5.急诊医师工作手册—XX镇中心卫生院
目录
第一部分：急诊常见急症 (2)
第一节发热 (2)
第二节胸痛 (7)
第三节呼吸困难 (12)
第四节咯血 (16)
第五节休克 (18)
第六节急腹症 (24)
第七节消化道大出血 (26)
第八节黄疸 (27)
第九节血尿 (30)
第十节抽搐 (32)
第十一节晕厥 (38)
第十二节头痛 (40)
第十三节创伤急诊 (42)
一、多发伤 (42)
二、创伤性休克 (44)
三、挤压综合征 (46)
四、急性骨筋膜室综合征 (48)
五、大面积皮肤撕脱伤 (49)
第十四节急性中毒救治原则 (51)
一、酒精中毒 (52)
二、有机磷农药中毒 (53)
第二部分：急诊医师基本技能 (55)
第一节心肺脑复苏技术 (55)
第二节气管插管术 (56)
第三节气管切开术 (57)
第四节电除颤 (59)
第五节深静脉穿刺置管技术规范 (60)
第六节腰椎穿刺术 (63)
第七节胸腔闭式引流术 (64)
第八节三腔二囊管置管术 (66)
第九节快速床旁血糖检测 (67)
第三部分：常见心电图诊断 (69)
正常心电图波形特点和正常值 (69)
心室颤动 (70)
窦性心动过速 (70)
室性心动过速 (71)
房室传导阻滞 (71)
第四部分：二十种抢救车常备药品 (73)
1、尼可刹米： (73)
2、洛贝林： (73)
3、肾上腺素： (73)
4、去甲肾上腺素： (74)
5、异丙肾上腺素： (74)
6、多巴胺： (74)
7、异搏定： (74)
8、西地兰： (74)
10、山莨菪碱： (75)
12、氨茶碱： (75)
13、地塞米松： (75)
14、安定： (75)
15、硝酸甘油： (76)
16、美兰： (76)
17、硫酸镁： (76)
18、利多卡因： (76)
19、10%葡萄糖酸钙： (76)
20、50%GS： (77)
第一部分：急诊常见急症
第一节发热
【临床表现】
(一)基本表现
1．体温升高
(1)口腔内舌下温度>37.3℃。
(2)直肠内温度(肛温)>37.6℃。
(3)腋温>37℃。
2．发热临床分度(口腔内舌下温度)
(1)低热：37.4℃～38℃。
(2)中等度热：38.1℃~39℃。
(3)高热：39.1℃～41℃。
(4)超高热：>4l℃。
3．热型
(1)稽留热：体温持续于39~40℃达数天或数周，见于大叶性肺炎、伤寒等急性感染性疾病。
(2)弛张热：体温24h内波动达2℃．甚至更多，见于败血症、肺炎、感染性心内膜炎、风湿热及恶性组织细胞疾病。
(3)间歇热：隔日或隔三日发热，见于疟疾、局灶性化脓性感染。
(4)波状热：见于布鲁氏菌病、恶性淋巴瘤及脂膜炎等。
(5)再发热：高热期与无热期各持续数天，见于回归热、鼠咬热。
(6)不规则热：见于流感、支气管肺炎、败血症及恶性疟等。
(二)伴随症状
1．畏寒，寒战，出汗，盗汗。
2．食欲减退。
3．全身不适，疲乏。
4．头痛，肌肉酸痛，肌肉痉挛。
5．易怒，意识状态改变。
(三)体格检查要点
1．生命体征体温(最好测直肠温度)、呼吸、脉搏、血压。
2．头颅五官颅脑外伤证据，瞳孔。
3．颈部甲状腺，脑膜刺激征。
