食管癌病人的护理

食管癌病人得护理

【流行病学】

食管癌就是常见得消化道癌肿,发生在食管黏膜上皮得恶性肿瘤、全世界每年约有3０万人死于食管癌,我国每年约达15万人,我国就是食管癌高发地区,我国以太行山南段得河南、河北山西三省交界得地区发病率最高,此外,山东、江苏、福建、安徽、湖北、陕西、新疆等地尚有相对集中得高发区。发病年龄多在40岁以上,男性多于女性,男女比例约１。３～2.7:1。

【解剖生理】

1、食管就是一输送饮食得肌性管道,成人食管长约25-2８cm,门齿距食管起点约15cm,食管上连咽部,前在环状软骨下缘水平,后相当于第6颈椎,在气管后面向下进入后纵膈,约在第11胸椎水平穿过膈肌得食管裂孔连贲门, ２。食管分段

颈段食管:食管入口至胸骨柄上沿得胸廓入口处,内镜检查距门齿15~＜20ｃm、

胸上段食管:胸廓入口至气管分叉平面,内镜检查距门齿2０～＜25ｃm。

胸中段食管:气管分叉平面至贲门口全长得上1／2(交界处大致在下肺静脉水平),内镜检查距门齿25～＜3０cｍ。

胸下段食管:气管分叉平面至贲门口全长得下1/2,通常将食管腹段包括在胸下段内,内镜检查距门齿３0~40cm

3。食管得三个生理狭窄

第一处:食管入口,环状软骨下缘

第二处:主动脉弓水平

第三处:穿过膈肌处

就是肿瘤、憩室、瘢痕狭窄等好发处。

4、结构:黏膜层、黏膜下层、肌层、外膜层。

食管无浆膜覆盖,而浆膜层就是最有利得愈合组织,对胃肠手术尤其重要;食管得肌纤维呈纵形走向,比较脆弱,容易撕裂。食管得血液供应来自不同得动脉,来自不同动脉,上端有甲状腺下动脉得分支,气管分叉处有支气管动脉得分支,较下有降主动脉、胸廓内动脉得分支,下端有胃左动脉得分支。虽然这些动脉有交

通支,但不丰富,特别就是主动脉弓以上得部位血液供应较差,所以术后容易造成吻合口缺血,愈合差、

5.胸导管就是全身最大得淋巴管,起于腹主动脉右侧得乳麋池,向上

经主动脉裂孔入后纵隔,位于椎骨与食管之间,较粗,接受乳糜。包括:隔以下所有器官、组织得淋巴液,左上肢、头与颈得左半、胸壁、纵隔器官、左肺、左隔得一部分淋巴液。破裂时将损失血液中大量得血浆蛋白等营养物质、

6、神经支配食管横纹肌—喉返神经

食管平滑肌-－－-迷走神经与交感神经

食管对机械刺激敏感,对不同得食物有不同得运动反应,食物越粗糙,蠕动越有力。

【病因】

食管癌得病因至今尚未完全明确,下列因素被认为就是重要得致癌因素。

1、慢性刺激长期饮烈性酒、吸烟、食物过热、过硬、进食过快等易致食管上皮损伤,增加了对致癌物得敏感性、

2.化学因素亚硝胺就是公认得致癌物,在高发区得粮食与饮水中,其含量显著增高,且与当地食管癌与食管上皮重度增生得患病率呈正相关。

3。生物因素长期进食发霉、变质得含有真菌得食物,有些真菌自身有致癌作用,有些真菌促进亚硝胺及前体得形成。一些食品得腌制过程中常有霉菌污染。霉菌能促使亚硝酸盐含量增加。

４。缺乏某些营养元素饮食缺乏动物蛋白、新鲜蔬菜与水果,造成维生素A、B２、Ｃ等缺乏;饮水、食物与土壤中得微量元素如钼、锰、铁、锌、钠、氯、碘等含量低。

5。遗传因素食管癌得发病常表现为家族聚集性,河南林县食管癌有阳性家族史者占60%。食管癌高发家族中,染色体数目及结构异常者显著增多。

６.食管自身疾病食管慢性炎症、食管白斑、食管瘢痕狭窄、食管憩室、贲门失弛缓症等均有癌变得危险、

【病理生理】

胸中段食管癌较多见,胸下段次之,胸上段较少。9５％以上得食管癌属鳞状上皮细胞癌,其次就是腺癌。

按病理形态,中晚期食管癌可分为5型:

⑴髓质型:约占60%。管腔明显增厚并向腔内外扩展,使癌瘤得上下端边缘呈坡状隆起、多数累计食管周径得全部或绝大部分,恶性度高。切面呈灰白色,为均匀致密得实体肿块、

⑵蕈伞型:约占１5%。瘤体呈卵圆形扁平肿块状,向腔内呈蘑菇样突起。隆起得边缘与周围得黏膜境界清楚,瘤体表面多有浅表溃疡,底部凹凸不平。

⑶溃疡型:约占１0%。瘤体得黏膜面呈深陷而边缘清楚得溃疡,溃疡得大小与外形不一,深入肌层,阻塞程度较轻。

⑷缩窄型(硬化型):约占10％。瘤体形成明显得环形狭窄,累及食管全部周径,较早出现阻塞症状、

⑸腔内型:较少见,约占2－5％。癌肿呈息肉样向食管腔内突出。

食管癌起源于食管黏膜上皮,癌肿逐渐增大侵及肌层,并沿食管向上下、全周及管腔内外方向发展,出现不同程度得食管阻塞、晚期癌肿穿透食管壁、侵入纵隔或心包。食管癌主要经淋巴转移,血行转移发生较晚。

