医保病人自费协议书(住院)
北京石景山八大处中西医结合医院
医保病人自费项目知情同意书
尊敬的医保病人（家属）：
您好！您（家属）在我院住院期间，根据北京市医保相关规定，您的病历费、取暖费、占床费、陪床费的费用不在医保报销范围内，需要您个人负担。
请您签字确认（请注明与患者关系）：
结合您的病情，需做如下检查，使用如下药物、材料及其他特殊治疗，据医保政策的有关规定，其费用需由患者自行承担，经患者（家属）签字同意方能应用。谢谢合作！
患者姓名：年龄：床号：住院号：
医师签字：医保办签字：
医政科签字：
本协议一式两份，一份交给病人，一份由医生保存，待病人出院后随病历上交。
住院协议书
奈曼盛京精神卫生医院住院协议书 监护人（家属）自愿为其申请住院治疗，经门诊检查初步诊断后办理住院手续。为了依法维护医患双方的合法权益，建立起相互理解和相互信任的医患关系，明确医患双方的责任，我院特此告知病人近亲属监护人特别注意并考虑下列事项： 1、在病人住院期间，病人及其监护人应认真遵守奈曼盛京精神卫生医院的有关制度和规定，积极配合住院医师的治疗。否则，予以退院处理。 2、按时交付病人所需的一切费用。如发生欠款，医院有权立即终止对病人的治疗，并立即通知家属将病人办理出院手续，如监护人不来接病人出院，我院立即将病人送到监护人处或单位处。往返路费及护送入员工时费等由单位或家属支付。在此期间如发生一切不良后果，由监护人自负，与医院无关。 3、根据我国的法律规定：医院不是病人住院期间的监护人，只履行某于医疗机构的设置而产生的工作职责。与近家属，监护人和病员之间某于亲权而产生的法律意义上监护职责具有本质的区别。 4、在监护人继续履行监护责任，并接受奈曼盛京精神卫生医院根据病情需要而采取的医疗措施(包括中西药物、无抽搐电休克及电平感治疗等)。特殊医疗措施另定协议。 5、对于精神病人在其不具有行为能力时，在向近亲属如实介绍病情或实施诊治方案时，视为本人独自主决定能力的延伸。 6、因为精神病人多不承认自己有病，出于治疗或安全角度，必要时需要强制治疗或采取保护约束措施，这是正常的专科治疗护理过程。 7、精神科药物或其他药物均有可能发生不良副作用，由于已知或无法预见的原因，无法保证其结果和疗效，加之每个病员对药物的耐受性或敏感性程度不一，个体差异很大，在正常治疗期间，有些甚至出现不能够预见或避免的意外情况。这是医护人员本身不愿意看到的结果。由此而产生的不良后果，由监护人或家属负责，与院方无关。 8、医护人员在医疗护理过程中已尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，病人仍有可能在精神症状的支配下出现不可预料、难以防范的突发性冲动、自伤、自杀、外逃或被伤害等意外事件。后果由家属自负。 9、绝大多数精神疾病具有反复作用，病程迁延或反复加重或恶化的特点。病人可达痊愈或基本痊愈状态。 10、病人由于某种原因擅自出走时，院方将立即通知其监护人(家属)，监护人应积极寻找病人，及时与院方保持联系，并负责出走期间病人由于个人行为所造成的一切后果。一旦寻找有着落立即通知院方，并将病人送回我院。 11、承认患者开放管理、假出院等式精神科住院病人的一种需要。医生认为病人可以假出院、出院时，接到医院通知后，监护人或委托代理人(有委托证明)立即前来办理相应手续。假出院期间家属负责保护病人的安全，如发生意外事件由家属负费，与院方无关。对开放管理的病人，在开放期间如发生意外事件，如车祸、被人伤害等由病人本人及家属共同负责。 12、病人在住院期间，发生损坏医院公共财产时，监护人应按价赔偿。病人如对医务人员遗成人身伤害及财务损失的由监护人负责赔偿。 13、家属在探视期间为忠者所带物品，应经过医务人员的检查。 14、由于病人精神症状较严重，按精神科护理分级标准属于特级护理或一级护理，应入住重症监护室，亦应接受精神科病房的一切管理，如剪刀、玻璃、绳索、火柴、打火机等危险品禁止带入病房。病人的一切活动均应在护士的严密观察和监护下。如家属您拒绝入住重症监护室，申请入住包间病室，在这种情况下，护理人员无法按特、一级护理监护和观察病人，因而，患者在监护不利的情况下很可能出现意外情况，如自杀、自伤、外走、毁物等，由家属负责，与院方无关。 15、患方有权同意或拒绝已拟定的治疗方案，并担负相应的风险和责任。 16、本协议书需要在病人的近亲属/监护人自愿同意签字后才予施行以下签字人的签名表达的真实意愿是已经确认。 (1)患方已仔细阅读并理解了本协议书的内容，获得了充分的知情同意权； (2)医方已经向忠方履行了告知的义务。 患者姓名：患方近亲或监护代理人签字： 单位代表：与病人关系：年月日
入院病人告知书
入院病人告知书 尊敬的病友（家属）：你好！ 欢迎来到我院住院治疗，为了您能得到及时满意的医疗服务，现将住院有关事宜告知如下： 一、病区工作热源介绍 您住**床，科室主任是***，您的主管医师是***，病区护士长是***，您的责任护士是***，我们科室电话是*******。如果您有什么困难或需要，可以向我们反映，我们将尽力帮助您解决。 二、病区环境、住院须知及规章制度介绍 1、请您遵守作息时间：起床、洗漱：，午休：，熄灯：，探视时 间：。 2、早餐时间：，午餐时间：，晚餐时间：。 3、住院期间必须穿病号服，我们将每周为您更换床单一次，若遇特殊需要可随时更换，不必 要的物品请您及时带回家。 4、请不要擅自进入治疗室、换药室、急救室和医师、护士办公室。不要私自翻阅病例及拿取 食物。 5、呼叫系统的使用：呼叫系统位于床头，有事请按下按键，对准呼叫器即可与护士通话。 6、住院期间不要擅自离开病区，确因特殊情况需要离开病区，请向您的主管医师递交请假条， 经允许后方可离开，并按时返回，如果擅自离开病区医院将无法对您看护，发生的一切后果由您自负。 