4．肺部呼吸音，啰音，胸膜摩擦音。
5．心脏心率，奔马律，心脏杂音。
6．腹部腹肌，腹胀，压痛．肠鸣音，肛门指检。
7．皮肤四肢淋巴结，皮温，出汗，瘀点瘀斑，肌肉震颤。
8．神经系统意识状态，局灶体征。
（四）问诊要点
1．发热的热型，伴随症状。
2．发作前周围环境温度和湿度。
3．服药史：尤其是损害排汗机制、导致肌肉过度活动和响体温调节的药物。
4．询问系统疾病史。
【病因】
1．感染性疾病
上呼吸道感染，肺炎；泌尿系统感染；肠道感染如菌痢、伤寒等；急性病毒性肝炎；感染性心内膜炎；败血症；结核病；疟疾；局部脓肿，蜂窝组织炎；所有感染性疾病均可引起发热。
2．结缔组织和过敏反应性疾病
系统性红斑狼疮；风湿热，风湿性关节炎；类风湿关节炎；急性皮肌炎；结节性多动脉炎；血清病；药物热。
3．血液病，恶性肿瘤
急性白血病；淋巴瘤；恶性组织细胞疾病；其他肿瘤(如转移癌)。
4．组织坏死
急性心肌梗死；急性胰腺炎；脏器出血，栓塞或血栓形成；大面积烧伤；急性溶血。5．其他
重度脱水；甲亢危象；痛风发作；恶性高热；中枢性高热；中暑。
【院前处理】
1．注意患者生命体征。
2．酌情给予建立静脉通路，心电图。
3．为避免掩盖病情，一般发热无需特殊处理。
4．高热和超高热患者
(1)离开过热环境。
(2)物理降温(酒精、冰袋)。
【急诊检查】
(一)基本检查
1．准确，多次测量体温。
2．血常规(全血细胞计数)。
3．尿常规。
4．胸片(如发热原因不能通过查体明确时)。
(二)备选检查
1．电解质，肝肾功能，血糖。
2．血培养。
3．血沉，C-反应蛋白。
4．腹部B超。
5．头颅CT和(或)腰椎穿刺
(1)发热合并意识、精神状态改变。
(2)发热合并头痛。
【诊断和鉴别诊断】
(一)病因分析
1．急诊重点
(1)在急性感染性疾病最多见。
(2)仍有许多患者发热诊断未明。
(3)急诊重点是尽可能明确诊断和排除下列潜在严重后果疾患
1)败血症。
2)脑膜炎，脑炎。
3)急性脑血管意外。
4)头部创伤。
5)急性心肌梗死。
6)恶性高热。
7)药物戒断。
8)甲亢危象。
9)环境相关发热性疾病。
2急性感染件疾病
(1)急性起病，伴或不伴寒战。
(2)全身不适，伴肌痛、关节痛。
(3)感染器官系统表现如咳嗽、咳痰，腹泻，尿频。
(4)急性淋巴结或脾脏肿大。
(5)血象 WBC：>10000／mm3或< 4000／mm3。
3．药物热
(1)任何药物均可产生药物热。
(2)发热开始于药物治疗后7～l0天。
(3)停药后24～72h缓解。
(4)部分患者出现皮疹和嗜酸细胞增多。
(5)常见药物
1)青霉素和其他B内酰胺类药物，磺胺类药物，抗结核药物，抗肿瘤药物，卡马西平，苯妥英钠，降压药，如硝苯地平，甲基多巴，肼届嚷等，非甾体类抗炎药物，可卡因，安非他明。
4．不明原因发热(FUO)
(1)发热3周以上，体温超过38. 3℃。
(2)在院外检查1周后仍未明确诊断。
(3)通常不能在急诊室诊断FUO。
(4)最常见原因为感染和恶性肿瘤，其次为结缔组织疾病。
5．环境相关发热性疾病
(1)热痉挛。
1)高温下强体力劳动时或稍后发生。
2)大肌肉群痛性收缩。
3)体内缺盐，肌肉低钠血症所致。