【临床表现】

1。早期:常无明显症状,在进粗硬食物时有不同程度得不适感,包括哽噎感、胸骨后出现烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样轻微疼痛。食物通过缓慢,并有停滞或异物感。上述症状时轻时重,哽噎、停滞感常通过饮水而缓解,进展缓慢。

2、中晚期:典型症状就是进行性吞咽困难,首先就是难咽下干硬食物,继而半流质、流质饮食,最后水与唾液也难以咽下。严重梗阻者食管内分泌物及食物可反流入气管,易引起呛咳及肺内感染。持续胸背部疼痛多表示癌肿已侵犯食管外组织。如侵犯喉返神经,可发生声音嘶哑;侵入气管,形成食管气管瘘;肺与胸膜转移,出现胸腔积液;侵入大血管可出现呕血、

(２)体征:逐渐消瘦、贫血、乏力及营养不良。中晚期病人可触及锁骨上淋巴结肿大,肝肿块、腹水、胸水等远处转移体征、

【辅助检查】

(1)纤维食管镜与超声内镜:纤维食管镜检查可直接观察到肿块得部位、形态,容易发现起源于食管黏膜得早期病灶,并可钳取活组织作病理学检查。超声内镜可用于判断食管得侵润层次、向外扩展程度以及有无纵隔、淋巴结及腹腔内脏器

(2)食管吞钡造影:一般采用吞稀钡X线双重对比造影、早期食管癌可显示:局部黏膜皱襞增粗、中断,小得龛影,小得充盈缺损,局限性管壁僵硬、中晚期食管癌出现明显得管腔狭窄、充盈缺损、管壁僵硬,严重狭窄者近端食管扩张等。

(3)放射性核素检查:利用某些亲肿瘤得核素,如３２磷、13１碘、67镓等检查,对早期食管癌病变得发现有帮助。

(4)气管镜检查:肿瘤在隆嵴以上应行气管镜检查。

(5)CT:了解食管癌向管腔外扩展情况与有无腹腔内器官或淋巴结转移,对决定手术有参考价值。

【处理原则】

早期食管癌不易引起病人及非专业医生得注意,确诊得最佳手段就是纤维食管镜检查、根据进行性吞咽困难、消瘦等症状,对中晚期食管癌可初步做出诊断,再结合纤维食管镜、超声内镜、吞钡造影、CT检查等进行确诊。

(１)手术治疗:早、中期食管癌首选手术疗法、方法有:①食管黏膜切除术:适用于原位癌、重度不典型增生。手术在食管镜下完成。一般每次切除食管黏膜不应超过局部食管周径得1/２,否则易发生狭窄、②食管癌根治切除术:切除癌肿与上下５cm范围内得食管及所属区域得淋巴结,然后将胃体提升至胸腔或颈部与食管近端吻合,或用一段结肠或空肠与食管吻合(图12－1２,图12-13)、常采取得手术路径有:①左侧开胸切口:就是最常用得手术路径,适用于中、下段食管癌、优点为食管癌及贲门癌提供了良好显露;通过左侧膈肌切口比较易于游离胃,清扫胃贲门部及食管周围淋巴结,即左开胸切口足以解决食管、胃部分切除及食管、胃吻合术两项操作;主动脉显露好,不易误伤。②右胸、上腹、左颈三切口:适用于中、上段食管癌切除,需行颈部重建术者,右后外侧切口比左后外侧切口便于清扫纵隔淋巴结、病人先左侧卧,右后外开胸解剖游离病变段及正常食管,然后关胸。病人仰卧位,开腹游离胃或结肠,经食管床上提达颈部,进行消化道重建、但需要反复铺巾,延长手术时间、③非开胸食管癌切除术:又称之为食管内翻拔脱术。该方法不需要开胸,创伤小,但不能进行胸腔淋巴结清扫,仅适用于早期癌,心、肺功能差不宜开胸手术者、④其她手术:对于晚期食管癌病人,为解决进食,可作姑息性减状手术,如胃或空肠造瘘术、食管腔内置管术、食管分流术等,以达到改善营养、延长生

(２)放射治疗:单纯放疗多用于颈段、胸上段食管,也可用于有手术禁忌症,尚能耐受放疗得病人。与手术治疗综合应用:术前放疗,使癌肿缩小,间隔2～3周再做手术、对手术切除不完全得残留癌组织作金属标记,一般在术后3～6周开始放疗。

