为什么大家都往大医院跑

【转帖】为什么大家都要选择大医院2010-02-14 16:15在国外发达国家,80%的患者生病在诊所看自己的家庭或专科医生, 只有在疑难疾病和大病时才去大医院. 中国城市百姓,可能80%都倾向与到大医院看病, 不管大病小病, 造成大医院人满为患, 社区诊所非常冷清. 这里面国情不同, 社区医疗资源贫乏, 全科医生没有. 即使现在培养的全科医生, 未来还是进大医院. 所以如何改变这种资源配置不合理和浪费现象, 值得探讨.

为什么大家都要选择大医院

转载自三联周刊

几年前哈佛医学院院长访问中国最大的医院之一协和医院时说：“医疗也是生意。”这句话在国内医疗界被理解和实践的速度比人们想象得还要快。以至于，到今年8月国务院发展研究中心与世界卫生组织合作的研究报告——《中国医疗卫生体制改革》推出后，医疗卫生改革报告课题组参与者石光、贡森坦言，中国卫生系统染上了“美国病”。他们认为，“美国病”有两个特征：一是效率低；二是公平性差。“效

率今日焦点：

低下的原因主要是资源浪费，资源没有用于成本效益好的项目或干预措施上。公平性差主要因为资源再分配不到位。”

作为“资源分配不到位”最直接的受益者，多数的大医院成了这门生意里的赢家——他们也自然招致了不满——卫生部医政司原司长于宗河说，“全国80%的医疗资源集中在大城市，其中的30%又集中在大医院”。于宗河在接受采访时说，现在医疗成本上升非常快，因为看病越来越贵，国内每年的门诊人次都是下降的，但大医院的门诊人数却持续上升，“过去一家大医院的每日门诊人数顶多也就3000人左右，现在那些三甲医院都在5000人以上，名气更大的要有上万人次。”于宗河说，这样一来，在这种供不应求中，医生的权力感被放大，感觉不是提供医疗服务的，是被病人求着的，“我当过20多年医生，一个上午看20个病人，处理是很粗糙的，现在经常几分钟就把病人打发了，这在医学上非常可怕。”

如果医疗仅仅是一门生意，如果医院只是一个普通的市场行为主体，问题可能要简单得多。而我们的医疗体系仍然必须肩负着让最大多数人平等地享受公共卫生资源的责任，政府

每年要用GDP的5.4%支付这个庞大系统的正常运转。这样就很容易理解人们对医疗方的失望和由此带来的紧张的医患关系，因为我们毕竟在过去相当长的时间里，习惯了享受公费医疗；在我们的意识中，医生就应该救死扶伤，竭诚为病人服务。

当然，责任并不全在医院。清华大学当代中国研究中心李教授说，“中国的大医院占到了两个体制的好处，他们既占了计划经济体制下垄断的好处，又占了市场经济体制下赚钱的好处”。而这恰恰又是大医院自身充满了矛盾和扭曲之处：既是公立医院，又不是公立医院，政府拨款不足，医院的运转成本和个人收益都和医生的业绩挂钩；既要自负盈亏，医院每一环节的人流、物流却又都缺乏成本核算：一切由政府定价。与国外医院相比，中国的大医院还承担着更沉重的开支。医学专家周生来说，许多国外医院的最大支出是人力资源，

占到总支出的50%左右，而我国医院最大的支出却是所谓的“三片”：药片、铁片(设备)、瓦片(基建)，人力资源所占比例不到20%，而这其中很大一部分还是行政和后勤人员。

大医院和中国的医疗系统显然遇到了它们在旧体制时代从

来没有遇过的难题。在商业化的洪流中，“政策失效了”，于宗河说，医院被一个无形的指挥棒指挥着。北京大学中国经济研究中心副主任李玲说，“国家对国有医院的投资下降，过去的医院是收支两条线，医生不用担心收多少钱，你要考虑的是怎么治病，医生拿的工资是高于社会平均水平的。现在首先国家的投资下降了，国家对医院的投资现在一般是低于10%，也就是国家投入所占的比重不超过整个医院运行成本的10%。”根据卫生部公布的数据，在1980、1990、2000、2004年，全国卫生总费用分别为143.2亿元、747.4亿元、4586.6亿元、5684.6亿元。其中，政府卫生支出占卫生总费用的比例，则分别为36.2%、25.1%、15.5%、15.2%。这表明，从1980年到2004年，整体生活水平在提高，在卫生总费用中，政府支出越来越多的钱，所占比例却一直在递减。“政府没有给医院提供足够的补偿，那么，谁的规模越大，谁的病人越多，谁挣得越多，谁的自我补偿越多，谁就越容易生存。”