(2)热衰竭
1)高热导致血容量耗竭，脱水。
2)中枢神经系统紊乱，如头痛，头昏，兴奋。
3)胃肠道功能紊乱．如恶心，呕吐，腹泻。
4)体温<39℃。
(3)热休克
1)过度暴露于湿热环境中。
2)高热，体温>40℃，多半无汗。
3)中枢神经系统：意识障碍，抽搐。
4)心血管系统：肺水肿，休克，心律失常。
5)肝脏系统：肝坏死。
(二)鉴别诊断
1．体温假性升高
(1)医源性。
(2)人为造成发热假象。
2．生理性体温波动
(1)妇女排卵期，妊娠期。
(2)剧烈运动，饮食，情绪激动因素。
(3)突然进入高温环境。
【急诊治疗】
(一)基本治疗
1．发热患者应受到足够的重视，尤其是
(1)高龄患者。
(2)心肌缺血，癫痫发作史患者。
(3)孕妇。
(4)体温>40℃。
2．密切观察生命体征变化。
3．气道呼吸循环支持。
4．建立静脉通路，生理盐水纠正低血压状态。
5．心电监护
(1)生命征不稳定。
(2)严重脱水。
(3)中枢神经系统症状。
(二)发热处理
1．物理降温
(1)散热：低温环境，解开衣服。
(2)对流：患者置于通风环境。
(3)传导：冰袋。
(4)蒸发：喷射冷雾。
(5)特殊方法：冰水浴，冰水洗胃，冰水腹膜灌洗，体外循环。2．药物降温指征
(1)高热惊厥患者。
(2)超高热患者。
(3)基础心肺疾病患者。
3．备选药物
(1)非甾体类抗炎药如对乙酰氨基酚，阿司匹林。
(2)糖皮质激素。
(三)支持治疗
1．抗感染治疗
(1)有感染病学证据。
(2)生命体征不稳定，意识障碍。
(3)免疫功能抑制者。
2．环境相关发热
(1)脱离高热环境。
(2)口服或静脉补液。
(3)物理降温，如降温过程中出现寒战。可应用安定。
【留观指征】
1．高热或超高热患者。
2．热抽搐，热衰竭患者。
3．下列情况之一者
(1)高龄患者。
(2)心肌缺血，癫痫发作史患者。
(3)孕妇。
【住院指征】
1．生命体征不稳定患者。
2．不明原因发热患者。
3．热休克患者。
4．怀疑药物热患者。
5．发热基础疾病需要住院。
【出院指征】
1．生命体征稳定。
2．发热原因诊断明确。
3．发热病因允许门诊随诊。
第二节胸痛
【临床表现】
（一)基本表现
1．患者胸部(从颌部到上腹部)的一种疼痛或不适感。
2．胸痛部位、性质、严重程度、持续时间和诱因，因疾病不同和患者个体差异而临床表现不同，如：
(1)疼痛部位以胸部为主，但部分患者表现为(左)肩、膊、手、下颌及牙齿疼痛。
(2)性质和严重程度，从胸闷、隐痛到剧烈绞窄样疼痛不等。
(二)可能伴随症状
1．心慌、心悸。
2．呼吸困难和紫绀。
3．晕厥。
4．大汗。
5．恶心、呕吐。
（三）急诊医师应当识别的危及生命的胸痛及其特点(表1-2)
危及生命胸痛的病因学诊断是急诊的重点：
(1)不稳定心绞痛。
(2)急性心肌梗死。
(3)主动脉夹层。
(4)肺栓塞。
(5)张力性气胸。
（四)体格检查要点
1．生命体征比较左右、上下肢血压和脉搏是否对称，呼吸是否窘迫。
2．一般情况确定患者一般情况是否良好、痛苦或危重，多数患者有焦虑。
3．皮肤黏膜是否有发绀。胸壁皮肤有无束带状皮疹。
4．颈部气管是否居中，评价颈静脉压和Kussmul征。
