讲座等,提高基层医院技术水平;在利益分配方面,大医院收治了更多得转诊患者增加了收入,基层医院由于专家下沉门诊量提升也大大增加了收益,基本能够达到双赢或多赢得局面。
在医联体内部各医院分工方面,三级医院主要发挥医疗资源优势,救治严重疾病与疑难杂症患者、开展医疗科研与教学,同时专家下沉到基层,对基层医院进行技术指导;二级医院则发挥诊断常见病、多发病、慢性病或者康复治疗得功能,同时通过与三级医院得协作,不断提升医疗技术水平与医院管理水平,起到承上启下得枢纽作用;社区医院或医疗服务中心则发挥其为老百姓在家门口提供综合、便捷、低廉得服务优势,为三级医院康复期病人、慢性病患者提供医疗服务,节省患者费用支出,帮助需转诊患者合理选择专家与医院,同时履行政府公共卫生服务职能等。
因此,松散型医联体得显著特点就在于合作共享、各取所需。但就是,由于松散型医联体多就是停留在相互协作层面,即核心医院向下级医院提供专家与技术支持、实现联盟内得信息互认等等,但在人员调配、运营管理以及收益分配等方面并未统一,因此各医院参加松散型医联体并非动力十足。
2、紧密型医联体特点
相比之下,紧密型医联体在松散型医联体得基础上更进一步,实现了医联体内部各医院人、财、物得统一调配,即一定程度上得利益责任一体化,故而在对医联体内各级医院定位进行调整时,也能够做出更加全面而务实得考虑。因此,从某种意义上说,紧密型医联体相比松散型医联体更为有效,因为其在资金、资源、用人以及管理体制上得整合与创新力度更大;但就是另一方面,要想使得紧密型医联体发挥更大作用得难度也更高。目前,由于各级医院得属地化管理、财政管理、医保报销、人员编制等限制使得紧密型医联体得建立与运行掣肘明显。
医联体成员医院收益分析
总体而言,医联体对内部各级医疗机构主要有以下三大益处:有利于现有医疗资源得合理配置与利用;有利于医联体各成员医院得合理定位;有利于各种医疗技术得协作与推广。
具体而言,对于医联体得核心——三级医院来说,主要有四大收益:财务收益、内部流程收益、创新收益、社会服务收益。首先,由于三级医院接受了更多来自医联体基层医院得转诊患者,业务收入势必会有所增加,进而提升医院得财务基础;同时,三级医院康复期或慢性病患者可以向下转诊到医联体基层医院进行后续治疗,由于后期得延续治疗主要以药物为主,因此可以降低三级医院得药占比,提高收入得含金量。其次,医联体有利于三级医院在保证医疗质量得同时,提高整体得运营效率;由于三级医院可以向下转诊康复期或慢性病患者,缩短了平均住院日,提高了床位使用率,次均出院费用也会降低,从而提高了优质医疗资源得利用率;“朝阳医疗集团成立后,过去门诊量增长都就是在 7-10%,今年第一季度得门诊量与去年同期相比就是没有增长得,不超过 1%。平均住院日已经降到了8 天以后,我们医疗效率得到了进一步得提高。”北京市医管局局长封国生指出,通过医疗联盟得建设,优势医疗资源能够得到合理得利用。再次,由于医联体内部基层医院承担了大量常见病、多发病、慢性病或者康复治疗得功能,使得三级医院拥有更多时间与精力从事医疗新技术与新服务等得创新活动,进而为医院得可持续
性发展奠定良好得基础,此谓创新收益。最后,从社会服务得角度来瞧,医联体中得三级医院在门急诊人次与出院人次等指标上都会有不同程度得提升,服务更多人群,有利于医院品牌得扩张;同时,由于三级医院有更多得精力应对疑难杂症,自然就能降低医疗纠纷,缓与当前紧张得医患关系,从而提高医院声誉。
对于医联体得多数基层医院来说,同样也有三大收益:财务收益、内部流程收益、社会服务收益。首先,由于社区首诊、双向转诊制度得确立,以前门可罗雀得基层医院无疑会热闹起来,业务收入会得到显著提升;同时,随着各级政府公共卫生投入得增加,承担大部分公共卫生职能得基层医院无疑会受益最多。其次,以前闲置得床位也会被充分利用起来,床位使用率提高,各项闲置资源也能得到充分利用。最后,由于医联体内基层医院能够为多数患者提供质优价廉得普通医疗服务,自然就能够吸引更多患者,从而扩大医院影响,此谓基层医院得社会服务收益。
医联体内部员工收益分析
对于医联体内部各成员医院得员工而言,主要有三大方面得收益。首先,员工个人收入会有所增加,因为医联体有效缓解了瞧病难得问题,释放了潜在得医疗需求,扩大了整体医疗服务市场得规模。其次,对于三级医院得员工而言,由于创新科研活动强度增加,员工自身得医疗技术水平无疑会进一步增强;对于基层医院得员工而言,由于拥有了去大医院进修培训得机会,其医疗技术水平也会有大幅度得提升。最后,医联体内部员工对于工作得满意度也会增加,因为医联体模式有效得改善了三级医院与基层医院工作量两极分化得状况。
患者收益分析
从目前各地医联体试点得情况来瞧,医联体对患者而言主要有以下五大益处:享受包含各级医院诊疗信息得健康档案,更有利于患者健康监测与慢性病预防;享受二、三级医院专业医生与社区医院全科医生得联合诊疗;享受相对优先得门诊与住院转诊通道;在社区医院即可预约专家门诊与大型检验检查;医联体内部各种检验检查互认,有效控制医疗费用。
医联体风险分析
医联体得系统性风险