现有的医疗保险制度同样鼓励着大医院的垄断和收费：去私人医院的看病费用在现有制度下是不给予报销的，这使得公立大医院失去了天然的对手。另外，人大常委委员郑功成说，实际上，医疗保险机构是医疗服务的最大买主，应该说是最有实力和医院进行利益博弈、控制医院行为。“我们医疗保

险制度虽然叫统账结合，实际上社会统筹那一块才是我们的医疗保障制度，但是它又把个人的保险划出去了，所以社会统筹部分就显得有限，只能解决大病、住院，老百姓一般的疾病没有办法解决。像北京是板块式的，社会统筹支付住院费用，个人账户支付门诊费用，导致个人账户的积累非常多，大家都不愿意看门诊，不花个人账户的钱，小病大病都最好找大医院，住院费用统筹基金支付。医院为了争取病人，也配合这种扭曲，扩建、增加病床，最终导致医疗费用增高。”李玲说，“保险公司与医院的良性关系应该是医疗市场化健康的保证。西方国家的保险公司对医院的控制是非常严格的。保险公司跟医院签约，包给你这么多人，每个人一年多少钱，必须把所有治疗包了，如果超出了保险公司支付的费用，医院自己补上，如果有多余，就是医院的收入，这种体制下，医院有积极性控制成本，就不会滥用药品和检查。”

“我们的问题在两方面，政府失灵了，市场也失灵了。”李玲说，现在大家看到的现象都是在医院里面，其实很多方面都是连在一起的，比如，社会保障体系，医疗服务体系，医药和医疗器材体系，以及税收和政府的投入，彼此渗透、彼此影响。

8月12日星期五，上午，小雨。北京某著名大医院的门诊大

厅里，人潮如织。

只需在外观上粗略地观察，便会轻易地得出这样一种结论:这家著名大医院的硬件设施，与它在外界拥有的巨大名气之间，形成一种极大的反差——明显斑驳发黄的墙面，地面早夏日风情，清凉享受旅***业，超强搜索全国名牌高校联合扩招二折提货，千元做老板已被磨得黯淡无光并凹凸不平，候诊室外一些已掉了油漆的木头长椅似乎时刻在提示着这家医院的资历与“高龄”。

不同年龄、各种装扮的人将大厅塞得满满的，一张张擦身而过的面孔，除了焦急，更多的是茫然甚至是呆滞，或许，每一张面孔后面都是一长串的故事。身着蓝色服装的护士与白衣大褂的医生穿梭于来来往往的人群中，每个人都是神色匆匆。也许是过了高峰期，排得最长的队并不在挂号窗口，而是“交费处”。

“没办法！就这个条件！”在这家医院工作的高主任一边扭过头说话，一边左推右挡，躲过不时从身前身后出现的轮椅或担架床。“这个医院当初的设计能力只能容纳800人，现在，你猜每天有多少人来看门诊？——6000人！总说大医院这样那样的问题，可你们想过没有，我们是多少倍地超负荷

运行？！大医院垄断？我们愿意这样吗？你看，所有人——北京的，外地的，所有人都涌到大医院了！”

记者◎李菁

那些艰难的求医者

瘦瘦小小的史原坐在离诊室最近的那张椅子上，只要“吱”地门声一响，他马上直起身、两眼紧紧盯着诊室，见不是自己要等的人出来，神情立即稍有缓和，从一个略显破旧的大包里拿出笔，在装有病历的材料袋上记着些什么。虽然从外表上不难看出他是一个地道的农村青年，但一手漂亮的字也提示了他某些与众不同之处。