7、为了您和他人的健康，请您自觉维护病区卫生，请不要在病区内吸烟，不要随地吐痰；不 要乱扔杂物、果皮；不要将垃圾污水倒至窗外；不要在病区内大声喧哗。 8、请保持并发整洁，按要求摆放物品，床头柜上摆放杯子、水壶，病床下的支架摆放脸盆、 尿壶、便盆、鞋子。 9、病房内禁止使用电炉、电饭煲、电热杯、酒精炉等，以防发生意外，违者将处以罚款，并 承担由此引起的一切后果。 10、住院期间请注意安全，以防摔跤、坠床、烫伤。 11、为了您的财产安全，请保管好您的贵重物品，如钱物、手机、手表等，以防丢失。 12、住院部一楼设有陪护中心，病人如需陪护请与陪护中心联系，联系电话：*******。 三、治疗、护理、检查时间安排介绍 1、上午治疗、检查、查房时间：8:00，中午：12：00，下午16:00，晚上20:00。每次发给您 的药，请按时，按量服下，特殊用药请按医师要求时间服用。 四、享有的知情权介绍 1、住院期间，您对你的病情、检查、治疗、护理、医疗费用等享有知情权。 2、如需要了解病情相关情况，可向病区医护人员咨询。 3、如需要查询住院费用，可到住院部一楼，哪里没有自动查询系统，可以帮助您及时了解住 院费用情况。 4、需要复印病历者，请于出院一周后携带患者本人身份证或经办人身份证到医务部办理相关 手续到病案室复印。 谢谢您的合作，祝您早日康复！如您已知晓以上告知内容，请您签名。 患者姓名：告知者签名： 家属签名：签名时间： 签名时间：
住院病人请假外出协议书1.doc
住院病人请假外出协议书1 膂铜仁仁爱眼科医院 薂住院患者请假外出协议书 膇患者姓名：科室：床号：住院号： 芇患者因原因向我院提出离院外出请假。经我院住院科室医师审核患者病情后认为不宜离院外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响： 1、 2、薃病情加重或出现严重甚至危及生命的情况。 3、 4、羀原治疗已经取得的效果可能会丧失，导致病程延长，治疗难度加大费用增加。 5、 6、膀病情出现变化而不能得到及时的诊治或抢救，可能危及生命。 7、 8、芇可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。 羄5、可能出现医疗以外的其他无法预计的意外。
蚂我院得到患者外出请假要求，再次向患者告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。患者已知道我院医生的建议，仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。鉴此，本着自愿、合法的原则，双方达成以下协议： 罿1、患者离院时间从年月日时分开始至返回医院时或办理自动出院时止医疗服务合同履行中止，在患者约定时间内返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。 莇2、双方约定离院及返回时间，未按约定返回，我院有权按规定办理患者自动出院。具体约定时间见下。 莅3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同，承担患者离院期间应尽的 照顾义务。 膀4、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120或医院求救，同时通知我院。 螈5、我院根据患者离院前的病情发放相应的药物，患者保证遵患者医嘱和按时服药。 蒇6、患者因离开医院后出现病情变化导致不良后果和意外事故等法律责任由患者承担。 蒂7、双方约定紧急情况时的指定联系人和联系电话： 袁双方一旦签字就意味着对上述内容的全面阅读并知晓，并承诺愿意履行双方约定之义务和各自承担应尽之法律责任。
住院病人病情告知书
住院病人病情告知书 患者姓名：性别：年龄：科别：病房：床号：住院号： 尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您好！您的家人：现在我院科住院治疗。 目前诊断为：。 初步诊疗方案如下：。 现将患者关病情情况，现告知您如下 1 、发作突然，预见性差，危害重； 2 、病程中可能出现以下一种或几种危重情况：1.心绞痛、心律失常、心力衰竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死；2.肺栓塞、肺性脑病、呼吸衰竭；3. 高血压危象、高血压脑病、脑出血、脑梗塞；4.糖尿病酮症酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；5.感染中毒性休克、过敏性休克；6.弥漫性血管内凝血（DIC）；7.上消化道出血合并出血性休克；8.多器官功能衰竭；9.其他， 。 上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括电除颤、心肺复苏、吸痰，药物治疗等措施。但限于目前我院医疗技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。 患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的抢治措施，医护人员已经向我详细告知。我完全理解患者病情危重，我（