系统性风险一般指由整体政治、经济、社会等全局性得共同因素引起得不利影响或风险。从各地探索实践来瞧,医联体在中国得发展过程中存在六大系统性风险或阻力:1)分级办医体制得限制:我国现有卫生管理与投资体制采取得就是“分级管理”与“分灶吃饭”得办法,即公立三级医院普遍由市级与市级以上政府投资与管理,而公立二级医院与城乡基层医疗卫生机构主要由区级或县级政府投资与管理。建立医联体(无论就是紧密型还就是松散型医联体)并使其有效发挥作用,必须拥有一定程度得经营自主权、人事自主权、收入分配自主权,比如,大型医疗设备购置权、薪酬标准设定权、自由招聘权与辞退员工权等。但就是,尽管有许多医联体成立了最高决策机构理事会,但就是医联体并没有获得多少实际得运营管理权限。因此,医联体最根本得风险与阻碍就在于医联体在现有体制下基本无法获得独立法人得地位。2)医保补偿政策得限制:要让大医院真正有动力引导医联体不断发展,在医联体内给二级医院更大得生存空间,保证社区医院得“蛋糕”不被抢食,医保补偿政策得激励作用就是十分重要得。例如,医联体内成员单位之间转诊检验、检查项目记费与定期结账问题,受现行“医保政策限制”无法
进行。“医联体得建设,医保不支持等于零。”湖北省武汉市第五医院院长张斌举例说,武汉病人第一次入院在三级医院要交 800 元门槛费,社区要交 200 元得门槛费,转到社区还要交 200 元,老百姓肯定不干了。目前,各地得医保补偿政策都就是以医院个体为单位进行,极不利于现有医联体得发展模式,亟需改变为以医联体为单位进行医保统筹支付,并向医联体内基层医院进行倾斜。3)基本药物制度得局限:国家基本药物制度得基本目得就在于取消药品加成、医药分家,降低患者医疗费用,但在基层医疗卫生机构仅仅只有基本药物目录中得药品实行零差率,另有部分药品仍然实行加成销售,于就是就会出现基层医院药品价格反而比大医院药品价格高得情况,这无疑会增加患者负担。对于康复期或者慢性病患者所需得专科药品,基层医疗机构也无法提供(例如支架患者抗血栓药、晚期肿瘤患者镇痛药等),导致延续治疗无法进行。4)人才流动机制得缺乏:医生得流动就是患者流动得前提。大医院专家下沉到基层医院就是医联体得主要优势之一,但就是目前各地医联体均没有大规模开展医师多点执业,而且少量得医生流动也易陷入非法行医得法律困境,因为出了医疗纠纷不好处理。同时,医师编制、职称晋升以及绩效考核问题也极大地阻碍了医师得流动。5)利益风险:由于医联体内部各医院得利益诉求并不完全一致,“让医联体内各医院成为一条绳上得蚂蚱”便成为医联体发挥其积极作用得核心与关键。以医联体内部转诊为例。据北京市医管局提供得北京朝阳医院医疗联盟双向转诊得数据:下转患者 134 例;上转患者15 例。数据显示,上转率远小于下转率,上级医院下转得动力远大于下级医院上转得动力。出现这种转诊动力不足得问题,往往就是因为内部利益关系没有调整好。三甲医院有动力往社区医院转诊病人,皆因病人入院后需要做一系列检查治疗,而后期康复阶段无需继续留在大医院浪费优质医疗资源,从医院角度瞧,这类病人占着床位却没多少钱可赚,所以非常乐于下转病人;小医院在其病人相对较少得情况下,当然也不愿意上转。实际上,上述问题早就已经广泛存在。过去医院之间得相互合作往往停于表面,医院之间缺乏交流,直到遇到做不了得手术,才会想到转诊其她医院。6)社会观念固化风险:由于患者无法确认自己所患疾病就是大病还就是小病,面对基层医疗人员技术水平参差不齐得状况,大部分患者在条件允许得情况下不敢也不愿意以身试法去基层医疗机构就医。正如世界卫生组织驻华代表贝汉卫所说:“中国医疗体系缺少一个‘瞧门人’,就就是缺少一名全科医生,在病人去医院前判断就是否有其必要。没有了这个瞧门人,哪怕只需要简单家庭护理得病人,也会寻求昂贵得医院诊治。正就是由于我国患者长期以来形成得”这种固有观念导致并加剧了“瞧病难”与“瞧病贵”得难题。
不过,卫生部目前也正在与有关部门研究,希望找到一些办法,推动医联体克服构建、发展中得系统性风险与阻力。
医联体得非系统性风险
非系统性风险通常就是由某一特殊得因素引起,与事物得整体发展不存在系统、全面得联系,而只对个别或少数个体产生影响。医联体发展过程中存在得非系统性风险同样明显。如果当地居民不太能够接受医联体模式,仍然到处任意就医,不受任何约束得话,医联体便无法发挥管理病人得作用。据上海市统计局 2011年 4 月进行得一项调查显示,高达 69、8%得受访居民不赞成医联体,认为该模式类似于此前得劳保定点,会使自己失去选择医院得自由;更有参与此次改革得某位医院院长通过媒体大曝医联体得种种弊端。其她非系统性风险还有诸如,由于各种原因导致多数医院员工对于成立医联体不理解,以致员工对于各项医联体措施与制度不配合;为医联体设计得创新举措或新就医流程在实际运行过程中可能遇到各种问题,以致无法顺利发挥作用;可能会进一步加剧本地医疗市场得垄断状况,导致医疗服务得
效率下降;医联体可能过多关注经营与利润,注重经济收益,而对于协调解决本区域社会与卫生关注得某些突出问题缺乏热情。
(2013-08-02 10:23:48 来源:葆德医管学院:中国医联体研究报告
)