“我是两年前来北京作客座研究的，正在读博士学位。”史原边回答问题边拘谨地低下头，继续在那张纸上写写画画。

史原是带母亲来看病的。母亲来自内蒙古赤峰某乡村，患糜烂性胃炎多年，两个月前，母亲从老家过来为史原照顾其刚出生的孩子。借此机会带母亲来大医院看病。“坦率地说，以我的经济条件，不可能专门带母亲到北京来治这个病。”史原微微涨红了脸，有点窘迫地说。

像许多慕名来这家大医院求医的病人一样，为了得到有限的专家号，早晨6点史原就带着母亲从位于丰台的住处出发，中途倒了两次公共汽车，早早地找到了这家医院的“特需门诊”。

虽然母亲此前曾在家乡的县医院做过胃镜检查，但这份检查报告拿到北京却并不能作为治疗依据，一切常规检查还要重新来一遍。而没有拿到化验报告的专家又不能为病人提供具体的诊断和治疗，所以这一次花200块钱、颇费周折拿到专家号的结果，其实只是得到一张做常规检查的通知单。而史原为母亲找到的这位专家每周只出诊一次，这意味着史原必须在下周同一时间，带着母亲再一次地重复这一周的辛劳，而下一次是继续得到一张检查通知单还是如他期望的得到专家的诊治，则仍是一个未知数。

“希望院方能多给病人提供些信息。”史原说，他是有过这一次经历才知道，母亲完全可以在普通门诊那里完成基础检查、再带着结果找专家诊断，“对我们来说，每次200元的挂号费也是笔不小的开支;更重要的是，这样专家的效率也提高了不少。”

“我母亲嫌这里太贵，一直嚷嚷着要回老家看去。”盯着母亲离开的背影，史原语气中有几分无奈。仅仅几项检查过去，加上每次200元的挂号费，史原已经花费了800多元。“在我们那儿，我妈一年的收入也就800～1000左右，这几天的检查已是母亲一年的全部收入，搞不好，一年的收入都抵不了这两次的检查费。”从这个意义上说，史原的母亲在村里已是众人羡慕的对象，“很多乡亲得了病，也就在村里买点药，不少人长期积累成了不治之症，他们连县医院都很少去。”

提起到大医院就医之难，从某市级医院来北京另一家著名大医院进修的姜医生也感慨连连。“虽然医院方面每天都安排专家出诊，但这些专家经常去国外学习或赴外地会诊，这样一来，不少慕他们名而来的病人经常扑空，又几乎没有病人是自己一个人来的，所以好几口人只好找旅馆住下继续等，又增加了一笔费用。专家的出诊费相对要贵、挂号困难，更麻烦的是，大医院就诊的人太多，即便做完检查，等结果又要费很长时间。如果拿到结果需要住院，那还得继续等，这一等短的几天、长的数月，可就不好说了。”姜医生直言，对托到他门下希望其帮助联系大医院的，“有一定经济实力的，我建议他们去、也会帮忙联系;但那些经济条件不太好的人，我直接劝他们放弃来北京的想法。”

没有人做过统计，在北京究竟漂泊着多少怀揣一线希望到大医院求医的病人和家属。但有一点现象却是显性的:大医院滋生了一个与其共生的附属产业链，小旅馆便是其中一项。

“我们没想到，大医院附近的旅馆也这么难找!”从湖南陪姐姐看病的肖女士一开口便忍不住地抱怨。因为要等待一周一次的专家门诊，她和姐姐想就近找个住处，结果在这家医院附近找了很久都没有合适的:条件稍好、能支付得起的，早已住满;剩下的很多都是半地下性质的，一下台阶便一股潮热之气涌上，公共卫生间和公共浴室又是她们忍受不了的。无奈她们只好在离医院稍远的地方找到一个四人间，一个床位一天收32元钱。肖女士说，如果不是因为占了大医院的便宜，这种条件的房间在她眼里只有20元钱的身价而无论如何达不到100多元。

“但没办法，既然来了，有个落脚之处已经不容易了。”肖女士说，小旅店里充斥着全国各地的口音，从谈话内容一听，便知绝大部分是这家大医院的“客户”。

为什么选择大医院

“在我看来，到我们医院来就诊的外地病人，只有20%是真正有这个必要的。”高主任是这家大医院某大科室的主任医生，在他看来，这20%的病人大体分为两种类型:一种是地方医院无法确诊或从未诊治过的疑难杂症;另一种是“被那些小医院治得乱七八糟收拾不了的”，继而求到大医院门下。