“同意”或“不同意”）医护人员根据救治工作的需要对患者采取抢救措施，使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段（包括有创救治措施）以及使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。 患者亲属签名：与患者关系：日期：年月日时分医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人祥细告知。 医护人员签名：日期：年月日时分[此文档可自行编辑修改，如有侵权请告知删除，感谢您的支持，我们会努力把内容做得更好]
住院患者外出协议书
住院患者外出协议书 尊敬的病友：您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间，请你不要随意离开医院。医患关系属于医疗服务合同关系，自病人办理住院手续交纳住院治疗费押金后，该医疗服务合同关系便告成立。但是住院病人管理制度并不能强制病人住院。如果住院病人坚持离院外出，属于违约的行为，由此产生的一切后果将由住院病人自己承担。 甲方： 乙方：xx床号：xx住院号：xx联系电话： 乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的无法实现，一般情况下按规定乙方不能离开医院。 甲方现得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。 乙方已知道医生的建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。 鉴此，本着自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议： 1、乙方离开医院时间从xx年xx月xx日xx时xx分至xx年xx月xx日xx时xx分,离院期间医疗服务合同履行中止。在乙方
按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。 2、离院期间如发生病情变化，乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向甲方报告。 3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。 4、甲方根据乙方离院前的病情发放相应的药物并下医嘱，乙方保证遵甲方医嘱和按时服药。 5、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其家属（或监护人）承担。 6、此协议自双方签字后发生法律效力。 甲方：xx医生签名： 年xx月xx日xx时xx分 乙方（病人或监护人签名）：xx与患者关系：xx年xx月xx 日xx时xx分病人返回时间：xx年xx月xx日xx时xx分值班医生或护士签名：xx年xx月xx日xx时xx分 病人或监护人签名：xx年xx月xx日xx时xx分
监护协议书
精神病患者管控协议 监督单位：人民政府（以下简称甲方） 监管单位：村委会(以下简称乙方) 监护人(丙方): 被监护人: 为了加强对精神病患者监督管理，防止精神病人伤害群众，减少肇事肇祸事件发生，维护社会稳定，确保人民群众生命财产安全，进一步落实监督、监护责任，经乡人民政府、村委会、精神病患者家属协商，特签订如下协议： 1、监护人对精神病患者负直接监护的责任，村委会对本村的精神病患者监护情况负责监管，乡人民政府对精神病人的监护管理负责监督。 2、监护人负责精神病人日常生活的照料和看管。监护人居家监护随时掌握情况，对有潜在暴力倾向和有肇事肇祸苗头的重性精神病人，实行重点跟踪监控管理，由监管人和监护人负责，一旦发病，由监管人立即向乡人民政府报告并马上配合监护人将其送定点医院进行医治。 3、监护人要保证精神病患者日常的药物治疗，对发病的患者要积极将其送到医院进行治疗。 4、监管人要强化监管责任，做好防范和监控工作。主动掌握精神病人的情况，随时向政府汇报情况，研究对策，严防不安全事故发生。
5、监护人对潜在暴力倾向和有肇事肇祸苗头的重性精神病人实行重点监护，随时观察病情变化，掌握病人的活动规律，发生先兆，及早采取有效措施，防患于未然。同时监护人要给病人限制活动范围, 细心观察病人的病情变化，发现隐患要及时处理，严防发生冲动伤人及损害他人财产的情况。 6、若监护人监护不力，导致所监护精神病患者肇事肇祸，由监护人自己承担。精神病患者发病时，监管人、监护人立即将肇事肇祸精神病患者送定点医院进行医治，在治疗期间，监护人要在医院陪同治疗照顾，若监护人不陪同，出现问题，由监护人自己承担，监护人负责对被损害人的赔偿。 本协议甲、乙、丙三方签字盖章之日起生效，本协议一式三份，甲、乙、丙各一份，共同遵守执行。 监督单位(盖章): 人民政府监管单位(盖章): 村委会 监护人(签名): 被监护人: 年月日
学生外出安全协议书
学生外出安全协议书 学生外出安全协议书 学生外出安全协议书1 为了明确涉考各方面安全责任，切实保障我校参加20xx年全省“三校生”高考单独招生考试考生的人身及财产安全，预防意外事故发生，使考生能以良好的状态去应考，特制定该安全责任协议书。 一、考生职责 1、考生须听从带队教师指挥，统一行动，按照安排统一乘坐往返车辆。如因不听指挥而导致误车，耽误了考试或其他事务，后果自负。 2、考试前后按时在指定地点集合，领取考生证件。 3、不得私自离开住地。外出必须征得带队教师的同意，结伴而行，上街行走要严格遵守交通规则，防意外事故发生；不从事危险、违法活动；若因私自外出而遭遇意外或耽误了考试，后果自负。 4、加强安全意识，必须紧跟队伍，严禁随意走动。如因违纪造成的安全事故，后果自负。 5、如遇到问题，及时寻求老师或同学的帮助。 6、严格遵守考试的各项规章制度和纪律，若因违犯有关规定受到处罚，或因不遵守考场规定而受到处罚，后果自负。 二、带队教师职责 1、带队教师要有高度的责任感，以大局为重，服从学校安排。