(3)化学治疗:食管癌对化学药物敏感性差,适于与其她疗法联合应用,或用于晚期食管癌,以缓解症状。

(４)其她:中医中药及免疫治疗等亦有一定疗效。

【护理问题】

１。清理呼吸道低效与手术、麻醉有关、

2、营养失调:低于机体需要量与进食减少与机体代谢增加有关、

3、有引流不畅得可能

４、疼痛与手术有关、

5。焦虑与恐惧与对癌症与手术得恐惧,担心预后有关。

6。潜在并发症:心律失常、吻合口瘘、乳糜胸。

【护理措施】

一、呼吸道护理

清理呼吸道低效与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关、清理呼吸道低效就是指个体由于不能及时、有效地清除呼吸道内得分泌物与阻塞物而导致呼吸道受阻得状态。相关因素:①麻醉药物抑制咳嗽反射,同时使呼吸道分泌物增加;

②手术创伤大咳嗽无力;③疼痛使患者不敢咳嗽。

１、术前呼吸道准备:对吸烟者,术前2周应劝其严格戒烟、指导病人进行腹式深呼吸与有效咳嗽训练。①腹式呼吸:用鼻吸气,吸气时腹部向外彭起,屏气1-2秒,以使肺泡张开,呼气时让气体从口中慢慢呼出②有效咳嗽排痰(病人尽可能坐直,进行深而慢得腹式呼吸,咳嗽时口半张,吸气后屏气3—5秒,用力从肺部深处咳嗽,不要从口腔或咽喉部咳嗽,胸痛得病人,可先轻轻地进行肺深处咳嗽,将痰引至大气管时,再用力咳出。必要时使用抗生素控制呼吸道感染。

2、术后呼吸道护理

(1)氧气吸入:食管癌切除术后病人会有不同程度得缺氧,常规给予鼻塞或面

罩吸氧,注意监测血氧饱与度与血气分析结果。

(2)观察:密切观察呼吸得频率、幅度及节律,有无气促、发绀、血氧饱与度等,听诊肺部呼吸音,有无痰鸣音,如有异常及时通知医师。

(3)深呼吸与有效咳嗽:病人清醒后鼓励并协助其进行深呼吸与有效咳嗽,每１～２小时1次。咳嗽前给病人叩背,顺序由下向上,由外向内轻叩震荡,频率约1０0次/分。病人咳嗽时,协助固定伤口,以减轻震动引起得疼痛,方法如下:①护士站在病人健侧,双手紧托伤口部位以固定胸部伤口,固定胸部时,手掌张开,手指并拢。

②护士站在病人患侧,一手放在术侧肩膀上并向下压,另一手置于伤口下协助支托胸部。当病人咳嗽时,护士得头在病人身后,可保护自己避免被咳出得分泌物溅到(图1２—10)。也可按压刺激胸骨上窝处得颈部气管以诱发病人得咳嗽反射。吹气球练习:通过作深而慢得呼吸,促进胸腔引流液得排出,促进肺功能恢复,减少并发症。

(4)稀释痰液:A、雾化吸入:可用糜蛋白酶、地塞米松、氨茶碱、抗菌药物等行超声雾化,以达到稀释痰液、解痉、抗感染得目得。痰液粘稠患者可先行雾化吸入,在予物理治疗必要时给予电动吸痰或纤维支气管镜吸痰,以及时清理呼吸道分泌物。做雾化时,嘱病人吸入时张大口,作深而慢得吸气,吸气后屏气3ｓ在做较深得呼吸动作,使药液随深而慢得呼吸沉降于终末支气管及肺泡,达到湿化痰液得效果。B。祛痰药物:溴己新具有较强溶解粘液作用,可使痰中得粘多糖纤维断裂,粘多糖分解,稀释痰液,还可抑制粘多糖得合成,减少痰中唾液酸(酸性粘多糖成分之一)含量,降低痰粘度,便于排出;能促进纤毛排空运动,有利于气道分

泌物排出。氨溴索:为粘液溶解剂,能增加呼吸道黏膜浆液腺得分泌,减少粘液腺分泌,从而降低痰液粘度;还可促进肺表面活性物质得分泌,增加支气管纤毛运动,使痰液易于咳出。

(５)吸痰:对于咳痰无力,呼吸道分泌物滞留者予以吸痰。必要时行纤维支气管镜吸痰。

二、改善营养状况

营养失调:低于机体需要量与进食减少与机体代谢增加有关

1。术前护理病人因吞咽困难而出现摄入不足,营养不良,水、电解质失衡,机体对手术得耐受降低,故应积极改善病人得营养状况,保证营养得摄入。指导病

人进食高热量、高蛋白、高维生素得流质或半流质饮食,如鸡汤、鱼汤、米汤、菜汁、牛奶、鸡蛋羹等,避免刺激性饮食。对仅能进流食营养状况较差者,可遵医嘱补充液体、电解质或提供肠内、肠外营养。