在这家医院五楼某病房住院的郑强和段雨恰好印证了高主任所说的这两种类型。

来自黑龙江佳木斯的郑强已连续四个多月被胃疼和胸疼所烦扰。郑强属于林业系统，从地方林业局医院、管理局林区医院，到哈医大一院、二院检查，都查不出结果，“地方医院的医生说你这病怪了，查哪儿哪儿没毛病”，一个多月前郑强出差去外地，又被这种莫名的疼痛折磨了十几天，家人最后决定转到北京来治疗。

“来之前，我们兄弟姐妹召集一起开了个会，决定不管花多少钱，我们都要把我哥的病之好。”坐在床边照料他的妹妹说，于是，在爱人和妹妹的陪同下，三个人坐飞机来到北京，直奔这家医院。至于为什么求到这家医院门下，郑强说，他们认识的一位当地医生就在这家医院进修，帮他找了位老教授看病历。可就在这时，他已经疼得无法行走，紧急转到急

诊，医生告之须住院观察，但要排队等号，于是郑强也作好了为等待住院而“长期抗战”的准备，没想到第三天他就接到了可以住院的通知。

郑强记得同时接受诊治的还有一位妇女，“我比她运气好，先住了进来，可能是医生看我疼得太厉害了吧!”

脸色蜡黄、形容憔悴的段雨斜靠在郑强相邻的病床上，虚弱得将一句话近乎分成三次才能说完。

一个多月前，50多岁的段雨在肿瘤医院接受了一次大手术，术后身体出现了某种不适，回到老家唐山某县医院又住了半个多月，花了8000多元也没治好，“县医院治不好了，让我们转院。”当时家里包了一辆车，来了5个人把他送进医院，因为费用问题，只有女婿留下来，“住在离这儿一里路远的地下室”，每天给他买饭、送饭。

对段雨来说，选择大医院实属是迫不得已。“在肿瘤医院的手术费花了我5万多元，我就是一个庄稼人，年轻时攒下了两三万，剩下的钱是儿子、女儿各自凑的，他们也是种地的，出这个钱也不容易啊。”半晌，他又说，“我是不想来这儿治的，县医院床费、药费都比这儿便宜，再说都50多岁的人

了还治什么？净浪费钱!可儿女们不答应，又凑了一万块钱交了押金，我也不知道这一万块钱能治几天，钱少了还好说，要是再花个3万、5万，儿女们再孝顺也没这个条件啊。”

如果让高主任判断，史原应该属于“不是真正有必要”的80%之列。来北京之前，史原的母亲在家里的县医院做过几次治疗。“我不是专业人员，不懂得他们的专业设备先进与否，但我能明显感觉到医生水平上的差异。”史原说，在家乡的县医院，医生用了十几分钟就为母亲做了胃镜检查，报告也写得极为笼统、简单，带到北京后，也没有任何诊断价值。

史原承认，自己跟许多人一样，有这样一个心理:“大医院就是比小医院强。”史原坚持认为自己到大医院的选择没有错。史原说，县医院的硬件设施还算可以，医生也有不少毕业自内蒙古医学院这样的专业院校，还有一部分是原来的赤脚医生通过各种途径转成的正式医生。“一般老百姓没有别的途径，可能也不会对他们的医疗水平有多少质疑，但像我这样走出来以后，就不太相信他们了。”

细心的史原通过简单计算得出了一个结论:在这家医院花的费用，是其老家县里医院的4 倍。“比如肝功能一项，这里的化验费是150块钱，我们那才40块。”但他并不后悔把母

亲送来看病的决定，“我就一个母亲，很多方面是不能用钱衡量的。”“中国人不都是这个心理吗，就一个母亲，自己吃点苦没关系，只要能负担得起，花再多的钱也得给母亲治啊。”

在高主任看来，大医院与小医院存在医疗水平之差是毋庸置疑的。不少基层医院在硬件设施上毫不逊色于大医院，“医疗水平的差异，更多体现在软件上。”高主任说，以他自己所在的科为例，拥有博士学位的医生占了80%～90%。