在学生考试期间不得擅自离开工作岗位从事其他活动，不得私自找人顶替。 2、带队教师要与考点加强交流沟通，协调解决好相关事宜，切实维护学生合法利益。承担因自身违规，违法给学生造成损失的责任。 3、如遇突发事件应及时采取措施处理，并向学校报告。 4、带队教师应加强与考生和家长的联系，协调解决学生在考试、生活过程中的困难和要求。 三、考生家长职责 1、考生家长须听从带队教师的统一安排，统一行动，如因自身导致误车，耽误了考试或其他事务，后果自负。 2、考生家长须与带队教师加强交流沟通，能够遵守相关的法规法纪，切实做好考生的后勤保障。 3、如若需要离开队伍，要及时向带队教师说明，并书面写出请假条，在离开队伍后，要保障手机通讯畅通，保证能及时通知考试的相关事宜，如若自身问题，耽误了考试或其他事务，后果自负。 4、需要单独赴考的，要向学校写出书面申请。 本协议如有欠妥之处以教育部颁布的《学生伤害事故处理办法》之规定为准，一式两份，学校与考生家长各留一份，自签字之日起生效，有效期和学生在外出考试期间相对应。 学生家长签名： 学生签名： 带队教师签名：
住院患者护理风险告知书
住院患者护理风险告知 书 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
******医院 住院患者护理风险告知书 病区________ 床号_________ 姓名________ 年龄______ 住院号________ 门（急）诊诊断：________________________________________________________ 尊敬的病友及家属： 感谢您选择在我院就医，衷心祝愿您早日康复！由于您目前身体状况与病情的特殊性，可能存在如下风险，我们将积极给予相应的护理措施，希望得到您的配合与理解！（请在所选项目栏打“√”表示） 事件类别：□跌倒□坠床□伤人□自杀□走失□误吸 □窒息□压疮□管道脱落□烫伤□静脉炎□使用约束带 □跌倒/坠床的风险跌倒/坠床风险评分：________ 1、请不要随意摘除手腕带。 2、按医嘱需要家属24小时留陪。 3、在外出检查时、离床活动时、如厕时需家属陪同，并做好自身安全防护，穿防滑鞋或轻便鞋，以免滑倒或绊倒。需要轮椅或平车护送时请告知责任护士。 4、当您感头晕或使用镇静安眠类药物，下床前先坐于床缘，再由他人扶助下床。 5、告知患者在活动过程中如出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人协助。 签字人认真阅读并理解以上内容 患者或家属签名________ 护士签名________ ________年_______月_______日 □伤人、自伤、自杀的风险自杀风险评分：________ 1、如果患者癫痫发作、跌倒、坠床请家属及时报告医护人员。 2、请家属多关心患者的情绪变化，避免刺激患者。
住院患者告知书
住院患者告知书 患者朋友： 欢迎您到我科住院治疗!为了给您创造一个安全、整洁、舒适的治疗环境，使您早日恢复健康，现在我将住院规则、医院规章制度及安全教育告知您和您的陪护,恳请您们遵守规定共同参与 病房管理。 1、住院期间，请您听从医护人员的安排，服从医院的治疗和护理，不要随意外出或在院外住宿，如住院期间离开病区,发生一切意外情况与科室及医院无关。 2、为确保疗效和治疗的连续性，不经主管医生同意不要邀请院外医生诊治，不要向医生要求不必要治疗或指名要药，不要随意到院外购药,也不要私自调床。 3、未经许可不要进入治疗场所，不要翻阅病历及其它诊疗记录，如有疑问可向主管医生咨询。 4、病区每天早8:00开始查房,做治疗,在此期间谢绝探视,11:00以后为探视时间,一般晚上10:30病区锁门。 5、医院属公共场所，您和您的陪护及您的探视人员应提高安全防范意识，携带的现金、手机等贵重物品，应自己妥善保管，如有丢失，医院不予负责。 6、不要乱摸病房内的氧气开关、吸引器开关和电源等，不可乱挂东西，不准使用电饭锅、电炉等电器，以免发生意外。住院期间,请爱护医院设施。
7、住院期间请统一穿患者服。为保持病区整洁、安静，不要随地吐痰、乱扔果皮、纸屑、乱倒垃圾等，不要在病区打牌、吸烟,喝酒、吵架、打架以及大声喧哗，以免影响其他病人。 8、每天发前一天的费用日清单,便于您了解费用支出情况,费用余额接近200元时,请及时续交住院预交款,出院时核算员将全部费用重新核对无误后,再办理出院手续。如果您对账目等有不清楚的地方，可直接找护士解决。 9、病人的饮食应遵照医生医嘱，不清楚者应及时咨询医护人员，在食堂定餐者可打内线电话5198，食堂可送饭到病房。 10、如果您对我们的工作有意见,可直接找主任、护士长或主管医生解决，或通过走廊内意见本反映,我们会妥善解决。 11、患者无故外出/离院24小时，无法联系，或联系不归，按自动离院办理出院手续。 谢谢您的支持与合作!祝您早日康复! 护士签名患者或家属签名 年月日
医院医务人员外出进修协议书1
医务人员外出进修协议书 甲方：( 医院) 乙方：( 外出进修人员) 为增强我院医务人员的业务素质，加强储备人才的培养，提高我院医 疗技术水平，经研究决定，甲方同意选派乙方 __________进修培训________专业，依照国家有关法律法规，甲、乙两方在平等、自愿的基础上，就甲方资助乙方外出进修事宜达成如下外出进修协议： 第一条甲方根据卫生技术人员培养的需要，接受乙方的申请，同 意以单位公派方式，选派并资助乙方赴（医院）进行（（进修专业） )进修学习，时间从年月日起，至年月日止，共计个月。乙方所在医院负责了解乙方进修及政治表现情况。 第二条甲方根据规定，进修期间提供给乙方在外相应的工资及生 活补助，进修期间食宿自理。 第三条外出进修期间乙方保证按照医院相关规定完成进修计划，如乙方发生违约行为，甲方可追究乙方的责任，并根据相关规定外出费用 自理。 第四条乙方保证按第一条的规定完成进修并按期回医院服务。未 经甲方批准，乙方不得擅自终止或延长进修期限，不得改变进修专业。 第五条乙方在外进修期间，应与甲方管理部门及乙方所在科室保 持联系，自觉服从所在进修单位的管理，不得从事有损医院利益的活 动，遵守所在地的各项管理规定。 第六条乙方完成进修计划后必须无条件地回甲方工作，以自己所学专业为甲方服务，履行医务人员职责义务，遵守医院的规章制度。乙