5．胸部有无触痛及皮下气体。双肺呼吸音是否对称，无干湿啰音。
6．心脏听诊心率、心脏节律、杂音或病理性心音。
7．腹部检查有无肌卫、触痛，有无肿块，肠鸣音如何。 8．神经系统注意寻找局灶神经系统体征。
危及生命的胸痛临床特点（表1-2）
病因胸痛特点诱发因素或
缓解因素
危险因素伴随症状
心绞痛胸骨后压迫感、烧
灼样疼痛，向颈、
颌、肩、手臂放射，
持续3~15min
运动、寒冷、
情绪变化、餐
后诱发，休
息、使用硝酸
甘油后缓解
男性＞35岁，女性＞
45岁，绝经后妇女，
高胆固醇血症、高血
压、糖尿病史、吸烟及
家族史
焦虑、气短、心
动过速或过缓、
恶心、呕吐、大
汗
心肌梗死胸骨后压榨样、窒
息感、向颈、颌、
肩、手臂放射，疼
痛时间＞15min
休息、硝酸甘
油不能缓解
疼痛
同上同上
主动脉夹层突发胸骨后、肩胛
间剧烈疼痛，撕裂
样，持续性
——
高血压、结蹄组织疾
病、妊娠、主动脉缩窄、
高龄、瓣膜疾病及家族
史
恶心、呼吸困难、
大汗，相关神经
病学改变
肺梗塞胸骨下、病变局部
胸膜炎性疼痛，持
续性
呼吸时加剧癌症、妊娠/产后、创
伤、手术后、长期卧床、
高龄
焦虑、喘息、气
短、咳嗽、咯血、
心动过速、晕厥
气胸患侧胸膜炎性疼
痛，向颈、背放射，
持续性
呼吸时疼痛慢性肺病史、吸烟、月
经期、既往发作史
气短、唇发绀
食管破裂胸骨后或上腹部
烧灼样疼痛，向后
胸放射，持续性
颈部弯曲时
疼痛加剧
剧烈呕吐、食管的机械
操作后
恶心、剧烈呕吐、
大汗、呼吸和吞
咽困难
（五）问诊要点
1．病史询问对胸痛评价具有重要意义(明确诊断和缩小考虑范围)。2．胸痛的特点：
(1)发病缓急；
(2)疼痛性质和部位；
(3)放射痛特点；
(4)持续时间和病程；
(5)诱发因素和缓解因素；
(6)与体位和呼吸关系；
(7)危险因素；
(8)既往史和伴随症状。
3．患者年龄、性别、职业和个人生活习惯。
4．心脏和肺部疾病史。
5．高血压病史。
6．用药史和药物过敏史。
7．近期外伤，消化性溃疡，脑血管意外病史。
8．类似本病史和家族史。
病因
1．潜在致命性疾病
(1)不稳定心绞痛。
(2)急性心肌梗死。
(3)主动脉夹层。
(4)肺栓塞。
(5)张力性气胸。
(6)食管破裂。
2．心源性
(1)心绞痛(包括稳定、不稳定及变异型心绞痛)。
(2)急性心肌梗死。
(3)心包炎。
(4)二尖瓣脱垂。
(5)主动脉瓣膜狭窄。
(6)主动脉夹层。
3．非心源性
(1)肺部疾病：自发性和张力性气胸、肺栓塞及胸膜炎等。
(2)消化道疾病：食管破裂、食管炎、食管痉挛、消化性溃疡及胰腺炎等。
(3)其他：剑突、颈部、胸廓和脊柱疾病，胸部创伤、肋软骨炎、肋间神经痛及带状疱疹等。
(4)心脏神经官能症：除外器质性疾病。
【院前处理】
1．给氧，建立静脉通路，给予硝酸甘油控制疼痛。
2．12导联心电图和心电监护。
3．所有胸痛患者按潜在致命性疾病对待。
5．食管水溶性造影剂X线检查怀疑食管破裂。
【诊断和鉴别诊断】
胸痛患者病因分析和处理思路见图l-3。
（图1-3）
【急诊处理】
（一）基本治疗
1．主述胸痛患者在明确诊断前分诊至急诊抢救室或胸痛单元。
2．建立静脉通路。