“大医院的优势在于能够最大限度地延揽人才，另外大医院的信息来源广，国外很多新的医学信息我们很快就可以下载，也很快就可以用于临床。”高主任说，如今已形成这样的“怪圈”:在大医院不断有新的病例出现，医生得的病源多了，能够确诊的病例也多;而地方医院或小医院，则因为“实战”病例太少而使病源流失，从而不断陷于萎缩。久而久之，大医院更大，小医院更小。

寻找大医院的途径

一脸沮丧的李云夫妇坐在骨科的候诊大厅里，默然相对。

李云夫妇来自广东湛江，李云患颈椎病多年，“我们在地方医院反反复复查了几次都不能确诊，所以我们决定来北京治疗。”考虑到丈夫的普通话不是很好，担心与医生沟通有困难的妻子也请了长假过来“给他作翻译”。

8月11日一早，两口子在结束了38小时的漫长旅程后风尘仆仆地直奔北京积水潭医院。挂号窗口的一纸告示让他俩傻了眼:一直到8月24日的号都已排满。待他们从积水潭医院一路打听再找到这家同样以治疗骨科闻名的大医院时，才知道骨科的专家门诊每天只有15个号，当天的号早就一发而空了。

“没办法，我们只好找个地方先住下，等星期一再来了。”但星期一万一挂不到这竞争激烈的15个号，是否要日复一日地继续等下去？究竟要排到哪一天才能挂上号？再想到老家托付给亲戚照料的女儿，夫妻俩便一脸愁容。

对北京完全陌生的李云夫妇，是通过何种途径找到这家大医院的？“我们来之前上网查了很多资料，网上说积水潭医院和这家医院在治疗这方面是最好的;另外，中央电视台《健康之路》也介绍过，说它是‘全国最先进的’，我们就慕名而来了。”李云用不太流利的普通话说。

对许多前来大医院就医的外地病人来说，媒介的宣传与民众对大医院“名气”的口耳相传，是他们寻找大医院最直接的途径。

不过，李云夫妇认为，北京的大医院在利用现代化方式提供信息方面存在不少欠缺。“像积水潭医院，如果它能把每天的挂号情况公布在网上，我们就不会那么早地跑到北京来;而这家医院，‘就医指南’上写的时间与实际出诊时间也不一致。”

说这些话的时候，李云妻子手里一直拿着一本绿颜色的《最新北京就医指南》在看，这本书是夫妻俩在积水潭医院门口花26块钱买到的，“这本书把北京医院的特点、就诊时间、地址和乘车路线等都列得很详细，对我们这些对北京一无所知的外地人来说，这本书很实用，但其实对大医院本身来说，我觉得他们也应该在网上更可能多地提供类似信息，这样我们就不会这么被动。”

寻找大医院的另一个途径是熟识医生的帮助。

在由地方医院(地方病人)向大医院的流动中，进修医生往往

扮演其中重要一环。北京的大医院每年都有从全国各地招收进修医生的名额，对来自地方医院的医生来说，这样的机会弥足珍贵，尽管仍觉得大医生们对自己有知识上的戒备感和骨子里的优越感，但“至少在表面上保持着客气与尊重”，“因为他们心里清楚，很多病源都是我们介绍给他们的”。

高主任说，自己的一部分病源即是进修医生介绍的。除了被直接介绍到本院求医的病人外，而另外一些则直接请他去外地会诊，这也是地方病人寻找大医院、大医生的另一种方式。高主任的几乎每个周末都是在外地度过的，有会诊有手术。“很多手术都是地方医院做得不成功后请我们去的，对我们来说，这样的手术也是冒了一定风险的。”高主任坦率地说，在自己收入的构成中，医院薪水与他在外面挣的手术费基本是1∶1。

“我手里每天都捏着几十张住院通知单，每个病人先住后住的决定权完全在我。”高主任直言不讳地介绍他决定让谁住院的“潜规则”:“一些‘压床’的病，像肝硬化之类的，一般都会拖着让他们后住;而像胃结石这种小病，治得快、出得也快，大夫的奖金也来得快，这种病人就比较容易住院。没办法，医院也要抓周转率、病床使用率这些硬指标。”当然，无论什么样的规则，都阻止不了一拨又一拨的病人和家属，

寻着各自的途径，向他们的最高目标——大医院前进。-