方进修结束后，应为甲方连续工作服务满五年。未经甲方同意，不得 以任何形式离开甲方。否则本人应按五倍退回医院全部培养费（进修期间的工资福利、进修费、差旅费等）。 第七条乙方在进修期间如遇甲方特殊情况（如发生重大突发事件等）必须服从甲方单位安排，随时返院上班。特殊情况消失后，进修 时间顺延。非甲方原因，乙方提前结束进修（包括未拿结业证）的， 视为修业期满，同样承担第六条义务。 第八条乙方发生下列情况之一者，须向甲方支付赔偿费或违约金：1、乙方超过规定期限延长进修时间而增加的一切进修费用（含工资、 补贴等，下同）由乙方自理。乙方因身体健康以外的原因中途退出者，必须向甲方赔偿其在读期间甲方所支付的一切进修费用。 2、乙方完成进修计划后，凭有效票据和进修业绩到院部办理有关报销 手续。 3、乙方完成进修计划后不回甲方工作或回甲方工作时间未满规定服务 年限自行离开甲方的，必须向甲方支付赔偿费或违约金： （1）支付服务期违约金： （规定服务年限-进修结业后工作年限）×3万元 （2）全额退返由医院承担的进修培训费用。 乙方进修期满后，应在一周内向甲方院办、会计科报到，并在 一个月内向甲方院办提交书面进修总结或学术成果报告。 本协议一式三份，自签署之日起生效。 甲方（代表）： 乙方：
患者医疗知情同意告知书汇编
**人民医院 患者自然信息确认书 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 欢迎您来到我院就诊。为了防止您今后报销医疗费用、核对治疗清单、复印检查报告单及部分病历等过程中出现姓名、性别、年龄、职业、工作单位、家庭住址等信息不准确而造成耽误时间或影响报销等问题，确保您在入院诊治过程中各种医疗文书信息的准确，请您准确填写下列内容，并请核对无误后，履行签字手续。确认后的信息不能随意改动。 谢谢您的合作！ **人民医院 民族性别婚否患者姓名 籍贯：日（以身份证为准）年月出生 驾驶证退休证学生证军官证证件名称：身份证 证件（身份证）号码：其它：合疗保险自费费别：医保合疗（医保）证号：□□主管医师合疗（医保）证件审核意见：相符不相符 1
入院日期：年月日 工作单位（或家庭住址）： 联系电话： 患者（授权委托人）签名日期年月日 注：此表存住院病历中 **人民医院患者授权委托书 住院号床号：科别：岁性别：年龄：委托人（患者）姓名： 与委托人关系：年龄：性别：第一授权委托人姓名： 第二授权委托人姓名：年龄：与委托人关系：性别： 住址： 委托人声明与授权：住**人民医院。委托人因 、委托人已明白按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如1，应由患者本人签署手术、穿刺、特殊治疗、特殊检查、实验性临床医疗等）同意书。、委托人现根据自身疾病及身体状况、家属陪护人员更换情况自愿决定2作为委托代理人。在乾县人民医院住院期间授权委托或
委托权限如下：医疗措施和医疗风险等情况的告、）1（听取经治医师有关委托人的病情、知及说明；被委托人签名与委托人签）2（、选择和决定相关医疗活动并签署同意书，名同等有效；2 （3）、代理处理其它未尽事宜。 3、委托人签署授权委托书后所产生的后果，由患者本人承担。 委托人（患者）签名年月日第一授权委托人签名年月日 第二授权委托人签名年月日 告知医师签名年月日 **人民医院 辅助检查及转科途中风险告知书 患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号： 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据您罹患疾病诊断或治疗的需要，医师认为您有进行相关辅助检查或转科治疗的必要。考虑到您疾病的严重程度及特殊性，在辅助检查
患者入院告知书25850
患者告知书 尊敬的病友（家属）： 感谢您对我院的信任，为了您（病人）的疾病尽快得到有效的治疗和护理，早日康复，请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。 （一）病室及人员介绍 病人姓名 _________，入住______床，病室主任 _______，主管医生________，护士长_________ ，负责护士 _________ 。 （二）环境制度介绍 1.为了病人的安全和治疗措施的落实，住院期间请勿外出、外宿。擅自外 出时发生各种情况由病人自己负责。 2 我们为病人准备了病床、床头用品、床头呼叫器及热水瓶等，请保持床 单整洁，不要携带过多用品入病室。 3 为了保证病人和其他病友有一个安静、清洁、安全的环境，请勿互换病 房和大声喧哗，不向窗外、地面倒水或扔垃圾，不在室内吸烟。 4 为保证病人和其他病友的治疗和休息，医院规定探视时间为上午10:00 以后，请告知您的亲友和朋友，非探视时间请勿探视。 5 住院期间，请妥善管理自己的物品，床头桌可放3—5件物品，摆成一排 靠墙放置，其它物品一律入柜。 （三）病人享有的知情权 1．可向病室医务人员了解有关病人的病情、诊断、治疗、护理等情况。 