项痹(颈椎病)临床路径

针灸科项痹（颈椎病）临床路径

病名概念

颈椎病多因长期低头工作，年老体弱，经气不利所致。以颈部经常疼痛麻木，连及头、肩、上肢，并可伴有眩晕等为主要表现的肢体痹病类疾病。

诊断

中医诊断：项痹

西医诊断：颈椎病

中医诊断依据

主症：颈部经常疼痛麻木，连及头、肩、上肢。

次症：头晕，耳鸣,提臂或下肢行走困难，二便失禁或尿潴留，甚至瘫痪。

其它：长期低头工作，年老体弱。

具备主症及部分次症，结合病史及影像检查结果即可确诊。

一中医辨证施治

（1）风寒湿痹型

主症：颈、肩、上肢窜痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。

舌、脉象：舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。

治法：祛风化湿，散寒通络

方药：羌活胜湿汤加减

羌活10 独活10 藁本10 防风10

甘草(炙) 5 川芎各10 蔓荆子10 桂枝10

麻黄5 葛根15

中成药针剂使用：红花针20ml加入0.9%NS或5%GS250ml中静滴，日1次，持续5到10天，或参芎葡萄糖注射液200ml静滴，日1次，持续5到10天，口服：追风透骨丸 6g bid。中风回春丸 1.8g tid。

（2）气滞血瘀型

主症：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定。

兼症：肢体麻木。

舌、脉象：舌质暗，脉弦。

治法：活血行气，通络止痛

方药：桃红四物汤加减

桃仁15 红花10 川芎12 赤芍15

当归10 生地15 桔梗10 甘草5

枳壳12 柴胡15 牛膝10 走马胎20

中成药针剂使用：予苦碟子针40ml加入5%GS250ml中静滴，日1次，持续5到10天，或予银杏达莫针20ml日1次，持续5到10天。口服：复方丹参片10# tid。

（3）痰湿阻络型

主症：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木不仁，纳呆。

治法：化痰利湿，通络止痛

方药：二陈汤加味半夏白术天麻汤加减

半夏10 陈皮10 枳实10 茯苓20

甘草5 制南星10 白芍10 郁金12

生姜10 苏梗12 橘红10 白术10

中成药针剂使用：葛根素粉针0.5加入0.9%NS或5%GS250ml中静滴，日1次，持续5到10天。

（4）肝肾不足型

主症：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。

舌、脉象：舌质红，少津，脉弦。

治法：滋养肝肾，调和气血

方药：：六味地黄丸（汤）加味

熟地20 淮山15 茯苓20 丹皮15

泽泻15 山萸肉15 桑椹子15 杞子10

桑寄生10 黄精15 炙甘草5

中成药针剂使用：偏寒者予红花针20ml加入0.9%NS或5%GS250ml中静滴，日1次，持续5到10天，偏热者予葛根素粉针0.5加入0.9%NS或5%GS250ml 中静滴，日1次，持续5到10天。口服：龟鹿补肾液10 ml tid。

（5）气血亏虚型

主症：头晕目眩，面色晄苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。

舌、脉象：舌质淡，少苔，脉细弱。

治法：补气养血活血

方药：八珍汤加减

黄芪20 桂枝15 白芍10 熟地15

川芎10 灸甘草5 党参20 当归10

白术15 茯苓15 地龙10

用法：每日一剂，温服

中成药针剂使用：予参麦针100ml加入5%GS100ml中静滴，日1次，持续5到10天，伴瘀血阻络的可予参芎葡萄糖注射液100ml静滴，日2次，持续5到10天。口服：归脾丸6g tid。

二西医诊断依据

（1）临床表现特点：颈、肩背疼痛, 头痛头晕, 颈部板硬, 上肢麻木。

（2）发病特点：多发于40岁以上中年人，长期低头工作，或习惯于长时间看电视者，往往呈慢性发病。

（3）诱发因素：有慢性劳损或外伤史；或有颈椎先天性畸型、颈椎退行性病变。

（4）体格检查：颈部活动功能受限，病变颈椎棘突、患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结，可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩，臂丛牵拉试验阳牲，颈椎挤压试验阳性。