2、术后护理

⑴静脉高营养护理可以提供机体所需得营养物质,纠正营养不良,提高机体抵抗力,加速伤口愈合,减少并发症得发生。包括周围静脉与中心静脉途径,其选择需视病情、营养支持时间、营养液组成、输液量及护理条件等而定。当短期(〈２周)、部分补充营养或中心静脉置管与护理有困难时,可经周围静脉输注;但当长期、全量补充时则以选择中心静脉途径为宜。静脉营养得并发症:①糖代谢紊乱:主要表现为血糖异常升高,严重者可出现渗透性利尿、脱水、电解质紊乱、神志改变,甚至昏迷。对此,护士应立即报告医师并协助处理:停输葡萄糖溶液或含有大量糖得营养液;输入低渗或等渗氯化钠溶液,内加胰岛素,使血糖逐渐下降;另一种主要表现为脉搏加速、面色苍白、四肢湿冷与低血糖性休克;应立即协助医师积极处理,推注或输注葡萄糖溶液。故肠外营养支持时,葡萄糖得输入速度应小于5mg/(kg·min),当发现病人出现糖代谢紊乱征象时,先抽血送检血糖值再根据结果予以相应处理、②脂肪代谢紊乱:表现为发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血、肝脾肿大、骨骼肌肉疼痛等、一旦发现类似症状,应立即停输脂肪乳剂。通常,２０％得脂肪乳剂250ml约需输注4~5小时。

③血栓性浅静脉炎:多发生于经外周静脉输注营养液时。可见输注部位得静脉呈条索状变硬、红肿、触痛,少有发热现象。一般经局部湿热敷、更换输液部位或外涂可经皮吸收得具抗凝、消炎作用得软膏后可逐步消退、

护理措施:①保证营养液及输注器具清洁无菌:营养液要在无菌环境下配制,现用现配,不能及时输入时,放置于４.C以下得冰箱内暂存,在输注前0.5-1小时取出,置室温下复温后再输,并于24小时内用完。②控制输注速度:避免输注过快引起并发症与造成营养液得浪费,葡萄糖输注速度应控制在5ｍg/(kg。ｍin)以下,输注20％得脂肪乳剂250mｌ约需4～5小时。③高热得护理:肠外营养输注过程中可能出现高热,其原因可能就是营养液产热;也可能就是营养物得过敏;还可能就是导管感染,需查明原因给以处理。④静脉炎得观察与护理措施,每班严格交接,

观察有无静脉炎得发生、发生静脉炎,如属一般留置针应拔除,更换穿刺部位,给予局部热敷,症状应在3天内改善,若无改善迹象应通知医师评估就是否细菌感染、

⑵饮食护理①术后早期吻合口处于充血水肿期,需禁饮禁食3～４日,禁食期间持续胃肠减压,同时经静脉补充营养。②术后第4～5日待肛门排气、胃肠减压引流量减少、引流液颜色正常后,停止胃肠减压、③停止胃肠减压24小时后(第5~6日),病人无呼吸困难、胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘得症状,可开始进食。先试饮少量水,无特殊不适进全清流质饮食,以水为主,每次不超过100毫升,每2小时一次,每日６次。④逐渐加入半流质饮食,以清淡、易消化得食物为主,如蛋花汤、烂面条、米粥等。⑤术后2周改为软食、⑥术后3周如无特殊不适可进普食,但仍应注意少食多餐。术后饮食应根据病人得具体情况,不必强求一致,饮食原则就是循序渐进,由稀到干,少食多餐。避免进食刺激性食物与碳酸饮料,避免进食过快、过量;质硬得药片碾碎后服用,避免进食花生、豆类等,以免导致吻合口瘘、嘱病人餐后2小时内勿平卧,以防食物反流,反流症状严重者,睡眠时最好取半卧位,并服用减少胃酸分泌得药物。

三、引流管得护理

有引流不畅得可能与术后留置胸管、胃管、颈部引流管、及尿管有关。

1。胸腔闭式引流及护理

胸腔闭式引流又称水封闭式引流,胸腔内插入引流管,管得下方置于引流瓶得水中,利用水得作用,维持引流单一方向,避免逆流,以排出气体或液体,重建胸膜腔负压,使肺复张、

(1)目得:①引流胸腔内积血、积液与积气;②恢复与保持胸膜腔内负压,保持纵隔正常位置;③促进肺复张,防止感染。

(２)适应证:①中、大量气胸,开发性气胸,张力性气胸;②胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者;③需使用机械通气或人工通气得气胸或血胸者;④剖胸手术。

(3)置管与置管位置:①明确胸膜腔内气体、液体得部位:根据胸部体征、胸部X线、B超检查。②置管位置选择:气体大部分积聚在胸腔上部,液体大部分位于下部。因此气胸引流一般选在锁骨中线第2肋间隙;血胸引流选在腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙。

(4)引流管得选择:排液得引流管选用质地较硬、管径为1、5～2cm得硅胶或

橡胶管,不易折叠与堵塞,利于通畅引流;排气得引流管选用质地软,管径为1cm得塑胶管,既能达到引流得目得,又可减少局部刺激,减轻疼痛、

(５)胸腔引流得种类及装置:常见得胸腔闭式引流装置有两种,目前临床上广泛使用得就是各种一次性使用得胸腔引流装置。①单瓶水封闭式引流:集液瓶内装无菌生理盐水,上有两个空洞得紧密橡皮塞,两根中空得管由橡皮塞上插入,短管为空气通路,长管插至水面下３～4cm,另一端与病人得胸腔引流管相连。②双瓶水封闭式引流:分为集液瓶与水封瓶,集液瓶介于病人与水封瓶之间,其橡皮塞上插两根短管,一根短管与病人得胸腔引流管连接,另一根用一短橡皮管连接到水封瓶得长管上。