2. 如需要查询医疗费用，请与病室医护人员联系。 （四）注意事项 1.为了保证安全，请不要在病房内使用电炉、电热杯、酒精炉等，以免发生 火灾，请勿使用设备带电源为手机充电。 2.请妥善保管好您的贵重物品或现金，随身携带，不要随意委托他人看管， 以免丢失。 3为了保证用药安全，请不要自行邀请医院外的医师诊治和擅自使用药物，用药时如有疑问或不适时，请及时向医务人员反馈。 4.为保证您住院费用的顺利报销，农合病人请随身携带身份证，户口本及农 合本，方便农合办随时来院检查。 5.如果您需要复印住院病历，请于出院十天后携带患者本人身份证和经办人 身份证在病案室办理相关手续。 对护理工作有任何建议和要求，请及时与我们联系。 谢谢您的信任、理解、支持与配合。祝您早日康复！ 如您已知晓以上内容，请您签名___________；您与病人的关系_________；联系人电话 ______ 。 告知人： 年月日
住院患者请假外出协议书
编号：_______________ 本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载 住院患者请假外出协议书 甲方：___________________ 乙方：___________________ 日期：___________________ 说明：本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与 义务，同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改，使用 时请详细阅读内容。
科室：___________ 患者：床号：家庭地址：联系电话： 由丁患者住院期间是医疗服务合同履行期间，原则上按规定患者是不能离开医院的，如确因有特殊情况需要离院的，应理解离开医院后将无法及时观察病情变化及根据具体病情变化进行诊疗活动，无法实现医疗服务合同的最终目的。 医院现收到患者的请假要求，已再次向患者告知病情及风险，并强调按医疗常规应住院观察。患者已活楚理解医生的建议，但仍坚持离院，且知道自己离院应承担的责任及后果。 鉴此，本着自愿、合法原则，医患双方达成如下协议： 1、患者离开医院时间从年—月—日—时—分至返回医院或办理出院时止。离院期 间医疗服务合同履行中止。在患者返回医院向值班人员报告并签字之时 起，医疗服务合同自动恢复履行。未按时返院的，视为患者办理自动出院。 2、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向医院报告。 3、患者保证离院期间都有家届或监护人进行陪同。 4、医院根据患者离院前的医嘱发放相应的药物或诊疗建议，患者保证遵医院医嘱和按时服药。 5、患者因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由患者及其家届（或监护人）承担。 6、患者因离开医院而无法享受公费或医保相关待遇的，由患者及其家届（或监护人）承担。 7、此协议自双方签字后发生法律效力。 以上内容患者已充分知晓。 值班医生签名：年月—日时—分 患者或监护人意见签名：___________________________________________________ 年—月—日—时—分 患者返院时间：年—月—日分 值班医生签名：年—月日—时分 患者或监护人签名年—月—日时分
医院外出住院医师规范化培训协议书
临海市桃渚中心卫生院 外派住院医师规范化培训协议书 甲方：临海市桃渚中心卫生院地址：浙江省临海市桃渚镇东洋大道北1号 邮编：317013 甲方法定代表人：刘立新 乙方（外派规培人员）性别 身份证号规培专业 家庭住址联系电话 为加强与规范临床住院医师的培养，提升临床住院医师的业务能力，根据《浙江省住院医师规范化培训实施办法（试行）》（浙卫发〔2011〕214号）和《浙江省住院医师规范化培训管理实施细则（试行）》（浙卫发〔2011〕238号）有关规定和要求，甲方同意派遣乙方到上级医院参加住院医师规范化培训。为保证培训质量，明确双方在培训期间的权利和义务，在双方自愿的基础上达成如下协议： 第一条、甲方同意乙方到进行住院医师规范化培训，自年月日起至年月日结束。 第二条、乙方应严格遵守国家的各项法律法规和培训单位的各项规章制度，服从培训单位统一管理、培训及工作安排，认真履行职责，完成培训和工作任务。 第三条、培训期间，因乙方原因引起医疗纠纷、差错或造成医疗事故，给培训单位造成一定负面影响或经济损失，乙方须依照有关法律法规、规章制度承担连带责任。 第四条、乙方因不可抗力等正当事由需终止培训的（读研、或不能完成正常工作和培训任务，或严重违反培训单位规章制度，或因健康问题不适合继续培训等），培训单位审批同意后，须提前30天以书面形式公函告之甲方，并协助做好终止培训工作。 第五条、培训期间，乙方的工资、奖金、福利、社保、补助等由甲方负责，标准参照同期在甲方接受培训的学员。 第六条、乙方培训过程考核和结业考核具体要求按照《浙江省住院医师规范化培训管理实施细则（试行）》（浙卫发〔2011〕238号）等有关政策执行。 第七条、乙方其基本服务期为8年（自规范化培训开始之日起），若在服务期内离院的，乙方在培训期间由甲方支付的工资、福利费、培训费、住宿费等一切费用全额返还医院，其他按医院《职工服务期规定》执行。 第八条、甲方违反本协议时，乙方有权向甲方的上级主管部门提出申诉，要求甲方的上级主管部门责令甲方执行本协议、赔偿损失等。必要时，乙方可以向司法机关起诉，追究甲方的法律责任。 第九条、乙方违反本协议时，甲方有权根据违约情况给予乙方行政处分，或停发工资、奖金
住院病人告知书