3．充分给氧。
4．心电图血氧及血氧监测。
5．会诊。
（二）支持治疗
1.控制疼痛
（1）如无禁忌证给予硝酸甘油和（或）吗啡。
（2）怀疑消化道疾病考虑尝试给予雷尼替丁或法莫替丁、氢氧化铝凝胶。
2.控制血压和减轻心脏负荷
（1）心得安、美托洛尔。
（2）硝普钠。
（三）病因治疗
1．急性心肌梗死溶栓或介入治疗。
2. 肺栓塞溶栓治疗
3. 张力性气胸胸腔闭式引流。
4. 主动脉夹层或食管破裂外科手术。
【出院指征】
1．急诊处理后尚无统一明确的诊断意见。
2．进一步诊断性检查手段急诊尚不具备。
3．患心肺疾病危险性高的患者。
4．拟诊为心包炎、气胸患者。
5．具有心肌梗死危险因素但症状不典型，ECG正常患者。
6．怀疑下列之一者，收入冠心病或重症监护病房。
不稳定心绞痛。
急性心肌梗死。
主动脉夹层。
张力性气胸。
食管破裂。
【出院指征】
1．心绞痛病情稳定、辅助检查正常且低风险者。
2．明确为非致命性胸痛
(1)少量气胸。
(2)胸膜炎。
(3)骨骼肌肉疾病。
(4)带状疱疹。
(5)消化性溃疡。
3．对所有急诊科出院胸痛患者，应安排24h内随诊。
第三节呼吸困难
【临床表现】
(一)基本表现
1．气短，呼吸气不够的感觉。
2．呼吸急促。
3．呼吸费力。
4．喘鸣。
5．呼吸窘迫。
6．窒息感。
(二)可能伴随症状
1．发热。
2．出汗。
3．发绀。
4．声音嘶哑。
5．吞咽困难。
6．咳嗽，咳痰。
7．水肿。
8．焦虑不安，头痛。
9．定向力障碍，烦躁，易怒。
10.嗜睡，昏迷。
(三)体格检查要点
1．生命体征体温、呼吸、脉搏、血压。
2．一般情况意识，语言交流能力。
3．皮肤皮疹，瘀点瘀斑，发绀。
4. 头颅／五官创伤、烧伤特征。
5．颈部喘鸣，颈静脉怒张，气管位置不正常。6．肺部
(1)呼吸运动特点。
(2)三凹征。
(3)喘鸣音。
(4)呼吸音。
(5)肺部干湿啰音。
(6)胸膜摩擦音。
7．心脏心率，奔马律，杂音。
8．腹部腹水、腹部脂肪对呼吸影响。
9．四肢水肿，杵状指。
10．神经系统意识状态，局灶体征。
(四)问诊要点
1．感染病史。
2．肺部疾病史(COPD，哮喘)。
3．心脏病史(冠心病，心肌梗死，心衰)。
4．外伤史(骨折，胸部创伤)。
5．吸人烟雾、毒气史。
6．下肢静脉血栓塞。
7．用药史，药物过敏史。
【常见病因】
1. 生理性
剧烈运动，吸人高浓度二氧化碳，进人低氧浓度空间，高原反应，水下长时间潜水。2．肺源性
肺炎，支气管炎，哮喘，慢性阻塞性肺病，肺部肿瘤，急性呼吸窘迫综合征，急性肺损伤，肺水肿，肺间质病变，肺血管病变(如肺栓塞，肺动脉高压)，胸廓变形，胸腔积液，气胸，吸人毒性物质致急性肺损伤。
3．心脏源性
心力衰竭，心律失常，心肌缺血，心包填塞，心内分流。
4．上呼吸道梗阻
气管异物，会厌炎，喉气管支气管炎，咽后脓肿，过敏，遗传性血管性水肿。5．血液循环源性
大出血，严重贫血。
6．化学性
糖尿病酮症酸中毒，尿毒症(也有心衰、肺水肿成分)，代谢性酸中毒。
7．神经肌肉病变
格林巴利综合征，急性脊髓炎，重症肌无力，大脑损伤。
8．精神源性
过度通气综合征，叹息样呼吸。
【院前处理】
1．注意患者生命体征。