歪，侧片摄片显示颈椎曲度变直，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化，斜位摄片可见椎间孔变小。CT或MR 可显示椎体、椎间盘、脊髓以及神经根等情况，对定性、定位诊断有重要意义。有条件者可作脊髓造影，有助于本病诊断。

（一）病理分型

（1）颈型：枕颈部痛,颈活动受限,颈肌僵硬,有相应压痛点。X线摄片示颈椎生理弧度在病变节段改变。

（2）神经根型：颈痛伴上肢放射痛，颈后伸时加重，受压神经根皮肤节段分布区感觉减弱，腱反射异常，肌萎缩，肌力减退，颈活动受限，臂丛牵拉试验、颈推挤压试验均阳性。

（3）脊髓型：早期下肢发紧，行步不稳，如履沙滩，晚期一侧下肢或四肢瘫痪，二便失禁或尿潴留。受压脊髓节段以下感觉障碍，肌张力增高，腱反射亢进，椎体束征阳性。X线摄片提示椎间隙狭窄，椎体后缘增生较严重并突入椎管。CT、MRI检查提示椎管变窄，椎体后缘增生物或椎间盘膨出压迫脊髓。

（4）椎动脉型：头痛，眩晕，耳鸣，耳聋，视物不清，有体位性猝倒，颈椎侧弯后伸时症状加重。X线摄片提示横突间距变小，钩椎关节增生。CT检查可显示左右横突孔大小不对称，一侧相对狭窄。椎动脉造影见椎动脉迂曲、变细或完全梗阻。

（5）交感神经型：眼睑无力,视力模糊,瞳孔扩大,眼窝胀痛,流泪,头痛,偏头痛,头晕,枕颈痛,心动过速或过缓,心前区痛,血压增高,四肢凉或手指发红发热,一侧肢体多汗或少汗等。X线摄片见钩椎增生，椎间孔变狭窄，颈椎生理弧度改变或有不同程度错位，椎动脉造影有受压现象。

（6）混合型：兼有以上各型两种以上证型之症状。

（二）鉴别诊断

1 颈型颈椎病须与下列疾病鉴别

(1)颈部扭伤：俗称落枕，系颈部肌肉扭伤所致。压痛点在损伤肌肉，急性期疼痛剧烈，压之难以忍受。压痛肌肉呈条索状，牵引反应可使疼痛加剧，封闭治疗可使疼痛消失或缓解。而颈型颈椎病压痛点见于棘突部，故不难鉴别。

(2)肩周炎：发病年龄与颈推病相似，但肩周炎有肩关节疼痛和活动障碍，而颈椎病疼痛以棘突为中心，一般无肩关节活动障碍，且X线表现为生理前弧消失，故可鉴别。

2 神经根型颈椎病须与下列疾病鉴别

（1）尺神经炎：尺神经由颈7、8和胸１脊神经根组成。易与颈8脊神经受累的症状相混淆。两者均可造成小指麻木和手内在肌萎缩。但尺神经炎患者多有肘部神经沟压痛，且可触及条索状变性的尺神经。而且两者感觉障碍分布不尽相同。颈888神经根支配范围较大，常有前臂尺侧麻木，而尺神经炎无前臂麻木（2）颈背部筋膜炎：可引起颈背痛或上肢麻木感，但无放射症状及感觉障碍，也无腱反射异常。如在痛点局部封闭或口服抗风湿药物，症状即见好转。颈椎病局封无效。