XXXX医院 住院病人告知书 尊敬的患者朋友： 您好！感谢您对我院的信任与支持！为使您在我院住院治疗期间能尽快熟悉病区环境、病室设施及医院的有关制度，以利于诊疗活动的顺利进行，现将有关事宜告知如下： 1、在住院治疗期间，您有权向医务人员咨询您的病情，享有疾病诊断、病情进展、医疗费用、相应风险等知情权。您对医生提出的诊断与治疗方案享有选择权和决定权。 2、您必须如实向医务人员提供诊治您疾病需要的个人信息、健康状况、药物过敏史及其他有关详情。否则，由此造成的后果自负。 4、如果您的病情需要进行手术、特殊检查、特殊治疗时，在医生充分告知其目的、风险性的前提下，您必须签署同意与否的知情书，且具有相应的法律效力。 5、医院是特殊公共场所，您的手提电脑、现金、证件等贵重物品，请勿带入病房。如若带入，请自行妥善保管，防止丢失。违反规定造成财产损失的，我院不承担赔偿责任。也请您不要将孩子及物品交给陌生人看管。 6、为保障患者生命安全，保证医护人员及时实施医疗行为，病室门不得反锁。因患者不慎导致的身体损害（包括跌伤、烫伤、坠床及故意坠楼等意外情况），院方将积极予以救治，由此发生的费用由患者及家属承担。 7、患者住院期间，请勿离开医院、病区及外宿，以免发生意外及不良事件。否则，由此造成的一切后果由患者本人自负，与院方无关。如擅自离院时间超过24小时者，院方将按照自动出院处理。 8、医院病房内严禁使用电炉、电褥子、微波炉、电饭煲等各种家用电器，违者将按医院有关规定处理，由此引起的不良后果由患者及家属承担全部责任。 9、为了不影响您的住院治疗，请及时足额交纳医药费用，因欠费不能进行各项检查和治疗导致的不良后果，由患者及家属负责。如果您对住院费用有疑问，请找您所住病房的护士长，帮助查询。出院前应仔细查看住院清单，没有疑问后再办理出院手续。 10、患者要遵从医嘱、服从治疗，未经主管医生同意擅自采取其它治疗方式或药物而引起的各种后果由患者及家属负责。 11、请您尊重医护人员的人格权、人身权，不要向医务人员递送红包、馈赠礼品
医务人员外出进修协议书
资源县人民医院 医务人员外出进修协议书 甲方：资源县人民医院 乙 方： 为增强我院医务人员的业务素质，增加人才储备，提高我院医疗技术服务水平，经研究决定，甲方同意选派乙方到 进修专业，依照国家有关法律法规，甲、乙双方在平等、自愿的基础上就甲方资助乙方外出进修事宜达成如下外出进修协议：第一条甲方根据医院卫生技术人员人才培养的需要，接受乙方的申请，同意以单位公派方式，选派并资助乙方赴 进行专业进修学习，时间从年月日起，至年月日止，共计个月。 第二条甲方根据规定在进修期间按时支付给乙方在外相应的进修费用（包括工资福利、进修费、生活补助及旅差费等）。 第三条外出进修期间乙方保证按照甲方相关要求完成进修计划，如乙方发生违约行为，甲方可追究乙方的责任，乙方按规定自行承担进修相关费用。 第四条乙方保证按第一条的规定完成进修并按期返回甲方服务。未经甲方同意，乙方不得擅自终止或延长进修期限，不得改变进修专业。 第五条乙方在外进修期间，应与甲方进修管理部门及乙方所属科室保持联系，自觉服从所在进修单位的管理，不得从事有损甲方及进修单位利益的活动，遵守所在地的各项管理规定。 第六条乙方完成进修计划后必须无条件按时返回甲方工作，以自己所学专业为甲方服务，履行医务人员职责义务。乙方进修结束后，应为甲
方连续工作服务满年。未经甲方同意，不得以任何形式离开甲方，否则乙方应按五倍退回甲方全部培养费（包括进修期间的工资福利、进修费、生活补助及差旅费等）。 第七条乙方在进修期间如遇甲方特殊情况（如发生重大突发事件等）必须服从甲方安排，随时返院上班。特殊情况消失后，进修时间顺延。非甲方原因，乙方提前结束进修（包括未拿到结业证）的，视为修业期满，同样承担第六条义务。 第八条乙方完成进修计划后，应在一周内向甲方医务科、院办、财务科以及所在科室报到，及时凭有效票据和进修业绩到甲方财务科办理相关报销手续，并在一个月内向甲方提交书面进修总结或学术成果报告。 第九条乙方发生下列情况之一者，须向甲方支付赔偿费或违约金： 1、乙方未经甲方同意超过规定期限延长进修时间而增加的一切进修费用（包括工资福利、进修费、生活补助及旅差费等）由乙方自理。 2、乙方因身体健康以外的原因中途结束进修者，必须向甲方退还其进修期间甲方所支付的一切进修费用（包括工资福利、进修费、生活补助及旅差费等）。 3、乙方完成进修计划后不按时回甲方工作或回甲方工作时间未满规定服务年限自行离开甲方的，必须向甲方支付赔偿费或违约金： ⑴支付服务期违约金：（以年为单位） （规定服务年限-进修结业后服务年限）×2万元 ⑵全额退返由甲方支付的进修培训费用。 第十条未尽事宜，甲乙双方另行协商后形成补充协议，补充协议与本协议有同等效力。 本协议一式两份，甲、乙双方各执壹份，自签署之日起生效。 甲方（代表）： 乙方：
医院护理安全告知书
医院护理安全告知书 科室姓名床号入院日期住院号 尊敬的患者及家属： 您好！欢迎您入住我科，我们将尽力为您提供优质的医疗护理服务。为了保障您在住院期间的安全，使您的治疗能够顺利进行，请您理解并自觉遵守、配合我们做好以下工作： 1、患者（家属）须如实告知患者的既往病史，尤其是精神疾病史、传染病史、老年痴呆病史、糖尿病史、自杀史、跌倒史、药物过敏史和目前正在使用的药物等，以便您的疾病得到及时正确治疗。 2、住院期间，请勿私自外出。如确需外出，须向主管医生请假，经医生书面同意后方可外出并请按时返回医院，回院后应及时与医护人员联系。 3、静脉输液期间，护理人员会按病情需要或 医嘱调节滴速，切勿随意调节，如滴速出现异常请及时联系护士。 4、各类仪器、设备的使用有助于患者的病情 观察和各项治疗的顺利进行，切勿擅自调节，如仪器出现异常请及时联系护士。 