2．吸氧，有条件者作心电、血氧饱和度监测。
3．给予建立静脉通路，心电图。
4．必要时气管插管，人工呼吸。
【急诊检查】
(一)基本检查
动脉血气分析，电解质，肾功能，血糖，胸部x线片。
(二)备选检查
血常规(全血细胞计数)，尿常规，痰涂片，血、痰、血培养，毒理学分析，心电图，超声心动图，颈部x线片，纤维喉镜，间接喉镜，支气管镜，肺功能测定，胸部高分辨CT。
【病因分析思路】急诊处理思路和病因分析见图1-5。
图1-5 呼吸困难患者处理流程
【急诊治疗】
(一)基本治疗
1．保证气道通畅。
2．给高浓度氧(COPD除外)。
3．气管插管，机械通气
(1)严重呼吸困难。
(2)呼吸衰竭。
(3)窒息。
(4)呼吸停止。
4．心电、血压、血氧监测。
5．大动脉搏动消失、意识丧失者行心肺复苏。6．建立静脉通路，生理盐水纠正低血压状态。
(二)病因治疗
1．急性心力衰竭
(1)急性左心衰竭，充血性心力衰竭失代偿。
(2)速尿。
(3)硝酸甘油，硝普钠。
(4)吗啡。
2．哮喘，喘息性支气管炎，慢性阻塞性肺病
(1)扩张支气管：氨茶碱，β受体兴奋剂。
(2)糖皮质激素：甲强龙，琥珀酸氢考等。
(3)抗感染。
1)有感染病学证据。
2)高龄。
3)危重病患者。
3．急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征
(1)给氧，必要时机械通气。
(2)去除诱因。
4．社区获得性肺炎，吸人性肺炎
(1)给氧，必要时机械通气。
(2)抗感染治疗。
5．胸腔积液
胸腔穿刺：
1)缓解症状。
2)明确病因。
6．张力性气胸
(1)胸腔穿刺抽气。
(2)胸腔闭式引流。
(3)胸外科会诊。
7．气道异物
(1)手法解除气道梗阻。
(2)必要时环甲膜穿刺，气管切开。
(3)耳鼻喉科会诊。
8．过敏反应，遗传性血管性水肿
(1)肾上腺素。
(2)糖皮质激素。
(3)组胺受体阻滞剂。
9．神经肌肉疾病
(1)给氧，呼吸衰竭患者机械通气。
(2)注意呼吸道管理。
(3)病因治疗。
【留观察指征】
1．需静脉补液，抗感染治疗患者。
2．不明原因呼吸困难患者。
3．症状持续不缓解者。
【住院指征】
1．低氧血症，二氧化碳潴留患者。
2．心脏，血流动力学不稳定者。
3．基础疾病需要住院。
【出院指征】
1．生命体征稳定。
2．不需要吸氧。
3．气道异物梗阻解除，无并发症。
4．呼吸困难原因明确，无需住院。
第四节咯血
【临床表现】
咯血是指喉以下的呼吸道或肺组织出血。临床多表现为痰中带血或咳鲜红色血、血痰、脓痰、胸痛、头晕及心悸等。咯血患者常不能精确估计出血量，一般24小时出血量小于100ml为小量出血，100～500ml为中量出血，大于500m1或一次出血大于100ml称为大量出血。
【病因及主要病理生理改变】
肺具有双重血液供应系统，即全身循环系统的支气管血管和肺循环系统，引起出血的主要机制大致如下：血管内压力增加、炎症侵蚀支气管或肺血管及出血性疾病的并发症。咯血常为多个因素综合作用引起。
咯血的病因多种多样，主要病因依次为呼吸系统肿瘤、非结核性感染、结核等，其他少见病因为肺血管性疾病如肺栓塞、心源性因素如急性左心衰、二尖瓣狭窄以及全身性因素如血液病、自身免疫性疾病(动脉炎、肉芽肿)，此外尚有约20％左右患者为不明原因咯血。