(6)胸腔闭式引流及护理

1)保持胸腔闭式引流系统得密闭:①引流管周围用油纱布严密包盖,随时检查整个引流装置就是否密闭。若引流管从胸腔滑脱,应紧急压住引流管周围得敷料或捏闭伤口处皮肤,消毒后用油纱布,暂时封闭伤口,并协助医师进一步处理;若引流管连接处脱落或引流瓶破碎,应紧急双重夹闭胸腔引流管,消毒并更换引流装置。②保持引流瓶直立,水封瓶长管没入水中3～4ｃm、③更换引流瓶、搬动病人或外出检查时,需双重夹闭引流管,但漏气明显得病人不可夹闭引流管。

２)严格无菌操作,防止逆行感染:①保持引流装置无菌。定时更换胸腔闭式引流瓶,并严格遵守无菌技术操作原则。②保持引流管口敷料清洁、干燥,一旦渗湿或污染,及时更换。③引流瓶应低于胸壁引流口平面60～10０ｃm,防止逆行感染。

3)保持引流管通畅:通畅时有气体或液体排出,或长管中得水柱随呼吸上下波动。①最常用得体位就是半卧位。术后病人血压平稳,应抬高床头3０°～60°,以利于引流。②定时挤压引流管,防止引流管阻塞、受压、扭曲、打折、脱出。③鼓励病人咳嗽、深呼吸与变换体位,以利胸腔内气体与液体得排出,促进肺复张。

4)观察与记录:①观察引流液得量、性质、颜色,并准确记录,如每小时引流量超过２００mｌ(或4ml／(kg·h)),引流液为鲜红或暗红,连续3个小时,应及时通知医师。②密切观察水封瓶长管内水柱波动情况,一般水柱上下波动范围就是4～6cm。水柱波动过大,超过１0ｃｍH?Ｏ,提示肺不张或胸膜腔内残腔大;深呼吸或咳嗽时水封瓶内出现气泡,提示胸膜腔内有积气;水柱静止不动,提示引流管不通畅或肺已复张、

５)妥善固定:将引流瓶置于安全处,并妥善安置,以免意外踢倒,保持引流瓶位置低于胸壁引流口平面60~１00cｍ。

6)拔管:①指征:24小时引流液少于50ml,或脓液少于１0mｌ,无气体溢出,病人无呼吸困难,听诊呼吸音恢复,胸部Ｘ线显示肺膨胀良好,可考虑拔管。②拔管:协助医师拔管,嘱病人深吸气,然后摒住,迅速拔管,并立即用凡士林纱布与厚敷料封闭胸壁伤口,包扎固定。③观察:拔管后２4小时内,应注意观察病人就是否有胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗血、渗液与皮下气肿等,发现异常及时通知医师。

2。胃管得护理

(1)术前留置胃管:术日晨常规留置胃管,行胃肠减压,通过梗阻部位困难时,不能强行置入,以免戳穿食管,可将胃管置于梗阻食管上方,待手术中调整、

(2)术后胃肠减压得护理:①术后3～4日内持续胃肠减压,妥善固定胃管,防止脱出。②严密观察引流液得量、颜色、性状、气味并准确记录。若引流出大量鲜血或血性液,病人出现烦躁、血压下降、脉搏增快、尿量减少等,应考虑吻合口出血,需立即通知医师并配合处理、③经常挤压胃管,防止堵塞。若胃管不通畅,可用少量生理盐水冲洗并及时回抽。④胃管脱出后应立即通知医师,密切观察病情,不应盲目插入,以免戳穿吻合口部位,造成吻合口瘘、

３、颈部引流管得护理

⑴在保证妥善固定得前提下,鼓励患者早期活动,头多偏向左侧(左侧颈部吻合)避免吻合口张力过大,影响愈合,促进引流。

⑵定时挤压引流管防止堵塞。

⑶观察伤口周围及敷料渗血情况、

⑷观察引流液得量、颜色、性质。

４。尿管得护理

⑴保持引流通畅:避免导管受压、扭曲、堵塞。

⑵训练膀胱功能:进行骨盆底肌训练,定时开放导尿管,3—4小时一次,使膀胱定时充盈、排空、促进膀胱功能得恢复、

⑶防止逆行感染:定时更换尿袋,严格无菌操作;观察记录尿液量、颜色、性质,若发现尿液混浊,沉淀或出现结晶,应及时进行膀胱冲洗;使尿管及尿袋低于耻骨联合水平,切忌尿液逆流、

⑷保持尿道口清洁,每日用0、1％新洁尔灭溶液清洁尿道口2次

四、减轻疼痛

疼痛与手术后组织损伤有关

护理措施

１.生理方面帮助病人处于舒适体位,使肌肉松弛,减少可能产生疼痛得肌肉阻力。及时评估病人疼痛得情况,帮助病人找到减轻疼痛得方法,保证病人得休息。

２.心理支持应尽量陪伴病人,允许并鼓励病人表达内心得感受,并对其感受表示理解。指导病人一些预防及减轻疼痛得技巧,让其有自我控制得能力。此外,在进行任何可能会引起疼痛得处置前都应告知病人,让其有思想准备。