（1）脊髓肿瘤：可同时出现感觉障碍和运动障碍，病情呈进行性加重，对非手术治疗无效，应用磁共振成像可鉴别两者。脊髓造影显倒杯状阴影，脑脊液检查可见蛋白含量升高。

（2）脊髓空洞症：多见于青壮年，病程缓慢，早期影响上肢，呈节段性分布。其感觉障碍以温、痛觉丧失为主，而触觉及深感觉则基本正常，此现象称感觉分离。颈椎病无此征。由于温、痛觉丧失，可发现皮肤增厚、溃疡及关节可因神经保护机制的丧失而损害，即夏科关节。通过CT及MR可发现两者的差异。

4 椎动脉型颈椎病须与下列疾病鉴别

（1）眼源性眩晕：可有明显屈光不正，眼睛闭上后可缓解。

（2）颅内肿瘤：第四脑室或颅后凹肿瘤可直接压迫前庭神经及其中枢，患者转头时也可突发眩晕。但颅内肿瘤还合并头痛、呕吐等颅内压增高征，血压可升高。头颅CT扫描可鉴别。

三治疗常规

1 一般治疗

（1）避免颈部受寒。

（2）改善和调整不当的睡眠姿势，纠正与改变工作中的不良体位，避免颈部劳累。

（3）颈椎间盘突出明显者，宜戴颈托或围领。

（4）恢复期宜加强颈肌功能缎炼。

2 推拿：常用的手法有舒筋法、提拿法、揉捏法、点穴拨筋法、端提运摇法、旋转法、拍打叩击法。手法动作宜轻柔和缓，力度适中，不宜粗暴、猛烈地旋转头部，以免发生环枢椎骨折、脱位或椎动脉在环椎上面被枕骨压伤等；更不宜作颈侧方用力的推扳手法，以免引起脊髓损伤、四肢瘫痪，这对有动脉硬化的老年患者尤应注意针灸

3 治法：行气活血、疏通经络。

取穴：以颈局部穴位为主，配合辨证、循经取穴。

主穴：风池（天柱）、新设、百劳、大椎

辨证配穴：风寒湿证加风门；

气滞血瘀证加膈俞、胆俞或血海，或梅花针叩刺大椎、风门再拔火罐；

痰湿阻络证加丰隆或阴陵泉；

肝肾不足证加肝俞、肾俞、大杼、太溪；

气血不足证加足三里。

肩臂痹痛加肩中俞、曲池、外关；

眩晕加百会（艾灸）；

下肢行步不稳加曲泉、足三里；

二便障碍加次髎、三阴交。

手法：每次取4至6穴。实证用泻法, 虚证用补法, 不实不虚用平补平泻法。

0.3～0.6寸外,余穴均可直刺。采用提插手法，使局部产生酸、麻、重、胀感，强度以患者能耐受为度，留针30min，可加电（选用连续波，频率为5Hz）。6次为一疗程，疗程间休息一天，再续下一疗程

4 辅助疗法

可配合神灯或频谱仪照射、牵引、按摩、中药离子导入

①神灯或频谱仪照射：适用于各型颈推病，主要照射颈椎压痛部位。

②牵引：适用于各型颈椎病。坐式牵引重量约为6.5～7.5kg，每次20分钟，每天1次，10次为一疗程。

③电脑多功能低频电治疗，采用3号处方或10号处方。

④微波速效治疗：功率50～70W，时间每次30分，日一次，10次为一疗程。

⑤中药薰药治疗

⑥中药外敷

5 出院标准

颈椎病症状消失或减轻，可以恢复生活或工作能力。

6 调护与隨访

出院后应休息1～2周，工作中避免颈部过度劳累，同时还应注意颈部的保暖和积极锻炼颈项肌。隨访半年，病情未痊愈者，可继续门诊针灸、中药及康复治疗。

7 疗效标准

（1）治愈：原有各型病症消失，肌力正常，颈、肢体功能恢复正常，能参加正常劳动和工作。

（2）好转：原有各型症状减轻，颈、肩背疼痛减轻，颈、肢体功能改善。

（3）未愈：症状无改善。

项痹临床治疗路径

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