【院前急救】
院外对于咯血病人最重要的是保持呼吸道通畅，多采用头低脚高位，防止气道阻塞，避免吞咽。对于少量咯血，减少活动量，中、大量出血者应绝对卧床，尽快送入医院。
【急诊检查】
动脉血氧饱和仪监测血氧，判断有无缺氧和通气不足。
如有条件立即行支气管镜检查，可明确出血部位，并可对出血部位行局部止血治疗。病情稳定患者行痰检查，鲜红色、泡沫样、碱性为支气管肺内出血，与口咽、鼻、消化系统出血相鉴别。
影像学检查：胸部平片对咯血诊断意义重大，必要时可行胸部CT检查，提高对胸部肿瘤、支气管扩张等疾病的诊断。
支气管动脉血管造影，明确出血部位，必要时栓塞治疗。
【诊断要点】
（一）病史非常重要，注意以下伴发症状
1．伴有急性的咳嗽、脓痰、发热，提示急性肺炎、支气管炎可能性大。
2．伴有慢性咳嗽、咳脓痰，慢性支气管炎、支气管扩张多见。
3．低热、次汗、体重减轻常见于结核。
4．剌激性咳嗽、食欲减退、体重减轻需要考虑肺部肿瘤，且80％左右的肺部肿瘤患者咯血症状会在1周内加重。
5．轻度咯血伴有血尿、肾功能损害多见于血管炎。
6．胸痛、焦虑、呼吸困难，需要注意肺栓塞的相关检查。
(二)体格检查
1．仔细检查鼻腔、口咽部，除外肺外出血的可能。
2．伴有发热常提示炎症的存在。
3．心脏舒张期杂音提示二尖瓣狭窄。
4．杵状指提示存在慢性肺疾病。
(三)实验室检查
1．影像学检查：对于肺部肿瘤、支气管扩张症诊断率很高。
2．支气管镜检查：明确出血部位。
3．血管造影；明确出血部位，可行栓塞治疗以及为手术作准备。
4．大咯血患者行血常规、电解质、肾功能、血糖检查；肝脏基础疾病或应用抗凝治疗患者查凝血功能；呼吸困难或神志改变者查动脉血气；肺炎患者查痰细菌学检查。【鉴别诊断】
1消化道出血多为黯红色、有胃内容物，呈酸性，并可通过病史、伴随症状、胸片、粪便以及内镜检查鉴别。
2．上呼吸道出血通过口腔、鼻腔检查可确诊，必要时通过鼻镜、喉镜和胸片鉴别。【急诊治疗】
1．持续大咯血患者患侧卧位，根据血氧饱和度、神志以及潮气量决定是否需要气管插管；对于呼吸衰竭、不能咳出气道内血液的患者，及早应用大口径气管插管行插管。
2．大咯血患者或可能会发展为大咯血的患者，立即给予氧疗、建立静脉通路及配血。3．收缩血管垂体后叶素，大咯血时5～l0U静推，继之0.1～0.4 U／min持续泵
人。
4．血管扩张剂多与血管收缩剂同用，酚妥拉明，可先推5～l0mg，继之10～20mg 加入250～500ml液体中静滴。硝酸甘油10～100μg／(kg·min)持续泵入。
5．支气管镜镜下止血。
6．支气管动脉造影，必要时栓塞治疗。
7．凝血机制异常的患者给予新鲜冷冻血浆，血小板减少者给予输注新鲜血小板。8．必要时可给予镇咳治疗，但需要警惕抑制咳嗽和呼吸引起窒息的可能。
【留观指征】
1．大咯血患者。
2．因结核、支扩、肿瘤引起的小、中量咯血，但可能会发生大咯血的患者。
【住院指征】
咯血病因不明。
大咯血已经止住，但随时可能复发的患者。
【出院指征】
咯血停止，病因明确，病情基本控制，近期无大咯血复发倾向。