３、药物止痛及时为病人应用镇痛药物,药物得剂量、给药途径等严格遵医嘱、使用止痛药物得注意事项有:

(1)使用前要了解止痛药物得作用、给药途径、剂量、药物副作用、适应证与禁忌证。

(2)病人未明确诊断之前,勿随意使用止痛药,以免掩盖或延误病情。

(3)术后疼痛尽量做到疼痛发作前给药,开始给足剂量,以后改为维持量。必要时联合用药。

(4)如果非麻醉性药物能够达到止痛效果,就不要使用麻醉性药物。

(５)用药后评估与记录止痛效果、注意观察病人用药后得反应,根据个人情况调整用药剂量。使用麻醉性药物时尽量避免病人成瘾。1。遵医嘱应用镇痛药,并注意观察就是否出现呼吸抑制及镇痛效果,根据需要适当调整。

4。胸带约束、咳嗽时协助固定胸部,减轻咳嗽时切口得张力,减轻疼痛。

５.健康教育有些病人认为手术后疼痛就是不可避免得,应该忍受、所以,应向病人讲解与疼痛有关得知识,术后疼痛可能带来得影响及应对得方法,帮助病人舒适安全地渡过围手术期。

五、心理护理

焦虑与恐惧与对疾病得恐惧与担心疾病预后等有关

护理措施

1、建立良好得医患关系建立良好得医患关系就是稳定患者情绪得重要一

环、所以要主动了解其心理状态,要主动热情与病人交谈,以良好得言行神态给病人以温暖,信心与力量,使病人产生信任感,安全感,减少顾虑,减少烦恼,以最佳心态接受手术。

2、注重宣教与解释工作指导病人正确认识疾病,手术能改善病人得进食,提高生活质量,改善营养状况。针对患者得不同心理状态,主动讲解手术与各项治疗,护理得意义、方法、大致过程,以及让同病室病人进行现身说法,往往这样效果较好,尽可能得减轻其不良反应并与家属一起向患者做一些劝解工作,鼓励患者树立起战胜病魔,克服困难得信心,并争取亲属在经济方面得积极支持与配合,以消除患者得各种思想顾虑,心理状态趋向平稳。

3、严格遵守职业纪律对癌症病人,应注意实行保护性医疗制度,尊重理解病人隐私,不能当着病人得面谈论病情与预后,不能有任何蔑视得表示与取笑得言行、并要鼓励病人正确对待病情,鼓足生活勇气,一心一意配合手术.

4、高质量得完成术前准备与护理术前一日,麻醉医生,巡回护士应与病房医护人员一起做好术前准确工作,对精神紧张恐惧、焦虑猜疑等心理状态严重者,于前一日晚给予镇静剂、

５、食管癌术后,病人常因为疼痛、短期内不能正常进食与担心预后产生焦虑与恐惧,护士应及时倾听病人得主诉,讲解各种治疗与护理得意义,协助并鼓励病人配合治疗与护理、

六、并发症得预防与护理

㈠吻合口瘘包括颈部吻合口瘘与胸内吻合口瘘。其中胸内吻合口瘘就是食管癌术后极为严重得并发症,多发生于术后5~10日,死亡率高达50%,就是造成病人死亡得主要原因。

１、吻合口瘘发生原因

１)生理解剖学原因:食管缺乏浆膜层,且肌纤维呈纵形走向,容易发生撕裂。食管血液供应呈节段性,缺乏丰富得血管网,易造成吻合口缺血、若术中损伤食管得营养血管或缝合等原因,都会形成吻合口血运不良而发生吻合口瘘、

２)吻合口张力太大:缝合处张力过大及缝合技术欠佳都就是造成吻合口瘘得原因。术后护理不当:最常见得就是胃肠减压管受压、打折导致不畅,负压不够,

造成肠腔胃内过度膨胀,致使吻合口张力增高。其次,进食过早,过量,导致胃过度扭转引起幽门梗阻而致胃极度扩张,造成吻合口瘘。

3)感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等:患者营养不良就是吻合口瘘得重要因素。术前由于食管癌患者长时间不同程度得进食困难,绝大部分患者术前入量不足。全身条件差,术前未予纠正严重营养不良、贫血,加之手术打击大,代谢增高,术后要求禁食１周,加重患者营养不良,严重影响了吻合口得愈合并增加吻合口瘘得发生

2.临床表现:

颈部吻合口瘘表现为颈部切口红、肿、疼痛,切口渗液或切口有似营养物质渗出。胸内吻合口瘘表现:①高热:体温突然升高,达到38。6℃~3９.５℃,心率增快、胸闷、气促、胸痛、不能平卧、末梢血氧饱与度降低、吸氧后不能缓解、白细胞计数升高,伴有中毒症状。②胸腔引流液为浑浊液,有食物残渣。③胃管内注入或口服亚甲蓝稀释液后,胸腔引流液中有亚甲蓝液流出即确诊、