5、护理人员将根据病情和治疗要求给患者佩 戴识别身份的手腕带，切勿擅自摘除。 6、由于药物的刺激（如化疗药物、氯化钾、 红霉素、升压药、甘露醇、葡萄糖酸钙等）、个体的差异、疾病等因素，静脉输液患者可能会出现静脉炎性反应、局部溃烂坏死等不良反应。 7、高龄、重症、全身营养不良、长期卧床患 者，在已采取压疮预防措施的情况下，压疮仍可能发生。 8、为防止烫伤，热水炉开启时请勿贴近，使 用时防止烫伤。为保证安全，病房内请勿使用任何电器，包括电磁炉、电饭锅等，不要乱动按钮、插座。科室内配备了微波炉，免费为您热饭，请您按使用说明正确使用。 9、为防止躁动坠床，医护人员会使用床护栏、 约束带等安全保护措施，请予配合，切勿自行解除约束措施。 10、为防止患者滑跌，（1）勿穿拖鞋行走；（2）地面潮湿或有水迹时勿行走并及时通知护士；（年老体弱、行动不便、头晕、服用特殊药物后（安眠药、降糖药、降压药等）的患者，请勿独自行走；（4）椅子、餐桌等物品使用后请按固定位置放置，保持通道通畅。 11、对于年幼、高龄、行动不便、意识不清、躁动不安、生活不能自理的患者和患有老年痴呆、精神病史、跌倒史及特殊疾病的患者（监护室患者除外），允许一名家属陪护。陪护者应给予患者日常生活照顾，负责患者日常生活安全。陪护者不得擅自离开。 12、病房内窗户只能开到固定位置，严禁私自调节。陪人坚决杜绝带孩子在窗台上玩耍，也不要依靠在床档或床尾上，更不要在床上睡觉，以免压断摔伤；摇起床头或床尾时，不要用力过猛，以免损坏。 13、保管好您的贵重物品，请及时缴纳住院押 金，以免延误治疗。 14、劳保及城镇居民医保病人，一日清单请及
外出考试安全协议书通用版
外出考试安全协议书通用版 Effectively restrain the parties’ actions and ensure that the legitimate rights and interests of the state, collectives and individuals are not harmed ( 协议范本 ) 甲方：______________________ 乙方：______________________ 日期：_______年_____月_____日 编号：MZ-HT-070867
外出考试安全协议书通用版 为了切实保障赴××参加××××年××月自学考试的全体考生的人身及财产安全，防止意外事故发生，营造一个好的考试环境和氛围，保证考生能以良好的状态去应对考试，特拟定该责任协议书，对外出考试期间的行为进行规范和约束，以保证考试活动的顺利开展。 1、领队教师须认真负责，在外出考试期间对考生进行必要的教育和管理，安排好学生食宿，组织统一行动，做好考试服务工作。 2、考生须听从教师指挥，统一行动，按照老师的安排乘坐往返车辆。如因不听指挥而导致误车，耽误了考试或其他事务，后果自负。考试前后按时在指定地点集合,领取考试证件。 3、不得私自离开住地。外出必须征得带队教师的同意，并三人以上结伴而行，上街行走要严格遵守交通规则，防意外事故发生;不
从事危险、违法活动;不进营业性网吧、歌厅等具有安全隐患的场所;不与陌生人交往，提高防范意识;不随便购买路边摊食品，以防食物中毒情况的发生。若因私自外出而遭遇意外或耽误了考试，后果自负。 4、管理好自己的财务，爱护住宿房间物品，损坏赔偿;严格遵守作息时间，预防因休息不好而导致影响考试。 5、加强安全意识，任何外出活动都必须紧跟队伍，严禁东张西望随意走动，万一走失，要想办法马上与老师取得联系。如因违纪造成的安全事故，后果自负。 6、遇到的问题，及时寻求老师或同学的帮助。团结同学，文明出行。 7、严格遵守考试的各项规章制度和纪律，若因违犯有关规定受到处罚，或因不遵守考场规定而受到处罚，后果自负。 8、本协议如有欠妥之处以教育部颁布的《学生伤害事故处理办法》之规定为准。 本协议一式两份，学校和考生各留一份，自签字之日起生效，
入院患者安全告知书
××科住院病人安全告知书 尊敬的患者及家属： 感谢您选择我医院××科，我们全科医务人员将竭诚为您提供优质的服务。为了预防住院期间意外事件的发生，请您仔细阅读以下内容。 1.住院患者，有发生跌倒的危险，请患者及家属务必留意 以下情况： ●必要时请留陪护，避免老人、小孩、身体虚弱、自身 有疾病的家属陪护。 ●请小心使用病区内的物品，如陪伴椅、凳子、水瓶等， 有不清楚时请咨询医护人员。 ●请特别注意患者晨起、入厕、淋浴时，因为此时更容 易发生跌倒。患者及家属入厕时请小心地面的水渍， 小心上下台阶，以免滑倒。 ●请注意高危地点的防护如：床边、厕所、洗脸池边、 走廊、楼梯及人员较多的地方。需要下床 解便或活动时请选择适宜的鞋子和长短合适的裤子，必 要时在家属的搀扶下进行。 2.有意识障碍或烦躁的病人，需要给予患者适当的约束， 避免患者拔出各种管道，如尿管、胃管、气管导管、输液
管道等。 3.给患者喂食时和进食后30分钟，请抬高患者床头45度， 如患者存在进食后呛咳，请停止喂食并通知医务人员。 4.有精神行为异常的病人，请家属妥善保管好尖锐器具如： 筷子、刀子、各种带子等，避免患者能够触及，避免患者单独留在病房、避免患者单独外出。 5.请家属不要私自给患者使用暖水袋等保暖用具，如需使用应该在医务人员的指导下进行。 6.请为患者使用床栏，家属不与病人同床睡，以免发生坠床。 7.如需请假，请到护理站填写请假条，经管医生同意签字 后，方可离开。外出时请小心以防意外发生。医保病人不允许请假离院。 8.请妥善保管好您的重要物品如钱、手机、电脑等。 9.病区内请勿吸烟，请勿使用电饭锅等电器，避免火灾隐患。 已知上述告知内容，愿意配合医护工作。 患者或家属签字：与患者关系：