呼吸系统感染引起的小量咯血，院外抗感染、对症治疗。
肿瘤引起的咯血止住后可转专科治疗。
第五节休克
【临床表现】
(一)基本表现
1．低血压
(1)成人肱动脉收缩压低于90mmHg。
(2)或较基础血压降低30mmHg以上。
(3)脉压减小。
2．生命体征性改变
(1)仰卧位无低血压，但怀疑存在休克时。
(2)改变体位后3～5min测量脉搏、血压。
(3)收缩压下降超过10～20mmHg。
(4)伴脉搏增加超过15次／分。
(5)患者感头昏不适。
3．组织灌注不足表现
(1)肢端湿冷。
(2)皮肤苍白或发绀。
(3)外周脉搏搏动未扪及或细弱。
(4)烦躁不安，易激惹。
(5)神志淡漠，嗜睡，昏迷。
(6)尿量减少或无尿。
4.交感神经兴奋
(1)精神紧张，焦虑。
(2)过度换气。
(3)大汗。
（二)各类休克临床表现
1．心源性休克
(1)心前区疼痛。
(2)牙痛，肩关节痛，上腹痛。
(3)呼吸困难及急促。
(4)颈静脉怒张。
(5)肺部啰音。
(6)心动过速，奔马律，心脏杂音，收缩期喀喇音。
(7)恶心、呕吐。
2．感染性休克
(1)发热或低体温。
(2)呼吸浅速。
(3)心动过速或心动过缓。
(4)感染病灶表现。
3．出血性休克
（1）血容量丢失
1)轻度失血(丢失血容量15％)：焦虑，心动过速，脉压增大。
2)中度失血(丢失血容量15％～30％)：心跳呼吸增快，脉压减小，尿量轻度减少。
3)重度失血(丢失血容量30％以上)：意识精神状态改变，少尿或无尿。
(2)出血表现
1)呕血，便血。
2)咯血。
3)诊断性腹穿见不凝血。
4）后穹窿穿剌见不凝血。
5)产后出血。
6)大血管穿透性损伤。
4．过敏性休克
(1)有接触过敏原病史。
(2)突然发病。
(3)皮肤红斑和瘙痒。
(4)胸闷，气短。
(5)腹部不定位的隐痛或绞痛。
(6)恶心、呕吐，腹泻。
(7)二便失禁。
(8)喉头水肿和支气管水肿：呼吸窘迫，发绀。
(9)面色苍白，四肢厥冷。
(10)脉搏细弱，血压下降。
(11)烦躁不安。
（三)休克合并症
1．急性呼吸窘迫综合征。
2．急性肾功能衰竭。
3．弥漫性血管内凝血。
4．急性肝功能衰竭。
5．应激性溃疡。
6．急性心力衰竭。
(四)问诊要点
1．起病情况，可能诱因。
2．现病史。
(1)平时血压。
(2)心脏病症状。
(3)近期感染性疾病史。
(4)昆虫叮咬史。
(5)目前用药情况。
3．既往史
(1)心脏病。
(2)高血压病。
(3)糖尿病。
(4)手术外伤史。
(5)吸毒史。
(6)既往过敏史。
4．女性月经史。
【院前处理】
1．心电、血压及血氧监测。
2．给高浓度氧。
3．建立大口径静脉通路。
4．意识障碍、呼吸困难者行气管插管。
5．如患者无急性心衰表现，给晶体液。
6．对出血性休克患者在出血止住前，院外快速、大量补液有争议。7．过敏性休克患者应立即给予肾上腺素。
8．对急性心肌梗死患者，建议转运至能开展急诊冠脉介入的医院。【急诊检查】
(一)基本检查
1．血、尿常规。
2．电解质，肝肾功能，血糖。
3．心肌损伤标志物。
4．动脉血气(有条件者查乳酸水平)。
5．凝血功能(PT，APTT)。
6．ABO血型，Rh因子。
7．心电图。