３。护理

１)颈部吻合口瘘得护理:①确定吻合口瘘后立即开放伤口,充分引流,以防分泌

物及食物残渣进入胸腔,造成脓胸。随时更换敷料,保持切口清洁

②减轻吻合口张力术后病情稳定后指导病人将床头抬高,保持头、颈前曲位,限颈部后伸并嘱病人头颈部不要左右摇动,减少颈部活动,减轻吻合口张力,促进吻合口愈合。

2)胸内吻合口瘘得护理:①嘱病人立即禁饮食。②协助医师行胸腔闭式引流并常规护理。③合理应用抗生素:对伤口分泌物进行细菌培养,在发热高峰期抽取血培养加药敏,选择敏感得抗生素、④严密观察生命体征,对高热患者及时降温。出现休克,应积极抗休克治疗。⑤遵医嘱给予静脉营养支持、⑥心理护理:护理人员要及时进行心理疏导,安慰鼓励患者,讲明术后吻合口瘘就是治疗中可能发生得并

发症。不会危及生命,只要积极配合治疗,切口就会很快愈合,清除紧张情绪,主动配合治疗。

㈡乳糜胸就是食管癌切除术后较严重得并发症之一,多因手术伤及胸导管或其小得分支,多发生于术后2～1０日。轻者可导致水电解质紊乱,低蛋白血症,机体免疫功能下降,重者可致呼吸循环衰竭甚至死亡。因此食管癌术后加强胸引管得观

察与护理,及早发现乳糜胸征象,并采取积极有效得治疗与护理措施,显得尤为重要。

1.临床表现乳糜胸患者均有不同程度得胸闷、气短、心悸、呼吸困难等症状;在体征上,有纵隔移位、脉率加快、血压下降,患侧呼吸音降低、叩诊浊音。从胸腔引流管可引出大量液体,术后早期胸液多呈血性、淡红或淡黄色。如已进食,特别就是进食乳剂类之后,则出现典型得乳白色液体。因为大量淋巴液得丢失,在较短时期内,患者可能出现营养不良、不同程度得贫血、低蛋白血症及电解质紊乱。２。护理:

⑴观察生命体征变化:耐心倾听患者主诉,注意病人有无胸闷、气促、心悸、甚至血压下降。

⑵协助处理:若诊断成立,应迅速处理,留置胸腔闭式引流,及时引流胸腔内乳糜液,确保引流管得通畅及有效引流,使肺膨胀。

⑶嘱病人禁饮食,并给予肠外营养支持。发生乳糜胸后机体会丢失大量得脂肪,淋巴液及电解质,容易导致营养不良,免疫力低下,易感染,因此禁食期间,应遵医

嘱给予静脉高营养,如脂肪乳、氨基酸或卡文,及时补充水电解质,白蛋白、血浆等,合理安排输液顺序,保持均衡营养,纠正负氮平衡,提高机体免疫功能。⑷发生乳糜胸后机体免疫功能下降,容易继发感染,应遵医嘱按时应用抗生素,定时监测体温,严格执行无菌操作,指导有效得咳嗽,咳痰方法,预防肺不张及肺部感染,及时检查电解质,维持酸碱平衡,防止继发吻合口瘘得发生。

⑸保守治疗无效者,手术结扎胸导管。

⑹心理护理:发生乳糜胸后患者体质虚弱,加上胸闷气短,呼吸困难,会引起患者及家属得焦虑,怀疑,加之术后全身管道,活动不便会造成患者情绪低落,对治疗有抵触心理,我们应该做好解释工作,鼓励并帮助患者树立信心,讲解心理问题对疾病恢复得不利影响及积极配合治疗得重意义,介绍成功病例与药物治疗得作用、效果及治疗中得注意事项,解除恐惧心理,多给予关怀与心理支持,取得患者得信任。㈢心律失常就是食管癌术后常见得并发症之一,多发生于术后4日内,常见得有心动过速、心房纤颤、室性或室上性期前收缩等、若处理不当,严重时可能危及生命。

心律失常原因分析:

1.年龄高龄就是食管癌术后发生心律失常得重要原因之一。

2.术前合并疾患与患者心肺代偿功能差,对手术得耐受力差密切相关

3。手术因素

1)麻醉及手术时间过长易引起术后心脏并发症。

2) 开胸手术致胸腔负压消失,血流动力学改变,心脏负荷加重,牵拉肺组织致通气／血流比值下降,儿茶酚胺大量释放引起心律失常。

3) 食管癌得慢性消耗与吞咽困难使患者术前已存在贫血、营养不良、失血代偿能力低下等。一旦术中失血过多,往往创面渗血渗液更多,手术创伤更大。而这些客观原因,均可导致患者术后低血容量或贫血不能及时纠正,从而增加心律失常得发生率。

4. 缺氧食管癌开胸术后,由于麻醉、手术创伤、术后疼痛等刺激,影响患者得肺通气与换气功能,致低氧血症及CO２潴留,激发心律失常。

5.水电解质、酸碱失衡术前术中失水,术后引流及创面渗血、渗液未能及时补足,以及心功能不全患者控制补液、使用利尿剂,均可导致水电解质及酸碱平衡失调。尤其就是低血钾,能增加心肌应激性,诱发心律失常。

6。其她术后疼痛、焦虑、发热、咳嗽、补液速度过快、肺部感染,以及术后并发吻合口瘘,胸腔积液、脓胸、气胸等使纵隔、心脏受压,容易导致心律失常。护理:

1、术前护理:

(１)合并高血压者给予适当降压,控制血压较基础血压降低20~30 ｍmHｇ为宜;合并冠心病者应用扩血管药物及钙拮抗剂。纠正贫血,适当补液,防止术后低血容量。钾摄入不足者,适量补钾,使血钾维持在4.０mmol／L以上、

(2) 加强心肺功能锻炼。通过腹式呼吸、有效咳嗽咳痰,提高肺通气情况,避免心肌缺血、缺氧诱发心律失常得发生。

2。术后护理:

1)呼吸系统护理:①密切观察呼吸、SPO2得变化,充分有效给氧,维持SPO2在95％以上。②加强呼吸道管理:术后病情平稳后取半卧位,给予雾化吸入,定时翻身拍背,鼓励咳嗽咳痰,及时有效清理呼吸道分泌物,保持通畅、预防误吸,防止低氧与ＣO2潴留、

2)循环系统护理

(1)术后常规给予心电监护48~72小时,严密监测心率、心律、心电波形、血压得变化,发现问题、及时处理。

(2)保持静脉通道通畅,合理补液,防止肺水肿或血容量不足。

(３)准确记录出入量,维持水电解质酸碱平衡,注意控制输液量及速度,遵医嘱合理应用抗菌素、

(4)有冠心病或心电图异常者,可静脉使用营养心肌药物,配合静脉应用扩张冠状动脉药物,增加心肌血液供应,降低心肌负荷。

(5)一旦发生心律失常,应首先查找病因,及时针对不同类型得心律失常,使用

抗心律失常药物。

3) 引流管护理保持引流管固定、通畅,密切观察、并准确记录胸液、胃液、尿液得性状、颜色、量,注意观察伤口渗液、渗血,及时发现活动性出血情况。

４)疼痛及心理护理

食管癌术后得心律失常就是威胁患者生命得常见并发症,处理不当将造成严重后果,影响预后。临床医护人员应当高度重视,加强围手术期管理,避免心律失常引起得意外,帮助患者度过危险期。

七、出院指导

１、饮食指导①出院后指导病人仍需遵循饮食原则(循序渐进,由稀到干,少量多餐),逐渐恢复正常饮食。出院后可继续半流质饮食,如藕粉、蒸蛋、麦片粥、大米粥、烂糊面等,逐渐由稀变稠,术后2周改为软食,术后３周如无特殊不适可进普食。进食不宜过多、过快,避免进食生、冷、硬食物,进食后2小时不能平卧等。注意平衡膳食,同时供给富含蛋白质得食物,以增强机体得免疫力,如牛奶、鸡蛋、奶酪、鱼类、家禽、豆制品、各种瘦肉等、多进食含维生素A与C丰富得新鲜蔬菜、水果、饮食宜多样化,注意色、香、味、形,促进病人食欲。将一日之食物分多次进食,忌暴饮暴食、②告之病人术后进干、硬食物时可能会出现轻微哽噎症状,与吻合口扩张程度差有关,若术后３～4周再次出现吞咽困难,而且进半流食仍有咽下困难可能为吻合口狭窄,应来院复诊。

2、活动指导①出院后仍需进行呼吸运动及有效咳嗽,逐渐增加活动量。

②建立规律得生活方式,保证充足睡眠、劳逸结合。如每天按时上床休息,按时起床,按时进餐,避免熬夜。③工作:因手术创伤大,术后常辅以放疗或化疗,需要一段时间得修养与恢复,待这些治疗结束后,再休息2-３个月,可视体质情况逐步恢复工作,一般可以胜任除较重体力劳动以外得任何工作。

3、预防呼吸道感染:病人必须知道预防呼吸道感染得重要性,尤其就是术后需要放疗或化疗得病人。术后一段时间内尽量避免出入公众场所或与呼吸道感染者接触,天气变化时,注意增减衣物,加强身体锻炼等。

4。告知病人加强口腔卫生,每日早晚刷牙,饭后漱口,以防止口腔感染,增进食欲。结肠代食管病人可能会嗅到粪便气味,该症状与结肠液逆蠕动有关,一般半年后症状逐渐缓解。

5、心理指导:保持良好得心理状态,指导患者正确认识疾病,协助患者进行有效得角色转换,鼓励患者把注意力转向外界,如选择户外活动,参加力所能及、有意义得娱乐或娱乐活动,或瞧报纸、读书、瞧轻松愉快得电视节目、听音乐等。

6、定期复查,坚持后续治疗。化疗:一般于术后3-4周开始,每月1次,一般4—5个疗程,化疗前应化验血常规与肝肾离子。术后两年内每3个月复查一次,之后每半年复查一次,至第五年可延长至每年复查一次。需要复查胸片、胸部CT、腹部B超等,根据需要可能行全身骨扫描、磁共振、脑部ＣＴ等、